HISTORIA CLÍNICA OBSTÉTRICA

Fecha Hora
Ficha • • • • • • • • • • • de Identificación: Nombre: Edad: Fecha y lugar de nacimiento: Religión: Estado Civil: Residencia actual: Profesión u Ocupación: Número de expediente: Número de cuarto: Médico tratante: Fecha de Ingreso:

Motivo de Ingreso:

Antecedentes Heredofamiliares: • Padre Edad Patologías: • Madre Edad Patologías: • Hermanos Número Edad Patologías: • Abuela paterna • Abuelo paterno • Abuela materna • Abuelo materno • Se niega algún otro antecedente de malformaciones congénitas, embarazos múltiples, abortos, infertilidad. • Se niegan patologías de cáncer, diabetes, hipertensión, cardiopatías, nefropatías, neumopatías, coagulopatías, enfermedad neurológica, infecciones, tuberculosis Antecedentes Personales No Patológicos: • Tabaquismo: • Alcoholismo: • Toxicomanías: • Actividad física: • Sueño: • Alimentación: • Mascotas:. • Grupo sanguíneo: Rh: • Inmunizaciones:

que sospecha su condición actual debido a un retraso en la aparición de su menstruación. etc. razón: • Lactancia: A___ Complicaciones: Sanos: PEEA: Se trata de paciente femenino de __ años de edad con FUM del ___________. EGO. Medicamentos y suplementos . acúfenos. Prueba casera o PIE en sangre u orina y fecha de resultados Primer cita con ginecólogo o inicio de CPN. Ultrasonidos. a pacientes con enfermedades exantemáticas Realización de estudios de rutina: BH.Antecedentes Personales Patológicos: • Hospitalizaciones: • Quirúrgicos: • Médicos: • Traumatismos y accidentes: • Alergias: • Transfusiones: • Enfermedades exantemáticas: • Otros: Antecedentes Ginecológicos: • Menarquia: • Ritmo: • Flujo menstrual: • Dismenorrea: • Leucorrea: • Infecciones: • Galactorrea: • IVSA: • No. fosfenos. confirmación de embarazo. a tóxicos. escotomas Registro de presiones Pérdida de sangre o líquido transvaginal Infecciones urinarias y vaginales Exposición a radiografías. de parejas sexuales: • MPF: • Citologías cervico-vaginales: • Mamografías: Antecedentes Obstétricos: • G___ P___ C___ • Hijos vivos: • FUM: • FPP: • SDG por FUM o por ECO: • Productos anteriores: Peso al nacer: Talla: Si fue cesárea. Primer Trimestre Náusea y vómito Astenia. tinnitus. adinamia Cefalea.

Incluir referencias de otros hospitales.Incremento de peso Otros Segundo Trimestre Control prenatal Exámenes Determinación de presión Determinación de glucosa sanguínea Ecografías. resultados y sexo Registros cardio-tocográficos Movimientos fetales Inicio de contracciones con descripción Síntomas de hipertensión Edema Pérdida de sangre o líquido transvaginal Infecciones urinarias y vaginales Incontinencia urinaria Reflujo Constipación Medicamentos y suplementos Incremento de peso Otros Actual Actividad uterina Movimientos fetales Sangrado transvaginal Pérdidas transvaginales No olvidar agregar EL ESTADO ACTUAL. fechas. IPAS . fechas y resultados Movimientos fetales Síntomas de hipertensión Edema Pérdida de sangre y líquido transvaginal Infecciones urinarias y vaginales Reflujo Constipación Medicamentos y suplementos Incremento de peso Otros Tercer Trimestre Control prenatal Exámenes Determinación de presión Determinación de glucosa sanguínea Ecografías. médicos o de otro departamento del mismo hospital como Urgencias o Consulta Externa. Describir los síntomas que presenta la paciente a su ingreso. los datos negativos concernientes al caso.

nariz y garganta. fuerza muscular. polaquiuria. movimientos inconscientes. oidos. canalizaciones. cianosis. náusea. Pulmones. prurito. dolor abdominal Genito-urinario: Disuria. sonda. tenesmo. actitud) (Mencionar si tiene catéter.) FC: /min FR: Temperatura: °C Peso: Talla: /min TA: mmHg General:. estado de conciencia. Exploración Física: Habitus externo (Posición. diarrea. adinamia. piuria. Neurológico: Estado de consciencia. sangrado o leucorrea Dilatación cervical Borramiento cervical Altura del producto Extremidades: Edema Llenado capilar Reflejos . hemoptisis. Cabeza y cuello: En general ojos. vómito. convulsiones. Músculo-esquelético: Edema. ardor. cianosis. alteraciones en conducta Cardiorrespiratorio: Disnea. etc. presentación y posición Altura de presentación Cantidad de líquido amniótico Genitales: Inspección Coloración Presencia de líquido. artralgias. expectoración. hematuria. Evaluación dental: Tiroides Tórax: Ruidos cardiacos. facie. dolor abdominal. pirosis. flatulencia. fiebre. síncope. Pérdidas tranvaginales. tos. mialgias. artralgias. tenesmo. constipación. mialgias. palpitaciones Gastrointestinal: Gastritis. poliuria. cicatrices.General: Astenia. urgencia. Glándula mamaria Abdomen: Forma. estrías Tres F´s: Fondo uterino FCF Movimientos fetales Actividad uterina Producto: Situación. dolor torácico.

Impresión Diagnóstica: Sexo Edad GPCA SDG FPP Evolución de embarazo (Normoevolutivo) Patologías Plan: Nombre Residente Nombre Estudiante . síntomas y aspectos POSITIVOS que refiere la paciente.Neurológico: Estado de consciencia Listado de Problemas: No olvidar que el listado de problemas incluye todos los signos. junto con la sintomatología que mencione. aunque sea normal en una mujer embarazada. sin olvidar que su estado de embarazo va dentro de este listado. Los problemas pueden dividirse en activos y pasivos.

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