Hse-Ft-01-Investigacion de Incidentes y Accidentes de Trabajo

Versión 02
INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Emisión: 07/01/21

HSE-FT-01
FECHA REPORTE : 04/01/2021
AREA: Separador API LUGAR: OPERACIONES
FECHA DEL EVENTO: 04/01/2021 HORA DEL EVENTO: 11:40 AM
NOMBRE DE QUIEN REPORTA: Armando Jacobs
INCIDENTE x ACCIDENTE FECHA DE LA INVESTIGACION 2/12/2021
DATOS DEL TRABAJADOR
NOMBRE COMPLETO: Alfredo Vanegas CC N° 7,630,877
EDAD: 42 FECHA DE NACIIENTO 10/2/1980 SEXO F M x
CARGO AL QUE FUE CONTRATADO: Operador de PLC FECHA DE INGRESO 12/4/2019
EPS NUEVA EPS AFP COLPENSIONES ARL Colmena
JORNADA LABORAL HABITUAL HORA JORNADA D N POR TURNOS x
DATOS DEL EVENTO
FECHA DEL EVENTO 11/24/2020 HORA: 7:00 PM D N x XT
LABOR QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL EVENTO Retirar bomba del area de recuperación de productos
HABÍA AUTORIZACION PARA LA ACTIVIDAD SI X NO AUTORIZADO POR: Jefe Inmediato
AUTORIZACION VERBAL X AUTORIZACION ESCRITA ACTIVIDAD INHERENTE A SU LABOR SI X NO
DILIGENCIAMIENTO DE AST SI NO PERMISO DE TRABAJO SI NO NO APLICA X
EXISTIÓ ALGUN EQUIPO VEHICULO MAQUINA O HERRAMIENTA INVOLUCRADA EN EL EVENTO SI x NO
EQUIPO VEHICULO MAQUINA O HERRAMIENTA N/A MARCA N/A MODELO N/A
FECHA DE COMPRA N/A ULTIMO MANTENIMIENTO N/A
SITIO DE OCURRENCIA DEL EVENTO Separador API
TIPO DE LESION N/A PARTE DEL CUERPO AFECTADA N/A
MECANISMO DEL ACCIDENTE N/A AGENTE DEL ACCIDENTE N/A
HUBIERON TESTIGOS QUE PUDIERON EVIDENCIAR EL EVENTO SI X NO CUANTOS 1
NOMBRE Oscar zarza CC N° 1236439289 CARGO Auxiliar de bahia
DATOS ADICIONALES DEL EVENTO
EL EVENTO REQUIRIO ATENCION EXTERNA SI NO X CUAL N/A
NOMBRE DE LA EMPRESA ATENDERORA N/A
DIAS PERDIDOS DEL EVENTO INCAPACIDAD N/A PRODUCCION N/A AUSENTISMO N/A
EVIDENCIAS FOTOGRAFICAS DEL EVENTO TOMADAS POR EL EQUIPO INVESTIGADOR:
N/A
VERSION LIBRE DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS
VERSION DE LA PERSONA ACCIDENTADA
Siendo las 11:45 de la mañana El señor Alfredo Vanegas sufrió una caída en el separador API, No sufrió ninguna clase de
golpes.
se encontraba el señor Alfredo Vanegas y Oscar zarza colocando una bomba en un registro del separador API para recuperar
un producto hacia el tanque 4005, esta actividad se realiza con una cuerda conectada en la bomba P502, cuando se
encontraban bajando la bomba con la cuerda hacia el registro esta se revienta y ocasiona que pierda el equilibrio produciendo
una caída en el separador API al señor Alfredo Vanegas, no sufrió golpes se impregno todo el cuerpo de crudo ya que el
separador se encontraba lleno, tuvo pérdidas de botas, overol y objetos personales.
FIRMA DEL ACCIDENTADO DECLARANTE FIRMA DEL INVESTIGADOR

NOMBRE NOMBRE
CC N° CC N°
VERSION DE LOS TESTIGOS DEL EVENTO
N/A
FIRMA DEL TESTIGO DECLARANTE FIRMA DEL INVESTIGADOR

NOMBRE NOMBRE
CC N° CC N°
ANALISIS DE CAUSALIDAD DEL ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO
CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES
001 - Altura, Peso, Talla,fuerza,alcance,etc.inadecuados
503 - Operación esporadica
FACTORES DEL TRABAJO

004 - Definir Politicas, procedimientos,practicas o lineas de accion inadecuadas
009 - Identificacion y evaluacion deficientes de las exposiciones a perdida
401 - Evaluacion deficiente de las nesecidades de los riesgos
603 - Inspeccion y control deficiente
CONDICION AMBIENTAL SUBESTANDAR

