Comparación de Eventos Cardiovasculares Entre Los Usuarios de Las Diferentes Clases de Antihipertensivos

investigación original | Cardiología
Comparación de eventos cardiovasculares entre los usuarios de las diferentes clases de

AntihypertensionMedications
Una revisión sistemática y NetworkMeta-análisis
Jingkai Wei, MSPH, PhD; Karla I. Galaviz, MSc, PhD; Alysse J. Kowalski, MPH; Matthew J. Magee, MPH, PhD; J. Sonya Haw, MD;
KM Venkat Narayan, MD, MSc, MBA; Mohammed Ali K., MD, MSc, MBA
Resumen Puntos clave
Pregunta Los cuales son reportados clases de

IMPORTANCIA Antihypertensionmedications se han asociado con la prevención de eventos cardiovasculares, aunque se sabe
antihypertensionmedications estar asociado con
menos acerca de la efectividad comparativa de las diferentes clases de medicamentos.
la reducción de eventos cardiovasculares,
primero en su juicio?
OBJETIVO Para comparar los primeros en su juicio eventos cardiovasculares agregados contemporáneos entre los pacientes con
hipertensión y sin comorbilidades sustanciales. Recomendaciones En esta revisión y red sistemática
metaanálisis de 46 ensayos clínicos aleatorios que
FUENTES DE DATOS Las bases de datos PubMed, Embase y Cochrane Library Se realizaron búsquedas sistemáticas de los realizaron comparaciones directas de clases
artículos publicados entre el 1 de enero de 1990 y 24 de octubre, 2017. antihypertensionmedication individuales entre 248887
pacientes con hipertensión y sin comorbilidades
ESTUDIO DE SELECCIÓN Ensayos clínicos aleatorios que probaron comúnmente utilizados medicamentos antihipertensivos (inhibidores de la enzima sustanciales, inhibidores de la enzima convertidora de la
convertidora de la angiotensina, bloqueadores de los canales de calcio de dihidropiridina, bloqueantes del canal de calcio no dihidropiridínicos, bloqueadores angiotensina, bloqueadores de los canales de calcio de
beta, bloqueadores de los receptores de angiotensina y diuréticos) y que informaron seleccionan los resultados cardiovasculares durante al menos 6 meses de dihidropiridina, y se informó de diuréticos para ser
seguimiento arriba. igualmente efectiva en la reducción de la mortalidad
cardiovascular, accidente cerebrovascular y los eventos
SÍNTESIS DATAEXTRACTIONAND El análisis se llevó a cabo fromOctober 2017 a diciembre cardiovasculares en general. Convertidora de la
2019. Dos revisores extrajeron el número de eventos cardiovasculares al final del tratamiento para todos los grupos de estudio. Para cada angiotensina inhibidores de la enzima y se informó de
resultado, se utilizó un meta-análisis de redes frequentist comparar las reducciones del riesgo clases betweenmedication (modelos de diuréticos para ser themost eficaz en la reducción de infarto
efectos aleatorios ponderados por el inverso de la varianza). Se estimó que la asociación dosis-respuesta entre una reducción de 10 mmHg de miocardio y revascularización, respectivamente.
de la presión arterial sistólica y una reducción de 5 mmHg de la presión arterial diastólica y el riesgo de eventos cardiovasculares
primeros-en-juicio.
MAINOUTCOMES ANDMEASURES Primero en entrar al juicio eventos cardiovasculares, incluyendo la muerte cardiovascular, infarto de miocardio,
Sentido Los efectos informados de las diferentes
accidente cerebrovascular y revascularización.
clases antihypertensionmedication eran muy
similares, con diferencias sólo matizado.

RESULTADOS En esta revisión y la red de meta-análisis sistemático, los datos se agruparon from46 ensayos clínicos
elegibles (248887 total de participantes con una edad media [SD] de 65,6 [5,8] años; 52,8 hombres%). En el
networkmeta-análisis, en comparación con el placebo, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina,
bloqueadores de los canales de calcio de dihidropiridina, y de tiazida diuréticos fueron reportados ser igualmente eficaz en + contenido suplementario
la reducción de eventos global cardiovasculares (25%), muerte cardiovascular (20%), y accidente cerebrovascular ( 35%); las afiliaciones del autor y la información del artículo se enumeran
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se informó a ser themost eficaz en la reducción del riesgo de infarto al final de este artículo.
de miocardio (28%); y se informó de diuréticos para ser themost eficaz en la reducción de la revascularización (33%). En
los análisis themetaregression,
(continuado)
Acceso abierto. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia CC-BY.
