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Dra. Sandra Melej V.

Originalmente, el centro de control y prevención de enfermedades definió al SIDA como la pre-
sencia de una enfermedad diagnosticada de manera confiable que indica un defecto de fondo en
la inmunidad celular en ausencia de cualquier causa conocida para tal efecto.

Con la identificación del VIH, la anterior definición ha ido sufriendo modificaciones a raíz de las
cuales actualmente las personas infectadas por VIH se clasifican en base a las condiciones clínicas
relacionadas con la infección por el virus y el recuento de linfocitos CD4 +. Desde el punto de vista
práctico, se debe considerar a la infección por VIH como una serie de trastornos que abarcan des-
de fenómenos de infección primaria con o sin el síndrome agudo por VIH, la infección asintomá-
tica, y hasta la enfermedad avanzada que se caracteriza por infecciones oportunistas y neoplasias.

La infección por VIH, ya sea tipo 1 o tipo 2, se caracteriza por una intensa replicación viral, princi-
palmente en linfocitos y macrófagos. Al respecto, los mecanismos inmunológicos permiten neu-
tralizar los nuevos viriones y regenerar las células inmunes que se destruyen aceleradamente, ante
lo que se logra un equilibrio entre la cantidad de virus circulante, la carga viral (CV) y el sistema
inmunológico, lo que es medido habitualmente como el recuento de LT CD4+. De esta manera, la
persona infectada se mantiene asintomática (etapa A); sin embargo, después de un periodo va-
riable de tiempo se rompe el equilibrio, la CV comienza a aumentar y los recuentos de LT CD4+
declinan progresivamente. Este deterioro inmunológico permite la aparición de infecciones tanto
clásicas como oportunistas y, además, de tumores, eventos que definen que se llega a las etapas
B y C (SIDA), y a la muerte en un tiempo variable de no mediar tratamiento.

Según los conocimientos actuales, la propagación del VIH comenzó a principios del siglo XX. La
transmisión zoonótica de chimpancés ocurrió para los grupos M y O del VIH – 1 alrededor de
1920 y para el grupo N del VIH – 1 alrededor de 1960 en África Central Occidental. Por su parte,
el VIH – 2 se transmitió zoonóticamente a humanos en África Occidental en 1940.

Los análisis moleculares sugieren que el VIH – 1 se exportó a Haití en 1966 y alcanzó a América
del Norte aproximadamente dos años después. Desde mediados de 1980 los diferentes subtipos
de VIH – M se han extendido dando lugar a la pandemia que se vive actualmente.

En contraste con el VIH – 1, el VIH – 2 inicialmente permaneció restringido a África Occidental

debido a que cuenta con una infectividad significativamente menor.

Alrededor de las ¾ partes de personas que se encuentran afectadas por VIH habitan en África
Subsahariana.

A nivel nacional, los primeros casos de SIDA se notificaron en 1984. Desde entonces hasta el 2011
se han notificado 26.740 casos de VIH/SIDA. Al respecto, el principal grupo poblacional afectado
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corresponde a aquel comprendido entre los 20 – 49 años, en donde se destaca que hay una tasa
en aumento en el quinquenio comprendido entre 10 – 19 años.

La transmisión vertical del VIH es aquella que ocurre desde la madre al hijo durante la gestación,
el parto o la lactancia, lo cual ha evidenciado una tasa de un 13 – 20% según distintos estudios.

Por otro lado, el número de casos en hombres supera ampliamente a aquellos que se dan en mu-
jeres, tanto en el VIH como en el SIDA. En esta línea, las zonas que concentran las mayores tasas
de esta condición en los tres últimos años son Arica y Parinacota, Tarapacá, Antofagasta, Valparaí-
so y RM.

En Chile, la principal vía de contagio es la sexual, que representa un 99% de las formas de contagio
según estudios llevados a cabo durante los años 2007 – 2011. Hasta el 2010 se conoce que falle-
cieron 7.370 personas por SIDA, de las cuales un 87% eran hombres.

En el estado actual de la pandemia ha tenido un gran impacto el tratamiento antirretroviral (TAR),

el que gracias a la asociación de tres drogas antirretrovirales (ARV) es altamente efectivo en la su-
presión de la replicación viral, permitiendo la recuperación cualitativa y cuantitativa de la respues-
ta inmune, con lo que se evita la progresión clínica a etapas B o C de la enfermedad y se reduce
significativamente la mortalidad asociada, pese a que nunca se logra la erradicación viral. Ahora
bien, la TAR puede ver reducida su eficacia cuando su implementación es tardía en el curso de la
infección por VIH y/o por la aparición de resistencia o toxicidad a la aparición de los antirretrovi-
rales; por ello, es muy relevante la individualización de la terapia de inicio y, de ser necesario, se
deben efectuar cambios de esquemas terapéuticos.

En el año 2005, el protocolo con TAR para el binomio madre – hijo se incorporó al GES y a partir
del 2006 el examen de detección de VIH en la embarazada se incluyó en el examen de medicina
preventiva. Posteriormente, en el 2011 el MINSAL realizó la modificación del reglamento de la Ley
del SIDA, estableciendo que el examen de detección de VIH en la embarazada debe incluirse en
los exámenes rutinarios que se les realizan a esta población en el control con la finalidad de ase-
gurar al máximo su realización como medida central para evitar la infección pediátrica.

El VIH – 1 se subdivide en los grupos M, N, O y P, sobre la base del análisis filogenético. Los virus
del grupo M se subdividen, a su vez, en los subtipos A, B, C, D, F, G, H, J y K; de esta manera, el
denominado VIH recombinante se deriva de varios, siendo que aproximadamente un 20% de los
virus pertenecientes al grupo M pertenecen a la categoría de los llamados “recombinantes”. Al
respecto, a la fecha se han descrito más de 70 tipos de virus recombinantes y se espera que este
número aumente.

