Síndrome osteomielitico post exodoncia

También denominado alveolitis, haciendo referencia a alveolo/cavidad. Es una inflamación del alveolo, de asiento en el
tejido óseo. Es uno de los factores de riesgo de la asistencia durante la atención en salud y es de las situaciones post
exodoncia más estudiada.

Riesgo en atención en salud

Evento adverso: daño no intencionado que sucede durante la asistencia en salud o como consecuencia de
ello.
La alveolitis es una complicación porque es una alteración de la enfermedad que deriva de la propia
enfermedad y no fue causada por el odontólogo. Claro está que si nosotros somos negligentes y no
consideramos maniobras conservadoras y poco invasivas por supuesto que vamos a tener mayor riesgo de
ocasionar una alveolitis pero no es lo que habitualmente sucede, es una complicación que no depende de
las maniobras del odontólogo.
Esta situación clínica ha tenido muchísimas denominaciones, en resumen esta es la evolución de los
nombres que ha tenido en el tiempo. Todos hacen referencia a
inflamación del hueso.
Alveolalgia porque uno de sus síntomas más importantes es el
dolor, no siempre está presente pero cuando lo esta es el
motivo por el cual el paciente va a la consulta.
El nombre síndrome osetomielitcio post exodoncia es el más
correcto ya que describe la ubicación, características. Síndrome
porque es un conjunto de síntomas y signos

Clasificación de las enfermedades de la OMS

Existen códigos mediante los cuales se hacen notificaciones
- DA06: afecciones de los maxilares
- DA06.0: afecciones inflamatorias de los maxilares
- DA06.1: alveolitis
La alveolitis es una afección inflamatoria de los maxilares que puede complicarse con una infección, pero
no es una infección.
Epidemiologia

- Frecuencia de aparición: 1-5%.

- Prevalencia: 1-4%
- Incidencia hasta 3- 30%

Según la región o quien lo publique se ven tasas de incidencia muy variadas. Con respecto a la frecuencia de
aparición de un 1-5% de las exodoncias aparece alveolitis. La prevalencia es del 1-4%.

La incidencia de la alveolitis es de 3% salvo cuando se trata en el post operatorio de terceros molares en el que la
incidencia aumenta hasta un 30%
Proceso cicatricial/cicatrizal normal post exodoncia

Si se trabaja correctamente haciendo una mínima invasión y conservando las paredes

del alveolo inmediatamente luego de la exodoncia tiene la apariencia de la segunda
figura. Cuando el alveolo se llena de sangre se puede pensar en un buen pronóstico,
buena evolución con buen cierre de la herida. Es normal que se llene de sangre el
alveolo.

Etapas de cicatrización post exodoncia

- Cicatriza por segunda intención

- Hemorragia inmediata con una formación del coagulo
- Organización del coagulo con tejido de granulación. Aproximadamente entre el segundo y tercer día
posterior a la exodoncia
- El tejido de granulación es sustituido por tejido conjuntivo y se da una epitelización de la herida. Se da desde
el día 4 y continua hasta el 35
- Entre el día 5 y 7 comienza una formación ósea que sustituye el tejido conectivo por hueso alveolar
- Termina con la reconstrucción de la cresta alveolar

El proceso de cicatrización dura toda la vida. La pérdida ósea mayor luego de una exodoncia aparece durante los
primeros tres meses y luego se pierde alrededor de 1mm por año. Este proceso se estabiliza aproximadamente a los
dos años.

Las noxas que van a afectar este proceso normal actuan siempre en la primera fase que es la coagulacion ya sea
impidiendo la formacion o disolviendo el coagulo.

Fases de la coaulacion del alveolo postexodoncia

- Coagulación
- Inflamación
- Epitelización
- Remodelación
- Cicatrización de la herida

Lo que aparece inmediatamente luego

de la exodoncia es una hemorragia y
en las primeras horas se organiza y
estructura el coagulo. Ocurre la
sustitución por los distintos tejidos que
se mencionaron anteriormente hasta
lograr una remodelación del reborde
alveolar.

Cuando este proceso

normal/fisiológico se ve afectado por
una noxa cualquiera ya sea una
esquirla ósea, enjuague violento por
parte del paciente, succionar, fumar
hace que se perturbe el proceso dando lugar a una alveolitis. La alveolitis es la perturbación de la cicatrización de la
herida luego de la exodoncia. Es reversible, superficial y aparece de forma tardía.