JAMA red abierta. 2020; 3 (2): e1921618. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.21618 (Reimpreso) 21 de de febrero de, 2020 1/12
Descargar de: https://jamanetwork.com/ por un México | JAMA acceso proporcionado por el usuario 24/03/2020
JAMANetworkOpen | Cardiología Comparación de eventos cardiovasculares entre los usuarios de las diferentes clases de AntihypertensionMedications
Resumen (continuación)
Conclusiones y pertinencia En este networkmeta-análisis de ensayos clínicos de pacientes con hipertensión y sin
comorbilidades sustanciales, diferentes clases de antihypertensionmedications se asociaron con beneficios similares en la
reducción de eventos cardiovasculares. Los estudios futuros deben comparar la eficacia de combinaciones de
antihypertensionmedications en la reducción de eventos cardiovasculares.
JAMA red abierta. 2020; 3 (2): e1921618. dOI: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.21618
Introducción
La hipertensión es themost factor de riesgo predominante para la mortalidad y los años de vida ajustados por discapacidad 1
en todo el mundo. La enfermedad cardiovascular sigue siendo la principal causa de muerte en el mundo, lo que representa 17,7 millones de
muertes en 2015, lo que representó el 31% de todas las muertes en todo el mundo. 2 La hipertensión es un factor importante en las enfermedades
cardiovasculares. 3 En 2010, se estima que un tercio de la población adulta del mundo tenían hipertensión. 4 La introducción del Colegio Americano
de Cardiología y las guías de hipertensión American Heart Association en 2017 dio lugar a estimaciones más altas de la cantidad de personas
con hipertensión. 5,6 El conocimiento de los medicamentos antihipertensivos de primera línea óptimas para la prevención de eventos
cardiovasculares andmortality será importante para la toma de decisiones clínicas. Por otra parte, la identificación de los tratamientos que son los
más efectivos para el control de la hipertensión y los eventos cardiovasculares posteriores y mortalidad y que tengan los menores efectos
perjudiciales es imprescindible para guiar a los médicos y disminuir la enfermedad cardiovascular cargas en todo el mundo.
Los metanálisis anteriores han examinado la eficacia de los tratamientos antihipertensivos en la reducción de eventos
cardiovasculares. 7,8 Thesemeta-análisis han utilizado comparaciones por pares de sólo 2 clases de medicamentos antihipertensivos; Sin
embargo, el metanálisis de pares no permite la comparación de múltiples clases de medicamentos. Sólo 1 networkmeta-análisis 9 ha
comparado la eficacia de las diferentes clases de antihypertensionmedications en la prevención de eventos cardiovasculares, pero este
metaanálisis fue publishedmore que hace 15 años y includedmedications, tales como bloqueadores alfa, que se utilizan con menos
frecuencia en la asistencia sanitaria contemporánea.
Para proporcionar una perspectiva actualizada sobre la eficacia comparativa de los medicamentos antihipertensivos, se realizó un
networkmeta-análisis para comparar los efectos informados de las diferentes clases de antihypertensionmedications que se utilizan
actualmente para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares individuales (muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular, y revascularización) y examinar la eficacia reportada themedications' en la reducción del riesgo total de cualquier evento
cardiovascular. Los resultados de este estudio serán relevantes para el manejo clínico de la hipertensión contemporánea, especialmente a
la luz del Colegio newAmerican de Cardiología y guías de hipertensión American Heart Association. 10
Métodos
Se realizó una networkmeta-análisis de ensayos clínicos aleatorios que probaron medicamentos antihipertensivos. Este estudio siguió a
los artículos de Información preferidos para las revisiones sistemáticas y metaanálisis ( PRISMA ) directrices para las revisiones
sistemáticas andmeta-análisis. 11
Fuentes de datos y Selección de los estudios
Búsquedas sistemáticas en PubMed, Embase y Cochrane Library para los artículos publicados entre el 1 de enero de 1990 y el 24 de
octubre de 2017. Los términos de búsqueda utilizados incluyeron la hipertensión, la hipertensión y agentes, y agentes antihipertensivos
(una lista detallada de los términos de búsqueda está disponible en los eMethods en el Suplemento . No hubo restricciones de idioma.
