UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

Fundado por el libertador Don Simón Bolívar el 10 de mayo de 1824

FACULTAD DE MEDICINA
Inaugurado el 29 de diciembre de 1957

PSIQUIATRÍA

PRACTICO III UNIDAD

ÁREAS ESPECIALES DE LA PSIQUIATRÍA

INTEGRANTES:

o TEJADA SOLAR CARLOS ALBERTO

o TORRES ARANDA MARIA DE LOS ANGELES

o TRIGOSO ARANDA DANIEL OCTAVIO

o URBINA CALDERON MARIA FIORELLE

ASESOR:

GUARNIZ AGUILAR, JUAN MANUEL

FECHA:

05/09/2022

TRUJILLO -PERÚ

2022
 CASO 1
Pamela, 30 años de edad, huérfana de madre desde hace 10, cuidada por
septuagenario padre que recibe periciazina, 70 gotas/día, valproato sódico 1 g.
/día y que no puede hacer vida independiente, incluso para alimentarse.
Antecedentes: Embarazo de la madre normal, nació con doble cordón alrededor
del cuello, el médico que la atendió demoró en darle respiración asistida, se
quedó una semana internada en el hospital, al inicio la alimentaban con un
gotero dado que no podía succionar el pezón de la madre, a los 3 años de edad
solo pronunciaba 3 palabras, caminó con dificultad a los 6 años de edad, ninguna
institución la recibió para estudios de niña especial dado que necesitaba
demasiada asistencia personal.
- Mujer de 30 años
- Huérfana desde hace 10 años
- Cuidada por padre de 70 años
- Tto con: periciazina, 70 gotas/día, valproato sódico 1 g. /día
- No puede hacer vida independiente
- Antecedentes:
1. COMPLETE EL CASO CON LOS DATOS QUE A SU MODO DE VER
FALTAN
- ¿Cuánto tiempo lleva consumiendo esos medicamentos?
- El motivo de la consulta
- Antecedentes patológicos en la familia
- Averiguar más acerca de los antecedentes, como fue su cuidado durante
estos años
- Como es su desarrollo interpersonal
2. ESTABLEZCA EL DIAGNÓSTICO PRINCIPAL Y HAGA DIAGNOSTICOS
DIFERENCIALES

CLÍNICA

• Tratamiento con periciazina, 70

TRASTORNO DEL ESPECTRO
HDp gotas/día, valproato sódico 1 g
AUTISTA (TEA) – Grado 1 o 2
• Antecedentes durante el embarazo

1
• TEA: Se caracterizan por una disfunción en la comunicación e interacción
social asociada a conductas repetitivas, estereotipadas y/o a intereses
restringidos.

HDa SINDROME DE RETT • Antecedentes en el desarrollo

• Sd. Rett: La característica diferencial de este tipo de autismo es que se

presenta casi con exclusividad en niñas y tiene carácter regresivo. Las
personas afectadas comienzan a sufrir un proceso degenerativo y progresivo
del sistema nervioso que se manifiesta en forma de alteraciones en la
comunicación, la cognición y la motricidad (tanto fina como gruesa) alrededor
de los 2 años.

2
OTRO DIAGNOSTICO QUE SE PODRÍA PLANTEAR EN ESTA
SITUACIÓN → RETRASO MENTAL
El retraso mental es un estado de funcionamiento cognitivo
significativamente inferior al normal para la edad del paciente, que se
manifiesta durante el curso del desarrollo y que se expresa por el deterioro
de las capacidades adaptativas del mismo.
Esta discapacidad intelectual debe tener un inicio precoz (antes de los 18
años) y asociarse a un déficit o alteración de la actividad adaptativa en al
menos dos de las siguientes áreas: comunicación, cuidado personal, vida
doméstica, habilidades sociales/interpersonales, utilización de recursos
comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio,
salud y seguridad.
Los grados de retraso mental se definirán de la siguiente manera: leve (CI
entre 50-55 y 70), moderado (CI entre 35-40 y 50-55), grave: (CI entre 20-25
y 35-40) y, por último, profundo (CI inferior a 20-25).

