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LA LANCETA
¿Son los efectos clínicos de la homeopatía efectos placebo? Un
metanálisis de ensayos controlados con placebo
Klaus Linde, Nicola Clausius, Gilbert Ramirez, Dieter Melchart, Florian Eitel, Larry V Hedges, Wayne B Jonas
Resumen
Fondo La homeopatía parece científicamente inverosímil, pero
tiene un uso generalizado. El objetivo fue evaluar si el efecto
clínico informado en los ensayos controlados aleatorios de los
remedios homeopáticos es equivalente al informado para el
placebo.
Métodos Nosotros buscado estudios de computerizado
bibliografías y contactos con investigadores, instituciones,
fabricantes, coleccionistas individuales, actas de congresos
homeopáticos y libros. Incluimos todos los idiomas. Se consideraron
ensayos doble ciego y / o aleatorizados controlados con placebo de
condiciones clínicas. Nuestra revisión de 186 ensayos identificó 119
que cumplieron con los criterios de inclusión. 89 tenían datos
adecuados para el metanálisis y se utilizaron dos conjuntos de
ensayos para evaluar la reproducibilidad. Dos revisores evaluaron la
calidad del estudio con dos escalas y extrajeron los datos para
obtener información sobre el estado clínico, el tipo de homeopatía, la
dilución, el "remedio", la población y los resultados.
Recomendaciones La razón de posibilidades combinada de los 89 estudios
ingresados en el metanálisis principal fue de 2 · 45 (IC del 95%: 2 · 05; 2 ·
93) a favor de la homeopatía. La razón de posibilidades para los 26
estudios de buena calidad fue 1 · 66 (1 · 33, 2 · 08), y la corregida por sesgo
de publicación fue 1 · 78 (1 · 03, 3 · 10). Cuatro estudios sobre los efectos
de un solo remedio en las alergias estacionales tuvieron un cociente de
probabilidades combinado para los síntomas oculares a las 4 semanas de
2 · 03 (1 · 51, 2 · 74). Cinco estudios sobre íleo posoperatorio tuvieron una
diferencia de tamaño del efecto medio agrupada de -0 · 22 desviaciones
estándar (IC del 95%: -0 · 36, -0 · 09) para flatos, y
- 0 · 18 DE (-0 · 33, -0 · 03) para las heces (ambos p <0,05).
Interpretación Los resultados de nuestro metanálisis no son
compatibles con la hipótesis de que los efectos clínicos de la
homeopatía se deben completamente al placebo. Sin embargo,
no se encontraron pruebas suficientes en estos estudios de que
la homeopatía sea claramente eficaz para una sola afección
clínica. Se justifica más investigación sobre la homeopatía
siempre que sea rigurosa y sistemática.
Lanceta 1997; 350: 834–43Ver
Comentarios, páginas 824, 825
* Münchener Modell, Centro de Investigación en Medicina
Complementaria, Technische Universität / Ludwig-Maximilians-Universität,
München, Alemania (K Linde Maryland, N Clausius, D Melchart Maryland);
Departamento de Salud Pública y Medicina Preventiva, Universidad de
Centro de Ciencias de la Salud del Norte de Texas, Fort Worth, Texas, EE.
UU.(G Ramírez DPH); Theoretische Chirurgie, Chirurgische Klinik und
Poliklinik Innenstadt, Ludwig-Maximilians-Universität, München(Prof. F
Eitel Maryland); Departamento de Educación, Universidad de Chicago,
Chicago, Illinois, EE. UU. (Setos LV Doctor); y Oficina de Medicina Alternativa,
Institutos Nacionales de Salud, Edificio 31, Sala 5B-37, 9000 Rockville Pike,
Bethesda, MD 20892, EE. UU. (WB Jonas Maryland)
Correspondencia a: Dr. Wayne B. Jonas
834
Introducción
Entre el 30 y el 70% de los pacientes en los países desarrollados
utilizan medicina complementaria, alternativa o no
convencional,1-3 aunque se carece de investigación científica de
alta calidad sobre estas prácticas.4 La homeopatía es una de las
terapias más difundidas y controvertidas. Hay dos principios
teóricos principales: el principio de "similares" y el uso de
diluciones llamadas "potencias". El principio de los similares 5
establece que los pacientes con signos y síntomas particulares
pueden curarse si se les administra un medicamento que
produce los mismos signos y síntomas en un individuo sano. El
segundo principio es que los remedios retienen la actividad
biológica si se diluyen y agitan repetidamente entre cada
dilución. Se dice que estas diluciones producen efectos incluso
cuando se diluyen más allá del número de Avogadro en el que
no quedan moléculas originales de la sustancia de partida. La
forma en que la solución "recuerda" la información de la
sustancia original es especulativa. 6
Muchos científicos piensan que la homeopatía viola las leyes
8,9 Pero
naturales.7 y, por tanto, cualquier efecto debe ser un efecto placebo.
El uso y la creencia en la eficacia de la homeopatía está generalizado
y está creciendo entre los médicos y el público.10-13 y los defensores
afirman que existen efectos mensurables y reproducibles sobre el
placebo.14 Una revisión sistemática de 107 ensayos clínicos
controlados en homeopatía realizada por Kleijnen et al en 1991
mostró un número sorprendente de resultados positivos, incluso
entre aquellos que recibieron calificaciones de alta calidad para la
aleatorización, el cegamiento, el tamaño de la muestra y otros
criterios metodológicos.15 Los recuentos de votos de los ensayos
positivos y negativos, como se usa en esa revisión, pueden ser
engañosos sin un resumen cuantitativo de los resultados. Desde que
se publicó ese estudio, se han informado al menos 50 ensayos
controlados más en homeopatía.
Nuestro objetivo fue evaluar si el efecto observado con los
remedios homeopáticos es equivalente al observado con el placebo.
Si la hipótesis de que todos los efectos clínicos de la homeopatía se
deben al placebo es correcta, significaría que en todos los ensayos
de homeopatía controlados con placebo que se realizaron
correctamente, se había comparado un placebo con otro. Los
resultados generales de estos ensayos, en cualquier enfermedad,
deben variar aleatoriamente alrededor de una diferencia cero entre
los grupos. Esta hipótesis del placebo se falsearía si todas las
comparaciones de homeopatía y placebo, realizadas correctamente,
mostraran un efecto combinado significativamente diferente de la
diferencia cero, o si hay evidencia replicada de forma independiente
de un efecto sobre el placebo en al menos un enfoque homeopático
aplicado de manera consistente. Por supuesto, la evidencia de un
efecto sobre el placebo sería más fuerte si ambos enfoques
mostraran efectos "positivos" y "no creyentes" estuvieran
involucrados en los ensayos. Hemos probado las dos estrategias
anteriores (comparación general y comparaciones de
reproducibilidad) con métodos metaanalíticos cuantitativos.
Métodos
Búsqueda de literatura y fuentes de datos
Todos los informes publicados de ensayos clínicos controlados de
homeopatía se recopilaron con el uso de múltiples fuentes: (1) la revisión
de Kleijnen et al,15 que utilizó una estrategia de búsqueda extensa para
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MEDLINE y EMBASE hasta 1990; (2) una búsqueda en MEDLINE Datos de selección Número Ensayos incluidos Inadecuado
realizada por un especialista en información desde 1966 hasta datos
agosto de 1995, con los términos de texto completo homeop * y
Pruebas controladas 186 Número 89 30
homoeop *, y los términos MeSH homeopatía, homeopatía y Ensayos clínicos 171 Tamaño de la muestra 118 66
medicina alternativa, y selección de todas las citas encontradas; (3) Ensayos con placebo 133 Estudio medio 4 · 04 3 · 46
contactos con investigadores homeopáticos, instituciones que calidad
informan sobre investigación homeopática y fabricantes Aleatorizados y / o 119 Medline 25% 10%
homeopáticos, y seguimiento de las sugerencias de estos contactos; doble ciego citación
(4) buscar en varios registros extensos de medicina homeopática y Ensayos de prevención 7 Reportado 67% 70%
positivo
complementaria, incluidos los de la Fundación Woodward (EE. UU.),
CISCOM (RCCM, Londres), AMED (Biblioteca Británica), HomInform Datos suficientes 89
Datos insuficientes 30 Datos de calidad * Número
(Glasgow), IDAG (Amersfoort, Países Bajos) y CCRH ( India), así como
(de 89)
varias colecciones individuales; (5) asistir a varias reuniones Datos descriptivos "Alta calidad 26
homeopáticas, preguntar sobre investigaciones y buscar en las actas Condiciones clinicas 24 Puntuación Jadad -3 40
de la conferencia, folletos abstractos e índices de esos, de otras Países 13 Validez interna -5 34
reuniones y de libros homeopáticos; (6) las referencias de revisiones Idiomas 4
y ensayos encontrados; y (7) búsquedas adicionales de MEDLINE por Años 1943-1995
Componentes de calidad * (de 89)
Numero de remedios 50
nosotros mismos, utilizando términos de búsqueda adicionales, y Ocultamiento de la asignación 34
búsqueda de EMBASE desde 1989 hasta octubre de 1995. Se Pacientes Doble ciego 81
Numero total 10 523 Manejo de abandonos 28
incluyeron todos los idiomas.
Significar 118 Medida de resultado primaria 21
por autor
Selección de estudios Mediana 60 Resultado de extracción claro 69
Se predefinieron los criterios de inclusión y exclusión para la selección de obtenido