Se incluyeron los estudios que cumplían los siguientes criterios: (1) ensayos clínicos aleatorizados; (2) publicado durante o después de 1990; (3)
incluyeron mujeres adultas no embarazadas de 18 años o mayores sin enfermedad renal crónica, nefropatía diabética, o trasplantes de órganos (que son factores
de riesgo para la hipertensión secundaria) y sin infarto de miocardio y / o apoplejía dentro de los 6 meses anteriores; (4) antihypertensionmedications evaluados,
incluyendo la enzima convertidora de angiotensina (ECA), bloqueadores de calciumchannel dihidropiridina (DHCCBs), bloqueadores de calciumchannel no
dihidropiridínicos (no DH CCBs), bloqueadores beta, bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB), y diuréticos en comparación con grupos de control
que recibieron placebo, el tratamiento estándar, o educación para la salud; (5) informaron de incidencia de episodios de enfermedad cardiovascular (muerte
cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, y / o la revascularización coronaria [ya sea percutánea intervención coronaria o de la arteria
coronaria injerto de bypass]); y (6) informaron datos de al menos 6 meses de seguimiento. Además, se excluyeron los estudios que de miocardio y / o apoplejía
reportedmyocardial dentro de los 3 meses anteriores; estudios que se centraron en los pacientes con enfermedad renal crónica, nefropatía diabética, o trasplantes
de órganos (que son factores de riesgo para la hipertensión secundaria); y estudios que no se centró en pacientes con hipertensión. Tominimize preocupaciones
sobre la heterogeneidad de comprobación de los resultados entre los estudios, sólo se incluyeron estudios en los que los eventos cardiovasculares fueron
adjudicadas por los médicos que emplean criterios similares y evaluación de los registros médicos de los pacientes. y (6) informaron datos de al menos 6 meses
de seguimiento. Además, se excluyeron los estudios que de miocardio y / o apoplejía reportedmyocardial dentro de los 3 meses anteriores; estudios que se
centraron en los pacientes con enfermedad renal crónica, nefropatía diabética, o trasplantes de órganos (que son factores de riesgo para la hipertensión
secundaria); y estudios que no se centró en pacientes con hipertensión. Tominimize preocupaciones sobre la heterogeneidad de comprobación de los resultados
entre los estudios, sólo se incluyeron estudios en los que los eventos cardiovasculares fueron adjudicadas por los médicos que emplean criterios similares y
evaluación de los registros médicos de los pacientes. y (6) informaron datos de al menos 6 meses de seguimiento. Además, se excluyeron los estudios que de miocardio y / o apoplejía reportedmyocardial dentro de los 3 meses anteriores; estudios que se centraron e
Selección de los estudios siguió 3 pasos. En primer lugar, 2 de nosotros (JW y AJC) examinaron de forma independiente los títulos de
estudios. En segundo lugar, los mismos 2 revisores de forma y resúmenes seleccionados, y los desacuerdos se resolvieron mediante un tercer revisor
(MKA). En tercer lugar, los 2 revisores (JW y AJK) examinó el texto completo de los artículos para la confirmación de la inclusión. Los desacuerdos se
resolvieron por consenso o, cuando sea necesario, por el tercer revisor (MKA).
Extracción de datos andQualityAssessment

Dos de nosotros (JW y AJK) extrajeron de forma independiente los datos de estudios que cumplieron los criterios de inclusión mediante un formulario de
extracción estandarizado. Los datos extraídos incluyeron tamaño de la muestra, características de los participantes (edad y sexo), país de estudio,
duración del seguimiento, tipos de medicamentos antihipertensivos y los grupos de comparación, y el número de casos, primero en su ensayo para cada
resultado.
muerte cardiovascular se define como la muerte relacionada con la enfermedad cardiovascular o la muerte que podría ser calculado usando
todo-causemortalityminus muerte no cardiovascular relacionada. Utilizamos infarto de miocardio y accidente cerebrovascular no fatal si theywere
indicado o se pudo calcular, andwe usado total (fatales y no fatales) infarto de miocardio y accidente cerebrovascular como resultados si los
números de infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no se podrían derivar. Revascularización incluido cualquier intervención
coronaria percutánea o cirugía de revascularización coronaria reportado en los ensayos clínicos. Los eventos cardiovasculares totales se calcularon
como la agregación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, y la revascularización.