La recombinación corresponde al intercambio de secuencias genéticas completas en posiciones

no seleccionadas; y se observa cuando una célula diana se infecta con dos tipos distintos de VIH
de manera simultánea. Un ejemplo de este fenómeno es la combinación que ocurre entre los gru-
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pos M subtipo A y el grupo O. ahora bien, cabe mencionar que aún no se han encontrado indicios
de recombinación entre los VIH – 1 y 2.

Estructuralmente, la partícula del VIH es redonda; mide aproximadamente 100 nm de diámetro;

la envoltura viral está compuesta por una bicapa lipídica y por partículas de virus maduras, como
son las proteínas de envoltura; por su parte, la membrana simétrica de la cápside externa está for-
mada por proteínas de la matriz; en tanto, dos moléculas idénticas de ARN genómico viral se ubi-
can en el interior de la cápsula al igual que varias moléculas que conforman a las enzimas virales.

El VIH – 2 es morfológicamente indistinguible del VIH – 1 y se subdivide en los grupos A1 y A2.

Por lo general, cuenta con un potencial patogénico más bajo en comparación al VIH – 1.

La característica principal del SIDA es una profunda inmunodeficiencia secundaria a la deficiencia

progresiva en el subgrupo de linfocitos T conocidos como colaboradores o inductores. Este sub-
grupo expresa en su superficie celular la molécula CD4, que sirve como receptor celular primario
para el VIH.

Para que el VIH – 1 penetre en las células es necesario que exista un correceptor además del CD4,
siendo los dos principales para esta forma de VIH los receptores de quimiocinas CCR5 y CXCR4.

El VIH afecta principalmente a los LT CD4+ y a los monocitos CD4+.

Los pasos iniciales de la infección de una célula se

caracterizan por complejas interacciones proteína –
proteína. Las glicoproteínas de superficie GP – 120
de la partícula de VIH madura se unen al receptor
CD4 en la célula huésped; de esta manera, todas las
células CD4+, como las células T auxiliares, los ma-
crófagos, las células dendríticas y los astrocitos, son
susceptibles al VIH.

Después de la unión a la molécula CD4 se produce

un cambio conformacional tanto en esta como en
GP – 120, abriendo un sitio adicional para esta última
para permitir la unión al correceptor; es decir, los re-
ceptores de quimiocinas CCR5 y CXCR4 en la super-
ficie celular. Así, la unión de GP – 120 a CD4 y al co-
rreceptor desencadena un cambio conformacional
adicional en GP – 120 y, posteriormente, en GP – 41.
El N – terminal de GP – 41 se presenta en la membra-
na viral y forma un canal, y debido a su alta hidrofobicidad se inserta en la membrana plasmática
de la célula objetivo; luego, se completa la fusión de la membrana celular y de la envoltura viral.
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Al respecto, la fusión de la membranas virales y celulares conduce a la traslocación de la cápside

viral al citoplasma. La cápside es absorbida por un endosoma, y un cambio en el pH en el fagoso-
ma induce la liberación del contenido de la cápside en el citoplasma. Paralelamente a la síntesis
de ADN, la cadena de ARN se degrada enzimáticamente por la acción de la ARNasa; lo cual se si-
gue de la conversión de ADN monocatenario a ADN bicatenario, que corresponde al ADN provi-
ral, el que se transporta a través de nucleoporos al núcleo celular en forma de complejo que con-
siste en la integrasa y en el ADN proviral lineal o circular. Luego, la integrasa inserta al azar el
genoma proviral en el genoma de la célula huésped humana. La integración del ADN proviral fi-
naliza la infección por VIH de la célula y define el establecimiento de una infección persistente.

Después de una infección de VIH de larga duración, la pérdida continua de LT Helper resulta en
la inmunodeficiencia. Por su parte, el VIH integrado en el genoma de las células huésped de larga
vida (macrófagos, astrocitos y/o células T de memoria) puede persistir en etapa de latencia duran-
te varios años; de hecho, la vida media de la célula objetivo es de 7 años. La activación de tales
células da como resultado la producción de partículas infecciosas de VIH.

El VIH puede ingresar al cuerpo a través de mucosas intactas, piel o mucosa eccematosas o lesio-
nadas y por vía parenteral mediante inoculación. Por su parte, la transmisión de este virus a través
de sangre u órganos trasplantados es posible aproximadamente entre los días 5 y 6 después de
la infección del donante. En tanto, la transmisión de madre a hijo se ha demostrado desde la se-
mana 12 de gestación, aunque la transmisión ocurre predominantemente (> 90%) en el último
trimestre y particularmente un poco antes o durante el parto. Además, el VIH puede transmitirse
a través de la leche materna.

La infección por VIH puede dividirse en las siguientes etapas:

1. Infección aguda por VIH (infección primaria). Esta se caracteriza por presentar síntomas y
signos que ocurren con frecuencia justo luego de la transmisión del VIH.
2. Infección crónica, la que se puede subdividir en:
a) Infección crónica sin SIDA.
b) SIDA, la que se caracteriza por un recuento de LT CD4 < 200 o la presencia de cualqui-
er condición definitoria de este estadio.
c) Infección avanzada por VIH, que se distingue por un recuento de LT CD4 < 50.

Con respecto a la infección aguda por VIH, la presentación clínica consiste en fiebre, linfadenopa-
tía, disfagia, erupción cutánea, mialgia, artralgia, diarrea, cefalea y síntomas GI. A menudo, es des-
crita como una enfermedad similar a la mononucleosis, sin embargo, hasta el 60% de las personas
infectadas por VIH son asintomáticas. Por otra parte, la neuropatía es de presentación común en
la fase aguda, los síntomas persisten de 2 – 6 semanas.

