ACTIVACIÓN CONDUCTUAL

PARA LA DEPRESIÓN

INÉS MORAL COBOS

DIEGO GENTO ORTEGA
DANIEL LUENGO LUENGO

Índice

1. Vuelta a los orígenes. Un corto paseo por la historia de la AC.

2. Principios fundamentales de la AC.

2.2. Los diez principios fundamentales de la AC.

3. Caso práctico.

4. Aplicación de la AC en terapia.
 1. Vuelta a los orígenes. Un corto paseo por el nacimiento e historia de la AC.

Durante años se llevaron a cabo estudios dirigidos y focalizados en tratar la depresión

desde un prisma cognitivo (Beck et all) bajo el supuesto de que nuestra forma de pensar
influye en cómo nos sentimos y en lo que hacemos. Por el otro lado, Jacobson, impresionado
por la aceptación y aparentes resultados prometedores de esta terapia, decidió llevar a cabo
un experimento en el cual iba a comprar la eficiencia de la TC, con lo que más adelante
denominaremos con el nombre de Activación Conductual. Para sorpresa de muchos, los
resultados apenas mostraron diferencias entre uno y otro tratamiento, siendo ambos eficaces,
con sus respectivas peculiaridades.

Así pues podemos decir que la AC, nace de los trabajos llevados a cabo por Charles
B. Ferster, quien profundizó en el concepto e implicaciones de las contingencias de la
conducta, así como sus incisos e hincapié en la importancia que tenía para la persona la
función y no la forma de llevar a cabo una conducta. Peter M. Lewinsohn, y su trabajo sobre
cómo la ausencia de reforzadores positivos aumentaba la probabilidad, tanto de padecer
depresión como de que se cronificase en el caso de que fuera ya existente en la vida de la
persona, además, Lewinsohn, propuso la insensibilización ante situaciones que producen
aversión de cara al tratamiento clínico, aportando así dos pilares de la futura AC, la
monitorización de actividades semanales y la programación de actividades en curso. Además
los trabajos de Lynn P.Retim y Aaron T. Beeck también resultaron cruciales para el desarrollo
de esta técnica de Activación Conductual enfocada al tratamiento de la depresión.

Podríamos decir que la base empírica por excelencia que respalda esta técnica, se
llevó a cabo en un experimento realizado en Seattle, en la Universidad de Washington.
Trataron a tres grupos de personas que padecían depresión (leve, grave y moderada)
aleatoriamente con Terapia Cognitiva a unos, con Activación Conductual a otros y con un
tratamiento farmacológico a los restantes. Los resultados evidenciaron cómo la AC, no sólo
resultó ser la más práctica a largo plazo que cualquiera sino que compartía singularidades en
dichos resultados con la TC, algo que dió mucho de qué hablar dentro de la comunidad
científica de aquella época.
 2. Principios fundamentales de la AC.

Los principios que respaldan la eficacia de la A.C en el tratamiento para la depresión

son muy simples, al igual que el tratamiento que se emplea, y los estudios y experimentos
llevados a cabo, sugieren que funcionan.
La A.C es un tratamiento breve y estructurado para la depresión que tiene como
objetivo la activación en los clientes de modos específicos que aumentarán las experiencias
gratificantes de sus vidas.

Todas las técnicas de la A.C tienen como objetivo fundamental aumentar la activación
y el compromiso en el mundo del individuo.
Para alcanzar esta meta, la A.C se centra en los procesos que reprimen la activación,
como las conductas de huida y evitación, basándose en la premisa de que los problemas en
las vidas de individuos vulnerables reducen la capacidad de estos de experimentar la
recompensa positiva de sus entornos, y desencadenan los síntomas y las conductas que
clasificamos como depresión.
Para aliviarla, la A.C supone que se ha de ayudar a los clientes a la hora de adoptar
una conducta que en último término considerarán placentera, o que mejorará sus situaciones
vitales de tal modo que proporcionen recompensas mayores.

La A.C está altamente individualizada.

Al principio de la terapia, el cliente y el terapeuta trabajan juntos para identificar los
patrones de conducta relacionados con la depresión. Estos patrones pueden variar
sustancialmente dependiendo del cliente.
Por ejemplo, algunos clientes pasan el tiempo adoptando conductas pasivas: dormir en
exceso, ver la televisión o beber, que les ayudan a atenuar las sensaciones negativas. Otros
clientes son muy activos y no tienen dificultad para realizar las tareas diarias; sin embargo,
consideran que se hallan atrapados en un ciclo infinito de pensamiento rumiativo y
experimentan un escaso placer en las actividades en que se implican.

Como la A.C se adapta a las necesidades individuales de cada cliente, se puede

abordar un amplio abanico de objetivos de tratamiento.
Por ejemplo, a una mujer se le ayudó a que aprendiera a permitir que los sentimientos
negativos estuvieran presentes y, más concretamente, a hacer duelo por una relación perdida
que había sido muy importante para ella.
De este modo, su activación estaba enseñándole a abordar su tristeza y a dar pasos
encaminados a reiniciar antiguas relaciones y a construir otras nuevas en su vida.

La AC mantiene que la reducción de síntomas se consigue mejor a través de la

voluntad de experimentar los mismos síntomas que esperamos reducir y porque el individuo
se activa en áreas de la vida que aumentan de dificultad. Por tanto, el objetivo de AC no es
reducir síntomas, sino activar conductas alternativas.
 2.2 Los diez principios fundamentales de la AC.

1. La clave para cambiar cómo se sienten las personas consiste en ayudarles a cambiar
lo que hacen.

2. Los cambios en la vida pueden llevar a la depresión, y las estrategias de adaptación

a corto plazo pueden bloquear con el tiempo a las personas.

3. Las pistas para entender lo que será antidepresivo para un cliente concreto residen
en lo que precede y lo que sigue a las conductas importantes del cliente.

4. Estructurar y programar actividades que siguen un plan, no un estado anímico.

5. El cambio será más fácil cuando se comienza por algo pequeño.

6. Hacer hincapié en actividades que sean reforzadoras por naturaleza.

7. Actuar como si el psicólogo fuera un entrenador.

8. Insistir en un enfoque empírico de resolución de problemas y reconocer que todos

los resultados son útiles.

9. ¡No lo digas, hazlo!

