HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA Fecha Hora Ficha • • • • • • • • • • • de Identificación: Nombre: Edad: Fecha y lugar de nacimiento: Religión: Estado Civil: Residencia actual: Profesión u Ocupación: Número de expediente: Número de cuarto: Médico tratante: Fecha de Ingreso: Motivo de Ingreso: Antecedentes Heredofamiliares: • Padre Edad Patologías: • Madre Edad Patologías: • Hermanos Número Edad Patologías: • Abuela paterna • Abuelo paterno • Abuela materna • Abuelo materno • Se niega algún otro antecedente de malformaciones congénitas, embarazos múltiples, abortos, infertilidad. • Se niegan patologías de cáncer, diabetes, hipertensión, cardiopatías, nefropatías, neumopatías, coagulopatías, enfermedad neurológica, infecciones, tuberculosis Antecedentes Personales No Patológicos: • Tabaquismo: • Alcoholismo: • Toxicomanías: • Actividad física: • Sueño: • Alimentación: • Mascotas:. • Grupo sanguíneo: Rh: • Inmunizaciones: Antecedentes Personales Patológicos: • Hospitalizaciones: • Quirúrgicos: • Médicos: • Traumatismos y accidentes: • Alergias: • Transfusiones: • Enfermedades exantemáticas: • Otros: Antecedentes Ginecológicos: • Menarquia: • Ritmo: • Flujo menstrual: • Dismenorrea: • Leucorrea: • Infecciones: • Galactorrea: • IVSA: • No. de parejas sexuales: • MPF: • Citologías cervico-vaginales: • Mamografías: Antecedentes Obstétricos: • G___ P___ C___ • Hijos vivos: • FUM: • FPP: • SDG por FUM o por ECO: • Productos anteriores: Peso al nacer: Talla: Si fue cesárea, razón: • Lactancia: A___ Complicaciones: Sanos: PEEA: Se trata de paciente femenino de __ años de edad con FUM del ___________, que sospecha su condición actual debido a un retraso en la aparición de su menstruación. Prueba casera o PIE en sangre u orina y fecha de resultados Primer cita con ginecólogo o inicio de CPN, confirmación de embarazo. Primer Trimestre Náusea y vómito Astenia, adinamia Cefalea, tinnitus, fosfenos, acúfenos, escotomas Registro de presiones Pérdida de sangre o líquido transvaginal Infecciones urinarias y vaginales Exposición a radiografías, a tóxicos, a pacientes con enfermedades exantemáticas Realización de estudios de rutina: BH, EGO, Ultrasonidos, etc. Medicamentos y suplementos Incremento de peso Otros Segundo Trimestre Control prenatal Exámenes Determinación de presión Determinación de glucosa sanguínea Ecografías, fechas y resultados Movimientos fetales Síntomas de hipertensión Edema Pérdida de sangre y líquido transvaginal Infecciones urinarias y vaginales Reflujo Constipación Medicamentos y suplementos Incremento de peso Otros Tercer Trimestre Control prenatal Exámenes Determinación de presión Determinación de glucosa sanguínea Ecografías, fechas, resultados y sexo Registros cardio-tocográficos Movimientos fetales Inicio de contracciones con descripción Síntomas de hipertensión Edema Pérdida de sangre o líquido transvaginal Infecciones urinarias y vaginales Incontinencia urinaria Reflujo Constipación Medicamentos y suplementos Incremento de peso Otros Actual Actividad uterina Movimientos fetales Sangrado transvaginal Pérdidas transvaginales No olvidar agregar EL ESTADO ACTUAL. Describir los síntomas que presenta la paciente a su ingreso, los datos negativos concernientes al caso. Incluir referencias de otros hospitales, médicos o de otro departamento del mismo hospital como Urgencias o Consulta Externa. IPAS General: Astenia, adinamia, mialgias, artralgias, fiebre, alteraciones en conducta Cardiorrespiratorio: Disnea, dolor torácico, tos, expectoración, hemoptisis, síncope, cianosis, palpitaciones Gastrointestinal: Gastritis, constipación, diarrea, flatulencia, náusea, vómito, pirosis, tenesmo, urgencia, dolor abdominal Genito-urinario: Disuria, piuria, hematuria, poliuria, polaquiuria, tenesmo, ardor, prurito, dolor abdominal. Pérdidas tranvaginales. Músculo-esquelético: Edema, cianosis, mialgias, artralgias, fuerza muscular. Neurológico: Estado de consciencia, convulsiones, movimientos inconscientes. Exploración Física: Habitus externo (Posición, facie, estado de conciencia, actitud) (Mencionar si tiene catéter, sonda, canalizaciones, etc.) FC: /min FR: Temperatura: °C Peso: Talla: /min TA: mmHg General:. Cabeza y cuello: En general ojos, oidos, nariz y garganta. Evaluación dental: Tiroides Tórax: Ruidos cardiacos. Pulmones. Glándula mamaria Abdomen: Forma, cicatrices, estrías Tres F´s: Fondo uterino FCF Movimientos fetales Actividad uterina Producto: Situación, presentación y posición Altura de presentación Cantidad de líquido amniótico Genitales: Inspección Coloración Presencia de líquido, sangrado o leucorrea Dilatación cervical Borramiento cervical Altura del producto Extremidades: Edema Llenado capilar Reflejos Neurológico: Estado de consciencia Listado de Problemas: No olvidar que el listado de problemas incluye todos los signos, síntomas y aspectos POSITIVOS que refiere la paciente, sin olvidar que su estado de embarazo va dentro de este listado, junto con la sintomatología que mencione, aunque sea normal en una mujer embarazada. Los problemas pueden dividirse en activos y pasivos. Impresión Diagnóstica: Sexo Edad GPCA SDG FPP Evolución de embarazo (Normoevolutivo) Patologías Plan: Nombre Residente Nombre Estudiante
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