La fase sintomática inicial por lo general se continúa de una fase asintomática o una sintomática
cuyas manifestaciones pueden presentarse durante muchos años.
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De las personas que adquieren VIH, un 40 - 90% experimenta síntomas de infección aguda, siendo
que un número importante de ellos buscará atención médica. No obstante, por lo general no se
hace el diagnóstico de VIH en este estadio debido a la similitud de los síntomas con los de otras
enfermedades virales.

La seroconversión es un concepto que se refiere al desarrollo de anticuerpos detectables contra

los antígenos del VIH. Al respecto, el momento de la seroconversión después de la infección por
VIH depende de la sensibilidad de la prueba serológica; como estas últimas se han vuelto más
sensibles, la mayoría de las personas con VIH ha documentado la seroconversión durante la infec-
ción temprana, es decir, dentro de las primeras semanas luego de la infección.

Luego de la infección temprana, la seroconversión y el establecimiento del punto de ajuste viral,

se instaura la etapa de infección crónica por VIH sin SIDA, la que se caracteriza por estabilidad
relativa del nivel viral y la disminución progresiva en el recuento de CD4+. En ausencia de TAR, el
tiempo en promedio desde la adquisición del VIH hasta una concentración de CD4 + < 200 céls/
mm3 es de aproximadamente 8 – 10 años.

Ahora bien, las personas tienen pocas o ninguna manifestación clínica antes de desarrollar una
inmunosupresión grave, que se define justamente por una concentración de CD4 + < 200 céls/
mm3; no obstante, existe un número de pacientes que experimenta síntomas inespecíficos como
fatiga, sudoración o pérdida de peso, además, en esta etapa de la enfermedad las personas con
VIH pueden presentar linfadenopatías generalizadas, las que específicamente se denominan linfa-
denopatías generalizadas persistentes y que se definen cuando los ganglios linfáticos agrandados
involucran al menos dos sitios contiguos distintos de los ganglios inguinales durante más de 3 –
6 meses sin una explicación alternativa. Los ganglios linfáticos en estos pacientes son general-
mente simétricos, moderadamente agrandados, móviles, indoloros, gomosos y localizados en las
cadenas cervical, submandibular, occipital y axilar.

Ciertos síndromes clínicos también se observan con mayor frecuencia y gravedad en pacientes
con VIH que se encuentran cursando esta etapa de infección, particularmente a medida que dis-
minuye el recuento de LT CD4+, pues las manifestaciones empeoran con la inmunosupresión se-
vera; de todas maneras, la presentación clínica puede aparecer con recuentos de CD4 + > 200 céls/
mm3; por ejemplo, los pacientes pueden desarrollar candidiasis orofaríngea o vaginal recurrente
o persistente, leucoplasia vellosa oral y dermatitis seborreica.

Otras manifestaciones son:

• Foliculitis bacteriana, particularmente cau-
sada por S. aureus. La aparición de SAMR ha
afectado desproporcionadamente a las per-
sonas con VIH, ya que parecen contar con
una mayor carga de colonización por estas
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bacterias en comparación con las personas sin VIH.

• Aquellas relativas a VHS, VVZ y VPH, las que a menudo son graves y suelen presentar mayo-
res tasas de recurrencia y de velocidad de proliferación.
• Aquellas por VHB, VHC y sífilis, cuya vía de transmisión predominante es la sexual. Igual-
mente pueden tener un peor pronóstico en las personas con VIH, sobre todo si no están
recibiendo TAR.

Los estudios virológicos en pacientes con infección viral sintomática que no reciben TAR muestran
altas tasas de replicación y destrucción del VIH por día en promedio de 109 células CD4. El tejido
linfoide es el principal reservorio de VIH; al respecto, la carga viral en las células mononucleares
en sangre periférica es relativamente más baja durante este periodo. Ahora bien, en ausencia de
terapia, la mayoría de los pacientes experimenta una pérdida progresiva del recuento de células
T CD4, siendo que, en general, la tasa de disminución de CD4 se correlaciona con la CV. En esta
línea, la rápida disminución de la concentración de LT CD4 periféricas en las primeras etapas de
infección por VIH puede reflejar la destrucción de las células CD4 como un desplazamiento de es-
tas desde la sangre periférica al tejido linfático. Después de un año, la tasa de disminución de las
células se ralentiza; en consecuencia, hay un extenso rango de tiempo para la progresión a un re-
cuento celular < 200.

Al igual que con el agotamiento de las células CD4, la inmunidad humoral disminuye con el tiem-
po. Las células B evidencian una mayor expresión de marcadores de activación y proliferación;
además, en la infección avanzada por VIH este grupo celular experimenta una diferenciación ter-
minal, lo que conduce a un aumento en la secreción de inmunoglobulinas.

Luego, se alcanzan los estadios de SI-

DA e infección avanzada por VIH. Al
respecto, el SIDA es el resultado de la
infección crónica por VIH y consigui-
ente agotamiento de CD4+; se define
como un recuento < 200 céls/ mm3 o
la presencia de cualquier condición
que defina SIDA, independiente del
recuento de linfocitos. Por su parte, la
infección avanzada se define por un
recuento de CD4+ < 50 céls/ mm3.

Con respecto a las condiciones defi-

nitorias de SIDA, estas son enferme-
dades oportunistas que se presentan
con mayor frecuencia y/o severidad
debido a la inmunosupresión. Entre
estas se incluyen principalmente infe-
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cciones oportunistas, aunque también contempla a ciertas neoplasias malignas; así como también
manifestaciones sin una etiología clara, las que se cree se encuentran relacionadas con la infección
por VIH no controlada como es la encefalopatía.