35 - desgastado,cuarteado,raido,roto,etc
320 - Uso de metodos o procedimientos de por si peligrosos
340 - Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas
ACTOS SUBESTANDARES
353 - Agarrar los objetos inseguramente
PLAN DE ACCION O MEDIAS DE CONTROL

MEDIDA, MECANISMO O ACTIVIDAD PARA
RESPONSABLE DE EJECUCION FECHA DE EJECUCION
CERRAR O ELIMINAR EL FACTOR CAUSAL
Divulgación de incidente Coordinador HSE 1/5/2020
Instalacion de barandas en el Separador API Gerencia, Compras, HSE 3/2/2021
SE DA CIERRE A ESTA INVESTIGACION DE ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO A FECHA:

Version 01
INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
Vigencia: 12/05/2020

AREA: torres de refinacion LUGAR: OPERACIONES
FECHA DEL EVENTO: 07/01/2021 HORA DEL EVENTO: 10:00 am
NOMBRE COMPLETO: Marco de la cruz CC N° 19,600,479
EDAD: 42 FECHA DE NACIIENTO 9/4/1981 SEXO F M x
CARGO AL QUE FUE CONTRATADO: Soldador FECHA DE INGRESO 12/4/2019
EPS COMPARTA AFP COLFONDOS ARL Colmena
DATOS DEL EVENTO
FECHA DEL EVENTO 1/7/2021 HORA: 9:00 AM D x N XT
LABOR QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL EVENTO Instalacion de bomba
EQUIPO VEHICULO MAQUINA O HERRAMIENTA Pulidora MARCA N/A MODELO N/A
SITIO DE OCURRENCIA DEL EVENTO Áreas de producción
MECANISMO DEL ACCIDENTE N/A AGENTE DEL ACCIDENTE Maquinas y/o Equipos
NOMBRE Oscar zarza CC N° 1236439289 CARGO Auxiliar de bahia
N/A
El dia 07 de Enero del 2021 se presento un conato de incendio en las instalaciones de la refineria. se tenia planeado realizar la
instalacion de una bomba de nafta, en la tuberia donde se tenia proyectado esta bomba se empaco con agua la linea y luego se
dreno al piso y se lavo con mangueras de agua.
Al momento de ralizar esta actividad el agua salia con mancha de nafta de la tuberia y lentamente salian gases de ella, por tal
motivo no se ejecuto la actividad, aproximadamente a 10 metros el soldador nescitaba cortar un tonillo que se encontraba en la
base de la bomba para adactarla en la tuberia de nafta, esto realizo una chispa con la pulidora y ocaciono que los gases
encontraran una chispa de la pulidora dispersandola primeramente por la parte de arriba de las bombas, las canales se
encontraban con manchas de producto que se estaba drenando de la linea y ocacionaron una mayor llama, se utilizaron los
extintores de incendios y la red de incendio.
El conato lo genera los vapores que se encontraban en el lugar no habia ninguna clase de producto donde esta pesona corto el
tornillo que se encontraba pegado con la soldadura.

NOMBRE NOMBRE
CC N° CC N°
N/A

NOMBRE NOMBRE
CC N° CC N°
CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES
107 - Escasa Coordinación
403 - Entrenamiento Inicial deficiente

006 - Programación o planificación insuficiente del trabajo
999 - No hay condiciones ambientales peligrosa
ACTOS SUBESTANDARES

Realizar la planeacion de actividades y tomar

Gerente - HSE Cuando aplique
medidas un dia antes de la actividad
Instalar mangueras de vapor en el area de la torre Presidencia - Gerente - HSE 3/5/2021
Instalar sistema de rociadores en las plataformas