Se evaluó la calidad de los estudios incluidos mediante la escala de Jadad, 12 whichmeasures la calidad metodológica de los ensayos
clínicos aleatorizados en una escala de 0 a 5, donde 0 indica muy baja y 5 que indica la calidad riguroso. Esta escala evalúa el riesgo de sesgo
basado en 3 dominios: aleatorización (includingmention de aleatorización y appropriatemethod de aleatorización), el cegamiento (incluyendo la
mención de cegamiento y apropiarse de cegamiento), y la consideración de todos los pacientes (es decir, los resultados de todos los pacientes
en la clínica ensayo son conocidos y, si no se informa de los datos, la razón de los datos que faltan se afirma). Un estudio podría ser asignado
amaximumof 2 puntos cada uno de los dominios de la aleatorización y el cegamiento y 1 punto para el dominio de la consideración de todos los
pacientes, para una puntuación possiblemaximum de
5. Dos de nosotros (JW y AJC) llevaron a cabo la evaluación de la calidad y las puntuaciones de calidad asignado (medida continua) para cada
estudio. Estudios eliminar 3 o más puntos se considera que tienen un riesgo bajo de sesgo, y los estudios anotando menos de 3 puntos se
considera que tienen un alto riesgo de sesgo.
Síntesis de los datos andAnalysis
El análisis se llevó a cabo fromOctober 2017 a diciembre de 2019. Se realizó una primera pares meta-análisis de ensayos clínicos con
placebo para estimar el efecto directo en la reducción de eventos cardiovasculares
informaron para cada agente en comparación con placebo. La diferencia de riesgo (por 1000 personas) y los números necesarios a
tratar se calcularon para cada tipo de medicamento.
Se realizó una networkmeta-análisis frequentist con aleatorios effectsmodels para estimar las reducciones acumuladas de
eventos cardiovasculares y la revascularización para cada tipo de antihypertensionmedication comparación con el placebo y entre sí. 13
Se utilizó el software Stata, versión 14.0 (StataCorp), para todos los análisis utilizando el comando de red. 14 Este enfoque es una
extensión de themethod propuesto por DerSimonian y Laird, 15 y el rendimiento de este modelo ha sido satisfactoria. El modelo
contiene un componente de varianza inconsistencia, que es una fuente de variación en adición a la heterogeneidad entre los estudios. dieciséis
Hemos informado riesgo proporciones (RR) y el correspondiente IC del 95%, y se calculó un RR agrupado y IC del 95% para cada
grupo de intervención por separado grupo placebo fromeach.
Para la clase eachmedication, se evaluó la heterogeneidad entre los estudios mediante themaximum likelihoodmethod. dieciséis Examinamos
themagnitude de una variación heterogeneidad común para la red (τ 2) como un indicador de la extensión de la heterogeneidad entre los
estudios incluidos en términos del rango de estimaciones esperados de tratamiento (RR y 95% IC). cualquier τ 2 valores bajo 0.25were
heterogeneidad aceptable considerado; valores between0.25 y 1,0 representedmoderately alta heterogeneidad; y valores mayores que
1,0 representados muy alta heterogeneidad.
Se evaluó la inconsistencia en general dentro de la red entre los efectos directos (comparación entre agentes específicos y placebo) y las
comparaciones indirectas (comparaciones a otro lugar que dentro de cada resultado) para cada resultado mediante χ 2 pruebas. Si no se detectó
ninguna inconsistencia general, la inconsistencia entre cada uno de 2 agentes se ensayó mediante el cálculo de las diferencias en los efectos
directos y las comparaciones indirectas usando sus SE. 17,18 Hemos considerado evidencia de inconsistencia si PAG los valores fueron de menos de
0,05. Se evaluó el potencial sesgo de publicación mediante la inspección de la simetría de gráficos de embudo para cada resultado. 19
Nos conductedmetaregression análisis para examinar la relación dosis-respuesta entre cada reducción dentro-tratamiento de 10
mmHg en la presión arterial sistólica y la reducción de 5-mmHg en la presión arterial diastólica (independientemente de los grupos de
intervención) en el tiempo y para evaluar la incidencia de eventos cardiovasculares (incluyendo tipos generales e individuales de eventos
cardiovasculares, con los RR de registro de eventos cardiovasculares como variables dependientes). El coeficiente de metaregresión fue
ponderada por 1 dividido por la σ sumof i2 y τ 2, con σ i2 en representación de la SE del efecto estimado en el ensayo clínico particular y con τ 2
que representa la varianza entre los estudios. 20 Además, se informó de las tasas de efectos adversos, tales como edema, dolor de
cabeza, tos, e hipotensión o mareo, que están asociados con los medicamentos antihipertensivos y el placebo entre los estudios con la
información disponible.
