CODIGO SGSST-PER-001

PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS CONSORCIO AULAS

NACIONALES VERSION 001

Apr-21
DATOS GENERALES
FECHA DE INICIO:
FECHA DE FINALIZACION:
HORARIO AUTORIZADO:
PERMISO OTORGADO A:
ALTURA
EMPRESA Consorcio Aulas Nacionales
APROXIMADA

PROCESO UBICACION

PAGOS CERT.
NOMBRE CEDULA CARGO SGSSI APTITUD FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA FIRMA

HERRAMIENTAS A UTILIZAR

DESCRIPCION DEL TRABAJO A REALIZAR

PROCEDIMEINTO PARA DESARROLLAR EL TRABAJO:

MEDIDAS DE PREVENCION Y PROTECCION

SISTEMA DE ACCESO A UTILIZAR: ANDAMIO: ESCALERA: ELEVADOR: OTRO, CUAL:

LISTA DE VERIFICACIÓN L M M J V S
1 El sitio donde se ejecutará el trabajo está aislado completamente.
2 Se han instalado mamparas o cinta para aislar la zona y no permitir el paso de vehículos o personas
3 Los equipos a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones
Los andamios y tablones se encuentran en buenas condiciones y son suficientes y apropiados para la tarea a realizar
4
La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la
5 tarea
6 Se requiere la presencia de una persona de seguridad
7 Se tienen los elementos de protección personal apropiados para realizar el trabajo
Se garantiza que las personas que realizarán el diligenciamiento del permiso y las que ejecutarán el trabajo conocen el
8 equipo y los procedimientos contemplados para solicitar un permiso

9 Los contratistas conocen y han diligenciado el permiso para trabajos en altura

El lugar donde realizará la tarea tiene instalada la línea de vida o una estructura donde el trabajador pueda asegurarse
10
 11 Hay otros riesgos establecidos en esta lista… Cuáles?

12 Se verificaron los puntos de ANCLAJE por parte del trabajadores

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL

Marque en la imagen los elementos a utilizar

OBSERVACIONES

La autorización de este trabajo es personal e intransferible y cubre sólo a los trabajadores referenciados en las condiciones referenciadas en el presente documento.
Al realizarse algún cambios de turno y/o persona responsable del trabajo requiere una nueva autorización

AUTORIZACION - COORDINADOR DE TRABAJO EN ALTURAS -- RESPONSABLE JEFE INMEDIATO

Como encargado competente certifico haber revisado los aspectos antes referenciados en este permiso de trabajo
NOMBRE CARGO FIRMA -- COORDINADOR

NOMBRE CARGO FIRMA -- JEFE INMEDIATO

TERMINACION
El trabajo se ha terminado y todas las personas bajo nuestra supervision, materiales y equipops han sido retirados sin ninguna novedad.
NOMBRE CARGO FIRMA -- COORDINADOR

NOMBRE CARGO FIRMA -- JEFE INMEDIATO

Se cancela la presente autorización para efecutar el trabajo en alturas por lo siguiente:

NOMBRE CARGO FIRMA -- COORDINADOR

NOMBRE CARGO FIRMA -- JEFE INMEDIATO