Campus Norte

Patología quirúrgica

Jesus Alfredo Farias Suarez

Proyecto final
Casos clínicos

Carla Beatriz Muñoz Roa 00457029

22 de noviembre del 2023

Caso 1. Px mujer de 40 años con dolor abdominal
Antecedentes heredo familiares
Padre de 70 años diabetico e hipertenso con antecedente de hemicolectomía izquierda por
cáncer de colon hace 2 años.
Madre de 66 años con antecedente de cáncer de mama, tratado con cuadrantectomía y
disección de axila, más radioterapia y quimioterapia hace 6 años.

Antecedentes personales patológicos

Diabetes de 3 años de evolución, manejada con metformina 1000 gr al día e hipertensa
controlada con Betabloqueadores y diurético.
Tabaquismo positivo desde los 18 años, una cajetilla diaria, alcoholismo social, dieta
abundante en lípidos y carbohidratos.
Gineco Obstétricos - Gestaciones 2. Partos 0. Abortos 1. Cesárea. Ritmo irregular 30x4 a
37x4. Fecha de última menstruación hace 40 días.

Padecimiento actual
Inicia hace 7 horas con dolor abdominal difuso de tipo cólico que se focaliza a fosa iliaca
derecha, acompañado de náuseas y vómito en dos ocasiones; el dolor se irradia a dorso, y se
intensifica con los movimientos bruscos. Refiere escalofríos, no se ha tomado la temperatura,
y refiere discretas molestias al orinar.

Exploración física: La paciente se encuentra con facies dolorosas, conjuntivas pálidas,

mucosas parcialmente secas. Frecuencia cardiaca de 105xmin, tensión arterial 90/60,
temperatura 37.8C, Saturación O2 87%, frecuencia respiratoria 23xmin. Pesa 94 Kg mide
1.56m. El abdomen distendido, doloroso a la palpación de fosa iliaca derecha con resistencia
muscular, rebote+ Psoas+ Mc Burney+ Robsing+ Von Blumer+ . Extremidades con retraso en
el llenado capilar y palidez en lecho ungueal.

Estudios de gabinete:
Padecimiento actual
Estudios de laboratorio: Bh.- Hb 13 HCT 34 Leucos 13000 Neutrófilos 80% bandas 4
Linfos 25% Eosinofilos 0 Basofilos 0. QS.- Glucemia 135 Creatinina 1.15 Urea Colesterol
total 250 Triglicéridos 400 Proteínas totales 7 Albúmina 3.8 BT 0.50 Bd 0.30 Bi 0.20 TGO
19 TGP 32

Manejo inicial
Con los anteriores datos, ¿cuáles son los diagnósticos presuncionales? Menciona 6 y su
justificación.
Apendicitis aguda: La px presenta dolor difuso tipo cólico focalizado en la fosa iliaca
derecha. A la exploración presenta resistencia muscular, rebote+ Psoas+ Mc Burney+
Robsing+ Von Blumer+. Estos hallazgos son compatibles con el diagnóstico de
apendicitis aguda.
Enfermedad inflamatoria pélvia: los sintomas que presenta junto con el antecedente de
aborto nos hace pensar en EIP
Abdomen agudo: por que tiene signo de rebote positivo, abdomen distendido
Infección de vías urinarias: es de inicio agudo y se puede llegar a confundir con el
apéndice, también el aumento de temperatura nos puede hacer pensar en una infección
Cálculos renales: por el dolor abdominal difuso y resistencia muscular
Oclusión intestinal: por el abdomen distendido y resistencia muscular
Insuficiencia cardiaca: por la baja tensión arterial y el edema en extremidades

¿Qué soluciones le administra las primeras 24 Hr, qué tipo de soluciones y a qué velocidad?
Soluciones cristaloides como NaCl 0.9% o Ringer Lactato / Hartman con una velocidad
de infusión de 100 a 200ml/hr
no le administras solución glucosada porque es diabética

¿Qué medicamentos administra a su ingreso y en qué dosis?

Oxígeno suplementario - mascarilla simple a 10L/min
Analgesicos opioides - tramadol 50mg cada 6hrs IV
AINES - ibuprofeno 800mg cada 8 hrs oral o naproxeno 500mg cada 12hrs oral
Antibióticos - ampicilina 2g cada 6hrs IV o gentamicina 80mg cada 8hrs IV
Si requiere estudios adicionales para justificar su diagnóstico ¿Cuáles serían?
Laboratorio: cultivo de orina, electrolitos séricos, grupo sanguíneo y Rh
Gabinete: ecografía abdominal, electrocardiograma

¿Qué interconsultas solicitaría? ¿Usted puede realizar el tratamiento?