estudios. Todos los estudios tenían que: (1) ser ensayos controlados en personas
Distancia 5–1306 Ensayos citados en MEDLINE 21
que recibían tratamiento o participaban en un ensayo preventivo; (2) tener un Datos de dilución Tipos homeopáticos (de 89)
grupo de control paralelo que reciba placebo; (3) tener una declaración explícita "Baja dilución" 33 Clásico 13
(10 a 10–12 prostituta) Clínico 49
de que hubo una asignación aleatoria a los grupos de tratamiento y placebo, o
-5

"Dilución media" 20 Complejo 20

que el ensayo involucró condiciones de doble ciego para los participantes, (10 - 13 a 10–27 prostituta) Isopatía 7
terapeutas y evaluadores de resultados, lo que hace probable una asignación de "Alta dilución" 31
tratamiento no sesgada; (4) ser un informe escrito, como una publicación de una (10–27 prostituta)
revista, un resumen, una tesis, un acta de una conferencia, un informe inédito, Dilución mixta 5
una sección de un libro o una monografía; y (5) proporcionar información * Número de estudios que cumplen definiciones específicas de criterios de calidad.

suficiente después de la extracción de datos para calcular las tasas de resultado
para ambos grupos.
Se excluyeron: (1) estudios de "pruebas" homeopáticas en las que se
administran remedios a voluntarios sanos para evaluar sus efectos; (2)
ensayos fisiológicos en participantes sanos no dirigidos al tratamiento o la
prevención; (3) experimentos de un solo caso; (4) otras investigaciones que
no utilizaron un grupo placebo paralelo; y (5) estudios en los que no se
pudo determinar una medida de resultado razonable para la síntesis de
datos. La selección fue realizada por dos revisores independientes (KL,
NC). La confiabilidad previa a la discusión del proceso de selección se
evaluó con la estadística - en una selección aleatoria de la mitad de los
ensayos.dieciséis La autoridad final para los desacuerdos en la selección recaía
en KL.
Extracción de datos
Todos los datos fueron extraídos de forma independiente por KL y NC en
formularios previamente probados y se ingresaron en una hoja de cálculo.
El proceso de extracción incluyó información descriptiva básica y detalles
sobre las medidas de resultado y dos evaluaciones de calidad previamente
probadas. La información descriptiva incluyó autor, año, enfermedad
tratada (o prevenida), tipo de homeopatía (clásica, clínica, compleja,
isopática), remedios utilizados, "potencia" (dilución) utilizada (baja, media,
alta), población, resultados, número aleatorio y analizado, país, idioma de
publicación, tipo y fuente de publicación, informe de los autores de
significación estadística y evaluaciones de la calidad del estudio
(componente y resumen).
Los estudios se clasificaron en los cuatro tipos principales de
homeopatía y en tres niveles de dilución. Cuando se
seleccionaba un único remedio homeopático basado en el
Tabla 1: Ensayos clínicos de homeopatía
una vez) y D8 (repetida ocho veces) o en la escala centesimal (C) entre
C1 (1:99, una vez) y C4 (repetida cuatro veces). Esta dilución de "baja
potencia" tiene concentraciones molares estimadas de agentes
activos potenciales administrados al paciente de entre 10-5 y 10-12. Las
“potencias medias” se definieron como aquellas entre D9 y D23 o C5
y C11, con concentraciones molares estimadas administradas de
entre 10-13 y 10-27. Las "altas potencias" se definieron como aquellas
por encima de D23 o C11, con concentraciones molares estimadas
- 27.
administradas en menos de 10
Usamos una jerarquía de criterios preestablecidos para identificar los
resultados preferidos para el metanálisis a fin de garantizar que se seleccionaran
los resultados más relevantes de cada estudio. La primera preferencia fue
cualquier medida de resultado principal predefinida, definida como el resultado
sobre el que se calculó el tamaño de la muestra. La segunda preferencia fue la
evaluación global de la mejoría de los pacientes, si se midió. La tercera
preferencia fue la evaluación global de mejora de los médicos. La cuarta
preferencia fueron las medidas de resultado que (a juicio de los revisores) eran
más importantes (p. Ej., La duración de la enfermedad en los ensayos de
infección del tracto respiratorio superior). En unos pocos estudios en los que no
se pudo identificar una medida de resultado clara, los resultados se asignaron a
números en los dados (2 a 12) que luego se lanzaron para seleccionar al azar el
resultado incluido en el metanálisis.
Evaluación de la calidad
Todos los ensayos se evaluaron con dos puntuaciones de calidad para la
validez interna. La primera evaluación se realizó con una escala
desarrollada por Jadad et al.17 Esta escala se ha utilizado en el dolor,17 18

cuadro sintomático total de un paciente, se lo llamaba
homeopatía "clásica", que algunos médicos consideran que
representa el tipo original, más eficaz y "puro". Cuando se
administraron uno o varios remedios individuales para
situaciones clínicas estándar o diagnósticos convencionales, se
denominó homeopatía "clínica". Cuando se mezclaban varios
remedios en una fórmula estándar (Fertigarzneimittel) para
"cubrir" los síntomas y diagnósticos de una persona, se llamaba
homeopatía "compleja". Y cuando se hicieron diluciones seriadas
con agitación del agente causante en una condición infecciosa o
toxicológica (como con la vacunación), se le llamó “isopatía”.
infertilidad, medicina interna general,19 acupuntura,20 y tratamiento a base
de hierbas para la depresión.21 Es uno de los únicos sistemas desarrollados
y probados sistemáticamente en cuanto a discriminación, validez aparente
y confiabilidad.17 Incluye tres ítems que evalúan la asignación aleatoria, el
doble ciego y los informes de abandonos y retiros. Para evaluar la
idoneidad del ocultamiento, el manejo de los abandonos, la
comparabilidad inicial de los grupos y la idoneidad de las estadísticas
inferenciales, se utilizó una segunda escala más elaborada para la validez
interna.20,21 Cada ensayo fue calificado de forma independiente por KL y NC,
y la confiabilidad interobservador del proceso de extracción y evaluación
de la calidad antes de la discusión se verificó con el coeficiente de
correlación intraclase para ambos puntajes.22 Un conjunto predefinido de