10. Detectar barreras posibles y reales para la activación.

 3. Caso práctico explicativo

Identificación del paciente y motivo de consulta

Varón de 44 años, casado y con dos hijos. Abogado de formación, desde hace unos
años vive de su actividad intelectual (conferencias, reportajes, colaboraciones en los medios
de comunicación). También está comenzando un nuevo proyecto que consiste en escribir una
serie de libros. No existen antecedentes en su historia que nos indique la existencia de un
trastorno mental. Sufre un episodio ansioso hace veinte años, lo soluciona rápidamente
tomando ansiolíticos.

Unas semanas antes de acudir a consulta, le confiesa a su mujer una relación

extramatrimonial. Comenzaron unas semanas en las que la convivencia no le resultó nada
fácil, por lo que consideró la idea de acudir a terapia. Tras unos meses su mujer decide
divorciarse.
Al principio, el paciente parecía más aliviado , pero comenzó a sentir un profundo
malestar, se encontraba más pasivo y su trabajo sufría un parón. El estado de tristeza,
abatimiento y desesperanza se convierte entonces en el objeto de consulta.

Estrategias de evaluación

Para obtener información relevante, se le sugirió a la persona que cumplimentara los

siguientes autoinformes, propios de la AC. Inventario de Depresión de Beck (BDI-II),
Acceptance and Action Questionnaire (AAQ), Automatic Thought Questionnaire (ATQ),
Environment Reward Observation Scale (EROS) , y por último se le pidió que elaborara una
serie de auto-registros en los que reflejase las actividades diarias y el estado de ánimo
asociado a cada una de ellas.

Formulación clínica del caso

Las conductas problema, surgieron una semana después del divorcio, ocasionado a la
persona una alteración de sus horarios, viéndose reflejado esto en la aparición de insomnio,
periodos cortos de sueño acompañados de pesadillas y además perdió 10kg. Asimismo las
autoafirmaciones se volvieron cada vez más negativas . . . “mi vida no tiene sentido”, “he
fallado en aquello que más valoraba”,”he perdido todo que le daba un sentido a mi esfuerzo:
mis hijos, mi familia, mi hijos”.

En relación a su esfera social, seguía manteniendo su rol en el trabajo, viajaba con el

coche, estaba con sus compañeros de trabajo. En relación a sus padres, disimula su estado
anímico debido al miedo que tiene de hacerles sufrir. Sin embargo, evitaba cualquier contacto
social que no fuera estrictamente necesario.
 Paradoja del caso

Las verbalizaciones sobre su malestar eran recurrentes e intensas, pero coherentes

según las puntuaciones obtenidas en los informes. Sin embargo podemos apreciar cierta
paradoja, pues él, seguía manteniendo un grado de activación elevado en su día a día,
viajando en coche, saliendo en los medios, colaborando con sus compañeros de trabajo. Él
mismo alegaba que le resultaba imposible seguir ese ritmo, pero los resultados que obtenía,
parecían indicar lo contrario. Pero como dijimos anteriormente, retrasaba indefinidamente su
trabajo más creativo, escribir.

Vivía de una manera ambivalente la idea de tomar o no medicación, pues en ocasiones

alegaba que al estar enfermo, debería de tomarla para recuperarse, pero en los días en los que
se encuentra sereno, duda de que su malestar tuviese un origen biológico.

Para responder a la siguiente cuestión, se realizó un análisis funcional para identificar

qué conductas están manteniendo e intensificando dicho estado depresivo.

Análisis funcional

Primera hipotetización : El elemento disparador del estado depresivo se identificaba

con el proceso de separación y las pérdidas que ello implica … quebranto económico,
disminución de la calidad de vida, empeoramiento del lugar de residencia, menor contacto
con sus hijos.

Esta situación desencadenó una serie de respuestas típicas de la condición depresiva

(insomnio, rumiaciones negativas, pérdida de peso, culpabilidad, pensar que se está
enfermo,etc.)

Lo más interesante fue observar que este tipo de respuestas se perpetuaba por el
mantenimiento de una serie de patrones evitativos que estaban conformados por las variadas
actividades que llevaba a cabo. Es decir, que, aunque la persona se quejaba por verse
obligado a llevar a cabo todas esas actividades, ello le justificaba no sumergirse en una labor
creativa como era redactar sus libros.

Dicho en otras palabras, la evitación que implicaba desarrollar muchas actividades

laborales, junto con los mismos síntomas depresivos, favorecían un reforzamiento negativo
inmediato (escapar de los sentimientos desagradables producidos por la ruptura), pero,
lógicamente, cada vez le provocaban un mayor cansancio y le impedían a la larga acceder a
reforzadores positivos más valiosos.
 Tratamiento

Elección del tratamiento

Por lo revelado del análisis funcional se estimó que la AC, consistía en el tratamiento
de elección. Se decidió emplear el protocolo de AC desarrollado por Martell et all.

Aplicación del tratamiento

A partir del análisis funcional se determinaron, las siguientes líneas de trabajo, por un
lado hablaremos de Conductas a activar y por el otro hablaremos sobre las Conductas a
extinguir o moldear.

Conductas a activar

1.Mantener unos horarios fijos (para acostarse, levantarse y trabajar en casa, desde el
primer día de tratamiento empezaría ya fijando los de levantarse y acostarse)
2.Reiniciar la redacción de su último libro y mantener esta actividad.
3.Estar con sus hijos al menos una vez durante la semana y el fin de semana alterno que
tiene asignado.
4.Volver a contactar con grupos de amigos y conocidos los fines de semana alternos
(cuando no le corresponda estar con sus hijos

Conductas a extinguir o moldear

1.Participar en la presentación de libros, conferencias, congresos, viajes, etc. sobre su

obra.
2.Colaborar en medios de comunicación.
3.Desatender la rumia cognitiva (por medio de centrarse en la tarea presente
—mindfulness— y valorar la función de esos pensamientos

Duración de la AC

La fase de aplicación de la terapia de AC, tuvo una duración de siete meses, con un
total de 22 sesiones. Una vez finalizado se sumaron cinco sesiones de seguimiento, cada una
más distanciada que la anterior, en dichas sesiones se repitió la aplicación de autoinformes y
se llevó a cabo una prevención de recaídas. Además se le enseñó a identificar patrones de
evitación para poder responder con conductas de activación. Como el estado anímico y la
confianza de la persona se asentaron durante la intervención psicológica, las últimas
incorporaciones de conductas a extinguir/moldear resultó más sencillas y presentó menor
nivel de resistencia por parte de la persona.
 Aspectos relacionados con la relación terapetua - cliente

La relación entre ambos fue buena, la persona mostró una buena adherencia al
tratamiento, cumplimentando la mayoría de los autoinformes, a excepción de uno de ellos.