3
3. SEÑALE CUAL SERÍA LA CONDUCTA DEL MEDICO AL RECIBIRLO A
LA PACIENTE, EN EL ESTADO ACTUAL DE SU COMROMISO.
- Establecer un ambiente cómodo y sin distractores
- Realizar un examen médico meticuloso tanto físico como del desarrollo
mental
- Durante la atención permanecer siempre con el cuidador y otro personal
de salud adicional para contrarrestar algún tipo de inconvenientes
- Evaluar estado:
• Inquietudes del cuidador con respecto a la audición, la visión y el
habla/lenguaje:
✓ Dificultad para tener una conversación de ida y vuelta.
✓ Capacidad para comprender la comunicación no literal ambigua (p.
ej., metáforas, sarcasmo, expresiones como "está lloviendo a
cántaros")
• Información específica sobre comportamientos sociales y comunicativos
actuales
✓ Calidad del apego a los miembros de la familia (¿Comparte
interacciones cálidas con sus cuidadores principales o recurre a
ellos en busca de ayuda y asistencia?)
✓ Nivel de interés en socializar con otros (¿Muestra interés en
socializar con adultos o compañeros? Si lo hace, ¿las ofertas
sociales son atípicas?)
✓ Capacidad para socializar con éxito, utilizando la atención social
adecuada, comportamientos de comunicación social y la capacidad
de comprender la perspectiva de otra persona (¿Puede responder
a las ofertas sociales de los demás? ¿Estas ofertas sociales están
diseñadas solo para satisfacer deseos y necesidades, o ¿las
ofertas sociales también implican un interés en una interacción
social? ¿Las ofertas sociales están escritas, son extrañas o
inusuales?)
✓ Desarrollo de relaciones con compañeros y amistades (¿Puede
identificar a un amigo? ¿Puede distinguir entre quién es un amigo
y quién es un conocido o un extraño?

4
 ✓ Habilidad para inferir los sentimientos, intenciones o creencias de
otra persona (¿Comete errores al interpretar las intenciones y
sentimientos de los demás? ¿Estos errores ocurren en
interacciones sociales en tiempo real o también cuando mira
imágenes o libros de cuentos?)
✓ Capacidad de autoconciencia y toma de perspectiva
✓ Nivel de comprensión de los problemas sociales y de
comportamiento y el papel del niño en las relaciones.
• Antecedentes de comportamientos repetitivos, ritualizados o
estereotipados (p. ej., aleteo de manos) o aumento o disminución de la
respuesta o interés inusual en los estímulos sensoriales:
✓ Comportamientos estereotípicos/repetitivos, como aletear con las
manos, girar uno mismo o los objetos, comportamientos de
balanceo
✓ Insistencia en la monotonía y las rutinas; comportamiento inflexible;
rabietas frecuentes y problemas para tolerar transiciones o
cambios en las rutinas
✓ Patrones de interés especial y actividades de ocio (p. ej., intereses
muy específicos y a menudo mecánicos, como trenes, líneas de
metro, aspiradoras, ventiladores de techo)
✓ Comportamiento visual inusual o preocupación por partes de
juguetes

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 CASO 2
Luis, tiene 22 años de edad, hoy llamó a su médico para referirle que recuerda
con un odio insostenible el internamiento que le hicieron en un centro de
rehabilitación para drogadictos, pero que él no es consumidor de sustancias
psicoactivas, en una de sus exigencias rompió la puerta del centro y el médico
de turnó ordenó la sujeción física, hecho que lo tiene omnipresente tal es así que
si lo encuentra en la calle al médico no tiene la idea del como procederá.
1. Intente completar la información clínica y establezca el diagnóstico
• Posible mecanismo de acción de la colera e ira acción excesiva
dopaminérgica
• La edad joven, cifras más altas en la franja de los 18 a los 25 años de
edad consumo de drogas psicoestimulantes (cocaína).
• La mayor parte de los consumidores de cocaína no entra en tratamiento
voluntariamente
• CIE-10

