REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA DEFENSA

UNIVESIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL

DE LA FUERZA ARMADA

NUCLEO BOLIVAR - EXTENCION UPATA

CARRERA: TSU ENFERMERIA

CASO CLINICO
.

FACILITADOR: BACHICHER:

LIC. MILEXYS RODRIGUEZ VELEYDY, RAUSEO

C.I: 17432166.

UPATA, NOVIEMBRE 2018.

 CASO CLÍNICO

Objetivo General

Aplicar proceso enfermero a paciente de 66 años de edad con

diagnostico medico hernia crural atascada, utilizando la teoría de Virginia
Henderson referente a las 14 necesidades, ubicada en la unidad clínica de
Hospitalización Emergencia de Medicina Interna ubicada en el Hospital “Dr.
Gervasio Vera Custodio”; Upata Edo. Bolívar, año 2018.

Objetivos Específicos

Valorar al adulto mayor basado en la teoría de las 14 necesidades de

Virginia Henderson y examen físico, para determinación de los
problemas de salud.
Diagnosticar de acuerdo a los datos subjetivos y objetivos para
minimización de los problemas de salud.
Planificar las acciones de enfermería que permitan la recuperación del
paciente.
Ejecutar los cuidados de enfermería para mejoramiento de la salud.
Evaluar las acciones de enfermería ejecutadas al paciente según las
necesidades y problemas encontrados.
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Historia de Enfermería

Nombre y Apellido: J.M.

Edad: 38 años

Sexo: Masculino

Estado Civil: Soltero

Lugar de Nacimiento: Caracas; Edo. Capital

Religión: Católica

Dirección: El Manteco

Servicio: Emergencia Medicina Interna

Resumen de Ingreso

Se trata de paciente masculino de 38 años de edad, natural de la ciudad de

Caracas y procedente de la localidad del Manteco, quien es referido por
presentar hipertermia no cuantificada, escalofríos, vómitos y deshidratación,
es valorado por médico residente de guardia quien decide su ingreso.

Diagnostico Medico: 1) Paludismo Vivax

Antecedentes Familiares

Madre: Aparentemente Sana

Padre: Aparentemente Sano

Antecedentes Personales

Diabetes: Niega
Cardiovasculares: Niega
Traumatismos: Niega
Quirúrgicos: Niega
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Hábitos Psicobiologicos

Niega tabáquico, alcohólicos, y drogas, tiene un sueño reparador en horas

del día y la noche.

Valoración por los 11 Patrones de Maryori Gordon

Patrón 1) Percepción / Manejo de la Salud: Refiere paciente que desde su

niñez hasta hace 1 año fue una persona sana, no consumía tratamiento para
ninguna enfermedad específica. Algunas veces presento gripes y las trato el
mismo, no le gusta asistir a los médicos, por lo cual se automédica. Desde
hace 1 año comenzó a ir a las zonas mineras ya que es comerciante y se
contagió con paludismo. Expresa que nunca ha recibido transfusiones
sanguíneas, y tampoco vacunas desde hace muchos años

Patrón 2: Nutricional / Metabólico: Expresa paciente que le gusta todo tipo de

comida y su preferencia es un pabellón criollo. Manifiesta que desde
comenzó esta enfermedad no puede comer bien por los vómitos y nauseas
constantes, tanto así que se sintió deshidratado con los labios resecos, rotos
y una sensación de resequedad en la garganta que no se le quitaba.

Patrón 3: Eliminación: Comunica que su eliminación intestinal es 2 veces al

día, sin dolor y son pastosas, de color marrón y olor característico. La
eliminación vesical es varias veces al día, esta son de color oscuro y con un
olor fuerte. Su sudoración es normal.

Patrón 4: Actividad – Ejercicio: Informa que antes era muy activo, pero
actualmente no quiere caminar, dice que le duele todo el cuerpo.

Patrón 5: Sueño – Descanso: Manifiesta que descansa en el día como 3

horas, durante la noche duerme casi 8 horas interrumpidas con la fiebre y
vómitos. Hasta la actualidad no ha necesitado medicación.
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Patrón 6: Cognitivo / Perceptivo: Comunica que no tiene problemas auditivos,

visuales, gustativo y tacto, por lo cual no utiliza lentes o cualquier dispositivo
de escucha. Expresa presentar dolor en todo su cuerpo por los escalofríos,
malestar general, vómitos y fiebre. Manifiesta estar preocupado porque no
hay tratamiento y le duele mucho la cabeza y el cuello y no puede mantener
su cuerpo estable por los escalofríos.

Patrón 7: Autopercepción / Autoconcepto: Informa que no se siente bien,

reconoce sus propias necesidades.

Patrón 8: Rol / Relaciones: Expresa que tiene relaciones con su familia, se

lleva muy bien con sus vecinos y tiene muchos amigos en la comunidad. Con
su hermano tiene una buena relación.