Cuando los pacientes logran la reconstitución inmunitaria (por ejemplo, un aumento en el recuen-
to de CD4+ > 200 céls/ mm3) con TAR y no tienen afecciones definitorias del SIDA, ya no se con-
sidera que tienen SIDA.

La clasificación de la OMS según las etapas clínicas se evidencia en las imágenes adjuntas.

A nivel mundial se ha evidenciado un descenso en las tasas de nuevas infecciones gracias a los
programas de prevención y cambios de conducta en la población. Los antirretrovirales otorgan
un beneficio adicional a la prevención, pues además de mejorar la calidad de vida de los pacientes
y disminuir la mortalidad en SIDA, actualmente hay evidencia que reafirma que el tratamiento
previene la transmisión de VIH al reducir la CV y, por consiguiente, el potencial de transmitir el
virus.

El diagnóstico temprano en las distintas instancias de atención en salud facilita el ingreso precoz
a la atención ambulatoria, tratamiento y prevención; por ello, se recomienda a todos los profesio-
nales de la salud considerar en la hipótesis diagnóstica el VIH cuando la sintomatología así lo
amerite. En este contexto, en los servicios asistenciales se debe propiciar el acceso y la disponibi-
lidad del examen del VIH para personas que espontánea y voluntariamente así lo requieran como
para dar respuestas a indicaciones médicas. Adicionalmente, es preciso reforzar el cumplimiento
de las normativas existentes que consideran la oferta del examen del VIH en diferentes grupos de
usuarios como embarazadas, personas que ingresan al programa de TBC, pacientes en diálisis,
víctimas de violencia sexual, donantes tanto de sangre como de órganos, con morbilidad sugeren-
te a patología por VIH, entre otras.

Los casos de VIH diagnosticados deben ser derivados para su etapificación, control y tratamiento.
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El diagnóstico de infección por VIH se efectúa en Chile mediante la determinación de anticuerpos

específicos contra el virus a través de la técnica de ELISA y posterior confirmación por IFI, Inmuno-
blot o eventualmente PCR. La evaluación clínica inicial de laboratorio está orientada a determinar
el estado de avance de la enfermedad y la necesidad de intervenciones terapéuticas con el recuen-
to de LT CD4 y el nivel de CV plasmática; además, es importante determinar la presencia de coin-
fecciones, comorbilidades y existencia de elementos que impliquen un factor de riesgo cardiovas-
cular. Todos estos elementos son relevantes para decidir cuándo y con qué elemento iniciar TAR,
así como para monitorear probables efectos adversos de la terapia.

La imagen muestra algunos exámenes

que se le solicitan a los pacientes cuando
ingresan al control.

Las estrategias con evidencia científica

que deben adoptar los equipos multidis-
ciplinarios de los centros de atención de
pacientes VIH son de naturaleza conduc-
tual, biomédica y farmacológica.

Con respecto a las estrategias conductua-

les, se deben evaluar las conductas de ri-
esgo, entre las que se encuentran estado
y frecuencia de actividad sexual, número y sexo de parejas, estado serológico VIH de las parejas,
tipo de actividad sexual, uso de condón interés de embarazo, barreras para abstinencia, etc.

Por su parte, dentro de las estrategias biomédicas se encuentran el tratamiento de las ETS, siendo
fundamental prevenir su adquisición, lo cual es un pilar en la transmisión secundaria de la infecci-
ón por VIH; y el uso de medidas como el condón masculino. La prevalencia de ETS es alta en el
contexto de un paciente VIH, siendo las patologías más frecuentes aquellas causadas por T. palli-
dum, C. trachomatis, N. gonorrhoeae, VPH, T. vaginalis, entre otras; además, actualmente hay evi-
dencia de que por vía sexual se transmite el VHC. Vale destacar que en personas infectadas por
VIH la existencia de cualquier ETS facilita la transmisión del VIH, especialmente cuando se cuenta
con lesiones ulceradas, las que aumentan la CV de VIH en secreciones genitales. Ahora bien, el
condón masculino en pacientes con infección por VIH sin terapia empleado de manera correcta
previene en un 85% la transmisión de VIH a la pareja no infectada en exposición vaginal o rectal;
además, previene enfermedades como uretritis por clamidia, gonorrea, sífilis, infecciones por VPH,
T. vaginalis y VHS. En pacientes con terapia exitosa igualmente se promueve el uso de condón.
Dentro de las estrategias farmacológicas, datos recientes indican una especial relevancia del TAR
en la prevención de la transmisión secundaria de VIH; igualmente, la TAR disminuye la CV en las
secreciones vaginales, tiene un importante rol en la adquisición del VIH – 1 en parejas serodiscor-
dantes con una concentración de LT CD4 < 500 céls/mm3.
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Cada control del paciente VIH debe incluir la pesquisa de ETS, ya que su tratamiento reduce la
transmisión del VIH.

Por su parte, las vacunas en estos pacientes son una herramienta crucial dado que las personas
portadoras de infección por VIH tienen un riesgo aumentado de presentar enfermedades preve-
nibles mediante inoculaciones. Por ello, las vacunas deben prescribirse lo más precozmente posi-
ble en el curso de enfermedad por VIH, pues para lograr una buena respuesta inmune lo más re-
comendable es vacunar con un recuento de LT CD4 > 200 céls/mm3. La imagen adjunta muestra
las vacunas recomendades en pacientes VIH+.