resultados
Nuestra búsqueda sistemática produjo 4933 artículos ( Figura 1). Se identificaron otros 71 artículos adicionales de las bibliografías de los
informes y las revisiones pertinentes. En total, la revisión y la red sistemática metaanálisis incluyó 47 artículos publicados from46
ensayos clínicos, con 248887 y 28658 participantes, primero en su juicio eventos cardiovasculares. Debido al pequeño número de
estudios que informan de diferentes permutaciones de combinación de medicamentos y no-DH BCC, que no informaron datos para
combinationmedications antihipertensivos de dosis fija en el networkmeta-análisis.
Figura 2 muestra el diagrama de red que representa las diferentes clases antihypertensionmedication y comparaciones probadas. Entre
los estudios incluidos, 15 inhibidores de la ECA ensayados, 23 probados DH CCBs, 4 probado no DH CCBs, 8 ensayados bloqueadores beta, 12
ARBs probados, y 13 a prueba de tiazida diuréticos. Cuatro estudios fueron fromNorth América, 18 from Europe, 16 desde Asia, 1 fromOceania y
7 regiones frommultiple en todos los continentes.
Themean edad (SD) de los participantes fue 65,6 (5,8) años (rango, 51.8-83.8 años) y 52,8% (rango, 28,2% -100,0%)
weremen. presión Themean (SD) de referencia sistólica arterial era 161,3 (13,6) mmHg (rango, 129-195 mmHg). Un total de 14
estudios incluyó placebo, educación para la salud, o
educación convencional en sus grupos de control, y 35 estudios informaron comparaciones directas de tratamiento (3 de los cuales
incluían placebo y 2 agentes de tratamiento). El (SD) tiempo medio de seguimiento fue de 3,7 (1,5) años (rango, 1,0-10,0 años). En
todos los ensayos clínicos incluidos con clases particulares de medicamentos antihipertensivos, la frecuencia de uso de cada tipo de
medicación antihipertensiva
Figura 1. PRISMADiagramof Literatura Búsqueda y Selección
4933 Los artículos identificados a partir de 3 bases de datos 71 Los artículos identificados a partir de otras fuentes
2905 Artículos de PubMed

1968 Artículos de Embase
60 Los artículos de la Cochrane Library
749 duplicados excluidos
4255 Los artículos seleccionados
4043 Exclusión (reporte de un caso u opinión, no una

ensayo clínico aleatorizado, sin grupo de comparación, los resultados no
concluyentes, población especial [nefropatía embarazadas, diabéticos, o
al final enfermedad renal en etapa], o de seguimiento <6 meses)
212 Los artículos revisados para texto completo
165 Exclusión (subanálisis de un estudio incluido,

todos los grupos de fármacos en la misma clase, o no se centraron en los
pacientes con hipertensión)
Las razones de exclusión no fueron clasificados por artículo individual,
ya que cada articlemay havemet múltiples criterios de exclusión.

47 Incluido en análisis cualitativos y cuantitativos
Parcela Figura 2. Red de AntihypertensionMedications
IECA + no DH ARB CCB IECA + DH CCB + diurético
CCB IECA + DH
ARB + diurético IECA + diurético
cama y desayuno IECA
BB + diurético CCB no DH
DH CCB + ARB
IECA indica inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; ARB,

Diurético
bloqueador del receptor de angiotensina; BB, β-bloqueador; DH CCB,
dihidropiridina bloqueador de los canales de calcio; y no DHCCB, no
dihidropiridínico bloqueador de los canales de calcio.

Placebo
DH CCB
fue similar entre los estudios, la edad media de los participantes arriba y below65 años. Por región de estudio, inhibidores de la ECA,
bloqueadores beta, y diuréticos weremore frecuentemente utilizado en Europa, DHCCBs fueron utilizados con más frecuencia en Asia y
Europa, y ARBs han usado con más frecuencia en Asia. La prevalencia de la enfermedad y la diabetes cardiovascular basal fue similar entre
los participantes utilizando cada clase de antihypertensionmedications. Las características de los 46 estudios incluidos están disponibles en
Étable 1 en el Suplemento .