Nunca canceló una cita programada y asistía de manera puntual a todas ellas,
inclusive a las sesiones de seguimiento. Durante la intervención, el terapeuta recibió un libro
propio del cliente y comentaron aspectos relacionados en las sesiones. Durante el tiempo que
duró la intervención, no acaecieron sucesos vitales en la vida del cliente, por lo que la
atribución del cambio, se asignó, primordialmente a la intervención psicológica.

Análisis gráfico de los resultados

Se puede observar una disminución generalizada en todas aquellas puntuaciones

obtenidas antes y después del tratamiento.
 4. Aplicación de la AC en terapia

Las sesiones de AC típicamente comienzan con una revisión de los síntomas de

depresión del cliente (p. ej., con el Inventario de Depresión de Beck; Beck, Steer y Brown,
1996). También recomendamos a los terapeutas revisar la Escala de Activación Conductual
para Depresión (Kanter, Mulick, Busch, Berlin y Marteli, 2007; Kanter, Rusch, y Sediv), la
cual se desarrolló para medir el grado en el que un cliente se activa en el curso de la AC.

La mayor parte del tiempo de una sesión de AC se dedica a revisar las tareas para casa
de la semana anterior, elaborando nuevas tareas, y a la solución de problemas que puedan ser
barreras potenciales para llevar a cabo nuevas tareas para casa.
La revisión de las tareas para casa específica y concreta es, en esencia, el camino en el
que los terapeutas de AC aprenden sobre sus clientes y sus vidas.
La naturaleza específica de las tareas revisadas y asignadas depende, supuesto, de
dónde el cliente está en tratamiento y de la evaluación funcional.

La sesión termina generalmente con una revisión breve de la sesión y en ese momento
el terapeuta puede pedir al cliente feedback sobre lo que ha sido más útil de la misma.
 SESIÓN 1:

❖ LÓGICA DEL TRATAMIENTO INICIAL

❖ MONITORIZACIÓN INICIAL
❖ EVALUACIÓN DE VALORES
❖ ACTIVACIÓN SIMPLE

❖ LÓGICA DEL TRATAMIENTO INICIAL

En la primera sesión, el terapeuta de AC escucha la historia del cliente y evalúa los

factores ambientales en depresión.

Idealmente, hacia el final de la sesión el terapeuta tiene una conceptualización

conductual de los problemas del cliente suficiente para presentar un resumen y lógica del
tratamiento que incorpora los principales de la historia.
El resumen debería subrayar los principales componentes ambientales de la historia y
su impacto emocional en el cliente para que muestre la empatía, validación y apoyo del
terapeuta, enfocando la depresión como una reacción humana normal ante sucesos de la vida
difíciles y negativos:

“He oído tu historia y me gustaría resumir en uno o dos minutos lo que he estado
escuchando. Encuentro sentido a tu depresión, cuando las vidas están así, la gente suele
sentirse de la misma manera en que te sientes tú. No estás loca ni débil ni defectuosa.
Por tanto, vamos a averiguar cómo hacer que tu vida sea significativa y agradable de
nuevo. Lo primero que tenemos que hacer es activarte y engancharte a la vida, moverte ya sea
hacia tus metas o moverte para adivinar cuáles son esas metas. Moverte para que sientas que
has empezado a solucionar alguno de estos problemas. Y moverte simplemente para que te
diviertas y encuentres placer en tu vida de nuevo. ¿Qué te parece?”

El terapeuta de AC debería también comentar con el cliente que la AC es una

aproximación terapéutica apoyada empíricamente qué ha mostrado en estudios científicos que
ayuda a la mayoría de los individuos que lo reciben.

En esencia, el terapeuta busca inculcar en el cliente la esperanza y el optimismo de

que el tratamiento tiene sentido y funcionará.

❖ MONITORIZACIÓN DE ACTIVIDADES

La monitorización de actividades se lleva a cabo para comenzar a obtener información

detallada sobre la frecuencia y forma de las conductas de un cliente específico y la amplitud o
restricción en la actividad en general a lo largo del tiempo.

El terapeuta y el cliente deberán determinar en colaboración el formato específico de

la monitorización de actividad que funcionará mejor para el cliente. Esto puede ser la tabla
tradicional de actividad (una cuadrícula simple de día / hora), un calendario o planificador, o
un diario (p. ej., cada noche el cliente informa sobre su día), siempre y cuando proporcione al
terapeuta la información necesaria.

Cualquier información recogida debe ser valorada por el terapeuta como útil

- ¿Por qué asignar monitorización de actividades?

La monitorización de actividades proporciona una información relativamente precisa

sobre el funcionamiento de la línea base del cliente y de su nivel de actividad.
Lo más importante es que esta información es vital para la conceptualización del caso
y lleva a tareas de activación específicas.

Ej: el terapeuta podría pedirle a la cliente que presente atención especial a los sucesos
y emociones que ocurren cerca de sus siestas. La cliente puede volver a la tabla de actividad y
ver qué normalmente duerme la siesta durante el día cuando está sola en casa y se está
sintiendo sola y aburrida. Esta información sugeriría que para este cliente dormir la siesta
sirve de evitación o escape de su soledad o aburrimiento y se podría asignar tareas
alternativas para reducir el aburrimiento en este tiempo.

- ¿Qué debería monitorizar el cliente?

Todas las conductas, hora a hora, entre sesiones.

A menudo, se pueden registrar también otras variables relacionadas con la depresión,
como estado de ánimo, grado de maestría o placer durante cada actividad, usando una simple
escala de 0 a 10.

- Obstáculos a la monitorización de actividades

Un cliente que ve la monitorización de actividad como algo infantil puede

experimentar también que es demasiado difícil. Esto puede ser el caso de clientes que están
especialmente letárgicos e inactivos que cualquier incremento en la actividad o intento de
estabilizar rutina podrá ser experimentado como dificultoso.
Para estos clientes, simplemente completar una tabla de actividad es una tarea de
activación y debería ser tratada como tal.

Para otros clientes, completar una tabla de actividad puede ser embarazoso,
dependiendo de las actividades que realice el paciente.

Algunos clientes no completan la monitorización de actividad.