La evidencia analizada confirma el

beneficio de la terapia en:
- Reducir morbimortalidad cu-
ando se inicia con recuentos
de LT CD4 > 250 céls/mm3.
- Reducción de la progresión a
SIDA cuando se inicia con re-
cuentos de LT CD4 > 200 céls
/mm3.
- Beneficios que no han sido probados cuando se inicia con recuentos de LT CD4 > 500 céls/
mm3.

Por otra parte, las siguientes son indicaciones de terapia independientemente del recuento de LT
CD4:
- La presencia de manifestaciones de etapa B.
- Pacientes asintomáticos con recuentos de CD4 ≤ 350 céls/mm3.
- Pacientes asintomáticos con niveles de CD4 entre 350 – 500 céls/mm3 → decisión individual
según la voluntad del paciente.
- Embarazo. - Riesgo cardiovascular elevado.
- VHB con HBsAg+. - Edad > 50 años.
- VHC. - Infección por TBC latente.
- Cáncer. - Ciertas situaciones con tal de prevenir
- Deterioro cognitivo significativo. la transmisión en parejas serodiscor-
- Nefropatías por VIH. dantes.

Desde el año 2012, en Chile se encuentran cerca de 20 drogas destinadas al tratamiento por in-
fección VIH. Los antirretrovirales se clasifican según el mecanismo de acción mediante el cual im-
piden la replicación viral; al respecto, se encuentran entre los recomendados seis inhibidores de
la transcriptasa reversa de tipo nucleósido y nucleótido, 4 inhibidores de la enzima transcriptasa
reversa no nucleósidos, 5 inhibidores de la enzima proteasa, 2 inhibidores de entrada, un inhibidor
de CCR5, un inhibidor de fusión y un inhibidor de la enzima integrasa.
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En cuanto a los cambios de la terapia como consecuencia de toxicidad, se tiene el precedente de

que todos los antirretrovirales disponibles cuentan con efectos adversos reportados, siendo que
estos consisten en la principal causa de mala adherencia a la terapia y son más importantes que
el fracaso virológico como un motivo de suspensión o cambio en el tratamiento. En Chile, el 18,9%
de los pacientes requiere cambio de terapia debido a la toxicidad en las drogas; al respecto, las
principales causas de suspensión de tratamiento a nivel nacional son:
• Toxicidad hematológica → anemia y/o neutropenia, fenómenos que habitualmente se pre-
sentan durante las primeras semanas de tratamiento.
• Toxicidad GI → náuseas y vómitos al inicio del tratamiento.
• Hepatotoxicidad → hipertensión portal sin cirrosis hepática y esteatosis hepática. En cuan-
to a ello, todos los inhibidores de la proteasa (IP) pueden producir toxicidad hepática.
• Dislipidemia → todos los IP pueden producir aumento de colesterol total, LDL y triglicéri-
dos; por su parte, los ITR producen predominantemente hipertrigliceridemia. Si no se lo-
gran cambios en el nivel de lípidos se debe adicionar terapia farmacológica; por su parte,
si predomina la hipercolesterolemia, se deben utilizar estatinas. Si no hay una respuesta
satisfactoria a estas últimas, se debe considerar el uso de Ezetimibe y Ácido Nicotínico; por
su lado, si lo que predomina es la hipertrigliceridemia se deben usar fibratos.
• Resistencia a la insulina y/o DM → se presenta luego de semanas o meses del inicio de
TAR y se manifiesta por los síntomas principales de la diabetes, es decir, polidipsia, poliuria,
polifagia y pérdida de peso. Se trata con dieta, ejercicio y terapia farmacológica cuando no
hay respuesta. El factor de riesgo más importante para su aparición es la existencia de una
hiperglicemia basal o una historia familiar de diabetes.
• Redistribución del tejido graso → lo más frecuente es la aparición de lipoatrofia en donde
se afecta el tejido adiposo de la cara, región temporal, extremidades y nalgas. Esto se pre-
senta luego de meses desde el inicio de la terapia. El manejo consiste en cambio a drogas
que no produzcan esta complicación.
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• Acidosis láctica → es consecuencia de toxicidad mitocondrial grave debida a inhibición de

la ADN polimerasa mitocondrial por acción de fármacos inhibidores de la transcriptasa
reversa. Se presenta meses después del inicio de la terapia y se manifiesta por náuseas, vó-
mitos, dolor abdominal, baja de peso; además, puede evolucionar a un cuadro más grave
con taquicardia, taquipnea, hiperventilación, ictericia, compromiso de conciencia y, final-
mente, culminar en falla multiorgánica múltiple. Al respecto, existe un aumento en los ni-
veles de lactato > 5 mmol con un pH arterial y niveles de bicarbonato bajos, aumento del
anión gap, enzimas hepáticas, bilirrubina, de los niveles tanto de amilasa como de lipasa
en pacientes que cursan con pancreatitis, entre otros. Este fenómeno tiene una mortalidad
de hasta un 50%, por ello, ante la sospecha o confirmación diagnóstica del cuadro se debe
ingresar al paciente a UCI para lograr un manejo óptimo.
• Enfermedad cardiovascular → en aquellos pacientes que cuenten con un alto riesgo cardio-
vascular se debe evitar el uso de ARV que puedan aumentar el riesgo de IAM o ACV.
• Toxicidad renal y urolitiasis → puede producir disminución de la VFG que se manifiesta co-
mo un aumento de creatinina plasmática; igualmente, se puede producir proteinuria, hipo-
fosfatemia por aumento de la pérdida urinaria de fósforo, glucosuria y eventualmente hi-
pokalemia y acidosis metabólica.
• Miopatía y elevación de CPK → esto se manifiesta como debilidad muscular de predomi-
nio proximal.
• Reacciones de hipersensibilidad → prácticamente todos los antirretrovirales pueden aso-
ciarse a esta condición. Cuando aparece exantema, si este es leve, se puede intentar un
manejo sustentado en antihistamínicos H1 o corticoides; pero si la condición persiste y/o
progresa se debe suspender la droga.
• SNC → aparece somnolencia, sueños vívidos, mareos, alteración de la concentración, sínto-
mas depresivos, ideación suicida, alucinaciones y/o agravación de cuadros psiquiátricos
preexistentes. Los síntomas aparecen dentro de los primeros días desde el inicio de TAR y
en la mayoría se atenúan o desaparecen dentro de 2 – 4 semanas.
• SNP → se presenta polineuropatía periférica que aparece semanas a meses luego del inicio
de TAR, la que se manifiesta por adormecimiento y parestesias de pies, pudiendo evolucio-
nar a neuropatía dolorosa de pies y pantorrillas.

