FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO

PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARL-SURA RESOLUCION 1401 DE 2007

Versión 2 - 20/12/2013

*
ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE LEVE _____ INCIDENTE _____

COORDINADOR DELEGADO: Carlos Mario Saavedra CARGO:

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARL

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI ✘ NO CUÁL SALUD MIA

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR ✘ (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
HUEVOS KIKES NI ✘ CC CE N.U PA 890212568
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CALLE 155A N 23-58 6938958
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
SANTANDER PIEDDECUESNTA U ✘ R
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINSI ✘ NO
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD
CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
ECONÓMICA DEL CENTRO DE HUEVOS KIKES
DEL CENTRO DE TRABAJO
TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
CALLE 155A 23-58 6938958
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA
SANTANDER PIEDECUESTA U ✘ R
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN ) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
RAMIREZ CARVAJAL FABIAN LEONARDO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
CC ✘ CE TI PA 1102356085 0 5 0 7 1 9 8 8 M ✘ F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
MANZANA B CASA 15 3177338409
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
SANTANDER FLORIDABLANCA U ✘ R AUX EMPAQUE
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO
TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE
OCUPACIÓN 30 6 2 3
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA HABITUAL
SALARIO U HONORARIOS (MENSUALJORNADA DE TRABAJO HABITUAL
0 7 0 2 0 1 4 (1) DIURNA ✘ (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
3 0 0 6 2 0 2 3 0 8 0 0 LU MA MI JU VI SA DO

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL ✘(2) EXTRA (1) SI ✘
(2) NO CUÁL?
(Diligenciar sólo en caso negativo) CÓDIGO
TOTAL TIEMPO
TIPO DE ACCIDENTE
LABORADO 0 1 M M
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA(2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO ✘

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJAD DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTFECHA DE LA MUNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
✘
MUERTE U R
(1) SI (2) NO DD/MM/AA
__ / __ / __
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA (70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
✘ (2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN AGUDA O ALERGIA
(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
(4) CORREDORES O PASILLOS O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA RELACIONADO CON EL AMBIENTE
(5) ESCALERAS (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO (81) ASFIXIA
(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHIC (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(7) OFICINAS ✘ (41) HERIDA (83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o (90) LESIONES MÚLTIPLES
(9) OTRO. (Especifique) pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño) (99) OTRO. (Especifique)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE
(1) CABEZA EL TRABAJADOR) (1) CAÍDA DE PERSONAS
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJETOS
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
 (3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTOS
médula espinal, pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO
(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA
✘ (4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de (7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior,
(5) MIEMBROS INFERIORES interior o subterráneos) (8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS RADIACIONES O SALPICADURAS
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifique)
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATO

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O EN CASO AFIRMATIVO,
CAUSÓ (Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
y por qué) INFORMACIÓN:
EL COLABORADOR SE CORTA CON UN BISTURI UNO DE SUS DEDOS APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
AL ESTAR EMPACANDO HUEVOS PARA EL DESPACHO A TIENDAS CC CE N.U TI PA
SOFIA DAYANA GIL LAZARO
JUMBO
CARGO No:
AUX EMPAQUE
DECLARACIÓN
SE CORTO UN DEDO AL DESATARSE EL BISTURI
FIRMA:

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

CC CE N.U TI PA
CARGO No:

DECLARACIÓN

FIRMA:

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
AMINTA RIVERO CC ✘ CE N.U TI PA
CARGO
No. 91523229
JEFE AERA EMPAQUE
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME
DEL ACCIDENTE

3 0 0 6 2 0 2 3
V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALES

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL (Señalar
AREA O PERSONA
con una X en donde aplica) FECHA EFECTIVIDAD
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA FECHA EJECUCION RESPONSABLE DE
VERIFICACION DE LA
PRIORIZADA DE CAUSAS DD/MM/AA VERIFICACION DE LA
DD/MM/AA MEDIDA
EMPRESA
 AREA O PERSONA
FECHA EFECTIVIDAD
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA FECHA EJECUCION RESPONSABLE DE
VERIFICACION DE LA
PRIORIZADA DE CAUSAS DD/MM/AA VERIFICACION DE LA
FUENTE MEDIO PERSONA DD/MM/AA MEDIDA
EMPRESA