Esto puede ser el resultado de múltiples factores y debería ser motivo de los
procedimientos de análisis funcional.
 Otros clientes pueden completar demasiado exhaustivamente la tarea de
monitorización de actividad con el coste de evitar otras actividades.

- Revisión de la monitorización de actividades

Al principio, conviene reforzar explícitamente cualquier intento de monitorizar.

En general, los registros de monitorización deben explorar los déficits de actividad (p.
ej., no salir nunca de casa), los excesos (p. ej., dormir todo el día) y cualquier relación entre
estado de ánimo y actividad (p. ej., ej estado de ánimo se elevó cuando estaba hablando con
un amigo).
Esta revisión debería llevar directamente a tareas de activación simples
individualizadas.

- Monitorización de la conducta en la relación terapéutica

Conductualmente hablando, no hay nada más poderoso que observar e intervenir en la

conducta en directo, como ocurre durante la sesión clínica.

Además de estandarizar la monitorización de actividad, el terapeuta siempre debería

prestar atención al nivel de actividad del cliente durante la sesión de terapia.
Por ejemplo, ¿llega el paciente a tiempo a la sesión? ¿Mantiene el contacto visual?
¿Habla con entonación o habla lento y monótono? ¿Evita los temas de conversación difíciles?
¿Parece que se va a dormir o tiene dificultades para mantener un tema de conversación?
¿Reacciona con pasividad ante las tareas asignadas?

Estas observaciones pueden incorporarse a la monitorización de actividad estándar y

la evaluación de valores para dar forma a la jerarquía de actividad y tareas de activación.

❖ EVALUACIÓN DE VALORES

En este punto trataremos la evaluación de valores como un método para determinar

estas conductas alternativas y guiar las tareas de activación.

Muchos clientes encuentran que hablar de valores y enmarcar las tareas de activación
en términos de aquellos, dignifica el proceso de activación haciéndolo más significativo.

El protocolo es simple y comienza con un listado de áreas vitales significativas.

Aunque las áreas de vida específicas listadas pueden cambiarse como sea apropiado
por el terapeuta o el cliente, abajo presentamos una lista que hemos empleado, basada en el
Cuestionario de Vida Significativa (CVV) que fue diseñado por la TAC:
• Matrimonio, parejas, relaciones íntimas.
• Crianza de hijos.
• Otras relaciones familiares.
 • Amistad, relaciones sociales.
• Empleo, trabajo significativo.
• Educación, formación, aprendizajes a lo largo de la vida.
* Ocio, aficiones, creatividad y expresión artística.
• Espiritualidad.
• Ciudadanía, comunidad, activismo, altruismo.
• Bienestar físico, salud, nutrición, autocuidado.
• Organización de la vida, manejo del tiempo, disciplina, finanzas,
otros.

En la Sesión 1, el terapeuta puede presentar este listado al cliente,como una tarea para
casa. El terapeuta puede sugerir al cliente que eche un vistazo al listado y empiece a pensar
sobre las áreas de importancia para él o ella.
Específicamente, se pide a los clientes que puntúen cómo de importante es cada valor
para ellos en una escala de 1 a 10, y que, además, valoren cómo de consistentes han sido sus
acciones con cada valor en la última semana (la anterior cuestión 1) en una escala de 1 a 10.
Observar discrepancias y consistencias entre las puntuaciones de importancia y las
puntuaciones de consistencias pueden ser útiles para los clientes a la hora de estructurar las
tareas de activación.

En las siguientes sesiones, el terapeuta y el cliente trabajan en colaboración para

clarificar estos valores y volverá a ellos para concretar los objetivos conductuales. Las
siguientes preguntas pueden ser de ayuda para clarificar estos valores:
1. ¿Cómo de consistentes han sido sus acciones con este valor en la última semana?
2. ¿Qué tipo de persona le gustaría ser en esta área?
3. ¿Qué objetivos inmediatos concretos podrían definirse en relación con esta área?

A través de estas cuestiones, el terapeuta junto con el cliente pueden definir tareas de
activación específicas relacionadas con los valores y objetivos del cliente. Se puede volver a
este punto cuando sea necesario a lo largo de la terapia.

- Varias consideraciones pueden ser útiles en maximizar el éxito de este proceso:

➔ Los valores son ideales y nunca pueden conseguirse completamente o

satisfacerse totalmente. Una metáfora relevante podría ser el moverse en una dirección; uno
puede dirigirse hacia el Oeste pero no llegar nunca allí. Así, los valores más útiles son
aquellos que están formulados de manera que indican dirección; especialmente dirección para
las tareas de activación.

➔ Los valores también son útiles cuando están formulados en términos de

conducta del cliente, no en términos de consecuencias de la conducta del cliente. Por
ejemplo, «Valoro ser un buen padre» mejor que «Valoro que mis hijos me quieran» porque el
primero está formulado en términos de la conducta del cliente y así lleva a objetivos y tareas
más concretas.
 ➔ También es importante anotar que la reducción de síntomas («Valoro no estar
deprimido») no es un valor aceptable dentro del marco de AC, ni se puede lograr ningún
estado afectivo particular («Valoro ser feliz» o «Valoro estar relajado/a»). El problema con el
foco en estados afectivos es que vienen y van y son en gran medida incontrolables. Los
clientes que formulan este tipo de valores necesitarán ser dirigidos amablemente hacia
valores conductuales constructivistas

➔ Los clientes, sin embargo, pueden hablar de valores en diferentes niveles de

abstracción. Por ejemplo, BilI afirmaba: «Yo valoro ser auténtico».
En el caso de Bill, el terapeuta sugirió que cada dominio de valoración era como un contexto
en el que Bill podía trabajar para activar más conductas auténticas.
Así, como siempre en AC, la habilidad del terapeuta está en moverse desde lo abstracto a lo
concreto en maneras que mantienen el significado y propósito profundo que los clientes
desean de las experiencias terapéuticas.

- Dificultades en la evaluación de valores

Algunos clientes deprimidos pueden informar de no tener valores. Para estos clientes
los procedimientos de evaluación funcional deberían ser útiles para identificarla fuente del
problema.

Algunos pueden simplemente no haber pensado nunca sobre los valores (esto podría
ser un problema de control estimular).

Otros pueden insistir decididamente en la inutilidad de los valores. Para estos clientes
es fácil que la valoración, como conducta, haya sido castigada y extinguida.

