HISTORIA CLÍNICA GINECO OBSTÉTRICA

FICHA DE IDENTIFICACION

Señora de nombre Z.A.S de 30 años de edad, nació el 14 de diciembre de

1980, estado civil casada, de nacionalidad mexicana, desempeña el rol de
madre y esposa, grado de escolaridad de secundaria terminada, profesa la
religión católica es originaria de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, reside en la colonia
Shanka av. 16 de septiembre, manzana 18 lote 1. Se dedica a las labores del
hogar y profesa la religión católica.
Presenta una talla de 1.54, peso de 53 kg, lo cual corresponde a un Índice de
masa corporal de 22 y se encuentra dentro de los para metros normales. Sus
signos vitales se encuentran dentro de los parámetros normales; frecuencia
respiratoria de 18 x minuto, frecuencia cardiaca de 80 x minuto. Temperatura
axilar de 36.5 °C, y la tensión arterial de 100/60.

Se le realizó una entrevista y valoración directa el día 7 de junio del 2011 en el

domicilio antes mencionado, en el horario de 9 a 12 hrs.

I.- ANTECEDENTES HEREDOFAMLIARES

Los miembros de su familia son 4 su esposo, sus dos hijas y ella, Padres
vivos, madre aparentemente sana, su padre a sufrido dos infartos en distintos
episodios hermanos aparentemente sanos, tía materna con padecimiento de
diabetes.
Su esposo es aparentemente sano y el no menciona patologías heredo-
familiares.
II.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.

Menciona comer tres veces al día; desayuna a las 8 de la mañana y come a

las 2 de la tarde y su cena la toma a las 8 pm. Sus alimentos los toma en
compañía de su esposo e hijos. Refiere consumir todos los productos de la
canasta básica de manera equilibrada, hasta el momento menciona que no ha
presentado alergia a ningún tipo de a de alimento
Menciona que tiene especial cuidado cuando prepara sus alimentos, tiene el
hábito de lavarse las manos antes de comer y después de ir al baño o en
situaciones cuando estas se contaminen.
Sus hábitos de eliminación es evacuación una vez al día o a veces hasta 2
dias, micción de 5 a 7 veces al día

Viven en casa de su suegro, los materiales con que está construida su casa es;
techo de concreto, paredes de blokc y piso de cemento, tiene 2 recamaras, su
sala y una cocina. No poseen mascotas, pues menciona que no le gustan.
El lugar donde reside cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios;
agua entubada, drenaje, luz eléctrica, recolección de basura por la red
municipal, las calles están pavimentadas, transporte público, señal de telefonía
e internet.

Menciona que las relaciones familiares son buenas, niega hábitos de

tabaquismo alcoholismo y toxicomanías, menciona conocer las medidas
higiénicas, menciona bañarse una vez al día y realiza 2 cambios de ropa al día

III.- ANTECENDENTES PERSONALES PATOLOGICOS.

Refiere que su esquema de vacunación infantil es incompleto, actualmente

posee su cartilla de la mujer, y en su actual embarazo le han aplicado una
dosis de toxoide tetatico, menciona que acude a consulta en el centro de salud
del valle, debido a que se sentía malestares como; nauseas, dolor de cabeza, y
por ausencia de menstruación, su médico familiar le indico realizarse una
prueba de embarazo en sangre para la confirmación del diagnostico, pues ella
no recuerda la fecha de su ultima menstruación. Niega antecedentes de
enfermedades exantemáticas de la infancia como sarampión y rubeola. Niega
haber tenido antecedente traumático o quirúrgico, a excepción de la episiorrafia
que le realizaron en los partos anteriores, niega hábitos de automedicación,
además dice no ser alérgica a ningún medicamento.

IV.-ANTECENDENTES GINECO OBTETRICOS.

