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y Seguimiento de la
Infección por VIH
El diagnóstico
como fuente de salud
Introducción
Una enfermedad emergente identificada en 1981
en Estados Unidos, el SIDA (Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida) alcanzó rápidamente
unas proporciones de pandemia. Al final del 2004,
se estimaba que más de 25 millones de personas
habían fallecido a causa del SIDA desde el comienzo
de la epidemia, y que aproximadamente 40 millones
de personas estaban viviendo con el virus. Después de
algo más de 20 años del descubrimiento del virus, se
ha conseguido un considerable progreso en el
diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la infección.
Sin embargo, la epidemia continua creciendo, con
5 millones de nuevas infecciones estimadas en el año
2004, el equivalente a 10 nuevas infecciones por
minuto. Existe una necesidad urgente de información,
Este folleto ha sido escrito con la colaboración del:
screening y prevención...y allí donde ha fracasado la
Profesor F. Barin
educación y la prevención, una gestión del paciente.
Virology Laboratory and HIV National Reference Center Este folleto contiene la información básica necesaria
Tours University Hospital Center - Bretonneau Hospital - Francia. para entender la biología del Virus de
la Inmunodeficiencia Humana (VIH), así como,
el diagnóstico y el seguimiento inmunovirológico
También deseamos dar las gracias por su contribución a la sección Q & A al:
Profesor F. Lucht de la infección y del tratamiento.
Departamento de Enfermedades Infecciosas y Tropicales Su objetivo es proporcionar una guía concisa
Saint-Etienne University Hospital Center - Bellevue Hospital - Francia. y práctica, aunque no exhaustiva a los profesionales
del laboratorio y a los clínicos.
El virus
El VIH es un virus con envuelta que Su genoma está constituido por dos hebras de RNA con
mide 80-120 nm de diámetro y posee aproximadamente 9.200 nucleótidos. Desde el extremo 5' al 3' están
un tropismo hacia los linfocitos CD4+ localizados los tres genes que caracterizan a los retrovirus: gag-pol-env.
y los monocitos. Pertenece a la familia El gen gag codifica las proteínas estructurales internas, el gen pol
VIH observado con microscopía
Retroviridae (sub-familia : Lentivirinae) las tres enzimas virales, y el gen env las glicoproteínas de la envuelta.
electrónica. Fotografía usada y posee tres enzimas necesarias para Las secuencias LTR (Long Terminal Repeat) se encuentran en cada
por cortesía de P. Roingeard
su multiplicación: uno de los extremos del genoma, y contienen las señales que regulan
transcriptasa inversa que tras la infección de la célula, permite la expresión de los genes virales. El genoma también tiene seis genes
transcribir el RNA viral en DNA, adicionales denominados "accesorios": vif, nef, vpr, tat, rev y vpu
endonucleasa que permite al DNA integrarse en la célula huésped (HIV-1) o vpx (HIV-2).
(el genoma viral pasa a ser entonces ADN proviral), Genoma VIH
proteasa, que permite al virus madurar en el ciclo de multiplicación Cápside y matriz Proteínas de la envuelta
intracelular en un estadio más tardío. proteica
Organización estructural de VIH y los principales antígenos usados para el diagnóstico env
pol vpr
Proteína HIV-1 HIV-2 Gen 5' LTR nef 3' LTR
gag vif vpu
Activador de Regulador
Transcriptasa inversa p66/51 p68/53 pol transcripción de expresión
Endonucleasa p32 p34 génica
2 3
La diversidad de VIH
La diversidad genética de VIH es muy amplia. Los sistemas actuales Algunas cepas recombinantes de VIH se conocen como CRF (Formas
de clasificación distinguen dos tipos, VIH -1 y VIH - 2, que a su vez Circulantes Recombinantes) debido a su importancia epidemiológica.
están subdivididos en grupos y/o subtipos. La pandemia es causada Sin embargo, el VIH -2 asociado también con el SIDA, no se transmite
por el VIH -1 grupo M. La distribución global de las diferentes cepas fácilmente y, en general, la progresión hacia la inmunodeficiencia
virales refleja el desarrollo de las sub-epidemias. Esta clasificación está es mucho más lenta en individuos con una infección por VIH –2.
constantemente en evolución debido a la continua diversificación del
virus, y a causa especialmente de la recombinación viral. Las cepas encontradas en Francia, por ejemplo pertenecen
al subtipo B, como ocurre en la mayoría de los países industrializados.