Ahora bien, el fracaso virológico así definido puede ocurrir en forma primaria o secundaria. En la
forma primaria no se logra la supresión de la replicación y hay CV repetidas > 1.000 copias/ml a
los seis meses de TAR o a los 9 – 12 meses cuando la CV basal > 100.000 copias/ml. Por su parte,
el fracaso virológico secundario se define cuando reaparece CV > 1000 copias/ml después de
haber logrado indetectabilidad. Si la CV es de 50 – 100 copias/ml, se debe repetir su evaluación
en 30 – 60 días.

En conclusión, se recomienda considerar fracaso virológico a la presencia de dos CV consecutivas

> 1.000 copias/ml.
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La resistencia a antirretrovirales es una de las principales causas de fracaso virológico en pacientes

en terapia. Esta se define por la aparición de mutaciones a nivel del gen pol, específicamente a
nivel de la transcriptasa reversa, de la proteasa y de la integrasa viral; esto determina una disminu-
ción en la susceptibilidad de la cepa viral del paciente a TAR en comparación a la situación que
se presenta en las cepas sin mutaciones.

El test de genotipifación es un ensayo basado en la amplificación genética, mediante PCR, de las

regiones del genoma del virus implicadas en el desarrollo de resistencia (gen pol), para luego
analizar su secuencia nucleotídica. La aplicación del test de resistencia es de máxima utilidad en
pacientes que están recibiendo la terapia y experimentan falla virológica. Así, se recomienda la
realización de estudios de genotipificación en falla virológica primaria o secundaria o ante respu-
esta subóptima en terapia en donde la determinación de las mutaciones de resistencia asociadas
al fracaso permite maximizar el número de drogas sensible en el nuevo esquema; al respecto, el
examen debe hacerse sin suspender la terapia y con una CV reciente > 1.000 copias/ml.

La seroprevalencia de VHB en la población infectada con VIH es mayor que en la población gene-
ral debido a que comparten vías de transmisión; además, el déficit inmune que se presenta por el
VIH condiciona el paso a cronicidad, de esta manera, entre un 6 – 13% de portadores de VIH en
Chile tiene infección crónica por VHB. Por su parte, la transmisión del VHC es principalmente vía
parenteral, siendo que rara vez se transmite como consecuencia de la práctica de relaciones se-
xuales no protegidas.

La historia natural de las hepatitis crónicas B y C en pacientes VIH tienen una evolución más rápida
a enfermedad hepática terminal y mayor riesgo de presentar un carcinoma hepatocelular.

Ahora bien, en coinfectados con cirrosis hepática, el uso de antirretrovirales reduce la progresión
de la enfermedad, y aunque la toxicidad hepática asociada es frecuente, el beneficio supera el ri-
esgo.

En todo paciente con infección por VIH debe buscarse la existencia de VHB y VHC.

Para el diagnóstico de VHB, se debe buscar el antígeno de superficie (HBsAg) y anticuerpos anti-
core total (Anti - HBc). Al respecto, la presencia de HBsAg por más de 6 meses define la existencia
de infección crónica mientras que HBsAg (+) + Anti – HBc (-) marcan infección aguda. Los pacien-
tes con marcadores de infección aguda por VHB y con alteración de pruebas hepáticas sin causa
evidente en contexto de inmunosupresión profunda, es decir, con LT CD4 < 100 céls/mm 3, puede
traducirse en una infección por VHB oculta, ante lo cual se recomienda efectuar una medición del
ADN viral para poder hacer el diagnóstico.

Los objetivos del tratamiento de la infección causada por el VHB son suprimir la replicación del
virus con tal de prevenir el desarrollo y/o progresión de la enfermedad hepática hacia cirrosis y
sus complicaciones. El uso de antivirales activos contra el VHB reduce la viremia, disminuye la in-
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flamación hepática, puede lograr la seroconversión de antígeno y de HBsAg e inducir la regresión

de la fibrosis. El uso de TAR suprime el VIH y mejora la inmunidad, lo que disminuye la replicación
del VHB, baja la progresión de fibrosis y reduce la mortalidad de causa hepática en coinfectados.
De esta manera, es recomendable que el TAR en pacientes coinfectados con VHB y VIH se inicie
de forma independiente al recuento de LT CD4, del estado del hígado y de la CV del VHB.

En cuanto al diagnóstico por infección de VHC, la prevalencia de VHC es similar en pacientes con
o sin VIH y se lleva a cabo mediante la determinación de AC totales para VHC; al respecto, si los
AC son positivos se debe confirmar CV de VHC. Los pacientes coinfectados VIH/VHC o VIH/VHB
que tengan AC negativos para VHA deben ser inmunizados para VHA; igualmente, pacientes con
VIH/VHC con marcadores negativos de VHB deben ser inmunizados para VHB.

El VHC, a diferencia del VIH, no establece un estado de portación crónica con integración del ge-
noma viral, siendo, por lo tanto, susceptible de erradicar con el uso de drogas activas.