Para otros, posiblemente para los clientes más jóvenes, las interacciones negativas con
las presiones de los padres pueden haber resultado en una evitación activa de los valores y
objetivos como una forma de lucha o una reacción contra las contingencias que establecieron
que las conductas valoradas eran algo que se debe hacer para los padres, en lugar de algo que
puede hacerse para uno mismo.

Para otros clientes, el trabajo con valores al principio de la terapia puede ser
simplemente imposible y la falta de habilidad del cliente para identificar valores no debería
atascar la realización de tareas de activación desarrolladas a través de otros medios.

En cualquier caso, se requerirá paciencia y el trabajo deberá dividirse en partes

manejables, el terapeuta podrá sugerir centrarse sólo en una o dos áreas. Se puede recuperar
la delimitación de valores más adelante en la terapia, cuando el cliente haya conseguido
alguna activación y, por tanto, resulte más exitosa en ese momento.
 ❖ ACTIVACIÓN SIMPLE

La más básica de las intervenciones con AC es la simple asignación de compromiso

entre sesiones en conductas no deprimidas para contactar así con fuentes estables y diversas
de refuerzo positivo.

Se trata de un protocolo que focaliza en una programación de actividad relativamente

poco elaborada, que llamamos activación simple, y que sólo es un escalón para
intervenciones más complejas, como centrarse en la evitación, si la activación simple falla.

Esencialmente, el terapeuta integra los objetivos de activación generados en la

monitorización de actividades con los objetivos de activación generados en la evaluación de
valores para crear una jerarquía de actividad.

El objetivo es generar un conjunto diverso de actividades a lo largo del espectro

completo de nivel de dificultad, de manera que el cliente pueda progresar gradual y
ascendentemente en la jerarquía completando actividades cada vez más difíciles.

El terapeuta debe poner en duda las actividades básicas que el cliente haya podido
parar de hacer (p. ej., la higiene) e integrar estas actividades en el listado si fuera necesario.

La figura 3 presenta un ejemplo de jerarquía de actividad, con ítems completados

después de las dos primeras semanas de terapia (una jerarquía completa debería incluir filas
en blanco al final de la hija, para permitir que actividades adicionales se anoten cuando la
terapia avance).
 Además de listar las actividades, la jerarquía también contiene una columna para el
cliente para listar las dificultades anticipadas de la actividad, permitiendo que el cliente y el
terapeuta puedan ordenarlas de forma gradual.

Se incluyen columnas para anotar sí y cuando la actividad fue asignada y completada.

Estas pueden usarse con flexibilidad, dependiendo de qué tenga más sentido y las
preferencias del cliente.
Por ejemplo, algunas actividades que deben hacerse diariamente pueden sugerir un
sistema de notas más detallado, mientras que otras simplemente pueden ser anotadas con la
fecha en que fue asignada y completada, un «sí» o una simple marca de comprobación.

Una columna final para «dificultades reales» permite al cliente evaluar cómo la
dificultad de las tareas puede cambiar con el tiempo.

Además de la jerarquía de actividad, se utiliza la hoja de activación para guiar la

programación de las actividades específicas (Figura 4).

Cada tarea de activación simple debería detallar explícitamente el quién /qué/ dónde,
y cuándo de activación (listado en el papel cómo q /q/d/e).

- Activación simple en la relación terapéutica.

El terapeuta de AC debería estar constantemente observando oportunidades para

desarrollar tareas de activación simple dentro de la sesión.

El beneficio de las tareas en vivo es que el terapeuta está presente para controlar las
consecuencias que siguen mejorando la conducta del cliente.
 - ¿Es suficiente la activación simple?

Nuestra respuesta es: depende. Se ha visto el éxito y el fracaso de la activación

simple.

Cuando resulta eficaz, generalmente es porque, después de algunos éxitos iniciales

con actividades asignadas, el cliente comienza a ser más activo en un sentido mucho más
amplio, comprometiéndose en una multitud de actividades adicionales que no han sido
programadas específicamente como tareas de activación.
En otras palabras, el cliente responde positivamente a la lógica general y a las
asignaciones, aprendiendo rápidamente que la activación puede ser útil, y esto se generaliza
en múltiples dominios de la vida del paciente como refuerzo natural para las conductas
activas que mantiene.
Para estos clientes, sólo se requerirán unas cuantas sesiones, de manera que las
sesiones posteriores pueden acortarse a breves repasos de las tareas de casa.

Con otros clientes, la activación simple no tendrá éxito, pero esto no significa que no
deba intentarse. La lección que se aprende del fracaso de la activación simple se convierte en
el factor clave para determinar cómo individualizar el tratamiento con el resultado de los
obstáculos que bloquean la activación simple.
 SESIÓN 2.

❖ TAREAS PARA CASA

❖ EVALUACIÓN FUNCIONAL

❖ TAREAS PARA CASA

El éxito de AC gira en torno a la asignación y finalización de tareas para casa.

Cada sesión debería incluir alguna forma de tarea para casa y AC no sería posible sin
tareas para casa.
Los terapeutas de AC dedican gran parte del tiempo y energía de la sesión a asignar,
solucionar problemas y revisar las tareas para casa con gran detalle.
Es común tomar una parte significativa de la sesión para estas actividades y las
sesiones posteriores pueden consistir en poco más que revisar las tareas asignadas
previamente y asignar nuevas.

Normalmente, las tareas para casa en AC tienen un propósito simple: proporcionar

instrucciones específicas al cliente sobre el quién, qué, dónde y cuándo de las tareas de
activación. Son el mecanismo mediante el cual se concreta el habla, se evalúan los valores y
se construye la jerarquía de actividad en la sesión terapéutica dirigida a contactar con el
refuerzo positivo en el mundo real

Es importante desarrollar asignaciones de tareas para casa que tengan una alta
probabilidad de éxito y sean significativas para el cliente.

Particularmente las tareas para casa útiles pueden emanar directamente de las tareas
de activación realizadas en sesión.

- Obstáculos para completar las tareas.

El término «tarea para casa» puede ser provocativo para algunos clientes, y el
terapeuta debería sentirse libre de usar cualquier término que le sea útil, cómo «práctica fuera
de la sesión» o «experimentos».

Para maximizar la probabilidad de éxito, es esencial que el terapeuta de AC evalúe los

obstáculos a la realización de las tareas para casa. Para algunos clientes, esta evaluación
puede ser tan simple como preguntar: «¿Qué podría pararle de hacer X esta semana?» o
«¿Cuáles son las razones por las que no sería capaz de hacer estas tareas?».
Es importante que el terapeuta no ignore los obstáculos más simples, tales como
simples olvidos, o estar demasiado cansado, que suelen ser temas centrales en los clientes.
 Casi siempre hay obstáculos y el terapeuta debería ser escéptico ante un cliente que no
refiere ninguno; esto normalmente es el resultado de que el cliente no ha pensado sobre la
tarea más que la no existencia de barreras.

