LA INTERCONSULTA: UNA MIRADA Imprimir

SISTEMICA
Lic. Eduardo
CAZABAT
Dr. Daniel
KLOTZMAN
  Trabajo presentado en las IV
Jornadas de
Residentes de Salud Mental de
la Provincia
de Buenos Aires. La Plata 12 al
14/12/90.

Introducción
Resumen de cuadro clínico
Desarrollo de la Interconsulta
Discusión
Conclusiones
Bibliografía
Links

Introducción

La Interconsulta en el ámbito médico-hospitalario siempre ha originado conflictos de

competencias entre las diferentes especialidades. Esto se complica aún más, si una de esas
especialidades se vincula con el área de la Salud Mental, probablemente debido a las
dificultades de establecer un código común.

Quizás estos conflictos disminuirían en forma sensible si trabajáramos con un modelo de

equipo interdisciplinario. Con esta idea comenzamos a trabajar en algunos servicios de
nuestro hospital hace aproximadamente dos años.

El nuestro es un hospital general de agudos, que cuenta con un servicio de salud mental. Los
autores nos desempeñamos en el área de Interconsulta de este servicio, que tiene la
particularidad de tener una ideología sistémica. Desde esta óptica desarrollaremos nuestro
trabajo.

Resumen del Cuadro Clínico

Diego, de 10 años estaba internado en la Unidad de Terapia Intermedia. Hacía unos días había
ingresado al quirófano de una clínica para ser intervenido por una apendicitis. Salió de él en
coma vigil debido a un accidente anestésico. Una vez llegado a nuestro hospital, el médico de
cabecera nos solicitó la Interconsulta ya que la madre no concurría regularmente, y cuando lo
hacía, se mantenía distante, sin tomar contacto con su hijo. Según experiencias previas
registradas por los médicos, esta situación empeoraba el pronóstico de recuperación de Diego.

Desarrollo de la Interconsulta

La Interconsulta se extendió durante tres semanas en las cuales se realizaron siete entrevistas,
que relataremos esquemáticamente, detallando: con quién se realizó, su contenido, nuestros
objetivos e intervenciones.

1* entrevista: se realizó con el médico de cabecera quien nos plantea el caso y el motivo de la
Interconsulta.

Nuestros objetivos fueron:

a) entrar en el sistema conformado por el paciente, la familia y el sistema asistencial

(médico, residente, enfermeras).
b) llevar a cabo un diagnóstico contextual, vale decir identificar las pautas de interacción
entre los miembros del sistema que mantienen el problema.
c) recortar el subsistema de impacto, entendiéndolo como aquél al que van dirigidas las
principales intervenciones.

2* entrevista: se realizó con la madre de Diego.

Nuestros objetivos fueron:

a) hacer joining por medio de una actitud empática.

b) Apuntalar y amplificar las conductas positivas de la madre hacia Diego, resaltando o
reforzando las conductas deseadas, reformulando como rechazo de la situación
traumática lo que era leído por el sistema asistencial como rechazo al hijo.

3* entrevista: con Diego y la madre, quien manifiesta deseos de trasladarlo a su obra social.

Nuestros objetivos fueron:

a)observar las pautas de interacción entre madre e hijo que indujeron al equipo de salud
a realizar dicha lectura, y obtención de datos para reformularla.
b) reforzar las intervenciones hechas a la madre.

4* entrevista: con las enfermeras y el médico. Según entendemos, ésta es una entrevista clave
en el proceso de la Interconsulta, por lo tanto pasamos a relatar brevemente su contenido:

La interpretación dada por las enfermeras a los hechos, en su afán de brindar mejor atención
a Diego era la siguiente:

"la madre no se hace cargo de Diego, no viene nunca, y cuando está, ni lo toca...", "si
fuera mi hijo, viviría al lado de él", "recuerdo el caso X que la madre se dedicó
 exclusivamente al chico y salió; a ésta parece que no le importara...".

Nuestros objetivos fueron:

a) hacer joining con las enfermeras, aceptando su interpretación de los hechos, y

connotando positivamente su actitud colaborativa. De esta manera se establece una
alianza terapéutica, que posibilita cambiar esta construcción de realidad desde adentro,
sin generar resistencias, tal como detallamos a continuación.
b) sembrar la duda acerca de la estabilidad de la conducta de la madre. Para ello
atribuímos otro significado a la distancia que ella imponía: lo que ellas entendían como
desamor o rechazo, lo reformulamos como shock emocional, dificultad para asumir la
situación, rechazo de la situación traumática, y no del hijo.

Amplificamos las pequeñas conductas positivas, como indicadores de un probable proceso de

cambio, con la intención de producir un feedback positivo (efecto Rosenthal).

Aprovechando la actitud vigilante de las enfermeras, intentamos desplazar su foco de

observación de los aspectos negativos a los positivos, pidiéndoles que los registren para luego
informarnos de la evolución, estableciendo de esta manera una alianza con ellas.