Cirugía general par evaluar la posibilidad de apendicectomía
Urología para evaluar la posibilidad de cálculos
Ginecología para evaluar la posibilidad de EIP

Con estos datos ¿Usted internaría al paciente a hospitalización o lo dejaría en urgencias o lo

envía a casa?
Lo dejo en urgencias hasta tener todos los estudios necesarios para confirmar el
diagnóstico

Caso 2. Px masculino de 26 años con traumatismo abdominal

Antecedentes heredofamiliares
Padre diabetico de 59 años, controlado con insulina. Madre falleció a los 50 años por ECV.
Hermana de 30 años con Lupus. Hermana de 20 años con diabetes tipo 1 desde hace 8 años.

Antecedentes personales no patológicos

Tabaquismo desde los 14 años de edad con dos cajetillas de cigarros diarios. Alcoholismo
intenso los fines de semana. Utiliza drogas sintéticas ocasionalmente. Alimentación
deficiente en cantidad y calidad.

Antecedentes personales patológicos

Amigdalectomía a los 5 años de edad. Alérgica a la penicilina. Apendicectomía con
peritonitis a los 15 años de edad. Presenta arritmias cardiacas con taquicardia aún no
estudiada. Traumatismo craneoencefálico hace 2 años por accidente automovilístico
secundario a la ingestión de psicotrópicos.

Padecimiento actual
Posterior a accidente automovilístico hace 45 min en autopista. Es reanimado y enviado al
servicio de urgencias donde usted es el interno (el médico de guardia salió a cenar,)
Recibe al paciente que es trasladado por el servicio de ambulancias de un excompañero de la
Anahuac, con traumatismo toraco abdominal, al cual reportan como grave.

Exploración física: El paciente se encuentra pálido, responde a estímulos dolorosos,

desorientado en tiempo y con facies dolorosas. Peso 79 Kg, estatura 1.75m, frecuencia
cardiaca 140xmin, tensión arterial 70/40, frecuencia respiratoria 28xmin, saturación O2 80%,
temperatura 35c. Venas yugulares distendidas, campos pulmonares con ruidos ausentes en
base pulmonar derecha, abdomen doloroso a la palpación con resistencia muscular
generalizada.

Manejo inicial
¿Qué estudios de laboratorio y gabinete solicita a su ingreso?
Laboratorio: Grupo sanguíneo y Rh, Química sanguínea, biometría hemática, tiempos
de coagulación (TP, TPT, recuento plaquetario), gasometría arterial, electrolitos séricos.
Gabinete: electrocardiograma, tele de torax, radiografia de abdomen, tomografía axial
computarizada, ecografía abdominal, FAST

¿Qué soluciones administra? ¿Cómo valora la cantidad y velocidad de su administración?

Solución hartman o solución mixta - hay que tomar en cuenta los niveles de glucosa
para saber que administrar
(79 x 4) + 7 / (79 + 90) = (323 / 169) 1500 = 2866
A una velocidad de 20 ml/kg/hora
Dependiendo de los niveles resultantes en la Bh y la Qs se considera si es necesario
transfundir

¿Qué medicamentos administra a su ingreso?

Oxígeno suplementario para subir la saturación. Hay que considerar si es necesario
intubar.
Si no responde con la administración de líquidos se pueden administrar vasopresores
como adrenalina o noradrenalina
Opioides para controlar el dolor como la morfina o fentanilo
Antibiótico para prevenir infección como la cefalosporina o fluoroquinolona
Ondansetron o metoclopramida si el px presenta náuseas o emesis
¿Qué sondas y catéteres se instalan a su ingreso?
Sonda Levin (nasogastrica), sonda foley (vesical), catéter venoso central para la
administración de líquidos.
Además se pueden colocar otros dispositivos en función de sus lesiones. Si el px
presenta neumotórax se puede colocar un tubo torácico, si presenta hemotórax se
realiza una una toracostomía con un catéter de drenaje pleural.

¿Qué escala de gravedad analiza y cómo lo comunica a los familiares?

Escala de glasgow con una puntuación aproximada de 11
Escala de gravedad del traumatismo ISS con una puntuación aproximada de 45
Podríamos utilizar también la escala de apache II pero necesitamos primero los
resultados de la biometría hemática y la química sanguínea

¿Qué interconsultas solicita?