SE REALIZA INSPECCCION DE LOS ELEMENTOS

CORTOPUNZANTES PARA DETERMINAR SU VIDA
UTIL

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

FECHA HORA FIRMA

NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION DD/MM/AA __ /__ DOC IDENTIF

REP. COPASO (Necesario) SANTANDER PIEDDECUSTA CALLE W 117 6/30/2023 8:00 AM

JEFE INMEDIATO
(Necesario) SANTANDER PIEDECUESTA CRA 5 N 28-89 6/30/2023

COORDINADOR SO
(Necesario)

PERSONAL ENCARGADO
DEL DISEÑO DE NORMAS,
PROCESOS Y/O
MANTENIMIENTO
(Necesario) SANTANDER PIEDECUESTA CALLE 80 W 86 6/30/2023

REPRESENTANTE DE LA
EMPRESA USUARIA O
CLIENTE (Si aplica) DANIELA MEJIA SA FLORIDABLANCA CALLE 20-89-89 6/30/2023
REPRESENTANTE LEGAL DANILO MEJIA SUAREZ FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION 1,096,189,619 DE SANGIL SANTANDER

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL LICENCIA NOEXPEDIDA FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

POR

CARMEN DAYANA MORANTES SAAVEDRA 9852697 MINISTERIO 65359985 DE BARBOSA SANTANDER

LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL-SURA NO SE HACE RESPONSABLE POR LOS
DATOS QUE ALLÍ APARECEN.

FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO
(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL) _MM__ / DD___ / AA___
 FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
PARA EMPRESAS AFILIADAS A ARL-SURA RESOLUCION 1401 DE 2007

Versión 2 - 20

ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE LEVE _____

COORDINADOR DELEGADO: Carlos Mario Saavedra CARGO:

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO

SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL SALUD MIA

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASO
SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN
HUEVOS KIKES NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO
CALLE 155A N 23-58 6938958
CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO
SANTANDER PIEDDECUESNTA
CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIG
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
HUEVOS KIKES
DEL CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO
CALLE 155A 23-58 6938958
DEPARTAMENTO MUNICIPIO
SANTANDER PIEDECUESTA
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN ) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE
SANCHEZ RAMIREZ JUAN
TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO
CC * CE N.U TI PA 67355285 0 8 0 9 1
DIRECCIÓN TELÉFONO
CALLE 56-89-89 3186598712
DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO
SANTANDER FLORIDABLANCA U R AUX EMPAQUE
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN
TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL AC
HABITUAL
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
0 7 0 8 2 0 1 4 (1) DIURNA (2) NOCTURNA *
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS) DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDEN
3 0 0 6 2 0 2 3 0 8 0 0 LU MA MI

JORNADA EN QUE SUCEDE ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) NORMAL (2) EXTRA (1) SI (2) NO CUÁL? (Diligenciar sólo en caso negativo)
TOTAL TIEMPO LABORADO TIPO DE ACCIDENTE
0 1 M M
PREVIO AL ACCIDENTE (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURAL

CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJADOR? DEPARTAMENTO DEL ACCIDENTE FECHA DE LA MUNICIPIO DEL ACCIDENTE
MUERTE
(1) SI (2) NO DD/MM/AA
* __ / __ / __
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: (1) DENTRO DE LA EMPRESA (2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió) TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(1) ALMACENES O DEPÓSITOS (10) FRACTURA
(2) ÁREAS DE PRODUCCIÓN (20) LUXACIÓN
(3) ÁREAS RECREATIVAS O PRODUCTIVAS (25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR, HERNIA
(4) CORREDORES O PASILLOS O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN HERIDA
(5) ESCALERAS * (30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO
(6) PARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULA (40) AMPUTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida del ojo)
(7) OFICINAS (41) HERIDA
(8) OTRAS ÁREAS COMUNES (50) TRAUMA SUPERFICIAL (Incluye rasguño, punción o
(9) OTRO. (Especifique) pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño)
(55) GOLPE, CONTUSIÓN O APLASTAMIENTO
(60) QUEMADURA

