FORMATO DE INSPECCIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Versión: 001

Nº REGISTRO: 000-01
DATOS DEL EMPLEADOR
RAZON SOCIAL: M&CALERA SANTA SAC RUC: 20530738087 DOMICILIO: CAS. ACO PURUAY
ACTIVIDAD ECONÓMICA: EXPLOTACION, CALCINACION Y VENTA DE OXIDO DE CALCIO Nº TRABAJADORES CENTRO LABORAL: 02
DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, CONEXAS
RAZON SOCIAL: RUC: DOMICILIO:
ACTIVIDAD ECONÓMICA: Nº TRABAJADORES CENTRO LABORAL
TIPO DE INSPECCIÓN FUENTE DE LA INSPECCIÓN
PLANEADA NO PLANEADA COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL TRIMESTRAL POR ALTA GERENCIA PROGRAMA DE I.D.S.
DATOS DE LA INSPECCION

ÁREA INSPECCIONADO: UNIDADES DE DESPACHO RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA: EDWARS ALVA BENITES FECHA: 14/11/2022

EDWARS LENNIN ALVA BENITES JEFE DE PLANTA SANJAPAMPA

INSPECTOR / RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN (nombre, apellido y cargo):

OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN: VERIFICAR ESTADO DE UNIDADES DE DESPACHO A MBM HORA DE INICIO : 15:30

RESULTADO DE LA INSPECCIÓN DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADO DE LA INSPECCIÓN

EVIDENCIA DEL LEVANTAMIENTO
ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLE PLAZO
ÍTEM OBSERVACIÓN DETECTADA (ACTO O CONDICIÓN SUBESTANDAR) LUGAR INSPECCIONADO NIVEL DE RIESGO CAUSA IDENTIFICADA
¿QUÉ? ¿QUIÉN? ¿CUÁNDO?

NEUMATICO POSICION 5 EN MAL ESTADO SE NECESITA 6. Uso de equipo

1 Fotografía de la Observación UNIDAD F3V-888 ALTO CAMBIO DE LLANTA DE MANERA INMEDIATA JEYNER RUIZ 15/11/2022
CAMBIO defectuoso

6. Uso de equipo
2 Fotografía de la Observación FORRO DE CAMIONETA ESCOLATA EN MAL ESTADO UNIDAD BFE-802 BAJO REPARAR TAPIZ DEL ASIENTO JEYNER RUIZ 14/12/2022
defectuoso

CABLEADO DE PIRATA DE CAMIONETA ESCOLTA SE

6. Uso de equipo SE COLOCO UNA MAGUERA CORRUGADA AL
3 Fotografía de la Observación ENCUENTRA EXPUESTO PUDIENDO GENERAR UN CORTO UNIDAD BFE-802 ALTO JEYNER RUIZ 15/11/2022
defectuoso CABLEADO
CIRCUITO

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE: EDWARS ALVA BENITES

FIRMA:
CARGO: JEFE DE PLANTA SANJAPAMPA FECHA: 25/11/2022

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