- Revisión de tareas

Unas tareas para casa totalmente completadas son, por supuesto, ideales en AC pero
poco frecuentes. Normalmente, se espera que un cliente que completa totalmente todas las
tareas para casa mejore rápidamente y que el tratamiento en general no se complique.

Sin embargo, algunos clientes pueden focalizar demasiado en la realización de las

tareas para casa por temor a decepcionar al terapeuta o no ser un cliente perfecto. Para estos
clientes, paradójicamente, la realización de las tareas para casa es una forma de evitación.
Esto no es necesariamente algo malo, especialmente al principio del tratamiento,
como puede ser beneficiosa cualquier cosa que active al cliente.
Sin embargo, si persiste con el tiempo, el terapeuta debería ser sensible a la
posibilidad de que el cliente vuelva a ser inactivo poco tiempo después de acabar la relación
terapéutica.

Para la mayoría de los clientes, la norma es completar parcialmente las tareas para
casa.
En general, especialmente en los primeros momentos de la terapia, los terapeutas
deberían estar contentos con cualquier actividad completada que sea una mejora respecto a la
línea base del cliente.
Los clientes, por el contrario, algunas veces interpretan los éxitos parciales cómo
fracasos totales.

En AC, la clave no es cómo el cliente interprete estas tareas, es simplemente si la

activación se consiguió y si la interpretación hace que sea menos probable que la activación
se mantenga en el futuro. Así, a un cliente que ha interpretado un éxito parcial como un
fracaso completo, el terapeuta puede sugerir:
“Teniendo en cuenta cómo había estado, tiene sentido que sólo haya completado
alguna de las tareas. Tiene sentido también que sea autocrítico sobre no haber completado
más. Lo importante, para mí, es que haya estado más activo esta semana que la semana
pasada. Creo que es estupendo. ¿Cree que podría mejorar un poco esta semana, y vemos qué
pasa con sus pensamientos de autocrítica entonces, cuando continúe mejorando?”

Con esta respuesta, el terapeuta de AC permanece en la cuestión primaria, la

activación, reconoce los pensamientos negativos del cliente y no se distrae por ellos.

La revisión de las tareas para casa al inicio de cada sesión también debe incluir una
discusión sobre qué impidió al cliente completar la tarea o qué barreras superó para
completarla.
 ❖ EVALUACIÓN FUNCIONAL

La evaluación funcional requiere entender detalladamente la secuencia de sucesos

antecedentes que promueven la conducta de interés, la forma actual de la conducta y las
consecuencias que la siguen.

Una buena evaluación funcional requiere que el cliente describa esta secuencia en
detalle, de manera que el terapeuta pueda llegar a observar tan cerca cómo sea posible la
secuencia real.

Es necesaria, a su vez, una apreciación de distinciones funcionales sutiles y la

creatividad en el momento de desarrollar cuestiones para preguntar al cliente de manera que
ayude al terapeuta a hacer estas distinciones.
La evaluación de AC se centra más bien en la conducta que ocurre fuera de sesión,
pero un buen terapeuta de AC debería ser sensible a las conductas que ocurren dentro de la
sesión y cómo se relaciona con los problemas que suceden fuera de la sesión.

La clave es que la terapia comienza con activación simple y, entonces, si la activación

simple no tiene éxito, el terapeuta emplea esta evaluación funcional para entender por qué la
activación simple no funcionó.

Así, la evaluación funcional debe incorporarse a la revisión de tareas para casa cuando
las asignaciones no se completaron y sugiere cuál, o qué combinación, de las intervenciones
disponibles en AC debe emplearse.

Este protocolo secuenciado, por tanto, da a la activación simple, la cual requiere de

menos entrenamiento terapéutico y comprensión funcional, la oportunidad de tener éxito y
sólo procede a intervenciones más complejas si es necesario.
Dicho de otra manera, la activación simple escoge los clientes menos complicados
que se beneficiarán de la activación simple y entonces la evaluación funcional permitirá
ajustar el tratamiento a las características únicas del cliente en aquellos clientes que requieran
dicha individualización.

La estrategia de evaluación funcional se centra en problemas con los antecedentes

(vinculado a las intervenciones de control estimular), déficits de repertorios conductuales
(vinculado con el entrenamiento en habilidades sociales) y consecuencias.
Las consecuencias están divididas en consecuencias que pueden ser manipuladas en
su entorno (vinculado con intervenciones de manejo de contingencias) y consecuencias que
se experimentan como sucesos privados (vinculado a las intervenciones valoradas
conscientemente).
 1. (Antecedentes): déficit en el control de estímulos.

La excusa más común para las tareas incompletas de activación simple es sin duda
que el cliente simplemente se olvidó.

Conductualmente, nos referimos a este tipo de olvidos como un déficit en el control

estimular. Específicamente, esto significa que el ambiente del cliente no está preparado para
evocar la conducta objetivo.

Los déficits en el control estimular no son difíciles de evaluar, y primariamente

consisten en preguntar al cliente si recordó hacer la tarea:
¿Decidió no hacer las tareas o simplemente las olvidó?
¿Cuántas veces a lo largo de la semana pensaste sobre completar la tarea?
¿Recordaste hacer la tarea en algún momento en el que podrías haberla hecho o la
recordaste en otros momentos?
¿Hiciste algo concreto que te ayudó a recordar la tarea? Si es así, ¿qué hiciste? ¿Por
qué no funcionó?
¿Qué cosas de lo que hiciste funcionaron y cuáles no?

2. (Conductas): déficit en repertorios

Los fracasos en las tareas de activación simples a menudo revelan que los clientes no
poseen las habilidades necesarias para completar la tarea.
El déficit en habilidades se hace más relevante en la evaluación, cuando las tareas de
activación se vuelven más complejas, y puede dividirse en habilidades no sociales y
habilidades sociales

Preguntas que podrían hacerse para evaluar habilidades no sociales son:

• ¿Has realizado estas actividades de manera exitosa anteriormente o es algo nuevo
para ti?
• ¿Sabías qué necesitabas hacer antes de empezar?
• ¿Qué tipo de cosas hiciste para planear o preparar la tarea?
• ¿Conseguiste empezar la tarea y luego te atascaste? Si es así, ¿en qué?