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO: AGENTE DEL ACCIDENTE: (CON QUÉ SE LESIONÓ EL MECANISMO
(1) CABEZA TRABAJADOR) (1) CAÍDA DE PERS
(1.12) OJO (2) CAÍDA DE OBJE
(2) CUELLO (1) MÁQUINAS Y/O EQUIPOS (3) PISADAS, CHOQ
(3) TRONCO (Incluye espalda, columna vertebral, (2) MEDIOS DE TRANSPORTE (4) ATRAPAMIENTO
médula espinal, pélvis) (3) APARATOS (5) SOBREESFUER
(3.32) TÓRAX (3.36) HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS MOVIMIENTO
(3.33) ABDOMEN (4) MATERIALES O SUSTANCIAS (6) EXPOSICIÓN
(4) MIEMBROS SUPERIORES (4.4) RADIACIONES EXTREMA
(4.46) MANOS (5) AMBIENTE DE TRABAJO (Incluye superficies de tránsito (7) EXPOSICIÓN O
y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o
* (5) MIEMBROS INFERIORES subterráneos) (8) EXPOSICIÓN O
(5.56) PIES (6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS RADIACIONES O SA
(6) UBICACIONES MÚLTIPLES (6.61) ANIMALES (Vivos o productos animales) (9) OTRO. (Especifi
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS (7) AGENTES NO CLASIFICADOS POR FALTA DE DATOS

IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE

DESCRIBA DETALLADAMENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ
HUBO PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE?
(Responda a las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
EL COLABORADOR SE UBICO EN UNA SILLA PARA BAJAR UN ELEMENTO PARA APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
EL EMPAQUE Y ESTA SE CAYO NO UTILIZO LA ESCALERA QUE ES LA INDICADA
KAREN MARIANA JIMENEZ DURAN
PARA ESTOS CASOS
CARGO
AUX EMPAQUE
DECLARACIÓN
LA SILLA SE PARTIO LO QUE OCASIONO QUE SE CAYERA AL
PISO FRACTURANDOSE UNO DE SUS BRAZOS

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS

CARGO
 DECLARACIÓN

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Del

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS
AMINTA RIVERO
CARGO
JEFE AERA EMPAQUE
FIRMA

V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO

VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ EN FORMATO J.P.G. O ANEXAR)

VII. DISEÑO ESQUEMÁTICO DEL ÁRBOL DE CAUSAS (COLOQUE EL ARBOL DE CAUSAS EN ESTE SITIO O ANEXAR)

VIII. RESUMEN DE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
CONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE TRABAJO F

IX. MEDIDAS DE INTERVENCION NECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA

TIPO DE CONTROL (Señalar con
una X en donde aplica) FECHA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚN LISTA FECHA EJECUCION
VERIFICACION
PRIORIZADA DE CAUSAS DD/MM/AA
FUENTE MEDIO PERSONA DD/MM/AA

SE REALIZA LA INSPECCION DE LA ESCALERA Y ESTA * 6/30/2023 6/30/2023

SE ENCONTRABA EN OTRA AREA

X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

FECHA
NOMBRE CARGO DEPARTAMENTO MUNICIPIO DIRECCION DD/MM/AA

REP. COPASO (Necesario) SANTANDER PIEDDECUSTA CALLE W 117 6/30/202

JEFE INMEDIATO
(Necesario) SANTANDER PIEDECUESTA CRA 5 N 28-89 6/30/202

COORDINADOR SO
(Necesario)

PERSONAL ENCARGADO
DEL DISEÑO DE NORMAS,
PROCESOS Y/O
MANTENIMIENTO
(Necesario) SANTANDER PIEDECUESTA CALLE 80 W 86 6/30/202

REPRESENTANTE DE LA
EMPRESA USUARIA O
CLIENTE (Si aplica) DANIELA MEJIA SANTOS FLORIDABLANCA CALLE 20-89-89 6/30/202
REPRESENTANTE LEGAL DANILO MEJIA SUAREZ FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION 1,096,189,

PROFESIONAL EN SALUD OCUPACIONAL LICENCIA NO EXPEDIDA FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION

POR

CARMEN DAYANA MORANTES SAAVEDRA 9852697 MINISTERIO 65359985 DE BARBOSA SANTANDER

LA INFORMACIÓN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD EXCLUSIVA DE LA EMPRESA. LA ARL-SURA NO SE HACE RE

ALLÍ APARECEN.