Vol 350 • 20 de septiembre de 1997 835

LA LANCETA

Primer autor norte Jadad / Condición Intervención Salir Razón de momios (IC del

(árbitro) Puntuación IV 95%)Favorece el placebo Favorece la homeopatía

Alergia
Reilly (14) 28 100/93 Asma alérgica Nosode individual C30 Mejora EVA (mm) *
Reilly (97) 39 60/50 Polinosis Polen C30 Mejora de la EAV del paciente
Reilly (98) 162 100/93 Polinosis Polen C30 de evaluación global (mm) *
Wiesenauer (112) 121 80/79 Polinosis Galphimia D4 Mejora de los síntomas oculares
Wiesenauer (109) 142 80/79 Polinosis Galphimia D6 Mejora de los síntomas oculares
Wiesenauer (111) 243 60/86 Polinosis Galphimia C2 Mejora de los síntomas oculares
Wiesenauer (113) 164 60/79 Polinosis Galphimia D4 Mejora de los síntomas oculares
Dermatología
Labrecque (78) 174 80/100 Verrugas Thuya C30, Ant C5, Ac.nitr.C7 Desaparición de las verrugas
Leaman (79) 34 40/50 Quemaduras menores Cantharis C200 Dolor (área bajo la curva) * Días

Mössinger (88) 144 40/36 Piodermia Hepar sulfuris D4 hasta la curación (días) *

Paterson (193) 40 80/64 Lesiones de la piel Gas mostaza C30 Profundidad de la lesión

Paterson (293) 169 40/57 Lesiones de la piel Trato individual Profundidad de la lesión

Paterson (393) 22 40/57 Lesiones de la piel Rhus tox C30 Profundidad de la lesión

Paterson (493) 39 40/57 Lesiones de la piel Gas mostaza C30 Profundidad de la lesión

Schwab (1102) 13 60/71 Dermatosis (solo para pacientes) Sulphur Reacciones previstas sobre el remedio

Schwab (2102) dieciséis 40/71 Dermatosis (solo para pacientes) Sulphur Reacciones previstas sobre el remedio

Gastroenterología
Bignamini (41) 31 40/64 Fisura anal Acidum nitricum C9 Mejora
Jacobs (73) 34 60/64 Diarrea Tratamiento individual en C30 Duración de la diarrea (días) *
Jacobs (72) 92 100/86 Diarrea Tratamiento individual en C30 Duración de la diarrea (días) *
Mössinger (186) 53 20/29 Gastritis Nux vomica D4 Evaluación global, médico
Mössinger (286) dieciséis 20/29 Gastritis Nux vomica D30 Evaluación global, médico
Ritter (99) 147 40/50 Gastritis Nux vomica D4 Evaluación global, médico
Mössinger (90) 14 0/14 Colecistopatía Absinthium D2 Evaluación global, médico
Rahlfs (96) 119 40/79 Intestino irritable Asa foetida D3 Evaluación global, paciente
Rahlfs (95) 72 40/79 Intestino irritable Asa foetida D1 Evaluación global, paciente
Quejas musculoesqueléticas
Böhmer (44) 102 100/100 Esguinces Traumeel (complejo) Evaluación global, movimiento

Zell (114) 73 100/100 Esguinces Traumeel (complejo) articular del paciente

Thiel (104) 80 40/79 Hemartrosis Traumeel (complejo) Movimiento articular

Mössinger (386) 47 20/29 Obstáculo Cuprum D30 Evaluación global, médico

Mössinger (486) 34 20/29 Obstáculo Cuprum D4 Evaluación global, médico
Mössinger (586) 48 20/29 Obstáculo Cuprum D200 Evaluación global, médico
Neurología
Albertini (36) 60 20/36 Neuralgia dental Arnica C7, Hypericum C15 Evaluación global, paciente
Brigo (45) 60 40/79 Migraña Tratamiento individual en C30 Evaluación global, paciente
Dexpert (55) 55 20/29 Mareo Cocculine (complejo) Evaluación global, médico
Ponti (94) 93 20/50 Mareo Nux C2, Cocculus C2, Tab C2 Evaluación global, paciente
Maestro (83) 36 40/29 Afasia Tratamiento individual Evaluación global, supervivencia del

Salvaje (100) 40 60/64 Carrera Árnica C30 médico

Salvaje (101) 40 60/79 Carrera Árnica M Supervivencia

Obstetrícia y Ginecología
Bekkering (40) 5 60/57 Menopausia Famosan (complejo) Puntuación de síntomas *

Carey (47) 40 40/57 Secreción vaginal Candida C30 Evaluación global, médico
Chapman (50) 10 80/71 Síndrome premenstrual Trato individual Evaluación global, médico
Coudert (52) 34 40/64 Parto Caulophyllum C5 Dolores de parto
Dorfman (58) 93 60/71 Parto Complejo Dolores de parto

Gauthier (65) 24 60/50 Completo menopáusico Lachesis C30 Evaluación global, paciente
Hofmeyr (70) 122 100/100 Parto Árnica D6 (D30) Dolor perineal
Kubista (77) 119 40/57 Mastodinia Mastodynon (complejo) Evaluación global, médico
Lepaisante (81) 45 60/64 Síndrome premenstrual Foliculinum C9 Evaluación global, médico
Ustianowski (105) 200 20/29 Cistitis Staphisagria C30 Evaluación global, médico

* Ensayos con resultados continuos (convertidos a odds ratios)

0·1 1 10 100
Tabla 2: Ensayos en metanálisis
* * Para los ensayos de prevención, se presentó razón de probabilidades = 1 razón de probabilidades real. Puntuación de Jadad / IV: puntuación real del número real de criterios de 100 máximo posible
calidad cumplidos. URI = infección del tracto respiratorio superior, ENT = oído, nariz y garganta, EVA = puntuación analógica visual.