Una amplia habilidad no social que puede necesitar atención del terapeuta es la
solución de problemas. Se puede ayudar a estos clientes mediante el aprendizaje de
habilidades de organización, planificación, programación y solución de problemas.

Más complicado es evaluar las habilidades sociales, como tener una conversación con
el marido, decir que no a la petición de un amigo, responder a una hija sin ira, o pedir al jefe
un aumento.
 Es fácil para el terapeuta sobrestimar una habilidad del cliente en esa situación. Tales
conductas interpersonales complejas son relativamente fáciles y naturales para el terapeuta,
sin embargo, pueden ser sorprendentemente difíciles para un cliente deprimido.

Algunas cuestiones a preguntar son:

• ¿Sintió que sabía qué decir en la interacción?
• ¿Sintió que los demás oían o entendían lo que decía?
• ¿Se sintió seguro/a cuando hablaba con él/ella? ¿Mantuvo el contacto ocular?
• ¿Cómo se sentó?
• ¿Podría decirme sobre qué hablaron, exactamente qué dijo usted y qué dijo él/ella, y
cómo reaccionó su pareja / compañero de trabajo/ amigo, para estimar qué ocurrió?

Además, es más importante advertir que en algunos casos un cliente puede haber sido
extremadamente habilidoso y no conseguir el objetivo deseado, a pesar de todo.
Así, es importante distinguir entre déficit de repertorios y variables ambientales
incontrolables que sean la causa de que las tareas de activación den resultados indeseados.

3. (Consecuencias): consecuencias ambientales.

Con frecuencia, el fracaso de la activación está causado (al menos en parte) por las
reacciones de los demás a los individuos deprimidos.
Especialmente, la familia y amigos del cliente con frecuencia apoyan las conductas
deprimidas inintencionadamente.

Quedarse en la cama y llorar pueden evocar gestos de empatía y atención prolongada

de los demás (proporcionando refuerzo positivo) y/o puede facilitar que los demás alivien las
responsabilidades del cliente (proporcionando refuerzo negativo).

El castigo puede tener también un rol a la hora de mantener la conducta deprimida.

Por ejemplo, sacar al cliente de la cama puede estar castigado por un cónyuge muy
crítico. Este ambiente apoya la conducta deprimida (p. ej., quedarse en la cama) e interfiere
con la realización de las tareas de activación no deprimidas (p. ej., salir de la cama antes del
mediodía).

Las preguntas para evaluar las consecuencias se centran en comprender las reacciones
de los demás. Los ejemplos se centran en el cónyuge pero pueden modificarse para cualquier
interacción de pareja. Las preguntas son:
• ¿Cómo reaccionó su cónyuge cuando usted hizo esto? ¿Es una reacción típica en
el/ella?
• ¿Es normal que su cónyuge reaccione de esa manera con otras personas?
• Si tuviera que hacer esta tarea, ¿cómo cree que respondería su cónyuge?
 4. (Consecuencias): consecuencias privadas.

Mientras la evitación de la experiencia y escape es bastante natural, lleva a complicar

las tareas de activación simple cuando presenta en alguna ocasión una contingencia que entra
en competición con la activación.

La evitación a menudo es interpersonal —eso es, el estímulo que se está evitando son
las experiencias internas (p. ej., pensamientos o sentimientos aversivos)—. Por ejemplo, un
cliente puede evitar hacer ejercicio porque le causa malestar físico (p. ej., dificultad para
respirar) o un estudiante puede evitar hablar con un profesor sobre una clase perdida porque
ello le trae pensamientos aversivos de ser un estudiante inadecuado.

También puede darse el caso de que un cliente sea incapaz de especificar porque no ha
realizado la tarea, y en esta situación también sospechamos que la evitación de la experiencia
pudo jugar un papel.

Es importante tener en mente cuando se evalúan consecuencias privadas que el cliente

puede haber evitado exitosamente la experiencia privada que se intenta evaluar.

A menudo, los problemas con la evitación de la experiencia y los déficits en

habilidades van de la mano. Un cliente que es poco habilidoso con una tarea asignada
experimentará más ansiedad con ella y será más probable que la evite tanto por la falta de
habilidad como por la ansiedad. Así, tanto el entrenamiento en habilidades como las
intervenciones valoradas con conciencia plena pueden ser necesarios.

La activación requiere que los individuos se centren en tareas que sólo se traducirán
en ganancias a largo plazo.
Las cuestiones que guían al terapeuta hacia esta categoría se centran en la presencia de
reacciones emocionales fuertes, tales como sentirse exhausto, abrumado o ansioso.

• ¿Dejó de hacer la actividad porque se sentía frustrado, enfadado, estresado o algo

similar?
• ¿Piensa que evitó la actividad porque la idea era demasiado estresante o algo
similar?
• ¿Cómo se sintió cuando pensó sobre o intentó la actividad?
• ¿Qué tipo de pensamientos o emociones tuvo sobre la actividad?
• ¿Qué pasó por su cuerpo en ese momento (ansiedad, dolor, etc.)?
• ¿Pensó sobre hacer la actividad y, entonces, de repente comenzó a pensar sobre algo
no relacionado?
• ¿Consideró completar la tarea, pero entonces comenzó a hacer otras menos
importantes (p. ej., ver la televisión) hasta que finalmente se quedó sin tiempo para empezar
la tarea?
• ¿Cómo se sentiría si se le pidiera dejar a un lado por un tiempo las cosas que
necesitan hacerse AHORA para realizar cosas que sólo le ayudarán en un futuro próximo?
 • ¿Qué no habría hecho la próxima semana si hubiera hecho la tarea? ¿Cómo se habría
sentido si no la hubiera hecho?

- Consideraciones generales

Los problemas con antecedentes se determinan idealmente cuando una manipulación

exitosa de los estímulos discriminativos ambientales sea suficiente para producir la conducta
objetivo de activación en la ausencia de cambios en el repertorio conductual o de reforzador.

Los problemas de repertorios se determinan idealmente cuando una intervención de

entrenamiento en habilidades con éxito sea suficiente para producir la conducta objetivo de
activación en la ausencia de estímulos discriminativos o de cambios en el reforzador.

Los problemas en las consecuencias ambientales idealmente se determinan cuando la

manipulación de los reforzadores ambientales a través de las intervenciones de manejo de
contingencias produzcan la Conducta objetivo de activación en la ausencia de otros cambios.

