HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA

Fecha Hora
Ficha • • • • • • • • • • • de Identificación: Nombre: Edad: Fecha y lugar de nacimiento: Religión: Estado Civil: Residencia actual: Profesión u Ocupación: Número de expediente: Número de cuarto: Médico tratante: Fecha de Ingreso:

Motivo de Ingreso:

Antecedentes Heredofamiliares: • Padre Edad Patologías: • Madre Edad Patologías: • Hermanos Número Edad Patologías: • Abuela paterna • Abuelo paterno • Abuela materna • Abuelo materno • Se niega algún otro antecedente de malformaciones congénitas, embarazos múltiples, abortos, infertilidad. • Se niegan patologías de cáncer, diabetes, hipertensión, cardiopatías, nefropatías, neumopatías, coagulopatías, enfermedad neurológica, infecciones, tuberculosis Antecedentes Personales No Patológicos: • Tabaquismo: • Alcoholismo: • Toxicomanías: • Actividad física: • Sueño: • Alimentación: • Mascotas:. • Grupo sanguíneo: Rh: • Inmunizaciones:

confirmación de embarazo. a pacientes con enfermedades exantemáticas Realización de estudios de rutina: BH. a tóxicos. EGO. de parejas sexuales: • MPF: • Citologías cervico-vaginales: • Mamografías: Antecedentes Obstétricos: • G___ P___ C___ • Hijos vivos: • FUM: • FPP: • SDG por FUM o por ECO: • Productos anteriores: Peso al nacer: Talla: Si fue cesárea. razón: • Lactancia: A___ Complicaciones: Sanos: PEEA: Se trata de paciente femenino de __ años de edad con FUM del ___________. fosfenos. adinamia Cefalea. Medicamentos y suplementos .Antecedentes Personales Patológicos: • Hospitalizaciones: • Quirúrgicos: • Médicos: • Traumatismos y accidentes: • Alergias: • Transfusiones: • Enfermedades exantemáticas: • Otros: Antecedentes Ginecológicos: • Menarquia: • Ritmo: • Flujo menstrual: • Dismenorrea: • Leucorrea: • Infecciones: • Galactorrea: • IVSA: • No. etc. tinnitus. Primer Trimestre Náusea y vómito Astenia. Ultrasonidos. acúfenos. Prueba casera o PIE en sangre u orina y fecha de resultados Primer cita con ginecólogo o inicio de CPN. que sospecha su condición actual debido a un retraso en la aparición de su menstruación. escotomas Registro de presiones Pérdida de sangre o líquido transvaginal Infecciones urinarias y vaginales Exposición a radiografías.

Incremento de peso Otros Segundo Trimestre Control prenatal Exámenes Determinación de presión Determinación de glucosa sanguínea Ecografías. Describir los síntomas que presenta la paciente a su ingreso. fechas. Incluir referencias de otros hospitales. los datos negativos concernientes al caso. resultados y sexo Registros cardio-tocográficos Movimientos fetales Inicio de contracciones con descripción Síntomas de hipertensión Edema Pérdida de sangre o líquido transvaginal Infecciones urinarias y vaginales Incontinencia urinaria Reflujo Constipación Medicamentos y suplementos Incremento de peso Otros Actual Actividad uterina Movimientos fetales Sangrado transvaginal Pérdidas transvaginales No olvidar agregar EL ESTADO ACTUAL. IPAS . médicos o de otro departamento del mismo hospital como Urgencias o Consulta Externa. fechas y resultados Movimientos fetales Síntomas de hipertensión Edema Pérdida de sangre y líquido transvaginal Infecciones urinarias y vaginales Reflujo Constipación Medicamentos y suplementos Incremento de peso Otros Tercer Trimestre Control prenatal Exámenes Determinación de presión Determinación de glucosa sanguínea Ecografías.

sangrado o leucorrea Dilatación cervical Borramiento cervical Altura del producto Extremidades: Edema Llenado capilar Reflejos . Pérdidas tranvaginales. mialgias. dolor abdominal. náusea.General: Astenia. presentación y posición Altura de presentación Cantidad de líquido amniótico Genitales: Inspección Coloración Presencia de líquido. cicatrices. Evaluación dental: Tiroides Tórax: Ruidos cardiacos. estado de conciencia. dolor torácico. Pulmones. palpitaciones Gastrointestinal: Gastritis. alteraciones en conducta Cardiorrespiratorio: Disnea. movimientos inconscientes. vómito. diarrea. fuerza muscular. tos. convulsiones. mialgias. pirosis. Cabeza y cuello: En general ojos. expectoración. hemoptisis. cianosis. Exploración Física: Habitus externo (Posición. hematuria. ardor.) FC: /min FR: Temperatura: °C Peso: Talla: /min TA: mmHg General:. tenesmo. artralgias. actitud) (Mencionar si tiene catéter. cianosis. urgencia. fiebre. constipación. canalizaciones. prurito. tenesmo. poliuria. etc. artralgias. flatulencia. oidos. nariz y garganta. dolor abdominal Genito-urinario: Disuria. adinamia. síncope. facie. polaquiuria. piuria. estrías Tres F´s: Fondo uterino FCF Movimientos fetales Actividad uterina Producto: Situación. sonda. Glándula mamaria Abdomen: Forma. Músculo-esquelético: Edema. Neurológico: Estado de consciencia.

síntomas y aspectos POSITIVOS que refiere la paciente. sin olvidar que su estado de embarazo va dentro de este listado. junto con la sintomatología que mencione. Los problemas pueden dividirse en activos y pasivos. Impresión Diagnóstica: Sexo Edad GPCA SDG FPP Evolución de embarazo (Normoevolutivo) Patologías Plan: Nombre Residente Nombre Estudiante . aunque sea normal en una mujer embarazada.Neurológico: Estado de consciencia Listado de Problemas: No olvidar que el listado de problemas incluye todos los signos.