Se establecieron criterios para determinar los ensayos de mayor calidad que
requerían una puntuación de 3 o más en la puntuación de Jadad (un punto de
corte recomendado por él),17-19 y una puntuación de 5 o más en nuestra
puntuación de validez interna de siete ítems.
Síntesis de datos cuantitativos
La mayoría de los ensayos utilizaron medidas de resultado discretas para las que
el cálculo de una razón de probabilidades fue sencillo. 15 ensayos utilizaron
resultados continuos en lugar de discretos y proporcionaron las medias y las
desviaciones estándar de los grupos de placebo y de tratamiento en
estos resultados. Para estos ensayos, la diferencia entre las medias dividida por
la desviación estándar combinada se convirtió en la razón de probabilidades
correspondiente con una relación proporcionada por Hasselblad y Hedges.
Todos los 23
abandonos se contaron como no respondedores (análisis por intención
de tratar). Las razones de probabilidad se calcularon de manera que un resultado
mayor que uno indica una mayor efectividad de la terapia homeopática en
comparación con el placebo. los 2 Se utilizó
la prueba de heterogeneidad (= 0 · 10) para evaluar la varianza del tamaño
del efecto entre los ensayos.24 Se espera heterogeneidad para el primer
enfoque de la hipótesis (análisis de comparación general) pero no para el

836 Vol 350 • 20 de septiembre de 1997

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Primer autor norte Jadad / Condición Intervención Salir Razón de momios (IC del 95%)Favorece el

(árbitro) Puntuación IV placebo Favorece la homeopatía

URI, asma y otorrinolaringología

Fronteras (42) 60 40/57 Tos Drosetux (complejo) Evaluación global, paciente

Casanova (49) 300 40/57 URI Oscillococcinum Fiebre al tercer día (°C) *
Davies (53) 36 40/29 Prevención, URI Tabletas para el resfriado común Pacientes con infección **
de Lange (54) 175 URI recurrente 100/100 Trato individual Evaluación global, paciente
Ferley (61) 1270 60/79 Prevención, URI L52 (complejo) Pacientes con infección **
Ferley (62) 487 60/79 URI Oscillococcinum Pacientes recuperados en 48 hs
Heilmann (69) 102 40/43 Prevención, URI Engystol (complejo) Pacientes con infección **
Horas (71) 41 40/71 URI Thuya C9 + 2 otros remedios Quejas
Lecocq (80) 60 40/50 URI L52 (complejo) Evaluación global, duración del
Mössinger (87) 118 40/50 Faringitis Phytolacca D2 paciente (días) *
Mössinger (89) 106 20/43 Nariz congestionada Euforbio D3 Síntomas
Mössinger (91) 44 20/50 Otitis media Pulsatilla D2 Evaluación global, médico
Nollevaux (92) 200 20/43 URI de prevención Mucococcinum 200K Pacientes con infección **
Weiser (107) 116 100/79 Sinusitis crónica Euphorbium comp (complejo) Puntuación de gravedad *
Freitas (64) 64 80/79 Asma Blatta orientalis C6 Puntuación de gravedad *

Reumatología
Andrade (38) 44 80/79 Artritis reumatoide Trato individual Médico de evaluación global
Gibson (66) 46 60/64 Artritis reumatoide Trato individual Evaluación global
Köhler (76) 176 60/43 Artritis reumatoide Reumaselect (complejo) Criterios de respuesta predefinidos

Wiesenauer (110) 176 80/79 Artritis reumatoide Reumaselect (complejo) Criterios de respuesta predefinidos

Shipley (103) 36 60/71 Osteoartritis Rhus tox. D6 Preferencia de tratamiento

Pescador (63) 30 60/71 Fibrósitis Rhus tox. C6 Evaluación global

Casanova (48) 60 20/29 Mialgia Urathone (complejo) Evaluación global, paciente
Cirugía y anestesiología
Alibeu (37) 50 40/57 Agitación Acónito C4 Evaluación del médico
Aulagnier (39) 200 40/64 Íleo posoperatorio Opio C9, Raph. C9, árnica C9 Evaluación global, paciente Tiempo

Chevrel (51) 96 40/71 Íleo posoperatorio Opio C15 hasta la primera evacuación (h) *

Dorfman (57) 80 40/36 Íleo posoperatorio Complejo Pacientes sin dolor

Estrangin (60) 97 40/43 Íleo posoperatorio Árnica C7, China C7, Pyrog C5 Tiempo hasta la flatulencia <2 días Tiempo

GRECHO (67) 450 80/86 Íleo posoperatorio Opio C15 (+ C15, Raph C5) hasta la primera evacuación (h) * Dolor

Kaziro (74) 77 60/50 Extracción dental Árnica C200

Kennedy (75) 128 60/57 Previniendo cómplice Árnica C200 Complicaciones **
Lökken (82) 24 100/86 Extracción dental Tratamiento individual en D30 Preferencia de tratamiento

Michaud (84) 49 0/14 Extracción dental Apis C7, Arnica C15 Edema
Valero (106) 161 80/57 Infección postoperatoria anterior Pyrogenium C7 Infecciones **
Valero (106) 102 80/64 Íleo posoperatorio Raphanus C7 Tiempo hasta la primera evacuación (h) *

Diverso
Bourgois (43) 29 40/36 Hematomas Árnica C5 Puntuación de dolor *

Dorfman (56) 39 20/43 Hematomas Árnica C5 Dolor

Campbell (46) 46 40/36 Moretones Árnica C30 Preferencia de tratamiento

Ernst (59) 59 40/71 Varicosis Poikiven (complejo) Reducción del dolor

Hariveau (68) 68 20/43 Obstáculo Cuprum C15 Evaluación global

Mokkapatti (85) 85 40/43 Conjuntivitis anterior Eufrasia C30 Pacientes con infección **

Werk (108) 108 100/57 Exceso de peso Helianthus tuberosus D1 Índice de masa corporal <26

0·1 1 10 100

Tabla 2 - continuado
segundo enfoque (prueba de reproducibilidad). La razón de posibilidades
se utilizó como medida del efecto en la prueba de comparación general de
este metanálisis porque es la métrica más satisfactoria para combinar los
ensayos con resultados discretos.25 Tanto los efectos fijos como los efectos26
aleatorios más conservadores27 Se utilizaron métodos para combinar los
logaritmos de odds ratios entre los ensayos. El método de efectos
aleatorios es más apropiado porque se espera que los tratamientos y las
condiciones en estos estudios sean estadísticamente heterogéneos,
aunque todos los ensayos cumplieron los criterios específicos necesarios
para responder a la hipótesis del estudio. Los cálculos se realizaron con
SPSS para Windows con un programa utilizado y validado en conjuntos de
datos anteriores. Los resultados se informaron como medias con IC del
95% para todos los resultados.
Análisis de sensibilidad y de subgrupos
Se realizaron varios análisis de sensibilidad y de subgrupos para estimar la
solidez de los resultados. Estos evaluaron los efectos del sesgo de publicación,
los indicadores de la calidad del estudio, la fuente de publicación, la preferencia
de resultado y una situación del "peor de los casos" que incluía los estudios
anteriores más solo estudios de potencia media y alta.
Las características y el informe de importancia de los ensayos no incluidos
en los metanálisis se compararon con los incluidos para evaluar las
diferencias genéricas entre los conjuntos de estudios ingresados y no
ingresados.
Modelo de selección de sesgo de publicación
El sesgo de publicación es un problema importante en medicina y se produce
cuando la posibilidad de que se informe un ensayo depende, en cierta medida,
28
del resultado del ensayo. El sesgo de publicación dificulta la interpretación de los
metanálisis porque los ensayos observados pueden ser sólo un subconjunto
seleccionado (p. Ej., El más positivo) de todos los ensayos.29 Se asumió que el
sesgo de publicación se produjo en nuestro conjunto de datos a pesar de los
grandes esfuerzos para recopilar todos los estudios. Aunque es difícil establecer
de manera concluyente que el sesgo de publicación está operando en cualquier
metanálisis en particular, existen varios métodos para probar sus efectos sobre
las estimaciones de resultado. El gráfico en embudo, un gráfico del logaritmo de
las razones de probabilidades frente a sus errores estándar, se ha utilizado
ampliamente para detectar posibles sesgos de publicación y es útil cuando los
efectos reales del tratamiento son homogéneos.30 Además, es posible realizar
una prueba estadística del sesgo de publicación y una corrección de sus efectos.