Tipo Grupo Subtipo, advertencias Sin embargo, se ha observado un continuo incremento en
VIH-1 M - Subtipo puros : A, B, C, D, F, G, H, J, K la prevalencia de las cepas no-B en los últimos años (el 30% de las
- Más de 15 CRF, los de mayor prevalencia son CRFO1-AE cepas identificadas durante las infecciones primarias en 2000-2002).
(Asia) y CRFO2-AG (Oeste África)
El VIH -2 representa del 2 al 3% de las cepas y, el VIH - 1 grupo O
O Raro, limitado al Oeste de África
representa el 0.3%.
N Raro, limitado al oeste de África Ecuatorial (Camerún)
Europa oriental
A, CRF03_AB China
B, CRF07_BC , CRF08_BC
4 5
Fisiopatología de la Infección
El VIH-1 es responsable de una infección crónica que se desarrolla Estos síntomas desaparecen rápida y espontáneamente cuando el
gradualmente y causa la destrucción de los linfocitos CD4+ del individuo infectado entra en la fase clínica de portador asintomático.
organismo. Si no se aplica un tratamiento anti-retroviral, la continua Después de un tiempo variable, pueden aparecer los diferentes
replicación del virus en los órganos linfoides conduce a la producción síntomas, indicando un deterioro clínico: fiebre crónica, pérdida de
diaria de 109 – 1010 viriones en el cuerpo durante años, incluso peso, diarrea, candidiasis oral, infección por herpes zoster. Al mismo
en pacientes cuya carga viral plasmática es baja o incluso indetectable. tiempo, los signos biológicos revelarán la inmunosupresión, cuyo
signo principal es linfopenia CD4 (< 200/mm3). El desarrollo de
Desarrollo en marcadores inmunovirológicos infecciones oportunistas (pneumocistosis, toxoplasmosis, infecciones
C1 C2 C3 Clasificación CDC por micobacterias, infecciones severas por citomegalovirus, etc.) y la
B1 B2 B3 (Centres for Disease Control) proliferación celular (Sarcoma de Kaposi, linfoma de células B, cáncer
A1 A2 A3
cervical, etc.) marcan la progresión total hacia el SIDA. Si no existe un
RNA plasmático (título)
Nº de CD4+/mm3
10 5 62 %
similares a los de la gripe o a los correspondientes a un síndrome
(copias/ml)
de mononucleosis. 49 %
10 4 26 %
6 7
Epidemiología
Como se transmite el VIH
Transmisión sexual,
A través de la sangre cuando los usuarios de drogas por vía La transmisión vertical: el VIH puede transmitirse desde la madre
intravenosa comparten agujas o durante accidentes que impliquen a su hijo (TMN) durante tres periodos : prenatal (raro), perinatal
una exposición a sangre (este último riesgo se cuantifica en el 0.3% (el más frecuente), y post-natal (a través de la lactancia).
de acuerdo con A. Tarentola et coll. Am. J. Infect. Control 2003; Gracias a los protocolos para prevenir TMN mediante fármacos
31:357-63). Desde la implementación de métodos de screening y a las recomendaciones de administrar leche artificial, la frecuencia
altamente efectivos (screening serológico y screening molecular en de la transmisión viral desde las madres seropositivas a sus hijos ha
países industrializados), el riesgo residual de contaminación debida disminuido, situándose aproximadamente en 1-2% (comparado con
a transfusiones de sangre se estima en 0.3/106. el 15-30% cuando no se tomaban medidas preventivas).
América Latina
1,7 millones África Oceania
(1,3 - 2,2 millones) Sub-sahariana 35,000
TOTAL : 25,4 millones (25,000 - 48,000)
39.4 (35.9 - 44.3) millones (23,4 - 28,4 millones)
8 9
Diagnóstico
viral
El diagnóstico viral de una infección por VIH es principalmente un 4ª generación avanzada, estas últimas además, permiten diferenciar las
diagnóstico inmunológico basado en la identificación de anticuerpos señales separadas de anticuerpo y antígeno con un único test. Se debe
frente a VIH utilizando pruebas inmunoenzimáticas (ELISA) u otras realizar una prueba de confirmación (Western Blot o immunoblot) si los
técnicas inmunológicas de sensibilidad equivalente. Tales métodos de resultados de screening dan una señal positiva, dicha prueba permite
detección son efectivos porque los anticuerpos VIH son producidos visualizar con precisión la presencia de proteínas específicas de VIH.
continuamente, y se pueden detectar rápidamente varias semanas Está fuertemente recomendado usar una prueba de confirmación que
después de la infección (una media de 22 días), permitiendo practicar distinga entre HIV-1 y HIV-2, dado que la progresión de la carga viral
pruebas serológicas. La mayoría de las pruebas de anticuerpos y la elección terapéutica puede ser diferente dependiendo del virus.
