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Formato de Historia Clinica

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HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA

Fecha Hora
Ficha • • • • • • • • • • • de Identificación: Nombre: Edad: Fecha y lugar de nacimiento: Religión: Estado Civil: Residencia actual: Profesión u Ocupación: Número de expediente: Número de cuarto: Médico tratante: Fecha de Ingreso:

Motivo de Ingreso:

Antecedentes Heredofamiliares: • Padre Edad Patologías: • Madre Edad Patologías: • Hermanos Número Edad Patologías: • Abuela paterna • Abuelo paterno • Abuela materna • Abuelo materno • Se niega algún otro antecedente de malformaciones congénitas, embarazos múltiples, abortos, infertilidad. • Se niegan patologías de cáncer, diabetes, hipertensión, cardiopatías, nefropatías, neumopatías, coagulopatías, enfermedad neurológica, infecciones, tuberculosis Antecedentes Personales No Patológicos: • Tabaquismo: • Alcoholismo: • Toxicomanías: • Actividad física: • Sueño: • Alimentación: • Mascotas:. • Grupo sanguíneo: Rh: • Inmunizaciones:

de parejas sexuales: • MPF: • Citologías cervico-vaginales: • Mamografías: Antecedentes Obstétricos: • G___ P___ C___ • Hijos vivos: • FUM: • FPP: • SDG por FUM o por ECO: • Productos anteriores: Peso al nacer: Talla: Si fue cesárea. razón: • Lactancia: A___ Complicaciones: Sanos: PEEA: Se trata de paciente femenino de __ años de edad con FUM del ___________.Antecedentes Personales Patológicos: • Hospitalizaciones: • Quirúrgicos: • Médicos: • Traumatismos y accidentes: • Alergias: • Transfusiones: • Enfermedades exantemáticas: • Otros: Antecedentes Ginecológicos: • Menarquia: • Ritmo: • Flujo menstrual: • Dismenorrea: • Leucorrea: • Infecciones: • Galactorrea: • IVSA: • No. a tóxicos. confirmación de embarazo. a pacientes con enfermedades exantemáticas Realización de estudios de rutina: BH. Prueba casera o PIE en sangre u orina y fecha de resultados Primer cita con ginecólogo o inicio de CPN. Medicamentos y suplementos . fosfenos. tinnitus. Ultrasonidos. EGO. Primer Trimestre Náusea y vómito Astenia. adinamia Cefalea. que sospecha su condición actual debido a un retraso en la aparición de su menstruación. etc. escotomas Registro de presiones Pérdida de sangre o líquido transvaginal Infecciones urinarias y vaginales Exposición a radiografías. acúfenos.

los datos negativos concernientes al caso. fechas. IPAS .Incremento de peso Otros Segundo Trimestre Control prenatal Exámenes Determinación de presión Determinación de glucosa sanguínea Ecografías. médicos o de otro departamento del mismo hospital como Urgencias o Consulta Externa. Describir los síntomas que presenta la paciente a su ingreso. resultados y sexo Registros cardio-tocográficos Movimientos fetales Inicio de contracciones con descripción Síntomas de hipertensión Edema Pérdida de sangre o líquido transvaginal Infecciones urinarias y vaginales Incontinencia urinaria Reflujo Constipación Medicamentos y suplementos Incremento de peso Otros Actual Actividad uterina Movimientos fetales Sangrado transvaginal Pérdidas transvaginales No olvidar agregar EL ESTADO ACTUAL. fechas y resultados Movimientos fetales Síntomas de hipertensión Edema Pérdida de sangre y líquido transvaginal Infecciones urinarias y vaginales Reflujo Constipación Medicamentos y suplementos Incremento de peso Otros Tercer Trimestre Control prenatal Exámenes Determinación de presión Determinación de glucosa sanguínea Ecografías. Incluir referencias de otros hospitales.

síncope. Neurológico: Estado de consciencia. expectoración. fuerza muscular. artralgias. urgencia. fiebre. dolor torácico. convulsiones. dolor abdominal Genito-urinario: Disuria. dolor abdominal. mialgias. alteraciones en conducta Cardiorrespiratorio: Disnea. hemoptisis. tenesmo.) FC: /min FR: Temperatura: °C Peso: Talla: /min TA: mmHg General:. facie. tos. piuria. pirosis. estrías Tres F´s: Fondo uterino FCF Movimientos fetales Actividad uterina Producto: Situación. cicatrices. Pulmones. cianosis. adinamia. Músculo-esquelético: Edema. Pérdidas tranvaginales. Exploración Física: Habitus externo (Posición. Glándula mamaria Abdomen: Forma. artralgias. oidos. tenesmo. cianosis. actitud) (Mencionar si tiene catéter. mialgias. náusea. diarrea. sonda. estado de conciencia. poliuria. Cabeza y cuello: En general ojos. presentación y posición Altura de presentación Cantidad de líquido amniótico Genitales: Inspección Coloración Presencia de líquido.General: Astenia. vómito. flatulencia. palpitaciones Gastrointestinal: Gastritis. etc. constipación. prurito. ardor. polaquiuria. Evaluación dental: Tiroides Tórax: Ruidos cardiacos. hematuria. sangrado o leucorrea Dilatación cervical Borramiento cervical Altura del producto Extremidades: Edema Llenado capilar Reflejos . canalizaciones. movimientos inconscientes. nariz y garganta.

Los problemas pueden dividirse en activos y pasivos. sin olvidar que su estado de embarazo va dentro de este listado. aunque sea normal en una mujer embarazada. Impresión Diagnóstica: Sexo Edad GPCA SDG FPP Evolución de embarazo (Normoevolutivo) Patologías Plan: Nombre Residente Nombre Estudiante . síntomas y aspectos POSITIVOS que refiere la paciente.Neurológico: Estado de consciencia Listado de Problemas: No olvidar que el listado de problemas incluye todos los signos. junto con la sintomatología que mencione.

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