Los problemas con las consecuencias privadas, sin embargo, son más complejos y las
intervenciones de activación valoradas con conciencia plena realmente se dirigen a varios
términos del modelo ABC. Ya que las consecuencias privadas son difíciles de cambiar, el
objetivo de esta activación es disminuir la relevancia o fortaleza de los estímulos privados
aversivos a través de las intervenciones con conciencia plena y generar conductas alternativas
mantenidas por las consecuencias verbalmente construidas (afirmación de valores) que
competirán exitosamente con las consecuencias privadas inmediatas que han mantenido las
conductas problemáticas de evitación en el pasado

Es frecuente observar que los obstáculos en la activación emergen de múltiples

dominios. En otras palabras, las cuatro categorías funcionales descritas aquí no son
ortogonales —un único fracaso al completar una tarea de activación simple podría controlarse
por cualquiera de estos problemas—.
Por ejemplo, un cliente puede aplazar una tarea porque le pone nervioso
(consecuencia privada) y finalmente olvidarla (déficit en el control estimular).
 SESIÓN FINAL

❖ FINALIZAR LA TERAPIA

❖ FINALIZAR LA TERAPIA

Específicamente, desde la perspectiva de AC, la terapia y la relación terapéutica son

características relevantes del ambiente del cliente que han cambiado desde el inicio del
tratamiento, y este apoyo inevitablemente se retirará cuando el tratamiento haya acabado.

Es fácil imaginar cómo asistir a terapia y engancharse en una relación terapéutica

puede apoyar la conducta no deprimida. Tanto las consecuencias aversivas para conductas
deprimidas (p. ej., multas monetarias para una sesión perdida, decepcionar al terapeuta por
estar inactivo) como el refuerzo positivo de las conductas no deprimidas (p. ej., afirmaciones
de apoyo del terapeuta, «la sensación de escucha» por parte del terapeuta) se dan por el
terapeuta a lo largo del curso de la terapia.

Además, especialmente para clientes que están muy aislados e inactivos, la situación
de terapia les proporciona señales relevantes para las conductas no deprimidas, tales como
vestirse, abandonar la casa, tener una conversación y engancharse a las tareas de activación.
Los clientes pueden esforzarse extremadamente para complacer a sus terapeutas y es
importante considerar el rol del terapeuta como proveedor de las consecuencias relevantes
clínicamente.

Así, incluso si la AC logra sus objetivos de activar nuevas conductas no deprimidas,

es posible que estas conductas no estén mantenidas por refuerzos naturales del exterior y
estén bajo el control de las contingencias relacionadas con la terapia.

La naturaleza y tiempo de terminación y las medidas de prevención de recaídas

empleadas en AC deben reflejar que la terapia no es una característica permanente y artificial
del ambiente.
Así, la transición de control de las conductas no deprimidas desde los reforzadores
arbitrarios y relacionados con la terapia a reforzadores naturales disponibles en el día a día
del cliente debería ser un foco de la AC como aproximación a la finalización.

Una estrategia primaria implementada en AC es incrementar el tiempo intersesiones

como una manera de desvanecimiento desde la programación arbitraria de una sesión
semanal a una programación de no terapia.

Otra implicación de la filosofía contextual de AC es que el ambiente que el cliente

está viviendo al final del tratamiento inevitablemente cambiará. Ocurrirán sucesos vitales
eventuales que restarán al cliente fuentes de refuerzo positivo.
Así, cuando el tratamiento termina, los terapeutas de AC tratan de conciliar los
cambios ambientales con la provisión de habilidades para responder de la manera más eficaz
a los futuros cambios en las contingencias reforzantes, los sucesos vitales negativos y los
principales cambios vitales.
Dichas habilidades pueden ser bastante diferentes de las habilidades tratadas por el
entrenamiento de habilidades en que nos centramos durante la construcción de repertorios.
Estas se centran en el conocimiento del ambiente de uno mismo, la autoevaluación y la
autoactivación.

Por ejemplo, se puede proporcionar al cliente una Guía para Permanecer Activo. Estas
listas u otras individualizadas al cliente pueden desarrollarse en colaboración con el mismo
alrededor de las últimas sesiones y se dan al cliente para que se las lleve a casa para
referencias futuras.

La guía también puede incluir el teléfono del terapeuta o de la clínica y la invitación a

reiniciar la terapia o a tener sesiones de refuerzo si las cosas van a peor.

Terminamos este punto con dos ejemplos sobre cómo se puede emplear esta guía:

1. María está preocupada porque en septiembre, cuando su hija debería empezar el

colegio.
El aumento de soledad y de falta de dirección puede volverla a deprimir.
Su terapeuta y ella discutieron maneras en que ella puede dirigir proactivamente esta
situación, tales como ser voluntaria en el colegio de su hija durante el día. Además,
como la mayoría de las actividades agradables en las que María estaba enganchada al
terminar la terapia incluían a su hija (p. ej., organizar días de juego con otras familias,
ver partidos de béisbol infantil), se generó una lista de actividades potencialmente
agradables que no incluían a su hija (p. ej., ir a tomar café con amigas, programar
tiempo para la pintura).

2. Cuando se trató la finalización con su terapeuta, Jeff era consciente de que su

compañía reduciría la plantilla pronto y que podría perder su empleo.
Jeff y su terapeuta identificaron esto cómo un potencial suceso futuro que
probablemente afectaría a su estado de ánimo.
Jeff escribió en su guía que podría engancharse en la búsqueda de empleo y su
terapeuta y él desarrollaron un listado de conductas de búsqueda activa de empleo (p.
ej., actualizar el currículum, revisar los clasificados) para guiar esta autoactivación.
Se trataron también los obstáculos potenciales de estas actividades (p. ej., «Buscar
trabajo podrá traer pensamientos sobre lo injusto de la situación») y se plantea una
solución de problemas.
Además, Jeff y su terapeuta propusieron un listado de posibles sitios donde buscar
empleo para ayudar a la autoactivación cuando Jeff pierda el trabajo, si es que lo
pierde.
Se advirtió específicamente que Jeff podría verse de nuevo deprimido si comenzara a
ver la televisión más y si parara de cocinar su comida. Jeff estuvo de acuerdo en
llamar a su terapeuta para pedir consejo si se diera cuenta de que vuelve a estar
deprimido y sus intentos de activación fracasan.