2. SUSTENTE SI ESTAMOS ANTE UNA SITUACIÓN DE EMERGENCIA O

URGENCIA PSIQUIÁTRICA
Es una emergencia psiquiátrica

6
 • En este caso, se considera emergencia por que está en peligro la vida de
un tercero que es el médico, por las conductas agresivas e ideas de daño
por parte del paciente.
3. ESTABLEZCA UN ESQUEMA DE TRATAMIENTO INMEDIATO Y
MEDIATO
TRATAMIENTO INMEDIATO
DESINTOXICACIÓN Y PREVENIR EL SD DE ABSTINENCIA:
• Antidepresivos: Bupropión, IMAO, ISRS, antipsicóticos, litio, antagonistas
de calcio y antipiléticos.
• En un estudio se observó que 300 mg/día de fenitoína reducía el consumo
de cocaína.

TRATAMIENTO MEDIATO
DESHABITUACIÓN
Método anticraving:
En los últimos años se ha estudiado los antiepilépticos como fármacos
anti craving (gabapentina, oxcarbamacepina, topiramato) disminuyendo el
deseo del consumo
Intervención psicosocial
TERAPIA INDIVIDUAL Terapeutas se centran en la dinámica
que conduce al consumo de cocaína,
los efectos positivos percibidos de esta
y otras maneras de alcanzarlo
TERAPIA DE GRUPO Y “narcóticos anónimos” --> se centran
APOYO en discusiones con otros individuos,
comparten experiencias y métodos de
afrontamiento
TERAPIA FAMILIAR Tratan de aspectos como las maneras
en que la conducta del paciente ha
perjudicado a la familia y las
respuestas familiares a ella

7
**NOTA:
1. Como se discutió en la clase, el caso estaba orientado para una
psicosis. Entonces, como diagnóstico se plantea el
TRANSTORNO ESQUIZOAFECTIVO DE TIPO MANIACO.
Según la CIE-10:
- Cumplir criterios de trastorno esquizoafectivo

- Cumple criterios de manía:

2. Igualmente, estamos frente a una emergencia por el peligro

físico del médico tratante.
3. En el tratamiento (según guía MINSA):
- INMEDIATA, por la agresividad expresada en romper la puerta, es decir,
no hay colaboración por parte del paciente. Se optará por el esquema:

8
 Haloperidol 5 mg IM diaria por 3 días. Más coadyuvante de diazepam 10
mg EV lento c/ 4h previo control de signos vitales.
Hay que tener en cuenta, que el haloperidol causa síndrome
parkinsoniano (temblores, agitación), se le puede dar biperideno 5-10
mg/día
-MEDIATA:
-Pasar al esquema de mantenimiento por 4 semanas, por vía oral:
- Risperidona 1 mg VO desayuno y 2 mg VO cena
Hay que tener en cuenta, que la risperidona causa síndrome
parkinsoniano (temblores, agitación), se le puede dar biperideno 5-10
mg/día
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kaplan y Sadock. SINOPSIS DE PSIQUIATRÍA. 11 ed.
2. Manual del Residente en Psiquiatría. 2010. Tomo 1.
3. MINSA. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento de la
psicosis en el primer y segundo nivel de atención. 2009

9
 CASO 3
Marcel, tiene como antecedente de haber sustraído las computadoras del colegio
en el que estudiaba y en la actualidad se dedica a robo a mano armada pero
cuando la policía lo atrapa llora como un niño y les ruega que lo suelten y que
promete no delinquir más, cosa que no puede cumplir porque siempre termina
en lo mismo. En la actualidad el juez ha solicitado que se le haga una evaluación
psiquiátrica, la misma que será sustentada en una audiencia programada para
el próximo mes.
4. Elabore un informe pericial con los datos que considere conveniente.

Informe Pericial

Dra. María Fiorelle Urbina Calderób, Doctor

en Medicina, Especialista en Psiquiatría,
Psiquiatra del Hospital Regional Docente de
Trujillo, en relación a la solicitud de informe
pericial acerca de la salud mental actual de:
Marcel Acosta Cruzado.

