HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA

Fecha Hora
Ficha • • • • • • • • • • • de Identificación: Nombre: Edad: Fecha y lugar de nacimiento: Religión: Estado Civil: Residencia actual: Profesión u Ocupación: Número de expediente: Número de cuarto: Médico tratante: Fecha de Ingreso:

Motivo de Ingreso:

Antecedentes Heredofamiliares: • Padre Edad Patologías: • Madre Edad Patologías: • Hermanos Número Edad Patologías: • Abuela paterna • Abuelo paterno • Abuela materna • Abuelo materno • Se niega algún otro antecedente de malformaciones congénitas, embarazos múltiples, abortos, infertilidad. • Se niegan patologías de cáncer, diabetes, hipertensión, cardiopatías, nefropatías, neumopatías, coagulopatías, enfermedad neurológica, infecciones, tuberculosis Antecedentes Personales No Patológicos: • Tabaquismo: • Alcoholismo: • Toxicomanías: • Actividad física: • Sueño: • Alimentación: • Mascotas:. • Grupo sanguíneo: Rh: • Inmunizaciones:

Medicamentos y suplementos . Primer Trimestre Náusea y vómito Astenia. escotomas Registro de presiones Pérdida de sangre o líquido transvaginal Infecciones urinarias y vaginales Exposición a radiografías. Prueba casera o PIE en sangre u orina y fecha de resultados Primer cita con ginecólogo o inicio de CPN. a tóxicos. adinamia Cefalea. EGO. etc. Ultrasonidos. confirmación de embarazo. a pacientes con enfermedades exantemáticas Realización de estudios de rutina: BH. acúfenos. de parejas sexuales: • MPF: • Citologías cervico-vaginales: • Mamografías: Antecedentes Obstétricos: • G___ P___ C___ • Hijos vivos: • FUM: • FPP: • SDG por FUM o por ECO: • Productos anteriores: Peso al nacer: Talla: Si fue cesárea. razón: • Lactancia: A___ Complicaciones: Sanos: PEEA: Se trata de paciente femenino de __ años de edad con FUM del ___________.Antecedentes Personales Patológicos: • Hospitalizaciones: • Quirúrgicos: • Médicos: • Traumatismos y accidentes: • Alergias: • Transfusiones: • Enfermedades exantemáticas: • Otros: Antecedentes Ginecológicos: • Menarquia: • Ritmo: • Flujo menstrual: • Dismenorrea: • Leucorrea: • Infecciones: • Galactorrea: • IVSA: • No. que sospecha su condición actual debido a un retraso en la aparición de su menstruación. tinnitus. fosfenos.

Describir los síntomas que presenta la paciente a su ingreso. Incluir referencias de otros hospitales. resultados y sexo Registros cardio-tocográficos Movimientos fetales Inicio de contracciones con descripción Síntomas de hipertensión Edema Pérdida de sangre o líquido transvaginal Infecciones urinarias y vaginales Incontinencia urinaria Reflujo Constipación Medicamentos y suplementos Incremento de peso Otros Actual Actividad uterina Movimientos fetales Sangrado transvaginal Pérdidas transvaginales No olvidar agregar EL ESTADO ACTUAL. médicos o de otro departamento del mismo hospital como Urgencias o Consulta Externa. fechas. IPAS . los datos negativos concernientes al caso.Incremento de peso Otros Segundo Trimestre Control prenatal Exámenes Determinación de presión Determinación de glucosa sanguínea Ecografías. fechas y resultados Movimientos fetales Síntomas de hipertensión Edema Pérdida de sangre y líquido transvaginal Infecciones urinarias y vaginales Reflujo Constipación Medicamentos y suplementos Incremento de peso Otros Tercer Trimestre Control prenatal Exámenes Determinación de presión Determinación de glucosa sanguínea Ecografías.

etc. cicatrices. diarrea. tos. artralgias. polaquiuria. mialgias. dolor torácico. hematuria. cianosis. expectoración. vómito. sangrado o leucorrea Dilatación cervical Borramiento cervical Altura del producto Extremidades: Edema Llenado capilar Reflejos . palpitaciones Gastrointestinal: Gastritis. náusea. hemoptisis. dolor abdominal Genito-urinario: Disuria. presentación y posición Altura de presentación Cantidad de líquido amniótico Genitales: Inspección Coloración Presencia de líquido. mialgias. fiebre. actitud) (Mencionar si tiene catéter. Neurológico: Estado de consciencia. Exploración Física: Habitus externo (Posición. Pérdidas tranvaginales. cianosis. ardor. nariz y garganta. alteraciones en conducta Cardiorrespiratorio: Disnea. oidos. facie. artralgias. canalizaciones. convulsiones. Músculo-esquelético: Edema. flatulencia. tenesmo. dolor abdominal. pirosis. prurito.) FC: /min FR: Temperatura: °C Peso: Talla: /min TA: mmHg General:. urgencia. Evaluación dental: Tiroides Tórax: Ruidos cardiacos. estrías Tres F´s: Fondo uterino FCF Movimientos fetales Actividad uterina Producto: Situación. piuria. síncope. Glándula mamaria Abdomen: Forma. adinamia. sonda. poliuria. constipación. fuerza muscular. tenesmo. estado de conciencia. movimientos inconscientes.General: Astenia. Cabeza y cuello: En general ojos. Pulmones.

Impresión Diagnóstica: Sexo Edad GPCA SDG FPP Evolución de embarazo (Normoevolutivo) Patologías Plan: Nombre Residente Nombre Estudiante . junto con la sintomatología que mencione. sin olvidar que su estado de embarazo va dentro de este listado. Los problemas pueden dividirse en activos y pasivos.Neurológico: Estado de consciencia Listado de Problemas: No olvidar que el listado de problemas incluye todos los signos. aunque sea normal en una mujer embarazada. síntomas y aspectos POSITIVOS que refiere la paciente.