Para los 46 ensayos clínicos incluidos en el análisis, themean (SD) cambios de presión arterial general sistólica y diastólica entre los
reportedwere -18,0 (8,7) mmHg y -10,1 (4,7) mmHg, respectivamente. El riesgo total de eventos cardiovasculares fue del 11,5%. Entre el perfil de
efectos adversos, edema era frecuente entre 0,5% de los participantes que reciben inhibidores de la ECA, 17,1% de los participantes que recibe
DH BCC o no DH CCBs, 8,7% de los participantes que reciben bloqueadores beta, 15,1% de los participantes que reciben ARBs, 9,9% de
participantes que recibieron diuréticos, y 3,7% de los participantes que recibieron placebo. Coughwas frecuente entre 8,3% de los participantes
que reciben inhibidores de la ECA, 9,6% de los participantes que reciben DH BCC o no DHCCBs, 4,1% de los participantes que reciben
bloqueadores beta, 2,7% de los participantes que recibe ARBs,
5,4% de los participantes que reciben diuréticos, y 16,1% de los participantes que recibieron placebo. Dolor de cabeza o hypotensionwas frecuente entre
0,7% de los participantes que reciben inhibidores de la ECA, el 7,9% de los participantes que recibieron DHCCBs o no DHCCBs, 1,4% de los participantes
que reciben bloqueadores beta, el 10,8% de los participantes que recibieron ARBs, 7,4% de los participantes que reciben diuréticos, y 8,8% de los
participantes que recibieron placebo. Mareo fue frecuente entre 1,7% de los participantes que reciben inhibidores de la ECA, 7,5% de los participantes
que recibe DH BCC o no DH CCBs, 9,1% de los participantes que reciben bloqueadores beta, 14,8% de los participantes que reciben ARBs, 9,0% de los
participantes que reciben diuréticos, y 10,2 % de los participantes que recibieron placebo.
eficacia comparativa
Una evaluación de las diferencias de riesgo absoluto en eventos cardiovasculares entre los ensayos con placebo clínica de que en comparación
con placebo antihypertensionmedications indicaron que todos los 5 tipos de antihypertensionmedications se asociaron con disminuciones más
grandes en eventos cardiovasculares que placebo. En comparación con el placebo, se informó DH BCC para reducir el riesgo de muerte
cardiovascular en 7 casos por cada 1000 personas; se informó de los inhibidores de la ECA y diuréticos para disminuir el riesgo de infarto de
miocardio a los 24 casos y 10 casos por 1000 personas, respectivamente; y DH CCBs y diuréticos se informaron para reducir el riesgo de
apoplejía por 16 casos y 21 casos por 1000persons, respectivamente (Étable 2 en el Suplemento ).
Sobre la base de estos resultados, tendrían que ser tratados con DH BCC para prevenir 1 muerte cardiovascular a 143 personas. Para
evitar 1 infarto de miocardio, tendrían que ser tratados con inhibidores de la ECA y 100 personas con diuréticos 42 personas. 1 Para evitar
accidentes cerebrovasculares, tendrían que ser tratados con BCC DH y 48 personas con diuréticos 63 personas.
NetworkMeta-análisis
En el networkmeta-análisis comparando placebo vs grupos de medicación, para la muerte cardiovascular, hemos observado que los inhibidores de la ECA,
DHCCBs, ARBs, y diuréticos eran todos associatedwith 15% a 22% de reducción del riesgo relativo. La específica reducciones del riesgo relativo fueron los
siguientes: para los inhibidores de la ECA, reducción del 20% (IC del 95%, 9% -30%; RR, 0,80; IC del 95%, desde 0,70 hasta 0,91); para DH CCBs,
reducción del 20% (IC del 95%, 11% -29%; RR, 0,80; IC del 95%, 0,71-0,89); para ARBs, reducción del 15% (IC del 95%, 3% -26%; RR, 0,85; 95%
CI, 0,74 a 0,97); y para diuréticos, reducción del 22% (IC del 95%, 12% -31%; RR, 0,78; IC del 95%, desde 0,69 hasta 0,88). Para infarto de miocardio,
inhibidores de la ECA, DH BCC, y bloqueadores beta se asociaron con reducciones del riesgo relativo del 20% al 28%. La específica reducciones del
riesgo relativo fueron los siguientes: para los inhibidores de la ECA, reducción del 28% (IC del 95%, 12% -41%; RR, 0,72; IC del 95%, 0,59 a 0,88); para
DH CCBs, reducción del 21% (IC del 95%, 4% -34%; RR, 0,79; IC del 95%, 0,66-0,96); y para los bloqueadores beta, reducción de 20% (95%
CI, 1% -35%; RR, 0,80; 95% CI, desde 0,65 hasta 0,99).
