Descripción de la situación observada

Acto inseguro Condición insegura

Incidente
TARJETA REPORTE DE ACTOS, CONDICIONES
INSEGURAS E INCIDENTES
Fecha de la observación: / /
Departamento /Área de la observación:

Nombre de quien reporta:

¿Qué pudo haber sucedido?
Lista de observación
Falta o mal uso de los elementos de protección
personal
 Cabeza  Oídos
 Ojos y cara  Pies o piernas Posibles soluciones
 Manos y brazos  Protección respiratoria
 Protección contra  Otro: ¿Cual?
caídas en alturas _

Posiciones O Actos De La Persona Que Pueden

Generar Nombre de quien recibe la tarjeta:
 Atrapamientos  Riesgo eléctrico
 Ser golpeado  Posturas inadecuadas Fecha en la que se recibe la tarjeta: :
 Golpear contra objetos  Sobre esfuerzo
/ /
 Contacto con temperaturas  Riesgo de caída
extremas Acción requerida o tomada:
 Otro: ¿Cual?
_

Los Procedimientos

 No se cumplen
 No fueron divulgados,
 Son inadecuados no se conocen
Seguimiento de Seguridad y Salud en el Trabajo
para el trabajo
 Otro: ¿Cual?:
 No son claros.
Orden - Aseo e Instalaciones

 Almacenamiento inadecuado  Falta de orden y aseo

  Estado inaceptable de las
Falta de señalización Estado de la tarjeta
instalaciones
 Señalización inadecuada o  Otro: ¿Cual?  Abierta Cerrada
insuficiente _
 Uso inapropiado o
incorrecto
Herramientas y Equipos

Inadecuados para el trabajo Desgatados para la

Falta de mantenimiento o actividad.
limpieza Otro: ¿Cual?
_
¡GRACIAS POR TU REPORTE!
 Descripción de la situación observada
Acto inseguro Condición insegura
Incidente
TARJETA REPORTE DE ACTOS, CONDICIONES
INSEGURAS E INCIDENTES
Fecha de la observación: / /
Departamento /Área de la observación:

Nombre de quien reporta:

¿Qué pudo haber sucedido?
Firma quien reportó:
Nombre de quien realiza el cierre:
Fecha de cierre: / /

Fecha de cierre: / /

Inadecuados para el trabajo Desgatados para la

Falta de mantenimiento o actividad.
limpieza Otro: ¿Cual?
_
¡GRACIAS POR TU REPORTE!