Patrón 9: Sexualidad / Reproducción: Comunica que tiene relaciones

sexuales eventuales porque no se ha casado y se protege de enfermedades
de transmisión sexual.

Patrón 10: Tolerancia al Estrés: Manifiesta que hasta el momento el cambio

más importante es este momento que está pasando de salud y cuando tiene
problemas lo expresa y habla con la persona.

Patrón 11: Valores / Creencias: Comunica que viene de una familia cristiana
católica y que Dios es importante para él y su familia. Estos días le pide a
diario que lo ayude y proteja.

Examen Físico “General”

Edad: 38 años

Signos Vitales:

Tensión Arterial: 110/70mmHg

Respiración: 28 rpm
Temperatura:39 ºc
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Pulso: 90 xm
General: Facie con palidez cutánea, leve disnea, consiente,
endoformico, sentada en posición de escogencia libre, febril
cuantificado.
Piel: Paciente de piel morena, con leve deshidratado, febril al tacto,
textura dura.
Cabeza: Normocéfalo, cabello negro corto, doloroso a la palpación y
no se palpan tumores ni reblandecimientos.
Ojos: Bien implantados, hendiduras palpebrales simétricas, conjuntiva
conservada, cejas y pestañas bien implantadas, parpados sin
lesiones, pupilas centradas y normoreactivas, se evidencia ojeroso y
semblante de preocupación.
Oído: Pabellón auricular bien implantado, conducto auditivo externo
permeable, con presencia de cerumen, internamente de color rosado.
Nariz: Bien implantada, pirámide nasal simétrica y fosas nasales
permeables.
Boca: Comisuras labiales simétricas, labios, lengua y mucosas
conservadas, dientes blancos sin presencia de caries, se evidencia
signos de deshidratación labios rotos de color blanquecino y
resequedad bucal y poca secreción salival.
Cuello: Simétrico, doloroso a la palpación, y se palpan ganglios
linfáticos submaxilares dolorosos al tacto.
Tórax: Simétrico, sensibilidad superficial conservada,
normoexpansible, vibraciones vocales presentes, doloroso a la
palpación, presente tos y leve disnea, con tiraje subcostal. Latido
cardiaco rítmico y acelerado.
Abdomen: Abdomen plano, ombligo centrado, no doloroso a la
palpación, no se palpan reblandecimientos ni tumoraciones.
Genitales: Se evidencia genitales externo normales.
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Miembros Superiores: Bien implantados, simétricos al cuerpo, no

dolorosos a la palpación, movilidad conservada, y sin lesiones
superficiales.
Miembros Inferiores: Bien implantados, simétricos al cuerpo,
deambulación pasiva conservada a pesar de estar en cama por no
desear deambular, reflejos articulares conservados.
 Cuadro Fisiopatológico de: Paludismo Vivax
Definición Etiología Signos y Síntomas Complicaciones Tratamiento
Autor: Narváez, La picadura de un Fiebre paroxística Infección Omeprazol
Beatriz (2008) mosquito Anopheles Escalofríos intercurrente Irtopan
Infección protozoaria infectado, por Sudoración profunda Deshidratación Dipirona
caracterizada por transfusión Cefalea severa Cloroquina
episodios paroxísticos sanguínea de un Crisis general de Primaquina
de fiebre, escalofríos donante infectado o órganos primarios
y sudoración, así por compartir Muerte por malaria
como por cursar con jeringas los cerebral
anemia, drogadictos.
esplenomegalia y una
evolución crónica y
recidivante
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CUADRO ANALITICO
Datos Subjetivos Datos Objetivos Patrón Categoría Diagnóstico de
Disfuncional Diagnostica Enfermería
Expresa presentar dolor Se observa: Facie con Cognitiva – Fisiológico Alteración del
en todo su cuerpo por palidez cutánea, leve Perceptiva bienestar físico:
los escalofríos, malestar disnea, consiente, (Malestar General)
general, vómitos y endoformico, sentada R/C Infección
fiebre. en posición de protozoaria E/P
escogencia libre, febril Paludismo vivax
cuantificado
Manifiesta estar Cuello: Simétrico, Cognitiva – Fisiológico Potencial a sufrir
preocupado porque no doloroso a la palpación, Perceptiva malaria cerebral R/C
hay tratamiento y le y se palpan ganglios Parasito protozoario
duele mucho la cabeza y linfáticos submaxilares
el cuello y no puede dolorosos al tacto.
mantener su cuerpo
estable por los
escalofríos.
Manifiesta que desde Se evidencian signos Nutricional – Fisiológico Déficit de volumen
comenzó esta de deshidratación: Metabólico de líquido:
enfermedad no puede labios rotos de color (Deshidratación
comer bien por los blanquecino y severa) R/C
vómitos y nauseas resequedad bucal y Perdidas (fiebre,
constantes, tanto así poca secreción salival. vómitos)
que se sintió
deshidratado con los
labios resecos, rotos y
una sensación de
resequedad en la
garganta que no se le
 51

