Apéndice 2 del Anexo "D"

FUERZA TERRESTRE
DIRECCIÓN DE SEGURIDAD INTEGRADA

INFORME PRELIMINAR DEL ACCIDENTE

LUGAR
DATOS DE FECHA DE HORA
lunes, 22 de agosto de 2022 15:30 DONDE SE
ELABORACIÓN ELABORACIÓN DEL DE ELABORACIÓN SANTIAGO
ELABORÓ
DEL INFORME INFORME: DEL INFORME:
EL INFORME:
UNIDAD MILITAR O REPARTO: BATALLÓN DE SELVA Nº 61 "SANTIAGO"
TIPO DE VEHÍCULO, AERONAVE O EMBARCACIÓN: NO APLICA DAÑOS OCACIONADOS : NO APLICA
PLACAS, MATRÍCULA Y/O REGISTRO:
FECHA DEL ACCIDENTE: lunes, 22 de agosto de 2022 HORA DEL ACCIDENTE: 14:30
PARROQUIA, CANTÓN, PROVINCIA Y LUGAR EXACTO: Calle 24 de mayo 8 -60 y Cuenca, SANTIAGO, MORONA SANTIAGO.
SEGÚN EL SEGÚN EL SEGÚN EL SEGÚN EL
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE: CAMPO EFECTO TIPO ÁMBITO
ACCIDENTE
DATOS DEL

DAS LEVE OCUPACIONAL TERRESTRE

7.- Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo.
CONDICIONES SUBESTÁNDAR
FACTOR CAUSAL PROBABLE
8.- Emplear en forma inadecuada o no usar el equipo de protección individual.
ACCIONES SUBESTÁNDAR

NOMBRE DEL CONDUCTOR, PILOTO O MOTORISTA: TIPO DE LICENCIA :

¿UTILIZÓ EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL? (EPP) : NO ¿QUÉ E.P.P UTILIZÓ? :
MISIÓN O ACTIVIDAD: ACTIVIDADES ADMINISTRATIVAS (REPARACIÓN DE REPUESTOS)
COORDENADAS GEOGRÁFICAS: Latitud: -4.12, Longitud: -78.8 4° 7′ 12″ Sur, 78° 48′ 0″ Oeste
CARACTERÍSTICAS DEL LUGAR: TALLER INADECUADO SE EVIDENCIA FALTA DE ORGANIZACIÓN Y LIMPIEZA
SÍNTESIS DEL ACCIDENTE
(Describir qué hacía el militar, las herramientas, equipos, maquinaria y/o materiales que utilizaba):

Siendo el día lunes 221430AGO22, encontrándose realizando trabajos administrativos el Señor trabajador público Manuel Heriberto Gallegos Faican al tropezar con un cable de un talado dejado por
equivocación en el suelo del taller, cae sobre la maquina cortadora que en ese momento no se encontraba encendida y sufre una herida de tipo superficial, se le lleva inmediantamente al dispensario médico
donde el Capitan de Sanidad le atiende, desinfecta y cura la herida por tratarse de una lesión leve no se le da descanso médico.

REVISIÓN INICIAL DE DOCUMENTOS (MANUALES, REGISTROS, HISTORIAL DE MANTENIMIENTO)

PERSONAL AFECTADO
DIAS
UNIDAD MILITAR ESTADO DE
CÉDULA DE GRADO APELLIDOS Y NOMBRES HOSPITALIZACIÓN ESTADO
EDAD A LA QUE SALUD DEL
IDENTIDAD O CIVIL (Completos) Y/O REPOSO CIVIL
PERTENECE AFECTADO
MÉDICO
1713464122 CASADO GALLEGOS FAICAN MANUEL HERIBERTO 0 CASADO 52 BS 61 HERIDO
DAÑOS A TERCEROS
DIAS
CÉDULA DE GRADO APELLIDOS Y NOMBRES HOSPITALIZACIÓN ESTADO ESTADO DE SALUD
EDAD
IDENTIDAD O CIVIL (Completos) Y/O REPOSO CIVIL DEL AFECTADO
MÉDICO

DAÑOS MATERIALES DEL ESTADO Y/O PARTICULARES:

NINGUNO

REQUERIMIENTOS ESPECIALES PARA CONTINUAR CON LA INVESTIGACIÓN

INFORMACIÓN ADICIONAL

RECOMENDACIONES
SE RECOMIENDA REALIZAR ADECUACIÓN DE ÁREA DE TRABAJO Y SE CAPACITE AL PERSONAL PARA MINIMIZAR LOS ACCIDENTES LABORALES ADEMAS DEL MEJORAMIENTO DEL AMBIENTE DE TRABAJO

OSIS DE LA UNIDAD
CÉDULA DE IDENTIDAD: 0926019753
GRADO: TENIENTE
APELLIDOS Y NOMBRES: VELASCO REINOSO PABLO HENRI

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 Apéndice 2 del Anexo "D"

FIRMA:

CROQUIS, DIAGRAMAS, FOTOGRAFÍAS O DIBUJOS QUE INCLUYAN EL LUGAR DEL ACCIDENTE Y LOS DAÑOS SIGNIFICATIVOS MATERIALES

ANÁLISIS POR PARTE DE LA DSI

Para uso exclusivo de la Dirección de Seguridad Integrada de la Fuerza Terrestre

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