Si no se le brindara asistencia al paciente el cuadro se resuelve, el organismo es capaz de resolverlo en la mayoría de

los casos. Pero generalmente el paciente concurre por dolor

Definición:

“Es un proceso inflamatorio agudo, no purulento, localizado en el alveolo, que determina un retraso en la curación
de la herida y se caracteriza por su aparición tardía, dolor importante e irradiado, y frecuentemente con ausencia de
varios signos cardinales de inflamación” Gay Escoda

- El dolor es importante e irradiado en la mayoría de los casos

- Signos cardinales de la inflamación: calor, tumor, rubor, dolor y perdida de función

“Es una ostomielitis focal en la que se ha desintegrado o perdido el coagulo sanguíneo, con producción de olor fétido
y dolor intenso, pero no supuración ” Shafer

Olor fétido: halitosis

“Es un cuadro de dolor postoperatorio dentro y alrededor del alveolo y que se incrementa en cualquier momento
entre el primer y tercer día luego de la exodoncia, acompañado por parcial o total desintegración del coagulo, con o
sin halitosis” Bulm. Definición más reciente 2002

Síndrome osteomielítico postexodoncia

Complicación local postexodoncia del alvéolo, dolorosa, reversible, de aparición tardía, de 15 días de duración
aproximadamente con o sin tratamiento, se caracteriza por un estado necrótico del proceso alveolar ante la NO
proliferación de capilares ni de tejido de granulación, que no permite organizar un coagulo sanguíneo.

Etiopatogenia

La evolución de una exodoncia normal va hacia la curación cuando

se reúnen las condiciones. O puede ir hacia una evolución tórpida
de la herida que en la mayoría de los casos se acompaña de dolor

Teorías para explicar la etiopatogenia de:

- La no formación del coagulo

- Su destrucción una vez formado
- Aparición de lesión con el coagulo formado

Hay dos teorías: microbiana y teoría de birn

Teoría microbiana

Plantea la presencia de anaerobios con producción de exotoxinas bacterianas sobre todo las gram negativas.

Teoría fibrinolítica de Birn 1973

Sostiene que el factor más importante para la aparición de

esta lesión es el aumento de la actividad fibrinolítica que es
el mayor factor de riesgo. Este aumento va a ocasionar una
perdida prematura del coagulo y la fibrinolisis va a ser el
resultado de la activación de las vías del plasminógeno que
se logra mediante la acción de sustancias activadoras
directas, fisiológicas o de factores indirectos como por
ejemplo toxinas bacterianas.

Esto lleva a una desintegración del coagulo (fibrinolisis)

haciendo que se exponga el hueso. Los mesodermos no
pueden estar en contacto con el exterior y esta exposición ósea ocasiona la aparición del dolor.

Etiología multifactorial

- Causas locales
- Causas sistémicas

Causas locales

- Causas vasculares
o Acción de los vasoconstrictores. El vasoconstrictor tiene una acción fugaz que se limita al sitio de
inyección, genera una vasoconstricción sostenida de la zona la cual contribuye a la aparición de la
alveolitis por eso es que se fomenta el uso de anestesia regional
o Trauma o atricción ósea. En lugar de hacer una aproximación de tablas se hace una compresión y
aumenta el riesgo
o Condensación ósea
- Lisis leucocitaria
- Traumatismo sobre el coagulo
o Enjuagatorio enérgico
o Salivar fuertemente cuando sale de la clínica el paciente
o No respetar el tiempo de la gasa
o Fumar
- Causas infecciosas: la infección en el sitio de la intervención puede contribuir
- Sepsis bucal: refleja el estado general del paciente
- Factores anatómicos: como en el caso del tercer molar inferior retenido que es muy difícil de higienizar o
hacer un correcto toilette de la herida
- Saliva: presencia de enzimas y bacterias

Causas sistémicas

- Edad: la edad es un factor de riesgo por la inmunosenesencia que un aumento en la dificultad para resolver
heridas que va aumentando a medida que pasan los años y también se va dando el deterioro del sistema
inmune.
- Microangiopatía diabética
- Enfermedades del tejido conjuntivo
- Estado nutricional
- Tabaquismo
- Uso de corticoides, antiresortivos, denosumab: aumentan el riesgo
- Alcoholismo
- Inmunosupresión ya sea viral o medicamentosa (radiación, quimioterapia)
 - Sexo: estrógenos. Hay una controversia a cerca de esto algunos no apoyan esto y otros dicen que la mujer
está más expuesta por los estrógenos
- Predisposición genética: defecto en la cicatrización
- Causas idiopáticas

(la osteonecrosis comienza con una alveolitis)

Clasificacion

Clinicamente se puede hablar de una alveolitis seca o huemda tambien denominada proliferativa. La alveolitis seca
tambien denominada alveolo vacio se observa como un alveolo vacio con sus paredes oseas grises y ausencia de ¿..?