detectan tanto anticuerpos HIV-1 y HIV-2. Las pruebas rápidas, de un Resultados típicos de Western Blot (HIV blot 2.2 Genelabs)
solo uso, que requieren una interpretación subjetiva (observación
visual) son ligeramente menos sensibles y específicas que los tests
ELISA. Sin embargo, estos tests son fáciles de usar y no requieren un
equipamiento sofisticado, características que les permiten ser usados
en situaciones de emergencia y en zonas donde no es factible usar
técnicas sofisticadas.
Ejemplos de
pruebas de VIH
Dadas las consecuencias asociadas
a un diagnóstico positivo de VIH y a
la existencia de posibles falsos positivos,
es absolutamente necesario realizar internal control
una prueba de confirmación antes
de remitir un diagnóstico positivo. Columna 1: control positivo; columna 2: control negativo; columnas 3-4: suero anti-VIH-1 positivo;
Ver el algoritmo de interpretación de columna 5: suero anti-VIH-1 grupo O positivo; columna 6: suero anti-VIH-2 positivo;
columnas 7-10: resultados del análisis de secuenciación de un suero de un paciente recientemente
las pruebas ELISA de 4ª generación infectado con VIH-1.
(antígeno + anticuerpo) y las pruebas de Fuente : Esta fotografía ha sido reproducida con el permiso de Revir (documento francés de referencia).
10 11
Diagnóstico viral
Cinética de los marcadores virales durante los estadios tempranos de la infección
Durante la infección primaria, los anticuerpos no pueden
detectarse porque están ausentes o están presentes en cantidades Niveles de
Anticuerpos detectados usando ELISA
marcadores RNA plasmático (copias/ml)
demasiado pequeñas para ser detectados. Las pruebas diagnósticas 1ª generación
p24 Ag
deberían por tanto incluir una detección tanto de anticuerpos como 4ª generación
de antígeno p24 (prueba ELISA). Un resultado positivo de antígeno
2ª generación
p24 debería ser verificado usando una prueba de neutralización.
Síntomas clínicos Setpoint
Umbral
3e génération
de detección
El uso de pruebas ELISA combinadas denominadas tests de de marcador
4ª generación
avanzada
4ª generación, que detectan simultáneamente anticuerpos de VIH y 11-12 14-15 20-21 28-29 Tiempo (días)
antígeno p24 de VIH, permiten una detección temprana más efectiva Contagio
de las infecciones que, muy frecuentemente, son asintomáticas. Ventana serológica (ELISA negativo) Anticuerpos detectados usando Western Blot
Resultado Resultado
negativo positivo
12 13
Seguimiento
inmunológico
Cuando comenzar el tratamiento anti-retroviral
El seguimiento biológico de la infección por VIH se basa El tratamiento debería iniciarse obligatoriamente en cualquier
esencialmente en el recuento del número de linfocitos CD4+ y paciente que posea menos de 200 CD4 linfocitos/mm3. En la mayoría
en la determinación de la carga viral (cuantificación del RNA viral de los casos, el tratamiento se inicia en pacientes con menos de
plasmático). Estas pruebas se realizan cada 6 meses si el recuento de 350 CD4 linfocitos/mm3 dado que los datos actualmente disponibles
CD4 es > 500/mm3, y cada 3 meses si el recuento de CD4 está entre sugieren que no existen ventajas aparentes en iniciar un tratamiento
200 y 500/mm3. Dado que los virus de la hepatitis B (HBV) y C (HCV) anti-retroviral cuando el número de linfocitos CD4 esté por encima
son factores importantes de co-morbilidad, debería realizarse también, de 350.
el screening de posibles co-infecciones con uno de estos dos virus.
La carga viral en plasma se mide usando pruebas cuantitativas Detección NASBA a tiempo real
14 15
Terapia
Anti-retroviral
y resistencia
Los fármacos actualmente disponibles pertenecen a 4 clases Las monoterapias y las biterapias no son lo suficientemente
terapéuticas: inhibidores de la transcriptasa inversa nucleósido o eficaces y por tanto, no deberían usarse. Para optimizar la respuesta
nucleótido (RTNI), inhibidores de transcriptasa inversa no-nucleósido inmunovirológica, especialmente durante los 6 meses iniciales del
(nNRTI), inhibidores de proteasa (PI), inhibidores de fusión (FI). tratamiento de primera línea, debería implementarse una
aproximación terapéutica potente mediante la combinación de tres
fármacos (terapia triple). Las combinaciones recomendadas para
Clase Nombre Marca Laboratorio
el tratamiento de primera línea utilizan [2 RTNI + 1 nNRTI o 1 PI].