quitaba
PLAN DE CUIDADO REAL

Diagnóstico de Enfermería: Alteración del bienestar físico: (Malestar general) R/C Infección protozoaria E/P
Paludismo vivax
Criterio de Resultado Acciones de Enfermería Razonamiento Científico Evaluación
Se lograra que el 1. Interacción pasante – 1. Para establecer una empatía Se logró que el
paciente mejore su enfermería – madre – escolar de comunicación eficaz paciente mejorara
bienestar físico, luego 2. Control de signos vitales c/4 2. Para determinar su bienestar
de una medida horas funcionabilidad vital físico, luego de
satisfactoria, en el 3. Administración de tratamiento 3. Para disminuir los factores una medida
lapso de 4 horas terapéutico según ordenes causales de la hipertermia y satisfactoria en el
medicas enfermedad lapso esperado
4. Demostrar y redemostracion 4. Para disminuir la hipertermia
de crioterapia local corporal
5. Cuantificación de temperatura 5. Para comprobar calor
c/1 hora, hasta disminuir corporal y evitar
6. Revisión de hidratación complicaciones
parenteral 6. Para mantener hidratado al
7. Educar sobre el consumo de paciente y evitar
líquido necesario deshidratación por perdidas
de calor
7. Para evitar complicaciones
por deshidratación
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PLAN DE CUIDADO POTENCIAL

Diagnóstico de Enfermería: Potencial a sufrir malaria cerebral R/C parasito protozoario

Criterio de Resultado Acciones de Enfermería Razonamiento Científico Evaluación
Se lograra que el 1. Rapport pasante – 1. Para mantener una Se logró que el
paciente disminuya los enfermería – paciente empatía eficaz de paciente disminuyera
factores de riesgo de 2. Control de signos vitales comunicación los factores de riesgo
sufrir malaria cerebral, c/4 horas 2. Para establecer estado de sufrir malaria
luego de las acciones 3. Educar sobre vigilancia funcional vital cerebral, luego de las
de enfermería de la respiración y ritmo 3. Para mantener una acciones de
eficientes, en el lapso cardiaco observación eficaz y enfermería eficientes,
de 24 horas 4. Valorar sistema eficiente del paciente en el lapso esperado
neurológico c/4 horas 4. Para evidenciar pérdida de
5. Ofrecer apoyo emocional conciencia, estado mental
al paciente y lenguaje, propios de la
6. Control de frecuencia malaria cerebral
cardiaca y pulso c/4 5. Para evitar la ansiedad y
horas angustia por el estado de
7. Colocar medidas de salud
aislamiento 6. Para determinación precoz
8. Reporte de enfermería de complicaciones
7. Para evitar contagio de
otros pacientes
hospitalizados y personal
de salud
8. Para establecer acciones
cumplidas y estado de
salud
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PLAN DE CUIDADO DE DEFICIT

Diagnóstico de Enfermería: Déficit de volumen de líquido: (Deshidratación) R/C Perdidas (Fiebre, vómitos)
Criterio de Resultado Acciones de Enfermería Razonamiento Científico Evaluación
Se lograra que el 1. Comunicación pasante 1. Para mejorar una Se logró que él paciente
paciente mantenga una – enfermería – paciente empatía de mantuviera una densidad
densidad especifica de la 2. Ofrecer apoyo comunicación especifica de la orina
orina dentro de límites emocional 2. Para disminuir la dentro de límites
normales, en el lapso de 3. Educar sobre el ansiedad y normales, en el lapso
4 horas consumo de líquidos preocupación del esperado
favoritos dentro de los paciente
límites de la dieta 3. Para mantener la
4. Planificar un objetivo densidad de orina en
para la ingesta cada 8 los límites normales
horas 4. Para mantener
5. Valorar que el paciente hidratado al paciente
comprenda las razones 5. Para disminuir la
para mantener una confusión o falta de
hidratación suficiente y aprendizaje
los métodos para 6. Para mantener
alcanzar el objetivo de comunicación entre el
la ingesta de líquidos personal de salud y
6. Reportar establecer evolución
del paciente en cada
turno de enfermería
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PLAN DE EGRESO POR: MEJORIA DEL ESTADO DE SALUD

Nombre y Apellido Edad Recomendaciones Extra hospitalarias
J.M 38 Años Orientar sobre tratamiento en el hogar
Educar sobre asistencia al ambulatorio más
cercano para mantener vigilancia y control
Orientar sobre tipo de alimentación en el hogar al
egresar
Informar sobre inmunización
Comunicar que cuando ya el cultivo esta negativo
e inmunización completa pueden considerarse a
salvos tanto desde el punto de vista de la salud
personal como de la publica