Presidencia - Gerente - HSE 3/15/2021
de la torre

Version 01

AREA: torres de refinacion LUGAR: OPERACIONES
FECHA DEL EVENTO: 29/01/2021 HORA DEL EVENTO: turno de 2 a 10 y de 10 a 6 am
NOMBRE COMPLETO: N/A CC N° N/A
EDAD: N/A FECHA DE NACIIENTO N/A SEXO F M
CARGO AL QUE FUE CONTRATADO: N/A FECHA DE INGRESO N/A
EPS N/A AFP N/A ARL N/A
DATOS DEL EVENTO
FECHA DEL EVENTO 1/29/2021 HORA: 6 PM - 6AM D N XT X
LABOR QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL EVENTO Procesamiento de producto
SITIO DE OCURRENCIA DEL EVENTO Áreas de producción
NOMBRE Mariela Castillo CC N° N/A CARGO N/A
N/A
Siendo las 06:00 pm del día 28 de enero del 2021, la planta de la compañía ODIN PETROIL, se encontraba en servicio cargando a la torre TK 4002 con fondo SGR y
recirculando fondos al mismo TK, así como también, Nafta al TK 4004 y Diesel al TK 5002 de manera alineada.
Cabe mencionar, que el olor al inicio de las operaciones era normal dentro de la planta, lo cual indica que fueron aumentando a medida que el proceso de producción
avanzaba.
Siendo las 10:00 pm, la planta se encontraba en proceso de destilación con un fondo con una Flash Point de 100 y con poco contenido de livianos.
De igual manera, se realiza el análisis de las muestras de Diesel, arrojando las siguientes condiciones: 25.3 de API y 102 de Flash Point, por lo que el operador de PLC en
turno, se comunica con el Jefe de operaciones, e informa que la producción bajó y el TK tenía una temperatura de 67.2. °C Por lo anterior, de decide enviar bache de
fondos para el TK 4006, logrando obtener un índice mejor de producción.
Siendo las 4:30 am, se recibe visita por parte de la entidad de gases del caribe, debido a las quejas presentadas por los barrios aledaños a la empresa, específicamente, el
barrio el Líbano, manifestando que los fuertes olores son debido a una quema de gases y piensan en una posible fuga de gas.
Posteriormente, se explica al funcionario la operación que se desarrollaba y los controles pertinentes, añadiendo que, por las fuertes brisas posiblemente el olor se ha
expandido más de los normal, sin embargo, el funcionario señala la importancia de una visita por parte de la entidad, con el propósito de realizar la verificación y
supervisión respectiva.
Al terminar la visita, le fue informado al operador de PLC, quién reporta que siendo las 5:00 am, recibió la llamada del señor Ángel Díaz, solicitando información acerca del
nivel de producción, a lo cual contestó que en un momento le brindaba la información, ya que estaban a la espera de la medición de los tanques, así mismo, se le fue
comentado la situación de la presencia de los fuertes olores y de la visita del personal de gases del caribe, manifestando además, que se pondría de acuerdo con el
operador del turno de 6:00 am, para determinar si detenía la operación.
Exactamente a las 6:30 am, bajo la autorización de los Jefes de Operaciones, se toma la decisión de suspender y apagar la planta, como medida correctiva ante la
presencia de los olores remanentes provenientes del proceso.

NOMBRE NOMBRE
CC N° CC N°
N/A

NOMBRE NOMBRE
CC N° CC N°
CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES
107 - Escasa Coordinación

999 - No hay condiciones ambientales peligrosa
ACTOS SUBESTANDARES
N/A

Al presentarse nuevamente este tipo de olores

Gerente - HSE cuando aplique
fuerte debe detener la operación
Presidencia - Gerente - Ingeniero integral de operación -

Instalar sistema de lavado de gases 3/15/2021
HSE
Capacitar y concientizar al personal para cuando

Presidencia - Gerente - Ingeniero integral de operación -
se presente este tipo de situaciones actúen de 1/30/2021
HSE
manera inmediata

Version 01
FECHA REPORTE : 30-01-2021

AREA: TORRE DE REFINACION LUGAR: OPERACIONES
FECHA DEL EVENTO: 29-01-2021 HORA DEL EVENTO: 4:00 PM
NOMBRE COMPLETO: EVER MONTENEGRO CC N° 85,490,487
EDAD: 38 FECHA DE NACIIENTO 09-061982 SEXO F M X
CARGO AL QUE FUE CONTRATADO: AUXILIAR PLC FECHA DE INGRESO 1/8/2021
EPS NUEVA EPS AFP COLPENSIONES ARL COLMENA
JORNADA LABORAL HABITUAL HORA 7:00 PM JORNADA D N X POR TURNOS x
DATOS DEL EVENTO
FECHA DEL EVENTO 1/29/2021 HORA: 7:00 PM D N X XT
LABOR QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL EVENTO LIMPIEZA DE PLANTA
HABÍA AUTORIZACION PARA LA ACTIVIDAD SI X NO AUTORIZADO POR: JEFE INMEDIATO
EXISTIÓ ALGUN EQUIPO VEHICULO MAQUINA O HERRAMIENTA INVOLUCRADA EN EL EVENTO SI NO X
SITIO DE OCURRENCIA DEL EVENTO AREA DRUNK 301
HUBIERON TESTIGOS QUE PUDIERON EVIDENCIAR EL EVENTO SI NO X CUANTOS
NOMBRE CC N° CARGO
EL EVENTO REQUIRIO ATENCION EXTERNA SI NO X CUAL
NOMBRE DE LA EMPRESA ATENDERORA
DIAS PERDIDOS DEL EVENTO INCAPACIDAD PRODUCCION AUSENTISMO

VERSION LIBRE DEL TRABAJADOR
me encontraba realizando labores de limpieza por órdenes de mi jefe inmediato, necesitaba un poco de nafta para limpiar unas
válvulas en la zona de tanques y decidí drenar una pequeña cantidad del drunk 301 , en ese momento no tenía conocimiento de
que allí se encontraba un productos con esos fuertes olores ya que no conozco el proceso de producción.