Por razones farmacológicas, la mayoría de los PI están "fomentados"
RTNI Abacavir (ABC) Ziagen® GSK
Didanosine (ddI) Videx® BMS
por ser administrados con Ritonavir.
Emtricitabine (FTC) Emtriva® Gilead
Lamivudine (3TC) Epivir® GSK El HIV-1 Grupo O y el HIV-2 son normalmente resistentes a nNRTIs.
Stavudine (d4T) Zerit® BMS
Tenofovir (TDF) Viread® Gilead
Zalcitabine (ddC) Hivid® Roche Uno de los objetivos del tratamiento es disminuir la carga viral
Zidovudine (ZDV or AZT) Retrovir® GSK
AZT + 3TC Combivir® GSK plasmática para que no pueda ser detectada más. Usualmente se
AZT + 3TC + ABC Trizivir® GSK recomienda el seguimiento clínico y biológico regular (CD4, carga
nNRTI Delavirdine (DLV) Rescriptor® Agouron viral, seguimiento del estado de salud y metabólico) un mes después
Efavirenz (EFV) Sustiva® BMS
Névirapine (NVP) Viramune® Boehringer de comenzar el tratamiento y, posteriormente cada 3 o 4 meses.
PI Amprénavir (APV) Agenerase® GSK La carga viral llega a ser indetectable después de 3 - 6 meses. Un
Atazanavir (ATV) Reyataz® BMS tratamiento anti-retroviral efectivo también conduce a un incremento
Fosamprénavir (fosAPV) Telzir® GSK
Indinavir (IDV) Crixivan® MSD gradual en los niveles de linfocitos CD4. En el caso que la carga viral
Nelfinavir (NFV) Viracept® Roche vuelva a aparecer o se incremente por encima de las 1000 copias/ml,
Ritonavir (RTV) Norvir® Abbott
Saquinavir (SQV) Fortovase® Roche
es aconsejable realizar un control usando una nueva muestra para
Tipranavir (TPV) Tipranavir® Boehringer confirmar la liberación viral. La liberación viral puede ser debida a
Lopinavir (LPV) + RTV Kaletra® Abbott
un seguimiento poco estricto del régimen de tratamiento,
FI Enfuvirtide (T20) Fuzeon® Roche
a problemas metabólicos o a la selección de mutantes resistentes.
16 17
Terapia anti-retroviral y resistencia
Algoritmo de interpretación
18 19
Preguntas y
Respuestas
22 23
Selección de artículos originales
S Lindback, R Thorstensson, AC Karlsson, M von Sydow, L Flamholc, A Blaxhult, A Sönnerborg,
G Biberfeld, H Gaines. Diagnosis of primary HIV-1 infection and duration of follow-up after HIV
exposure. AIDS 2000, 14 : 2333-2339.
TD Ly, L Martin, D Daghfal, A Sandridge, D West, R Bristow, L Chalouas, X Qiu, SC Lou, JC Hunt,
G Schochetman, SG Devare. Seven human immunodeficiency virus (HIV) antigen-antibody
combination assays : evaluation of HIV seroconversion sensitivity and subtype detection. J. Clin.
Microbiol. 2001, 39 : 3122-28.
M Peeters, C Toure-Kane, JN Nkengasong JN. Genetic diversity of HIV in Africa: impact on diagnosis,
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ME Roland, TA Elbeik, JO Kahn, JD Bamberger, TJ Coates, MR Krone, MH Katz, MP Busch, JN Martin.
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Bibliografía
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Páginas Web
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http://www.medscape.com
http://www.hivandhepatitis.com
http://hivdb.standford.edu
http://www.iasusa.org
http://www.hivfrenchresistance.org
Productos bioMérieux
Pruebas de screening de 3ª generación Determinación de antígeno p24
Vironostika® HIV Uni-form II plus O VIDAS® HIV P24
VIKIA® HIV* VIDAS® HIV P24 CONFIRMATION
Pruebas de screening de 4ª generación Vironostika® HIV 1Ag
Vironostika® HIV Uni-form II Ag/Ab Vironostika® HIV 1Ag Confirmation
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VIDIATM HIV DUO* NucliSens® EasyQ HIV-1
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de 4ª generación “avanzada”
VIDAS® HIV DUO ULTRA
* en desarrollo
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