Hupp y otros autores hablan de una alveolitis seca primaria que surge porque el paciente no sangro en el post
operatorio, y una alveolitis seca secundaria tardia.

La alveolitis humeda/ fungosa/propliferativa se presenta clinicamente de una forma diferente a la seca. Puede haber
pequeño sangrado Y hay presencia de tejido de granulacion. A esta tambien se le denomina marginal cuando la
alveolitis se limita al contorno superficial del alveolo.

Etiopatoenia: puede ser de causa vascular o de causa infecciosa.

Alveolitis seca

- Ausencia de coagulo
- Alveolo vacío

Alveolitis húmeda

- Puede aparecer con detrito/sangrado

Tratamiento

Hay que tener presente que actualmente con esta situación sanitaria que estamos cursando esta maniobra se
considera de riesgo medio de precaución COVID 19 porque el tratamiento de la alveolitis no implica la generación de
aerosoles. El propósito del tratamiento es mejorar las condiciones in situ. Lo que pretendemos con nuestras
maniobras es:

- Cerrar la puerta de entrada del alveolo a restos necróticos, alimentos..

- Brindar alivio local del dolor (es sintomática)
- Mantener el alveolo descontaminado
- Promover o acelerar la cicatrización del alveolo
- Mitigar el olor fétido proveniente del alveolo. Estos pacientes tienen un aliento característico, podemos
darnos cuenta cuando está hablando de que esta con una alveolitis, sobre todo cuando se habla de la
alveolitis seca

Agentes con efecto analgésico

- Aceite de oliva
- Cera para hueso
- Vaselina (↑estos más bien tienen fines protectores)
- Anestésicos locales
- Antimicrobianos tópicos
- Corticoides tópicos
 - Pastas semisólidas (yodoformo, eugenol, ácido polilactico)
- Apósitos intercambiables (gasa con antiséptico)

Hay que tener en cuenta siempre lo que es el Gold standard que es el que da más resultado, no es el único que se
puede implementar. Todos los demás tratamientos siempre se comparan con este y se establece una relación riesgo-
beneficio

Tratamiento local de la alveolitis

- Lo primero que se debe hacer es solicitar Rx periapical. Una vez que tenemos la radiografía podemos ver si
quedaron restos dentarios/óseos o si no hay nada.
- Luego se procede a la antisepsia (campo externo, babero, campo interno)
- Anestesia local regional. La alveolitis es más frecuente en el maxilar inferior por la estructura anatómica y el
sistema de irrigación
- Una vez realizado el bloqueo se procede a una limpieza suave del alveolo con una cureta intentando retirar
los restos de coagulo necrótico y restos óseos con un lavado de suero fisiológico o peróxido de hidrogeno a
10 vol. (algunas personas lo usan diluido).
- Aislación relativa del alveolo
- Obturación con un apósito de gasa yodo formada con eugenolato. Esta gasa se aplica en forma de acordeón
sin presión para favorecer el cierre del alveolo y el primer recambio se hace entre las 48 y 72hs y cada vez a
menor presión y sin lavar el alveolo

Normalmente luego de la primera consulta con esta maniobra no se necesita volver porque el alveolo comienza su
reparación y no siente dolor.

La gasa yodo formada con eugenol tiene que ser como

una tira que se pueda plegar y va a estar apenas
impregnada en yodoformo que es un antiséptico de
color amarillo con un olor muy penetrante y apenas
embebida en eugenol.

El yodoformo es antiputrecente y el obtundente del

dolor es un aceite antiséptico irritante, es neurotóxico
por lo cual no hay que embeber demasiado la gasa que
se le va a colocar.

Una vez que se limpia y queda el alveolo en condiciones

se hace curetaje suave, se irriga, aspira y se procede a colocar la tira de gasa en forma de zigzag. La gasa tiene de
función proteger el hueso denudado y hacer el alveolo impermeable al medio bucal gracias a la acción del eugenol y
evita la putrefacción gracias al yodoforo. Es un apósito intraalveolar sin presión.

