Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Caso Clinico #3
Caso Clinico #3
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre padece de diabetes mellitus tipo 2 de larga evolución controlado.
Abuelo materno cursa con hipertensión arterial sistémica controlado.
Tío paterno falleció a causa de cáncer de colon avanzado a la edad de 78 años.
Madre y dos hermanos están vivos y son sanos.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Vive solo y cuando lo requiere compra sus alimentos y se los prepara. Cerca de 5 días a la
semana come cercano a su sitio de trabajo en algún restaurante o comida rápida. Hace
ejercicio de tipo aeróbico 5 días a la semana en un gimnasio cercano a su domicilio. Refiere
tabaquismo desde los 21 años fumando 10 cigarrillos por día, etilismo social desde los 18 años
tomando 40 g de destilados por semana.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Tiene todo su esquema de vacunación, anualmente recibe su vacuna para influenza. Refiere
que le realizaron una amigdalectomía a los 6 años de edad. Resto de antecedentes fueron
negados.
ENFERMEDAD ACTUAL
Hace 3 días, posterior a acudir a una fiesta, en donde comió pescado y salsa, inició 8 horas
después con molestia abdominal, náusea y vómito. Evolucionó y seis horas después comenzó a
tener diarrea líquida, en número de 9, sin moco ni sangre, con algo de pujo y tenesmo. Refiere
que son explosivas, se acompañan de urgencia, y han sido diurnas y nocturnas.
Al día siguiente las evacuaciones continuaron, con la misma frecuencia, aunque sin vómito.
Presentó dolor abdominal y astenia, por lo que acudió a un médico quien le prescribió
loperamida y butilhioscina.
El paciente refiere que estuvo bien por un día y tuvo una recaída. Por lo que acude a la
consulta para su evaluación.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Signos vitales: TA 110/70 mm Hg, FR 85 lpm, temperatura 37.5ºC, estatura 1.65 m, peso 72 kg.
Paciente consciente, orientado en las 3 esferas, pálido, fascies dolorosa, en posición
libremente escogida.
Cardiopulmonar sin compromiso.
Abdomen globuloso, doloroso en el flanco izquierdo, timpanismo, aumento de ruidos
intestinales.