El TAR siempre está recomendado en coinfectados con VHC/VIH que presenten una rápida pro-
gresión a fibrosis y un mayor y más precoz desarrollo de cáncer hepático que en monoinfectados
con VHC. En los pacientes con recuento de CD4 > 500 se recomienda diferir el inicio de TAR hasta
completar el tratamiento de la hepatitis C con tal de evitar la mayor toxicidad de los antirretrovira-
les que se observa en coinfectados, así como también la interacción entre las drogas antirretrovi-
rales.

Un porcentaje importante de pacientes todavía se presenta a atención y tratamiento con recuen-

tos de CD4 < 200 por diagnóstico de VIH tardío, pero aún en fase asintomática. En ellos, junto
con el pronto inicio de TAR debe comenzarse la profilaxis específica para ciertas infecciones opor-
tunistas, lo que corresponde a una profilaxis primaria.

La neumonía por P. jirovecii es la IO de etapa C más frecuente en Chile, y se presenta casi exclusi-
vamente con recuentos de CD4 < 200 céls/mm3, por lo que los pacientes que se presentan en es-
ta situación deben, además, de iniciar TAR, recibir profilaxis primaria con cotrimoxazol (sulfameto-
xazol/trimetoprima) 800/160 mg, lo que también previene la toxoplasmosis.

En pacientes con recuentos de CD4 entre 200 - 250 céls/mm3, cuando independientemente del
recuento de CD4 se presentan con otra infección oportunista en etapa C o candidiasis orofarín-
gea se recomienda iniciar profilaxis primaria para P. jirovecii. Por su parte, en pacientes que ya
han experimentado una neumonía por este MO, se debe iniciar profilaxis secundaria con cotrimo-
xazol (800/160 mg diarios) mientras que en pacientes con alergia conocida a las sulfas o eviden-
ciada al momento de recibir la profilaxis, se puede usar dapsona en dosis de 100 mg tres veces a
la semana.

La profilaxis tanto primaria como secundaria debe mantenerse hasta que el recuento de CD4 sea
> 200 céls/mm3 por tres meses consecutivos y con una CV indetectable.
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Por su parte, la toxoplasmosis cerebral es una complicación frecuente si el recuento de CD4 < 100
céls/mm3 que tienen una inmunoglobulina G basal positiva para T. gondii. En estos casos, el es-
quema profiláctico recomendado se sustenta en el cotrimoxazol en dosis de 800/160 mg diarios.

En tanto, la infección diseminada por MAC se presenta con CD4 < 50 céls/mm3, es decir, en esta-
dos de inmunodeficiencia muy avanzados. En estos casos tanto la azitromicina como la claritromi-
cina son fármacos efectivos para prevenir la aparición de este cuadro; concretamente, se recomi-
enda un gramo semanal de azitromicina por la simplicidad de su administración, la que debe
mantenerse hasta que se alcance un recuento de CD4 > 100 céls/mm 3 por tres meses consecuti-
vos.

Entre las comorbilidades con mayor trascendencia en pacientes con VIH se encuentra la infección
por M. tuberculosis. Habiendo descartado el proceso activo, se considera TBC latente en personas
con infección con VIH la presencia de una PPD > 5 mm de induración, test de liberación de inter-
ferón positivo, radiografía de tórax que demuestre secuela de TBC antigua no tratada o un PPD
negativo con antecedentes documentados de un PPD positivo.

La isoniacida es altamente efectiva durante la infección latente. Su aplicación probablemente ha

contribuido al descenso, por lo que existe el consenso de que cuando existe infección por TBC sin
evidencia de enfermedad activa está indicado el tratamiento con isoniacida durante 9 meses inde-
pendiente del nivel de CD4 y con descarte previo de TBC activa, ya que el inicio de la terapia pue-
de desenmascarar una TBC oculta en pacientes con infección por VIH y TBC que no reúnen crite-
rios de inicio de terapia. De esta manera, se puede considerar el inicio de TAR para evitar el dete-
rioro inmune y el riesgo de enfermedad tuberculosa.

El tratamiento concomitante de la enfermedad tuberculosa en pacientes con infección por VIH

presenta varios problemas. En primer lugar, ambas patologías requieren de tratamientos comple-
jos con combinaciones de medicamentos que frecuentemente son mal tolerados y causan efectos
adversos; el inicio simultáneo de ambas terapias puede dificultar la evaluación de estos y la iden-
tificación del/los medicamento(s) causales.

En caso del diagnóstico de TBC en pacientes en TAR, se recomienda mantener la terapia e iniciar
el tratamiento antituberculoso de inmediato. Por su parte, pacientes con bajo riesgo de progresi-
ón (con un recuento de CD4 > 200 céls/mm3) pueden iniciar TAR luego de 8 semanas de tratami-
ento antituberculoso al momento de pasar a la fase trisemanal. En tanto, en pacientes con mayor
inmunosupresión se recomienda iniciar TAR de forma más precoz, pero no antes de dos semanas
desde el inicio del tratamiento antituberculoso con estricto control clínico.