Identificación del caso

- Autoridad que requirió el Peritaje Psiquiátrico: XX
- Juez: Dr. Alberto Urbina de la Cruz
- Oficio No. 1021
- Fecha de Solicitud: 04 de Setiembre de 2022
- Delito: Robo a mano armada
Identificación del peritado
- Nombre: Marcel Acosta Cruzado
- Edad: 18 años
- Sexo: Masculino
Objetivo
Examinar al acusado a fin de que se emita informe sobre la estructura de
personalidad y en qué medida ésta pueda afectar a sus capacidades
cognoscitivas y volitivas en relación a los hechos denunciados.
Metodología:
• Entrevista clínica, realizada el 05 de Setiembre de 2022.

10
 • Administración del “Listado de Psicopatía Revisado” (Psychopathy Check-
List Revised) (PCL-R), realizada el 05 de Setiembre de 2022. El PCL-R
es una escala de 20 ítems diseñados para medir conductas y rasgos de
personalidad relacionados con la psicopatía. La prueba se completa a
partir de una entrevista semiestructurada y la revisión de toda la
documentación que sea relevante. La escala se compone de 2 factores
principales, el factor 1 se centra en los rasgos afectivos interpersonales,
mientras que el factor 2 comprende aspectos conductuales.
Resultados:
De acuerdo a los resultados del PCL-R, con un total de 30 puntos, se puede
señalar que estemos ante un sujeto con personalidad psicopática.
Evolución psicográfica
Durante su infancia y adolescencia el peritado describe déficit significativo en el
establecimiento de relaciones interpersonales en su familia, refiriendo una
infancia y adolescencia inestables. El peritado no informa sobre antecedentes
psicopatológicos familiares de relevancia ni sobre tratamientos
psicofarmacológicos o psicoterapéuticos al respecto. Además, niega consumir
sustancias psicoactivas. Respecto a su trayectoria delictiva, reconoce haber
robado las computadoras de su colegio; y actualmente realiza robos con armas
de fuego y también con objetos punzocortantes. Estos actos delictivos siempre
son premeditados, su fin es conseguir dinero efectivo o artículos que le
resultasen especialmente atractivos para mantener su nivel de vida. Refiere
mostrar un aparente arrepentimiento al ser atrapado por la policía, hechos que
son reiterados.
Consideraciones médico-legales:
Durante la evaluación practicada se constata una estructura de personalidad con
numerosos indicadores desadaptativos de interés que configuran un F60.2
trastorno disocial de la personalidad, siendo éste un trastorno con una
prevalencia en la población general de varones del 3%. La característica esencial
del trastorno antisocial de la personalidad es un patrón general de desprecio y
violación de los derechos de los demás, que comienza en la infancia o el principio
de la adolescencia y continúa en la edad adulta, habiendo sido este patrón
también denominado psicopatía, sociopatía o trastorno disocial de la
personalidad. Para que se pueda establecer el diagnóstico de trastorno antisocial

11
de la personalidad, el sujeto debe tener al menos dieciocho años y tener historia
de algunos síntomas de un trastorno disocial antes de los quince años,
persistiendo el comportamiento antisocial hasta la edad adulta.
Además, el peritado no presenta alteraciones cognitivas significativas, ni déficit
intelectual, ni trastornos de la forma o el contenido del pensamiento, ni de la
percepción ni de otras funciones instrumentales como la atención, concentración
o memoria, siendo un sujeto que comprende y razona adecuadamente y con un
sentido claro de la realidad; mientras que respecto a su capacidad volitiva, y pese
a detectarse la presencia de comportamientos irresponsables e impulsivos en el
peritado, éste ha demostrado ser capaz de poder controlar los mismos y llegar a
planificar de forma controlada sus actos delictivos, descartándose por tanto
afectación en su esfera volitiva.
Conclusiones:
- El peritado presenta trastorno disocial de la personalidad.
- No se objetivan durante la exploración signos o síntomas de intoxicación
aguda ni de síndrome de abstinencia a sustancias psicoactivas.

FIRMA
5. Determine si será un personaje inimputable.
El sujeto no es inimputable, puesto que no afectadas sus capacidades
cognoscitivas y/o volitivas.