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norte Razón de probabilidades (IC del porcentaje de resultados positivos (70 vs 67%) (tabla 1). La confiabilidad
Todos los estudios 89 95%) 2 · 45 (2 · 05, 2 · 93)
entre evaluadores antes de la discusión del proceso de selección fue
Análisis de sensibilidad buena (- = 0 · 76) y ningún ensayo requirió un tercer evaluador para
Estudios de alta calidad 26 1 · 66 (1 · 33, 2 · 08) resolver los desacuerdos sobre la selección.
Ocultamiento adecuado 34 1 · 93 (1 · 51, 2 · 47)
Los 89 ensayos incluidos en el primer metanálisis
Declarado doble ciego 81 2 · 17 (1 · 83, 2 · 57)
(comparación general) tenían un tamaño de muestra medio de
Seguimiento adecuado 28 3 · 18 (2 · 14, 4 · 73)
118 pacientes y una mediana de 60 pacientes por estudio. Estos
Estudios incluidos en MEDLINE 23 1 · 70 (1 · 31, 2 · 20)
Resultado principal predefinido Corregido 21 1 · 70 (1 · 31, 2 · 20)
estudios analizaron veinticuatro categorías clínicas, que incluían
por sesgo de publicación Escenario del 89 1 · 78 (1 · 03, 3 · 10) siete ensayos de prevención, cuatro tipos de homeopatía y
peor de los casos 5 1 · 97 (1 · 04, 3 · 75) cincuenta clases de remedios homeopáticos. Provienen de trece
Análisis de subgrupos países, estaban en cuatro idiomas y se publicaron entre 1943 y
Solo para altas potencias 31 2 · 66 (1 · 83, 3 · 87) octubre de 1995. 33 (37%) utilizaron diluciones "bajas", 20 (22%)
Potencias altas / medias 51 2 · 77 (2 · 09, 3 · 67) diluciones "medias" y 31 (37%) "altas". ”Diluciones. Tanto las
Homeopatía clásica 13 2 · 91 (1 · 57, 5 · 37) categorías de dilución media como de dilución alta contenían
Homeopatía clínica 49 2 · 00 (1 · 60, 2 · 51) teóricamente muy pocas moléculas del fármaco original para
Isopatía 7 5 · 04 (2 · 24, 11 · 32)
tener algún efecto biológico (concentración total estimada por
Homeopatía compleja 20 1 · 94 (2 · 12, 2 · 08)
paciente por debajo de 10-13 prostituta). 13 (15%) ensayos
utilizaron el modelo "clásico" de homeopatía, 49 (55%) el modelo
0·1 1 10 "clínico", 20 (22%) el modelo "complejo" y siete (8%) utilizaron
Razón de probabilidades
"isopatía".
Tabla 3: Razones de posibilidades agrupadas e IC del 95% (modelo de efectos aleatorios)

cuándo se pueden estimar los modelos para el proceso de selección. Se aplicó un

modelo de selección no paramétrico general a toda la colección de estudios para
estimar la extensión y el tamaño de los informes no detectados.31,32 Este análisis
utilizó un modelo de efectos aleatorios para log odds ratios y un modelo de
selección en el que la probabilidad de que se informara un estudio (la función de
ponderación) dependía del valor p de una cola.33 Los resultados de este modelo
se utilizaron luego para volver a calcular una estimación de la razón de
probabilidades general corregida por el sesgo de publicación. También
evaluamos los efectos potenciales del sesgo de publicación calculando el
número de resultados hipotéticos que podrían estar "en los cajones de archivos"
de los investigadores y, por lo tanto, no disponibles para su agrupación.
34,35
Resultados
Búsqueda de literatura y selección de estudios.
Se identificaron 186 ensayos (excluyendo las "pruebas" de fármacos).
De estos, uno fue un experimento de un solo caso controlado con
placebo de serie temporal, 14 incluyeron la evaluación de medidas
fisiológicas en voluntarios sanos y 38 no incluyeron un grupo de
placebo, lo que dejó 133 ensayos controlados con placebo que
evaluaban el tratamiento o la prevención. De estos, tres ensayos no
fueron aleatorios, nueve fueron inciertos acerca de la asignación al
azar y el doble ciego, y en dos ensayos se utilizó un diseño simple
ciego, pero faltaba una declaración sobre la asignación al
tratamiento. Por lo tanto, 119 ensayos cumplieron los criterios de
inclusión para la extracción de datos y la evaluación de la calidad. De
estos, 30 tenían información inadecuada para permitir el metanálisis
estadístico, lo que dejó 89 ensayos que cumplieron con todos los
criterios de inclusión y exclusión.14,36-114 Los 30 ensayos excluidos
debido a información inadecuada no difirieron significativamente de
los incluidos por tipo de homeopatía, rango de dilución, país, año o
idioma de publicación.115-138 Los ensayos excluidos tuvieron
puntuaciones de calidad más bajas, tamaños de muestra más
pequeños, menos informes enumerados en MEDLINE y una
Extracción de datos y evaluación de la calidad
26 (29%) ensayos cumplieron nuestros criterios predefinidos de alta
calidad. 40 (45%) de los ensayos recibieron una puntuación de 3 o
más en la escala de Jadad y 34 (38%) recibieron una puntuación de 5
o más en nuestra escala de validez interna. La puntuación media de
la calidad de Jadad para este conjunto de ensayos (n = 89) fue del
52% del máximo. Los componentes de la puntuación de calidad para
el ocultamiento de la asignación al tratamiento, el doble ciego y el
tratamiento de los abandonos se consideraron adecuados en 34, 81 y
28 ensayos, respectivamente (tabla 1). La confiabilidad entre
evaluadores antes de la discusión de las escalas de evaluación de la
calidad tuvo una correlación intraclase de 0 · 66 para Jadad y 0 · 78
para nuestra escala. Las medidas de resultado primarias
predefinidas fueron claras en sólo 21 (24%) de los ensayos, pero en
69 (77%) de los ensayos no fue difícil identificar un resultado claro
para ingresar en el metanálisis. En sólo cuatro ensayos, el
desacuerdo en la selección de la medida de resultado tuvo relevancia
para la estimación del tamaño del efecto. En dos de estos ensayos, el
desacuerdo se debió a múltiples medidas de resultado, por lo que
tiramos los dados para seleccionar el resultado para el metanálisis.
Síntesis de datos cuantitativos y análisis de sensibilidad.
La Tabla 2 enumera los 89 estudios por autor, calificación de la calidad del
tamaño de la muestra, condición, intervención, resultado y la razón de
probabilidades para cada estudio. La Tabla 3 muestra los odds ratios
combinados para los 89 estudios ingresados en el metanálisis de
comparación general y los resultados para cada subgrupo y análisis de
sensibilidad. La razón de posibilidades general fue de 2 · 45 a favor de la
homeopatía con un IC del 95% de 2 · 05 a 2 · 93 (modelo de efectos
aleatorios). La razón de posibilidades para los 26 estudios de alta calidad
fue 1 · 66 (1 · 33 a 2 · 08). Los resultados de los análisis de sensibilidad
múltiple y de subgrupos también se enumeran en la tabla 3. Estos análisis
(incluida cualquier combinación de

Primer autor Potencia galphimia Método de puntuaciones Galphimia glauca Placebo Razón de momios (IC del 95%)

(Jadad / validez interna) (respondedor / aleatorizado) (respondedor / aleatorizado)

Wiesenauer 112
D4 80/79 30/61 20/60 1 · 94 (0 · 93, 4 · 04)
Wiesenauer 109
D6 80/79 28/71 24/71 1 · 21 (0 · 65, 2 · 24)
Wiesenauer 111
C2 60/86 75/121 52/122 2 · 19 (1 · 31, 3 · 67)
Wiesenauer 113
D4 60/79 50/82 36/82 2 · 00 (1 · 07, 3 · 72)
Efectos fijos agrupados ·· ·· 183/371 132/370 2 · 03 (1 · 51, 2 · 74)
Efectos aleatorios agrupados ·· ·· 183/371 132/370 2 · 20 (1 · 18, 4 · 12)

Pacientes con síntomas oculares clasificados como aliviados o mucho mejor después de 4 semanas (intención de tratar). Los ensayos incluyeron pacientes ambulatorios con polinosis aguda causada por plantas con
flores y pastos, antecedentes de> 2 años, sin medicación adicional con corticosteroides o antihistamínicos. Ocultamiento de la asignación al azar por farmacia numerada. Los cambios de los síntomas oculares y nasales
se evaluaron después de 2 y 4 semanas. Todos los ensayos tuvieron un gran número de abandonos y retiros.

