Registro de simulacro ambiental

Revisión:
Código: F_PGA8.2/02 Página 1 de 2
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1. Identificación.
Fecha:
Tipo de situación o
simulacro:
Locaciones / Areas:
TIPO: Situación de Emergencia: Simulacro:
Sismo / Terremoto / Tsunami: Incendio: Fuga / Escape:
Inundación: Robo / Asalto: Derrame: Evacuación:
Otros:
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2. Control de eventos y tiempos.

Recepción de alarma: Aceptable Confusa No se percibió
Identificación vías de Fácilmente Confusas No Identificables
evacuación por el personal: Identificables
Identificación zonas de Fácilmente Confusas No Identificables
seguridad: Identificables

Hora inicio del evento: Hora de término del evento:

Hora inicio evacuación: Tiempo total de evacuación:

3. Actividades y conducta
Total de personas reportadas en las zonas de seguridad:
Total de personas no reportadas en las zonas de
seguridad:
Número de lesionados / Accidentados:

Nombre del personal no reportado en zona de seguridad y motivo de su no reporte:

N° Nombre Motivo

¿Se realizó verificación de sitios ocultos? SI NO

¿El personal encargado de la evacuación fue identificado por sus pares? SI NO
¿Se realizó inspección del lugar del suceso antes de ordenar el reingreso? SI NO
¿Hubo personal que fue forzado a abandonar su lugar de trabajo? SI NO

4. Peligros, Riesgos y Aspectos Ambientales

¿Están identificados los peligros y riesgos generados de la situación? SI NO
¿Están identificados los aspectos ambientales de la situación? SI NO
¿Fueron considerados los peligros y riesgos de las acciones tomadas? SI NO
¿Fueron considerados los posibles impactos ambientales de las acciones SI NO
tomadas?
Si el análisis de la información de la situación de emergencia o simulacro, genera una o N°:
más No Conformidades, indique su identificación:

Comentarios:
Indicar situaciones observadas que pueden ser analizadas en más detalles por instancias superiores, como por ejemplo
comportamientos inadaptados, entre otros:

Sin Comentarios,

Nombre y Firma de quien genera el

presente informe: Nombre Firma