FECHA DE ENVÍO DE LA INVESTIGACIÓN Y SUS RECOMENDACIONES A LA DIRECCION TERRITORIAL DEL MINISTERIO DEL TRABAJO
(ESPACIO PARA SER DILEGENCIADO POR LA ARL) _MM__ / DD___ / AA___
DE TRABAJO
1 DE 2007

Versión 2 - 20/12/2013

*
INCIDENTE _____

ARGO:
AFILIADO CÓDIGO ARL

CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

COOPERATIVA

OOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

CÓDIGO
NÚMERO
890212568
TELÉFONO FAX
6938958
MUNICIPIO ZONA
PIEDDECUESNTA U R
CÓDIGO
GATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE CENTRO DE

E LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
VENTA DE HUEVOS
RO DE TRABAJO
TELÉFONO FAX
6938958
ZONA
U * R
TÓ

(5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

SEGUNDO NOMBRE
FERNANDO
SEXO
9 8 0 M * F
TELÉFONO FAX
3186598712
CARGO
AUX EMPAQUE

BITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE

30 6 2 3
AL
(3) MIXTO (4) TURNOS

EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

JU VI * SA DO

CÓDIGO
CREATIVO O CULTURAL (5) PROPIOS DEL TRABAJO
*

ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE

U R

O CUÁLES)
(70) ENVENENAMIENTO O INTOXICACIÓN
AGUDA O ALERGIA
SCULAR, HERNIA (80) EFECTO DEL TIEMPO, DEL CLIMA U OTRO
HERIDA RELACIONADO CON EL AMBIENTE
(81) ASFIXIA
n o pérdida del ojo) (82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
punción o (90) LESIONES MÚLTIPLES
(99) OTRO. (Especifique)

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE

(1) CAÍDA DE PERSONAS
(2) CAÍDA DE OBJETOS
(3) PISADAS, CHOQUES O GOLPES
(4) ATRAPAMIENTOS
(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
MOVIMIENTO
(6) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON TEMPERATURA
EXTREMA
(7) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(8) EXPOSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,
RADIACIONES O SALPICADURAS
(9) OTRO. (Especifique)

ACCIDENTE
EN CASO AFIRMATIVO,
EL ACCIDENTE? SI NO DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
No:
1.098.668.131

QUE SE CAYERA AL
AZOS FIRMA:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA
No:

FIRMA:
 No:

FIRMA:

RME (Representante o Delegado)

DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CC CE N.U TI PA

No. 91523229

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME

DEL ACCIDENTE

3 0 0 6 2 0 2 3
O

campos)

FACTORES PERSONALES

AREA O PERSONA
FECHA EFECTIVIDAD
RESPONSABLE DE
VERIFICACION DE LA
VERIFICACION DE LA
DD/MM/AA MEDIDA
EMPRESA

6/30/2023 ALICIA MARIA GARCIA ROJAS

 SUPERVISOR DE EQUIPOS

FECHA HORA FIRMA

DD/MM/AA __ /__ DOC IDENTIF

6/30/2023 8:00 AM

6/30/2023 8:00 AM

8:00 AM

6/30/2023 8:00 AM

6/30/2023
ENTIFICACION 1,096,189,619 DE SANGIL SANTANDER

ENTIFICACION

DER

ARL-SURA NO SE HACE RESPONSABLE POR LOS DATOS QUE

TERIO DEL TRABAJO

 INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE
NOTA: Sólo diligenciar cuando exista
No. diagnóstico de la enfermedad por un
médico.