Cuadro 4: Resultados de cuatro ensayos multicéntricos aleatorios controlados con placebo de Galphimia glauca para la polinosis

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30 excepto que fueron por el mismo investigador principal.109,111-113 Los

Factor de ponderación (1 / varianza)

datos de los resultados, sin embargo, fueron recopilados por varios

médicos en múltiples sitios de práctica. Estos estudios involucraron
20 un tratamiento de 4 semanas con el remedio Galphimia glauca. La
medida de resultado fue una escala de gravedad de cuatro niveles de
síntomas nasales y oculares. Estos estudios fueron homogéneos, por
10 lo que se calculó una razón de probabilidades para un modelo de
efectos fijos. La razón de posibilidades agrupada para los síntomas
oculares a las 4 semanas fue de 2 · 03 (1 · 51 a 2 · 74) con un
0 resultado similar para los síntomas nasales (tabla 4). Otros cinco
estudios fueron realizados de forma independiente por diferentes
-2·0 -1·00·01·02·03·04·05·0 investigadores con un modelo de homeopatía "clínico" o "complejo"
Logaritmo de razón de posibilidades
para el íleo posoperatorio. 39,51,57,67,106 Cada uno de estos

Los estudios evaluaron el efecto de hasta cuatro remedios (Opio,

Gráfico de embudo
Árnica, Raphanus y Cinchona) en diferentes combinaciones
sobre el tiempo desde el final de la cirugía abdominal hasta la
calificaciones de calidad generales o de subcomponentes) no eliminó eliminación de flatos y heces. Los resultados de estos estudios
la significación estadística de los resultados. Por ejemplo, los no fueron estadísticamente homogéneos. La media agrupada de
estudios en el escenario del “peor de los casos” (solo MEDLINE, la diferencia de tamaño del efecto entre las combinaciones de
estudios de alta calidad con medidas de resultado predefinidas, remedios y el placebo fue de -0 · 22 (IC del 95%: -0 · 36 a
diluciones medias y altas solamente, n = 5) tuvieron una razón de - 0 · 09) para flatos y -0 · 18 (-0 · 33 a -0 · 03) para heces (tabla
probabilidad de 1 · 97 (1 · 04 a 3 · 75). 5). Aunque la diferencia de tamaño del efecto agrupado en esta
serie estaba a favor de la homeopatía, el ensayo más grande y
Ajuste por sesgo de publicación mejor realizado tuvo un resultado negativo, que fue lo opuesto
La figura es un gráfico de embudo de la razón de probabilidades por al efecto informado en los otros cuatro ensayos.
el inverso de la varianza para cada uno de los 89 estudios.
Suponiendo que todos los efectos de la homeopatía son Discusión
homogéneos, la asimetría indica que faltan ensayos negativos. El Los resultados de nuestro metanálisis no son compatibles con la
modelo de selección general no paramétrico aplicado a los 89 hipótesis de que los efectos clínicos de la homeopatía se deben
estudios confirmó que existía un sesgo de publicación completamente al placebo. Pero no hay evidencia suficiente de
estadísticamente significativo (2= 16 · 72, 8 grados de libertad, p = 0 · estos estudios de que cualquier tipo de tratamiento
033) y sugirió que el sesgo se debía principalmente a la homeopático sea claramente eficaz en cualquier condición
subinformación de estudios con efectos estadísticamente clínica. La evidencia en nuestro análisis general sería más
insignificantes (p> 0 · 30) y con efectos negativos (p> 0 · 5 ). La convincente si hubiera ensayos rigurosos a gran escala
estimación general de la razón de posibilidades corregida por sesgo replicados de forma independiente de enfoques homeopáticos
de publicación fue 1 · 78 (1 · 03 a 3 · 10,z= 2 · 09). Por tanto, la definidos en al menos unos pocos trastornos específicos.
corrección del sesgo de publicación reduce la razón de posibilidades Además, no podemos descartar por completo el sesgo como
en aproximadamente un 27%; sin embargo, siguió siendo sustancial explicación de estos resultados. Aunque hemos intentado
y estadísticamente significativo. Si los ensayos faltantes tuvieran una abordar todas las explicaciones principales de nuestros
razón de posibilidades promedio de 1 (es decir, si estos ensayos hallazgos, dos cuestiones aún complican su interpretación.
mostraron resultados nulos en promedio), se requerirían 923
ensayos faltantes de tamaño promedio (es decir, 118) para reducir el El sesgo de publicación
tamaño del efecto combinado a la insignificancia en el 0.05 nivel con Es difícil estimar la influencia del sesgo de publicación en nuestros
la prueba de efectos aleatorios y 4511 ensayos faltantes con la resultados. Intentamos abordar este problema de varias formas. Se
prueba de efectos fijos. utilizó una estrategia de búsqueda extensa para encontrar ensayos
publicados y no publicados. Ninguno de los informes no publicados
Pruebas de reproducibilidad tenía una razón de probabilidades menor que 1. Además, un grupo
Ninguna serie de estudios cumplió completamente con nuestros de revisión sobre homeopatía formado recientemente, patrocinado
criterios predefinidos de reproducibilidad, que requirieron al por la Comisión Europea, realizó una búsqueda independiente
menos tres réplicas independientes (diferentes investigadores) extensa y presentó un número similar de ensayos.139 Después de una
en la misma condición clínica, con el mismo modelo de extensa investigación con fabricantes, investigadores y profesionales
homeopatía, remedio, medición de resultados y una población en este campo, estimamos que el número de ensayos no publicados
similar. Cuatro estudios sobre los efectos de un solo remedio en que no pudimos obtener y es poco probable que se publiquen es
las alergias estacionales cumplieron con los criterios anteriores.

Primer autor Tratamiento / placebo Tratamiento Método de puntuaciones (Jadad / D (IC del 95%)
validez interna)
Tiempo hasta la primera flatulencia Hora de la primera evacuación

Aulagnier 39
100/100 Opio C9, Árnica C9, Raph. C9 40/64 - 0 · 64 (–0 · 94, 0 · 36) - 0 · 55 (–0 · 84, 0 · 27)
Chevrel 51
50/46 Opio C15 40/71 - 0 · 42 (–0 · 83, 0 · 02) - 0 · 63 (–1 · 04, 0 ·
Dorfman 57 40/40 Cnina C5, Arnica C9, Raph. C9 1) 40/36 - 0 · 59 (–1 · 04, 0 · 15) 22) No medido
GRECHO 57 300 * / 150 Opio C15 80/86 + 0 · 09 (–0 · 10, 0 · 29) + 0 · 11 (–0 · 09, 0 · 30)
2) Opio C15, Raphanus C5
Valero 106 37/43 Raphanus C7 80/64 - 0 · 22 (–0 · 66, 0 · 22) No medido
Agrupados 527/379 - 0 · 22 (–0 · 36, 0 · 09) - 0 · 18 (–0 · 33, 0 · 03)

Los tamaños del efecto fueron estimados por Cohen D (grupo de tratamiento medio menos grupo placebo medio dividido por la desviación estándar combinada).
* Ensayo de 3 brazos con dos grupos de intervención homeopáticos diferentes. n = 150; para este análisis se tomaron valores para el grupo menos favorable.