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 CASO 4
Giulliana, tiene 13 años de edad, es traída al servicio de Emergencia dado que
en el colegio se desmayó. La paciente dice que vive con ambos padres quienes
mutuamente se acusan de no saber criar a su hija (la paciente) y amenazan con
disolver matrimonio de mutuo acuerdo. Al examen, aparenta menor edad a la
declarada, muy adelgazada, dos meses que ya no menstrua, su dieta diaria es
una fruta por las mañanas, niega tener problema con los alimentos, prefiere morir
a tener que soportar las peleas de sus padres.
1. Complete el caso con información a preguntar
- Al examen físico en la emergencia:
• ¿Se evaluaron los reflejos tendinosos? ¿Se evaluó la respuesta a estimulo

doloroso?
• ¿Era realmente desmayo?
• ¿Hubo algún factor desencadénate del desmayo? ¿Le antecedió algún
evento en el colegio?
• ¿Cuánto tiempo demoro en recobrar la conciencia?
• ¿Como estuvieron los signos vitales?
• ¿Desayunó antes del desmayo? ¿O ingirió algún alimento?
• Llamar a asistenta social por apariencia adelgazada extrema.
- Debido a lo que menciono la paciente respecto a morir:
• ¿Ha tenido ideas concretas sobre suicidarse?
• ¿Desde hace cuánto tiene esas ideas de morir?
• ¿Ha intentado suicidarse? ¿Este desmayo fue secundario a un intento de
suicidio?
• ¿Ha tenido la intención de lastimarse? ¿Ha llegado a lastimarse?
• En las últimas 2 semanas:
o ¿Como considera su estado de ánimo la mayor parte del día?
o ¿Ha tenido disminución de interés o placer para hacer sus actividades?
o ¿Como está su calidad de sueño?
o ¿Durante el día siente cansancio?
o ¿Tiene sentimientos de culpa? ¿Esto se relaciona con la posible
separación de sus padres?
o ¿Tiene dificultad para concentrarse en el colegio o sus actividades
diarias?

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- Respecto a lo mencionado sobre el aspecto muy adelgazado y la
ingesta de fruta por las mañanas:
• ¿Cuáles fueron los resultados de la antropometría?
• ¿A qué se refiere con ingiere dieta diaria de frutas? ¿Cuál es la cantidad
aproximada?
• ¿Ha tenido miedo intenso a aumentar de peso o engordar?
• ¿Usted reconoce la falta de peso o delgadez excesiva que presenta? ¿Se
considera en el peso adecuado o aumentado?
• Durante los últimos 3 meses, ha tenido episodios recurrentes de
atracones o purgas, es decir, ¿vómitos autoinducidos o el uso indebido de
laxantes, diuréticos o enemas?
• ¿Practica algún tipo de dieta, ayuno o ejercicio excesivo?
• ¿Ha iniciado su vida sexual? ¿En caso la respuesta sea afirmativa, usa
medidas de protección?

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 - Finalmente, en relación a: “aparenta menor edad a la declarada”
• ¿Esto en referencia a la apariencia, se refiere a los rasgos físicos o
respecto a lo mental?
o Tomando como referencia la amenorrea de 2 meses de evolución, se
sospecharía de alteración de la alimentación mucho mayor a 2 meses,
por tanto, esta apariencia podría relacionarse con el aspecto físico
meramente.
• ¿Como es en el aspecto social? ¿Tiene amistades cercanas en el
colegio?
• ¿Como es su desempeño en el colegio?
• ¿Tiene dificultades en el aprendizaje?
2. Establezca un esquema de tratamiento: medicamentoso, conductual
psicoterapéutico (revise casos similares en YouTube)
Si queremos enfocar el abordaje en función a la anorexia nerviosa,
deberíamos primero enfocar el tratamiento en la reposición
nutricional:
• La reposición nutricional a menudo revierte las complicaciones médicas
generales como los trastornos electrolíticos, cardíacos, gastrointestinales
y endocrinos, así mismo, los síntomas psiquiátricos como el estado de
ánimo y la ansiedad, la función cognitiva, la apatía y el letargo
• La respuesta al tratamiento se mide principalmente como un aumento de
peso exitoso, y el manejo del comportamiento es el enfoque más exitoso
para ayudar a los pacientes a lograr un peso normal.