EPS A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EPS ARP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO ARP

AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL

SEGURO SOCIAL SI NO CUÁL

I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (1) EMPLEADOR (2) CONTRATANTE (3) COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

SEDE PRINCIPAL
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO
NI CC CE N.U PA
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

CORREO ELECTRÓNICO DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR CÓDIGO

SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJO LOS MISMOS DE LA SEDE PRINCIPAL? SI NO
CENTRO DE TRABAJO:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO DEL CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA

U R

II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA A QUIEN SE LE DIAGNOSTICÓ LA ENFERMEDAD

TIPO DE VINCULACIÓN: (1) PLANTA (2) MISIÓN (3) COOPERADO (4) ESTUDIANTE O APRENDIZ (5) INDEPENDIENTE CÓDIGO (5)

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

TIPO DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO

CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX

DEPARTAMENTO MUNICIPIO ZONA CARGO

U R
OCUPACIÓN HABITUAL CÓDIGO OCUPACIÓN TIEMPO DE OCUPACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
HABITUAL DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD (En días y meses) D D MM
FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL) JORNADA DE TRABAJO HABITUAL
D D M M A A A A (1) DIURNA (2) NOCTURNA (3) MIXTO (4) TURNOS

III. INFORMACIÓN SOBRE LA ENFERMEDAD

DIAGNÓSTICO CÓDIGO DIAGNÓSTICO

(*Médicos con capacidad de diagnóstico sin competencia legal

DIAGNOSTICADA POR

(1) MD EPS* (2) MD IPS* (3) MD ARP (4) MD EMPRESA* (3) MD PARTICULAR* para determinar origen)

APELLIDOS Y NOMBRES REGISTRO FECHA DEL

DEL MÉDICO MÉDICO DIAGNÓSTICO D D M M A A A A

IV. INFORMACIÓN SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA ENFERMEDAD

Existe Información? SI NO

En caso afirmativo, indique los factores de riesgo a los cuales ha estado expuesto el trabajador y que se encuentren relacionados con la enfermedad, para
cada uno de ellos indique tiempo de exposición según se trate de lo actual o anterior, de acuerdo con los antecedentes y fundamentos tomados en cuenta
por el médico que diagnosticó la enfermedad y la historia laboral del trabajador.
TIEMPO EXPOSICIÓN EMPRESA TIEMPO EXPOSICIÓN EN
FACTOR DE RIESGO CUÁLES FACTORES O CONTRATO ACTUAL (En EMPRESAS O CONTRATOS
meses) ANTERIORES (En meses)

(1) FÍSICO

(2) QUÍMICO

(3) BIOLÓGICO

(4) ERGONÓMICO

(5) PSICOSOCIAL

(6) AMBIENTAL

V. INFORMACIÓN SOBRE EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES REALIZADAS AL TRABAJADOR

DETECCIÓN DE LA ENFERMEDAD POR ALGUNA DE LAS SIGUIENTES EVALUACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES (Sólo marque si o no se diagnosticó la enfermedad por
alguna de las evaluaciones citadas, realizadas al trabajador)
(1) EVALUACIÓN MD PRE-OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (2) EVALUACIÓN MD PERIÓDICA OCUPACIONAL? (1) SI (2) NO (3) EVALUACIÓN MÉDICA DE EGRESO? (1) SI (2) NO

VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD

En el caso de que cualquiera de los siguientes hubiera sido fundamento para el diagnóstico de la enfermedad, deberán citarse y anotar la fecha de su realización en la casilla
correspondiente.
SI NO TIPO - CUALES FECHA
(1) MEDICIONES
AMBIENTALES

(2) INDICADORES
BIOLÓGICOS

(3) ESTUDIO DE PUESTO DE

TRABAJO
SUPERINTENDENCIA BANCARIA

(4) OTROS
DE COLOMBIA

PERSONA RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado)

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS: DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA

CC CE N.U TI PA
No.
VIGILADO

CARGO: FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE

ENFERMEDAD PROFESIONAL:

D D M M A A A A

GERENCIA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS 09/99 F 2401 - SAL VERSIÓN 1

DILIGENCIAR ÉSTE FORMULARIO CON LAPICERO NEGRO