Cuadro 5: Resultados de ensayos aleatorizados de varios remedios homeopáticos para el íleo posoperatorio después de una cirugía abdominal

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alrededor de las 15-30. Nuestro modelo de selección indicó evidencia de
sesgo de publicación contra pequeños ensayos negativos. La corrección y
el ajuste de los resultados generales de estos ensayos faltantes redujeron,
pero no eliminaron, el efecto a favor de la homeopatía (razón de
posibilidades 1 · 78). Si la razón de probabilidades de los ensayos que
faltan estuviera en torno al resultado nulo, el número de ensayos
necesarios para reducir el resultado a la insignificancia tendría que ser de
varios cientos.
La interpretación del gráfico en embudo es difícil. Si la homeopatía
tiene algún efecto, uno esperaría que el efecto no sea homogéneo
para todas las condiciones clínicas. En ese caso, el gráfico de embudo
representaría múltiples gráficos de embudo superpuestos. Dado que
los ensayos de tratamientos más efectivos necesitan tamaños de
muestra más pequeños, el patrón de dicho gráfico imitaría el sesgo
de publicación incluso cuando no lo hubiera. Por lo tanto, tanto de
nuestro análisis como de nuestra experiencia en la búsqueda de este
campo, parece muy poco probable que el sesgo de publicación por sí
solo pueda explicar los resultados. Solo el registro previo de los
ensayos, quizás con el Grupo de campo de medicina complementaria
recientemente establecido en la Colaboración Cochrane, podría
resolver este problema.
Calidad de la evidencia
Un segundo problema importante es la calidad de los estudios incluidos.
Nuestras puntuaciones de evaluación de la calidad sugieren que los
ensayos de homeopatía tienen al menos una calidad similar (52% del
máximo en la escala de Jadad) a los publicados en las principales revistas
médicas (51% del máximo), pero claramente este no es el caso.19 Nuestro
conjunto de ensayos incluyó sólo ensayos controlados con placebo. Los
remedios homeopáticos se pueden combinar perfectamente con los
placebos, lo que facilita el doble ciego y el ocultamiento de la asignación.
Es más probable que dichos ensayos obtengan una puntuación más alta
en las escalas que enfatizan estos criterios que los estudios de revistas
médicas generales donde el cegamiento perfecto no siempre es posible.
Nuestra impresión del examen detallado de estos ensayos, sin embargo,
es que alrededor de dos tercios fueron metodológicamente deficientes, un
tercio razonables y un décimo muy buenos. Gran parte de esta
investigación refleja la falta de infraestructura necesaria para realizar
buenos estudios y desarrollar estrategias de investigación adecuadas en
esta área. Muchos ensayos fueron de “bajo presupuesto” y fueron
realizados por defensores con gran entusiasmo. Esto corre el riesgo de
presentar informes incompletos y selectivos. Además, Las principales
deficiencias de estos ensayos fueron evidentes a nivel clínico (definición de
la afección, medidas de resultado claras y confiables, etc.). Sin embargo,
un análisis restringido solo al mejor subconjunto de estos ensayos redujo,
pero nuevamente no eliminó, el efecto encontrado (razón de
probabilidades de los ensayos de alta calidad, 1 · 66).
En general, la calidad metodológica inferior de esta investigación por sí
sola, por lo tanto, no es una explicación adecuada de los resultados. Las
evaluaciones de la calidad general de los ensayos, sin embargo, pueden
mezclar y, por lo tanto, ocultar los factores de confusión que podrían
ocurrir por fallas metodológicas específicas. Por ejemplo, la distribución
desigual de los factores de pronóstico entre los grupos de comparación
podría explicar los resultados positivos informados en un grupo; el
conocimiento y las expectativas acerca de recibir un tratamiento "activo"
pueden sesgar los juicios durante el informe o la medición de los
resultados; los abandonos, retiros o un seguimiento inadecuado de otro
modo pueden dar lugar a una distribución desigual de los resultados entre
los grupos que no se deben a los efectos del tratamiento; y múltiples
medidas de resultado o la selección post hoc de resultados pueden llevar a
informar resultados falsos positivos. Además, Una revisión por pares
inadecuada sin prejuicios a favor o en contra de la homeopatía podría no
permitir que otros "defectos fatales" pasen desapercibidos. Mientras que
nadie puede
840
Para garantizar que estos elementos se sigan estrictamente en
cualquier ensayo, verificamos de forma independiente la idoneidad
de cómo se informó cada uno de estos componentes y analizamos
los subgrupos principales. Eliminación de ensayos con métodos
insuficientes en el informe de ocultación (razón de posibilidades 1 ·
93), doble ciego (2 · 17), seguimiento (3 · 18), medidas de resultado
predefinidas (1 · 70) o revisión crítica por pares (1 · 70 ) no eliminó la
significación estadística de los hallazgos generales.
Finalmente, probamos el peor de los casos en el que solo se
analizaron estudios de alta calidad, de diluciones altas o medias,
publicados en revistas que figuran en MEDLINE y con medidas
predefinidas de resultado primario (razón de posibilidades 1 ·
97). Las tasas generales de abandono fueron equivalentes en los
grupos homeopático y placebo (13,2 y 13,4%, respectivamente).
Todas las razones de posibilidades se calcularon mediante
análisis por intención de tratar en los que las razones se calculan
sobre el número de participantes asignados al azar. Este
enfoque debería reducir el impacto de los abandonos en el
sesgo de los resultados. Sin embargo, hubo algunos ensayos en
los que se tuvo que calcular el número exacto de asignados al
azar, lo que hace que esta técnica para controlar el sesgo de
abandono sea menos segura en estos estudios. Si bien la
corrección por ocultación y cegamiento disminuyó la razón de
posibilidades combinada, los estudios con informes adecuados y
abandonos mínimos (<140 Con el modelo de efectos aleatorios
más conservador para combinar resultados, en todos los casos,
nuestro proceso de selección, evaluaciones de calidad, elección
de métodos estadísticos y análisis de sensibilidad impusieron
criterios cada vez más estrictos sobre la hipótesis. Ninguno de
estos factores podría explicar los resultados generales o eliminar
por completo el aumento del tamaño del efecto informado para
la homeopatía sobre el placebo (tabla 3). Aunque ni el sesgo de
publicación ni los ensayos de mala calidad por sí solos parecen
explicar nuestros hallazgos, no podemos estar seguros de que
las combinaciones de estos factores u otros que aún no se
tienen en cuenta puedan haber dado lugar a un resultado
erróneo. Sin embargo, estos resultados son consistentes con
otra revisión sistemática integral y un metanálisis.139 de ensayos
clínicos homeopáticos. 15
Desde nuestro metanálisis, se han publicado varios ensayos
nuevos relevantes. Wiesenauer y Lüdtke publicaron un
metanálisis de sus estudios sobre Galphimia glauca para la
polinosis que incluía datos de tres estudios.141 que había estado
disponible solo en resumen sin datos para el metanálisis.137 Dos
de los ensayos confirmaron los resultados positivos anteriores,
mientras que en un estudio, el grupo de placebo lo hizo mejor
que el grupo tratado homeopáticamente. En 1997, se dispuso de