La paciente menciona que su menarca fue a los 12 años, aparición de los

senos fue previa a la menstruación. Su ciclo menstrual es de 30 por 6, con
ciclos regulares, con sangrado moderado, con presencia de cólicos leves en el
primer día del ciclo. Inicio su vida sexual activa a los 17 años, solo ha tenido un
compañero sexual, su esposo responde a las iniciales de C. M. G. C. de 36
años de edad.
En sus embarazos anteriores refiere no haber tenido ninguna complicación.
Menciona que no ha tenido problemas Ginecoobstetricos.
Ha tenido 2 partos a término, sin complicación, en el primero le realizaron
episiotomía. El producto de su primera gesta de sexo femenino con fecha de
nacimiento de 17 de diciembre de 1998, peso 2, 700 gr, llevo control prenatal
en total tuvo 6 consultas, le aplicaron 2 dosis de toxoide tetánico y consumió
acido fólico. Posterior el aparto menciona que uso el método anticonceptivo de
ampolleta mensuales, únicamente lo uso por 6 meses posteriormente uso el
dispositivo intrauterino.
Respecto a su gesta 2 menciona que fue de sexo femenino, nació de 40 SDG
el 22 de abril de 2006, peso 3750 y midió 54 cm de longitud, refiere que en
este embarazo también llevo 7 consultas prenatales, en el que también de
otorgaron acido fólico y le realizaron la aplicación de vacuna antitetánica.
Sus dos productos actualmente viven, no tienen ninguna malformación
congénita y se encuentran aparentemente sanas.
A sus hijos los a alimentado con leche materna exclusiva hasta los 4 meses, y
no tuvo problemas que involucrasen los senos y pezones.
Los dos productos nacieron por vía vaginal, como se menciona antes el periodo
intergenesico es bastante prolongado entre uno y otro. Desde su segundo parto
ella ha hecho uso del DIU, lo uso durante un año y medio.
V.- RESUMEN GINECOOBSTERICO

GESTA: 3, PARA: 2, ABORTOS: O, CESAREAS: O, no recuerda la fecha

ultima de menstruación, ella no sufre de sangrados intermenstruals.

VI. PADECIMIENTO ACTUAL

El embarazo actual es de 26.3 semanas de gestación; por ultrasonido debido a

que no recuerda la fecha exacta de su ultima menstruación, menciona que el
17 de noviembre pero no está segura. Su fecha probable de parto por
ultrasonido es el 10 de septiembre del 2011, el dato de FUR es impreciso pero
no varia mucho respecta al ultrasonido, pues por FUR la FPP es el 24de
septiembre de 2011.
El resultado del ultrasonido de la fecha de 18 de mayo fue; placenta con
implantación fundica, producto único vivo, de 23.4 semanas de gestación
(fecha de toma; 18 de mayo del 2011), en posición trasversa con dorso a la
izquierda, la frecuencia cardiaca fetal es de 152 en un minuto.
El fondo uterino mide 23 cm de altura, a la palpación se perciben movimientos
fetales y una frecuencia cardiaca fetal de 150 por minuto. Menciona que no ha
tenido complicación alguna con respecto al embarazo.
VALORACION DE ENFERMERIA SEGÚN EL MODELO DE
MARJORY GORDON, APLICADO UNA PERSONA ADULTA
JOVEN.

ANAMNESIS

PATRON PERCEPCIÒN MANEJO DE LA SALUD:

Paciente que refiere sentirse bien su salud en general porque no ha sentido

ningún malestar en su cuerpo nos comenta que el año pasado padeció de un
resfriado el cual estuvo a punto de convertirse en una pulmonía pero que
como acudió a tiempo al doctor no fue necesario que dejara de acudir a su
trabajo, la cual considera que los aspectos más importantes para que se
mantenga sano son cuidarse y tener buenos hábitos por lo que también
periódicamente ha realizado exploración mamaria acudiendo con su ginecólogo
hace un año a la clínica, no fuma pero comenta que consume un fármaco para
controlar emocional (alprazolam de 0.5 mg). No ha tenido problemas de
alcoholismo porque nunca ha consumido alcohol. Comenta que hace dos años
por salir corriendo con las sandalias mojadas se cayó, en la cocina la cual se
luxo un brazo pero con un tratamiento oportuno se recuperó y no quedaron
secuelas de la caída.