Radiología para realizar los estudios de imagen
Cirugía para evaluar lesiones abdominales y torácicas
Neurología para evaluar el nivel de consciencia
Cardiología para evaluar función cardiaca

De internarse este paciente ¿cuál cree que será su destino?

Terapia intensiva

Caso 3. Masculino de 32 años, quemado

Antecedentes heredo familiares
Padre de 75 años diabetico de 20 años de evolución con insuficiencia renal, manejado con
hemodiálisis 3 veces por semana.
Madre con Lupus eritematoso controlada con medicamentos desde hace 20 años.

Antecedentes personales no patológicos

Tabaquismo positivo desde los 20 años 2 cajetillas diarias. Alcoholismo intenso cuando está
fuera de sus actividades laborales. Trabaja en PEMEX desde hace 7 años.
Alimentación buena en calidad y cantidad. Alergico al ácido acetil salicílico.
Padecimiento actual
Al estar laborando se presenta una explosión. El paciente es trasladado por vía aérea al
hospital donde usted realiza el servicio social.
Llega un paciente accidentado hace 30 min en una explosión en una plataforma a 80 Km de
la costa, con quemaduras en cara, cuello, tórax, ambos brazos y abdomen.
Las quemaduras son de segundo grado profundo y primer grado.
Al paciente no se instalaron soluciones parenterales debido a la dificultad para puncionar.

Exploración física: Paciente inquieto, desorientado en tiempo y lugar, responde a preguntas.

Quemaduras de segundo grado profundo y primer grado en cara cuello, ambos brazos y tórax.

Manejo inicial
¿Qué superficie corporal quemada tiene el paciente?
Aproximadamente un 45%.
Tomando en cuenta que cara y cuello 9%, tórax y abdomen 18%, ambos brazos 18%

¿Cuántas soluciones administra a su ingreso y su vía de administración?

NaCl 9% o Ringer lactato / Hartman
Solución glucosada al 5%
Si es posible puncionar considerar vía intravenosa periférica o central. Por lo contrario,
si no es posible puncionar, considerar una venodisección o una vía intraósea

¿Qué medidas de urgencia realiza en la sala de urgencias? sondas catéteres, O2, etc.
Asegurar vía aérea, verificar si hay quemaduras en la vía para considerar intubación
endotraqueal
Administración de O2 suplementario para controlar la saturación del mismo, valorar si
necesita asistencia ventilatoria
Administración de líquidos por vía intravenosa, en caso de no poder realizar la vía,
optar por una intraósea para administrar los líquidos en primera instancia.
Medicación para el control del dolor

¿Cuántas soluciones administra las primeras 24 Hrs y a qué velocidad?

Contemplando que el px pesa un aproximado de 70kg
Fórmula de parkland (4ml)(70kg)(0.45) = 1260
 Las primeras 8 hrs le das 630ml, las siguientes 16 le das los otros 630ml
De entrada le puedes dar 1 litro para no perder tiempo y luego lo restas a lo resultante

¿Qué sondas y drenajes se instalan, y cuál es la justificación?

Sonda Levin (nasogastrica) - drenar contenido gástrico para prevenir náuseas y vómito
Sonda Foley (vesical) - drenar la orina y prevenir infección del tracto urinario

¿Qué estudios de laboratorio y gabinete solicita y cual es la justificación?

Gabinete: radiografía de tórax, electrocardiograma
Laboratorio: química sanguínea (las quemaduras pueden causar alteraciones en los
niveles electrolíticos), biometría hemática para evaluar infección, tiempos de
coagulación (las quemaduras pueden causar coagulación intravascular diseminada)

¿Qué medicamentos administra?

Analgesicos opioides como la morfina o el fentanilo para disminuir el dolor
Antiinflamatorios no esteroideos como el ketoprofeno
Anticoagulantes (para prevenir trombosis venosa profunda) como la heparina o
warfarina
Vasopresores como adrenalina, fenilefrina, noradrenalina
Antibióticos si hay presencia o sospecha de sepsis

¿Qué interconsultas solicita?

Cirugía plástica para planificar y realizar injertos de piel, anestesiología para el manejo
del dolor, otorrinolaringología para evaluar vías aéreas, infectología ya que quemaduras
graves tienen alto riesgo de infección
Nutrición para administración de nutrición parenteral
Psicología para evaluar el impacto emocional