dos ensayos rigurosos de tratamiento homeopático clásico
controlado con placebo para el dolor de cabeza crónico.
142,143 Uno había estado disponible como resumen.135
Ambos ensayos no encontraron ningún efecto de la homeopatía
sobre el placebo. Estos resultados contradicen un ensayo de Brigo y45
Serpelloni, que informó efectos positivos a favor de la homeopatía.
Trascendencia
Nuestro estudio no tiene implicaciones importantes para la práctica
clínica porque encontramos poca evidencia de la efectividad de un
solo enfoque homeopático en una sola condición clínica. Nuestro
estudio, sin embargo, tiene importantes implicaciones para futuras
investigaciones sobre homeopatía. Creemos que un esfuerzo serio
para investigar la homeopatía está claramente justificado a pesar de
su inverosimilitud. Decidir realizar una investigación sobre la
homeopatía reconoce que este enfoque es un fenómeno médico y
social relevante.
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Los pacientes, médicos y compradores necesitan información válida y
confiable (libre de opiniones) sobre la cual tomar decisiones, ya sea
que se crea o no que el enfoque es científicamente razonable. Esta
investigación no solo debe ser de alta calidad, sino también utilizar
una estrategia sistemática que refleje metas claras y relevantes. Si
bien los ensayos aleatorios controlados con placebo ocupan un lugar
importante en tales decisiones, es más probable que el simple hecho
de realizar más ensayos más grandes y mejores de este tipo en
homeopatía perpetúe que resuelva el debate. Es probable que los
ensayos de mayor calidad en homeopatía muestren resultados
menos significativos que los que encontramos. Esto sería de esperar,
incluso si la homeopatía tiene un verdadero efecto clínico. Entonces,
¿cuál es una estrategia razonable para abordar esta área?
Un enfoque es desarrollar modelos de laboratorio que
exploren posibles mecanismos.144,145 o intentar la replicación
independiente de los modelos clínicos más simples que ya
existen, como los estudios de Reilly et al.14 o Wiesenauer et al109,111-
113 sobre alergias estacionales. Si los resultados de estos intentos
son positivos, se podría concluir que la homeopatía no siempre
es un placebo y que podría tener alguna relevancia clínica. Sin
embargo, estos modelos rara vez reflejan la práctica clínica real y
podrían ser difíciles de reproducir de forma coherente, como lo
ilustran los estudios sobre el íleo posoperatorio (tabla 5). En ese
conjunto de ensayos, un ensayo confirmatorio grande y riguroso
produjo resultados negativos que fueron contrarios a los otros
ensayos y al metanálisis. Además, el enfoque probado en estos
ensayos no refleja con precisión cómo se suele utilizar la
homeopatía. Incluso si se encontraran hallazgos positivos de
conjuntos de ensayos similares en el futuro, es probable que los
farmacólogos y otros científicos sigan teniendo dudas a menos
que se descubran mecanismos plausibles.
Otro enfoque sería separar la investigación que aborda
si la homeopatía es un placebo (la pregunta académica
que actualmente domina el debate) de forma más clara
de la investigación que explora si proporciona o no una
herramienta útil en la atención médica (la pregunta de
mayor relevancia para los pacientes y los proveedores de
atención médica). ). Para hacer esto, se necesita
información mucho más detallada sobre quién es tratado
con homeopatía (características de la población), la
confiabilidad de las clasificaciones homeopáticas
(precisión clínica), cómo se aplica la homeopatía
(estándares y modelos de decisión de la práctica) y tasas
de respuesta (tamaños del efecto ) de estos enfoques en
condiciones específicas.
Los recursos necesarios para una estrategia de investigación tan
sistemática serían considerables con el riesgo de que, al final, se
descubra que la homeopatía no tiene ningún valor. Sin embargo, nos
preguntamos si la sociedad puede permitirse ignorar este problema
y seguir permitiendo que se aborde de una manera poco sistemática
e ineficiente. Independientemente del resultado final de la
homeopatía, una inversión en una estrategia de investigación tan
sistemática podría proporcionarnos un modelo para la evaluación de
otros campos emergentes de la medicina, tanto complementarios
como convencionales.
Colaboradores
Nicola Clausius participó en el desarrollo del protocolo, la búsqueda de literatura, la
extracción y evaluación de datos, el análisis descriptivo de las características del
estudio. Gilbert Ramirez planificó y realizó la mayoría de los análisis estadísticos,
programó el software de metanálisis y proporcionó las partes respectivas para la
sección de métodos. Larry Hedges planificó y realizó todos los análisis
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LA LANCETA
sobre el sesgo de publicación, asistió y supervisó la planificación y realización de
los otros análisis estadísticos, y proporcionó las partes respectivas para el
manuscrito. Florian Eitel y Dieter Melchart supervisaron y ayudaron a NC y KL en
el desarrollo de protocolos, extracción y evaluación de datos y análisis de las
características del estudio. DM proporcionó fondos generales para el
Münchener Modell del Parlamento de Baviera y así indirectamente hizo posible
el trabajo. FE supervisó a NC, quien hizo su trabajo para la tesis de doctorado.
Wayne Jonas ayudó en el desarrollo del protocolo, verificó parte de la
puntuación y la extracción, participó en el análisis estadístico y redactó el
manuscrito final. Klaus Linde participó en el desarrollo del protocolo, la
búsqueda de literatura, la extracción y evaluación de datos, el análisis
descriptivo de las características del estudio y el análisis estadístico,
Expresiones de gratitud
Parte de este trabajo se realizó para la tesis doctoral de NC y fue financiado
en parte por una subvención de la Fundación Carl y Veronica Carstens
(Essen, Alemania). Agradecemos, por su ayuda y comentarios: A Oxman, I
Chalmers, P Gøtzsche, C Mulrow, J Kleijnen, D Reilly,
M Gooch, A Bol, A Vickers, F Worku, A Jadad, J Jacobs, R Brandmaier y H
Albrecht, y los centros de documentación de los Laboratorios de Boiron,
Dolisos y Heel.
Referencias
Nota para los lectores: las referencias 48 y 92 no están publicadas y, por lo tanto, no deben
formar parte de una lista de referencias al estilo de Vancouver. Sin embargo, se incluyen a
continuación para facilitar la lectura.
1 Eisenberg DM, Kessler RC, Foster C, Norlock FE, Calkins DR,
Delbanco TL. Medicina no convencional en los Estados Unidos
Prevalencia, costos y patrones de uso.N Engl J Med 1993; 328: 246–
52.
2 Fisher P, Ward A. Medicina complementaria en Europa. BMJ 1994;
309: 107-11.
3 MacLennan AH, Wilson DH, Taylor AW. Prevalencia y costo de la
medicina alternativa en Australia.Lanceta 1996; 347: 569–73.
4 Ernst E, ed. Medicina complementaria: una valoración objetiva. Oxford:
Butterworth Heinemann, 1996.
5 Hahnemann S. Organon de la medicina. Los Ángeles: JP Tarcher, 1982.
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Dordrecht: Kluwer, 1994.
7 Sampson A. La homeopatía no funciona. Alt Ther 1995; 1:
48–52.
8 O'Keefe D. ¿Es la homeopatía una respuesta al placebo? Lanceta 1986; ii: 29:
1106–07.
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