NOMBRE NOMBRE
CC N° CC N°
N/A

NOMBRE NOMBRE
CC N° CC N°
CAUSAS BASICAS
FACTORES PERSONALES
400 FALTA DE CONOCIMIENTO
405 ORDENES MAL INTERPRETADAS
002 ASIGNACION DE RESPOSABILIDADES POCO CLARAS
CAUSAS INMEDIATAS
CONDICIONES AMBIENTALES SUBESTANDARES
n/a
ACTOS SUBESTANDARES
200 NO ASEGURAR O ADVERTIR

202 OMITIR EL CIERRE DEL EQUIPO QUE NO ESTA EN USO

Diseño de pocedimiento de operación de planta

GERENCIA-OPERACIONES-HSE 3/15/2021
para el ingreso de personal nuevo a la compañía

SITIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE
1. Almacenes o depósitos
2. Áreas de producción X
3. Áreas recreativas o deportivas
4. Corredores o pasillos
9. Otros especificar
TIPO DE LESION
10. Fractura
20. Luxación
25. Torcedura, esguince, desgarro

muscular, hernia, laceración de músculo o
tendón sin herida
30. Conmoción o trauma interno
40. Amputación o enucleación (exclusión o

pérdida del ojo)
41. Herida
50. Trauma superficial (incluye rasguño,

punción o pinchazo y lesión en ojo por
cuerpo extraño) X
55. Golpe o contusión o aplastamiento
PARTE DEL CUERPO AFECTADA
1 Cabeza
1.12. Ojo X
2. Cuello
3. Tronco (Incluye Espalda, Columna
Vertebral, Medula Espinal, Pelvis)
3.32. Tórax
3.33. Abdomen
AGENTE DE LA LESION
1. Maquinas y/o Equipos
2. Medios de Transporte
3. Aparatos
3.36. Herramientas, Implementos o
Utensilios
4. Materiales o Sustancias X
MECANISMOS O FORMA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

1. Caída de Persona
2. Caída de Objeto
3. Pisada, Choques o Golpes
4. Atrapamientos
5. Sobreesfuerzo, Esfuerzo excesivo, o falso
Movimiento
DENTE O INCIDENTE
5. Escaleras
6. Parqueaderos o áreas de circulación

vehicular
7. Oficinas
8. Otras áreas comunes
ESION
60. Quemadura
70. Envenenamiento o intoxicación aguda o

alergia
80. Efecto del tiempo, del clima u otro

relacionado con el ambiente
81. Asfixia
82. Efecto de la Electricidad
83. Efecto nocivo de la radiación
90. Lesiones Múltiples
99. Otro especificar
PO AFECTADA
4. Miembros Superiores
4.46. Manos
5. Miembro Inferiores
5.56. Pies
6. Ubicaciones Múltiples
7. Lesiones Generales u otras
A LESION
4.4 Radiaciones
5. Ambiente de trabajo (incluye superficies de
tránsito y de trabajo, muebles, tejados en el
exterior, interior o subterráneos)
6. Otros Agentes no clasificados
6.61. Animales (Vivos o Productos animales)
7. Agentes no clasificados por falta de datos
ACCIDENTE O INCIDENTE
6. Exposición o Contacto con temperaturas
extremas
7. Exposición o contactos con la electricidad
8. Exposición o contacto con sustancias
nocivas o radiaciones o salpicaduras
9. Mecanismos en movimiento
10. Otro, Especifique

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Versión 02

INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO Emisión: 07/01/21

INCIDENTE x ACCIDENTE FECHA DE LA INVESTIGACION 2/12/2021

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE COMPLETO: Alfredo Vanegas CC N° 7,630,877