Sobre los objetivos de esta reposición:

• El objetivo semanal para el aumento de peso controlado generalmente
varía según la presentación del paciente:
o Paciente hospitalizado: 2 a 3 libras (0,9 a 1,4 kg) por semana
o Hospitalización parcial: 1 a 2 libras (0,5 a 0,9 kg)
o Paciente ambulatorio: 0,5 a 1 libra (0,2 a 0,5 kg)
• En las primeras etapas del proceso de realimentación, los pacientes
pueden aumentar de peso rápidamente por ello el aumento de peso >3
libras (1,4 kg) por semana debe provocar un control muy atento del
síndrome de realimentación y la retención de líquidos. Así mismo, la

15
 ingesta calórica al comienzo de la rehabilitación nutricional de un paciente
internado por anorexia nerviosa suele ser de 30 a 40 kcal/kg de peso
corporal/día.
Fuente: Dra. Joanna Steinglass. Anorexia nerviosa en adultos y adolescentes:
Rehabilitación nutricional (soporte nutricional). UpToDate. Última actualización
de este tema: 20 de octubre de 2021. Link:
https://www.uptodate.com/contents/anorexia-nervosa-in-adults-and-
adolescents-nutritional-rehabilitation-nutritional-support?search=anorexia-
&topicRef=86685&source=see_link

Si queremos enfocar el abordaje en función a la psicoterapia, se

cuentan con las siguientes alternativas:
• Terapia cognitivo-conductual (TCC): enfocado a cambiar las cogniciones
disfuncionales (pensamientos y creencias sobre el peso y la forma del
cuerpo) y los trastornos conductuales (p. ej., restricción excesiva de
alimentos)
• Psicoterapia psicodinámica: aborda los significados conscientes e
inconscientes de los síntomas del trastorno alimentario, los efectos de
los síntomas en las relaciones actuales y la relación del paciente con el
terapeuta.
• Manejo clínico de apoyo especializado: esta terapia combina
características de manejo clínico y psicoterapia de apoyo para abordar
los síntomas centrales de la anorexia nerviosa (incluidos el bajo peso
corporal, la alimentación restrictiva y las conductas compensatorias
inapropiadas) brindando educación y asesoramiento sobre la
enfermedad, la alimentación y el peso.
• Terapia familiar: la puede beneficiar a los adolescentes con anorexia
nerviosa, y se conoce como método Maudsley, se usa para adolescentes
y se enfoca en el aumento de peso; el tratamiento pone inicialmente a
los padres a cargo de tomar decisiones sobre la alimentación adecuada
y los comportamientos relacionados, con el apoyo de un terapeuta
familiar. A medida que los pacientes comienzan a mejorar, se les
transfiere gradualmente el control sobre la alimentación y se abordan
otros problemas relacionados con el funcionamiento familiar.

16
Fuente: Dr. Joel Yager. Trastornos de la alimentación: descripción general de la
prevención y el tratamiento. UpToDate. Última actualización de este tema: 11
de abril de 2022. Link: https://www.uptodate.com/contents/eating-disorders-
overview-of-prevention-and-treatment?search=anorexia-
&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_ran
k=4

La TCC más otras intervenciones, incluida la rehabilitación nutricional, está

indicada para el tratamiento de pacientes de bajo peso con anorexia
nerviosa, además, es eficaz para prevenir las recaídas. Las
contraindicaciones para tratar la anorexia nerviosa con TCC incluyen:
• Inestabilidad médica general (p. ej., frecuencia cardíaca inferior a 30
latidos por minuto)
• Ideación o conducta suicida: La inestabilidad médica y las tendencias
suicidas deben estabilizarse antes de comenzar la TCC.
Fuente: Ellen Fitzsimmons-Craft, PhDKathleen Pike, PhD. Anorexia nervosa in
adults: Cognitive-behavioral therapy (CBT). UpToDate. This topic last updated:
Feb 17, 2022. Link: https://www.uptodate.com/contents/anorexia-nervosa-in-
adults-cognitive-behavioral-therapy-cbt?search=anorexia-
&topicRef=2094&source=see_link

17