MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE OLLARAYA

(PLANEFA/PLAN DE SUPERVISIÓN AMBIENTAL: INFORME N° 144-2021-MDO/SGDES/WGU)

INSTALACIONES, AREAS Y/O COMPONENTES VEREFICADOS

DATOS DEL ADMINISTRADO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

RUC

DNI

DATOS DE LA UNIDAD FISCALIZABLE O LUGAR OBJETO DE SUPERVISIÓN

NOMBRE DEL
ESTABLESIOMIENTO
O LUGAR DE SUPERVISION
ACTIVIDAD ECONOMICA PRODUCCION

SECTOR COMERCIO
DISCRIPSION DE LA
ACTIVIDAD
COMPETENCIA SERVICIO

ESTADO OTROS

DIRECCION

APEELIDOS Y NOMBRES:

CARGO:
RESPONSABLE DE LA
UNIDAD
DNI:

CORREO ELECTRONICO:

NOTIFICACIONES
NOTIFICACION: PERSONAL ELECTRONICA
DIRECION PARA
NOTIFICACION PERSONAL
DIRECCION PARA
NOTIFICACION PERSONAL

DATOS DE LA SUPERVICION
TIPO DE SUPERVICION REGULAR HORA HORA
INICIO FIN
ESPECIAL FECHA FECHA

EXPEDIENTE

FUENTE

CODIGO GPS
SISTEMA ZONA
COORDENADAS
N° ALTITUD DESCRIPCION
NORTE ESTE
1

10

OBLIGACIONES AMBIENTALES FISCALIZABLES (descripción de los ambientes visitados)

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DOCUMENTO DE REGISTRO DE INFORMACIÓN

En..... .. ... .. , a los..... .. .... .. Días del mes de.. ....... ..... Del 201..... , siendo las.... .... ...... .... horas,
el(los)

Suscrito(s)..... ........ ... ..... ..... .... ................. ..... .. ..... ..... .... .. ........ ... ... .... .... .... .... ... .... . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Procedieron a efectuar
una acción de Supervisión a............ ..... .. .......... .. ......... ...... ... ..... ................ .. .. ...... ... .... .
Identificado Con RUC/DNI. ... .... .... ....... ... .. .. . .. . .... ... ... .. ...... .... ... .... .. ..... .... .... ... .. , con el
objeto de Supervisar el cumplimiento de..... .. .. ... ........ .. ... ... ... ....... .. ... ...... ... ....... . .. .. ... .. , en lo
Referido a...... ......... ... ........... ... .. .. ... .... ........ ... ... .... .. ..... . ..... ... .... ... ...... ... ... ... .. . .... .. .

A continuación se detallan los hechos verificados:

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.
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Durante la acción de supervisión se recabó lo siguiente (en caso se recaben documentos u Otros
medios probatorios):

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….
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….
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….

Siendo las....: ...... horas del día..... .. De.... ... ... de 201.... , se da por concluida la presente Acción de
supervisión.

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Firma de Supervisor
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