EDAD: 42 FECHA DE NACIIENTO 10/2/1980 SEXO F M x

CARGO AL QUE FUE CONTRATADO: Operador de PLC FECHA DE INGRESO 12/4/2019

EPS NUEVA EPS AFP COLPENSIONES ARL Colmena

JORNADA LABORAL HABITUAL HORA JORNADA D N POR TURNOS x

DATOS DEL EVENTO

FECHA DEL EVENTO 11/24/2020 HORA: 7:00 PM D N x XT

HABÍA AUTORIZACION PARA LA ACTIVIDAD SI X NO AUTORIZADO POR: Jefe Inmediato

AUTORIZACION VERBAL X AUTORIZACION ESCRITA ACTIVIDAD INHERENTE A SU LABOR SI X NO

DILIGENCIAMIENTO DE AST SI NO PERMISO DE TRABAJO SI NO NO APLICA X

EXISTIÓ ALGUN EQUIPO VEHICULO MAQUINA O HERRAMIENTA INVOLUCRADA EN EL EVENTO SI x NO

EQUIPO VEHICULO MAQUINA O HERRAMIENTA N/A MARCA N/A MODELO N/A

FECHA DE COMPRA N/A ULTIMO MANTENIMIENTO N/A

SITIO DE OCURRENCIA DEL EVENTO Separador API

TIPO DE LESION N/A PARTE DEL CUERPO AFECTADA N/A

MECANISMO DEL ACCIDENTE N/A AGENTE DEL ACCIDENTE N/A

HUBIERON TESTIGOS QUE PUDIERON EVIDENCIAR EL EVENTO SI X NO CUANTOS 1

NOMBRE Oscar zarza CC N° 1236439289 CARGO Auxiliar de bahia

DATOS ADICIONALES DEL EVENTO

EL EVENTO REQUIRIO ATENCION EXTERNA SI NO X CUAL N/A

NOMBRE DE LA EMPRESA ATENDERORA N/A

VERSION LIBRE DE OCURRENCIA DE LOS HECHOS

VERSION DE LA PERSONA ACCIDENTADA

FIRMA DEL ACCIDENTADO DECLARANTE FIRMA DEL INVESTIGADOR

VERSION DE LOS TESTIGOS DEL EVENTO

FIRMA DEL TESTIGO DECLARANTE FIRMA DEL INVESTIGADOR

ANALISIS DE CAUSALIDAD DEL ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO

FACTORES DEL TRABAJO

CONDICION AMBIENTAL SUBESTANDAR

353 - Agarrar los objetos inseguramente

PLAN DE ACCION O MEDIAS DE CONTROL

Divulgación de incidente Coordinador HSE 1/5/2020

Instalacion de barandas en el Separador API Gerencia, Compras, HSE 3/2/2021

SE DA CIERRE A ESTA INVESTIGACION DE ACCIDENTE O INCIDENTE DE TRABAJO A FECHA:

FECHA REPORTE : 07/01/2021

INCIDENTE x ACCIDENTE FECHA DE LA INVESTIGACION 2/10/2021

DATOS DEL TRABAJADOR

NOMBRE COMPLETO: Marco de la cruz CC N° 19,600,479

EDAD: 42 FECHA DE NACIIENTO 9/4/1981 SEXO F M x

CARGO AL QUE FUE CONTRATADO: Soldador FECHA DE INGRESO 12/4/2019

EPS COMPARTA AFP COLFONDOS ARL Colmena

JORNADA LABORAL HABITUAL HORA JORNADA D N POR TURNOS x

DATOS DEL EVENTO

FECHA DEL EVENTO 1/7/2021 HORA: 9:00 AM D x N XT

LABOR QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL EVENTO Instalacion de bomba

HABÍA AUTORIZACION PARA LA ACTIVIDAD SI X NO AUTORIZADO POR: Jefe Inmediato

AUTORIZACION VERBAL X AUTORIZACION ESCRITA ACTIVIDAD INHERENTE A SU LABOR SI X NO

DILIGENCIAMIENTO DE AST SI NO PERMISO DE TRABAJO SI NO NO APLICA X

EXISTIÓ ALGUN EQUIPO VEHICULO MAQUINA O HERRAMIENTA INVOLUCRADA EN EL EVENTO SI x NO

EQUIPO VEHICULO MAQUINA O HERRAMIENTA Pulidora MARCA N/A MODELO N/A

FECHA DE COMPRA N/A ULTIMO MANTENIMIENTO N/A

SITIO DE OCURRENCIA DEL EVENTO Áreas de producción

TIPO DE LESION N/A PARTE DEL CUERPO AFECTADA N/A

HUBIERON TESTIGOS QUE PUDIERON EVIDENCIAR EL EVENTO SI X NO CUANTOS 1

NOMBRE Oscar zarza CC N° 1236439289 CARGO Auxiliar de bahia

DATOS ADICIONALES DEL EVENTO

EL EVENTO REQUIRIO ATENCION EXTERNA SI NO X CUAL N/A

NOMBRE DE LA EMPRESA ATENDERORA N/A