Una vez que se hace la obturación se le da una gasa para morder

Con los enjuagatorios lo que se pretende es que el paciente apenas higienice con una gasa embebida en clorhexidina
alrededor del alveolo. No debe hacer buches, si se enjuga se va a retirar la gasa.

Tratamiento sistémico coadyuvante

- Dirigido a mitigar el dolor-inflamación

- AINE: prescripción de AINES para tratar el dolor
- Analgésicos (paracetamol)
- Tratamiento de soporte: que el paciente reciba una correcta hidratación

Para hacer el diagnóstico correcto de la alveolitis también es importante atender el interrogatorio, alguna
comorbilidad puede advertirnos acerca de la posible aparición post operatoria de la alveolitis
Caso clínico

En el maxilar superior a la altura del 26 se hace una exodoncia y no

se logra el cierre. Se procede a la anestesia regional, curetaje
suave del alveolo para retirar los detritos, lavado y aspiración.
Tira de gasa apenas impregnada en yodoformo y gotitas de eugenolato.
Se puede hacer un zig zag o un espiral.

Con la ayuda del espejo y de la pinza

se introduce la gasa sin presión dentro del alveolo hasta completar la
obturación de la cavidad.

La colocación de la gasa es más difícil en la mandíbula que en el maxilar

Nosotros aprendemos solo un

tratamiento y da resultado pero hay
muchos más como los que se observan
en la tabla:

- Alvogyl: asociación de distintos

fármacos
- Plasma rico en plaquetas que
son factores de crecimiento
- Anestesia tópica
- Terapia laser

Fotobiomodulacion: aplicación de luz monocromática con fin de reparar tejidos y reducir inflamación. Se ha probado
con éxito en osteonecrosis y en algunos implantes pero no es un tratamiento que tenga una evidencia robusta de
éxito. Esta luz laser a nivel molecular lo que hace es:

- Aumentar el metabolismo celular liberando factores de crecimiento (GF) y mejorando la síntesis de colágeno
- Acelera la microcirculación
- Puede inducir la actividad mitótica de células epiteliales y de fibroblastos
- Faltan más estudios que brinden mayor conocimiento

Otros tratamientos descritos en la literatura que tampoco tienen evidencia suficiente:

- Pastilla de GRCBB (guaiacol, eugenol, clorobutuanol y bálsamo del Perú)

- Plasma rico en plaquetas (PRP) vascularizado a través de una esponja de gelatina. Tiene una acción sobre las
citoquinas, promueve la fase proliferativa y de reparación de tejidos

Prevención

- Acá es donde se debe insistir

- Cuando tratamos los tejidos blandos y duros de manera correcta ocasionando la mínima invasión nos
aseguramos un post operatorio sin complicaciones o por lo menos van a disminuir mucho las complicaciones
del post operatorio.
- Se deben disminuir los factores de riesgo
 o No hacer buches
o Morder una gasa
- Correcta antisepsia pre y post quirúrgica. La aplicación de los antisépticos contribuye a bajar la carga
microbiana.
- Conducta operatoria meticulosa, mínimamente invasiva
- Acondicionamiento preventivo de la herida. Si vemos que el paciente no sangra debemos proceder a la
utilización de gasa de yodo formada, tratar de que el hueso no quede expuesto y hacer una guía de la
cicatrización si hubo un trauma excesivo
- Indicaciones claras y precisas del post operatorio. El paciente se acuerda los primeros 5 minutos de los 15
que le hablamos. Es importante que las indicaciones queden establecidas en una receta, se las debemos
explicar y dar por escrito de forma clara y concreta

Uso racional de antimicrobianos

Pueden estar indicados si hubo infección en el sitio de la intervención o si por razones sistémicas el paciente los
necesita. Pero no van a ser útiles para prevenir una alveolitis y tampoco para tratarlas. Hay autores que establecen la
contraindicación de antimicrobianos en el tratamiento de la alveolitis. No influye en la aparición y tampoco es útil en
el tratamiento

Conclusiones

- Complicación post exodoncia más frecuente y más estudiada

- Tiene una etiología multifactorial
- Debe enfatizarse en la prevención desde el interrogatorio. Tenemos que ver si el paciente tiene algún
inmunocompromiso/toma corticoides/fuma
- El tratamiento siempre va a ser local, sintomático y está dirigido al alivio del dolor. También está dirigido a
reparar el daño óseo. Es sistémico cuando se necesita la administración del algún analgésico, generalmente
después del tratamiento local el paciente no lo necesita.