En cuanto a la nefropatía en pacientes con VIH, esta corresponde a una comorbilidad de crecien-
te importancia que incluye el daño renal previo y posterior a la instauración de TAR. Al respecto,
la función renal disminuye progresivamente con mayores CV y CD4 más bajos en pacientes sin
TAR, por ende, se propone que esta terapia tiene un rol protector. En otras palabras, la VFG decre-
ce más rápido en pacientes que no están con TAR, lo cual constituye un fuerte argumento para
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iniciar la terapia en pacientes con una albuminuria > 30 mg/ml o una función renal en descenso
independiente del nivel de LT CD4. En esta misma línea, la IRA es frecuente en pacientes hospita-
lizados por VIH, siendo que esta puede ser causada por los efectos tóxicos de la TAR o por nefro-
tóxicos como aminoglicósidos, anfotericina, cotrimoxazol y aciclovir; al respecto, los factores de
riesgo que propician la aparición de esta situación son un recuento de CD4 bajo, coinfección con
VHC y daño renal preexistente. Es por lo anteriormente expuesto que a todo paciente VIH (+) se
le debe solicitar creatinina, VFG, OC (para estimar proteinuria) e, idealmente, evaluar los niveles
de albúmina en la orina con tal de pesquisar una microalbuminuria. Ahora bien, si se sospecha la
existencia de nefropatía por complejos inmunes, por proteinuria y/o por deterioro de la función
renal, se debe iniciar TAR independientemente de los niveles de CD4.

El deterioro de la cognición por VIH es un fenómeno que se conoce como trastornos neurocog-
nitivos asociados al VIH, dentro de los cuales se distinguen tres formas. La más severa es la de-
mencia asociada al VIH, la cual ha disminuido desde que se implementó TAR, mientras que las
formas más leves son el trastorno neurocognitivo asintomático y el trastorno neurocognitivo leve.
La evidencia muestra que se logran modestas mejorías en la función neurocognitiva, especialmen-
te en atención, velocidad de procesamiento y rendimiento ejecutivo; al respecto, el grado de me-
joría correlaciona con los cambios en los niveles de CD4.

El diagnóstico y el seguimiento de estos trastornos debe hacerse con test suficientemente sensiti-
vos, como la escala de demencia del VIH. Este test neuropsicológico incluye cinco de los domi-
nios neurocognitivos; por su parte, el screening debe efectuarse en lo posible antes del inicio de
la terapia, y en los pacientes con alto riesgo de desarrollar esta condición debe repetirse cada 6 –
12 meses mientras que en los pacientes de bajo riesgo se recomienda repetir cada 12 – 24 meses;
de todas maneras, el screening debe efectuarse rápidamente si hay evidencia de deterioro clínico
neurocognitivo.

La infección primaria por VIH incorpora dos conceptos, que son la infección aguda y la infección
reciente. La infección aguda se caracteriza por evidenciar CV altas en ausencia de AC anti-VIH
por ELISA, con Western Blot negativo o indeterminado mientras que la infección reciente es la
documentación de AC anti-VIH por ELISA, con antecedentes de AC anti-VIH negativo en los 6 me-
ses previos.

Una vez adquirido el VIH y luego de un periodo de incubación de 2 – 4 semanas, la infección agu-
da por VIH (IA – VIH) suele manifestarse como una enfermedad sintomática llamada Síndrome
Retroviral Agudo, el que se asocia a CV altas, a una importante depleción de LT CD4 en todo el
organismo y al establecimiento de la latencia del virus. En un porcentaje de los casos, la IA – VIH
pasa inadvertida por la falta de sospecha y la poca especificidad de las manifestaciones; en tanto,
la presentación más frecuente del SRA es un síndrome mononucleósico con fiebre, faringitis, lin-
fadenopatía, exantema y úlceras orales; sin embargo, la gama de presentaciones es amplia y abar-
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ca desde infecciones asintomáticas hasta compromiso del SNC, pudiendo incluso presentarse con
infecciones oportunistas asociadas a la baja en los niveles de LT CD4.

Cuando se sospecha en base a la clínica de la existencia de un SRA, la detección de ARN viral por
PCR es la técnica indicada para confirmarlo. Los niveles esperados de ARN viral en la IA – VIH son
altos, siendo que, en general, se encuentran por sobre las 100.000 copias/ml. La sensibilidad del
test es de un 100%, pero igualmente pueden presentarse falsos positivos, aunque en un bajo por-
centaje.

La disponibilidad de test de ELISA de cuarta generación, que facilita la detección de AC para VIH
– 1 y VIH – 2, permite la detección del antígeno viral p24, lo que ha mejorado significativamente
la capacidad de diagnóstico precoz de infección aguda, especialmente cuando no se dispone de
un acceso fácil a CV, pues esta técnica tiene un periodo de ventana de solo 2 semanas.

En aquellos pacientes que inicien TAR se deben efectuar al menos los siguientes exámenes de la-
boratorio. El primer mes se debe realizar hemograma y VHS, pruebas hepáticas, glicemia y perfil
lipídico; específicamente, aquellos pacientes con insuficiencia renal basal o que reciban tenofovir
deben ser monitorizados con creatininemia y OC. Luego, al tercer mes se debe monitorizar con
hemograma y VHS, pruebas hepáticas, glicemia, perfil lipídico, recuento de CD4 y CV.

En pacientes con TAR exitosa se debe efectuar cada 4 – 6 meses hemograma y VHS, recuento de
CD4 y CV. Al menos una vez al año se deben practicar pruebas hepáticas, perfil lipídico, perfil
bioquímico, creatinemia, orina completa, VDRL o RPR, HBsAg y anti – VHC, y PAP específicamente
en mujeres.

En cuanto al pronóstico, si bien la mortalidad por enfermedades oportunistas se ha vuelto mucho

menos común con el uso generalizado de TAR eficaz, la muerte por SIDA todavía ocurre en perso-
nas con diagnóstico tardío y en aquellos que tienen dificultades para recibir atención o adherirse
al TAR. En ausencia de TAR eficaz, la mediana de supervivencia de los pacientes con IA – VIH (re-
cuento de CD4 < 50 céls/microlitro) es de 12 – 18 meses; en tanto, con terapia, el pronóstico para
un individuo con SIDA o VIH avanzado mejora dramáticamente.