5* entrevista: - una semana después - efectuada con Diego y la madre. Observamos una
actitud de mucha mayor proximidad y contacto físico (lo acaricia, le habla, lo acomoda, lo
higieniza, etc.); ya no piensa en el traslado.

Nuestros objetivos fueron:

a) chequear el resultado de las intervenciones previas.

b) reforzarlas, felicitándola por los avances de Diego, atribuyéndolos en parte, a su
cuidado.

6* entrevista: efectuada con las enfermeras, quienes corroboran los cambios que nosotros
habíamos observado en la entrevista precedente.

Nuestros objetivos fueron:

a) chequear el resultado de nuestra intervención.

b) reforzarla, felicitándolas por la labor realizada en la observación y estimulación que
espontáneamente habían comenzado a brindar a la madre.

7* entrevista: con toda la familia al momento del alta.

Nuestros objetivos fueron:

a) chequear la organización que se dio la familia para garantizar la continuidad del

tratamiento médico y de la rehabilitación.

Discusión
Intentaremos ahora explicar el fundamento de las acciones realizadas durante esta
Interconsulta

Nuestro interés estuvo centrado en destrabar los mecanismos que dificultaban la tarea
médica, de acuerdo con la demanda expresada por el médico, que para nosotros es nuestro
cliente o consultante.

El problema presentado tenía múltiples abordajes posibles; el criterio para elegir el que
expusimos estuvo determinado entre otros factores, por el tiempo disponible (era urgente la
adecuada estimulación de Diego para su evolución favorable). De haber dejado pasar más
tiempo, el conflicto madre-enfermeras se habría cronificado.

Cómo elegimos el foco para nuestra intervención?. Siguiendo a H. Goolishian (4) recortamos el
sistema a partir de considerar quiénes están implicados o afectados por el problema, y
manteniéndolos con su acción.

Entendemos que la construcción de realidad de las enfermeras dificultaba la concurrencia de

la madre a terapia intermedia por la incomodidad que debía sentir en ese medio percibido
como hostil. En términos cibernéticos, esta pauta de interacción funcionaría como un feed
back negativo, manteniendo la situación problemática (homeostasis del sistema). Por lo tanto,
dicha construcción fue el blanco principal de nuestra intervención, y las enfermeras el
subsistema de impacto (1).

En consecuencia, reformulamos algunos de los hechos proponiéndoles un sentido diferente, e

intentamos desplazar el foco de atención de las enfermeras hacia datos que, hasta ese
momento, eran pasados por alto (las conductas positivas de la madre), y que al ser
incongruente con la construcción previa, debía provocar su cambio.

Este cambio en la construcción de la realidad produce un cambio de actitud, modificando de

esta manera la interacción y por lo tanto la realidad misma (6).

Conclusiones

En primer término, nos parece importante tener presente que, como interconsultores, nuestra
función no es "hacerle terapia" al paciente o al médico. El médico es nuestro consultante, y
nuestra acción apunta a la resolución del problema presentado. De esta manera trabajamos
sobre la demanda puntual, específica y nuestro parámetro de evaluación es el estado final del
problema y la propia evaluación del médico.

Asimismo, pensamos que debemos mantener una posición meta respecto a la situación
planteada, preservando nuestra capacidad para determinar el dominio de acción.

En último término, consideramos útil y productivo, centrar nuestro enfoque en la salud, en los
aspectos positivos. Esto nos permite aprovechar los recursos ya existentes en los integrantes
del sistema asistencial, y, al mismo tiempo potenciarlo; aumentar nuestra operatividad y
nuestra eficacia, acortando el tiempo de nuestra involucración en cada caso en particular.
Bibliografía

1. Casabianca R., y Hirsch H., Cómo equivocarse menos en terapia. Universidad del Litoral,
2da. ed., 1992.

2. Fisch, R., Weakland, J., y Segal, L.,La táctica del cambio.Bs. As. Herder, 1982.

3. Frank,J., Salud y persuasión. Un estudio comparativo de la psicoterapia. Bs. As. Ed. Troquel,
1977.

4. Goolishian, H., y Winderman, L., "Constructivismo, autopoiesis y sistemas determinados por

problemas." Sistemas Familiares, Año 5, N* 3, Diciembre de 1989. pág. 19-30

5. Herr,J., y Weakland, J., Terapia interaccional y tercera edad. Bs. As., Nadir, 1988.

6. Hirsch, H. y Berezosky, I., "Construcción de redefiniciones: base de todo proceso

terapéutico", en H. Hirsch y H. Rosarios, Estrategias psicoterapéuticas institucionales. La
organización del cambio. Bs. As., Nadir, 1987. págs. 45-53

7. Hirsch, H., y Rosarios, H., Estrategias psicoterapéuticas institucionales. La organización del

Cambio. Bs. As., Nadir, 1987.

8. Watzlawick, P., Weakland, J., y Fisch, R., Cambio. Bs. As., Herder, 1974.

9. Weakland, J.,Fisch, R., Watzlawick, P., y Bodin, A.: " Terapia breve focalizada en la resolución
de un problema." Revista Argentina de Psicología, año VI, N* 19/20,1975/1976, pags. 33-56

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