Para el accidente cerebrovascular, todas las clases de medicamentos se asociaron con una reducción del riesgo relativo del 19% al 39%. La específica
reducciones del riesgo relativo fueron los siguientes: para los inhibidores de la ECA, reducción del 34% (IC del 95%, 20% -45%; RR, 0,66; IC del 95%, 0,55-0,80);
para DHCCBs, reducción del 39% (IC del 95%, 30% -48%; RR, 0,61;
95% CI, 0,52 a 0,70); para los bloqueadores beta, reducción de 20% (95% CI, 2% -33%; RR, 0,80; IC del 95%, 0,67-0,98); para ARBs, reducción del 31%
(95% CI, 17% -42%; RR, 0,69; IC del 95%, desde 0,58 hasta 0,83); y para diuréticos, reducción del 37% (IC del 95%, 24% -47%; RR, 0,63; IC del 95%, 0,53
hasta 0,76).
Para la revascularización, diuréticos se asociaron con una reducción del 33% del riesgo relativo (IC del 95%, 5% -53%; RR, 0,67; IC del 95%, 0,47
hasta 0,95). Para eventos cardiovasculares en general, todas las clases de medicamentos fueron cada uno asociado con una reducción del riesgo relativo
del 17% al 29% ( Figura 3). La específica reducciones del riesgo relativo fueron los siguientes: para inhibidores de la ECA, 29% CI de reducción (95%, 17%
-40%; RR, 0,71; IC del 95%,
0,60-0,83); para DH CCBs, reducción del 27% (IC del 95%, 16% -36%; RR, 0,73; IC del 95%, desde 0,64 hasta 0,84); para los bloqueadores beta, reducción de
17% (95% CI, 2% -30%; RR, 0,83; IC del 95%, 0,70-0,98); para ARBs, reducción del 21% (IC del 95%, 6% -33%; RR, 0,79; IC del 95%, desde 0,67 hasta 0,94); y
para diuréticos, reducción del 27% (IC del 95%, 15% -38%; RR, 0,73; IC del 95%, 0,62 a 0,85).
Estos datos indican que, de acuerdo con los tamaños del efecto, inhibidores ACE, antagonistas del calcio DH, y los diuréticos se asociaron con
reducciones significativas en forma similar el riesgo de eventos cardiovasculares y muerte cardiovascular en general. Las mayores reducciones
inmyocardial riesgo de miocardio se asociaron con inhibidores de la ECA, diuréticos y andDHCCBs fueron associatedwith reducciones de manera similar
significativas en el riesgo de accidente cerebrovascular. Los diuréticos se asociaron con reducciones significativas de manera similar en el riesgo de
revascularización. Sin embargo, sus IC del 95% se superponen.
Figura 3. NetworkMeta-análisis comparando sola clase de AntihypertensionMedicationsWith placebo para el tratamiento de eventos cardiovasculares
UN La muerte cardiovascular si Infarto de miocardio
Cociente de Cociente de
Agente riesgos (95% CI) Menos Riesgo Riesgo Más Agente riesgos (95% CI) Menos Riesgo Riesgo Más
ACE inhibidor de DH 0,80 (0,70 a 0,91) ACE inhibidor de DH 0,72 (0,59 a 0,88)
CCB ß Bloqueador 0,80 (0,71-0,89) CCB ß Bloqueador 0,79 (0,66 a 0,96)
ARB Diurético 0,99 (0,87 a 1,13) ARB Diurético 0,80 (0,65 a 0,99)
0,85 (0,74 a 0,97) 0,89 (0,72 a 1,10)
0,78 (0,69 a 0,88) 0,82 (0,67 a 1,00)
0 0.5 1.0 1.5 0.5 1.0 1.5

Radio de riesgo Radio de riesgo
C Carrera re revascularización
Cociente de Cociente de
Agente riesgos (95% CI) Menos Riesgo Riesgo Más Agente riesgos (95% CI) Menos Riesgo Riesgo Más
ACE inhibidor de DH 0,66 (0,55 a 0,80) ACE inhibidor de DH 0,73 (0,50 a 1,06)
CCB ß Bloqueador 0,61 (0,52 a 0,70) CCB ß Bloqueador 0,70 (0,48 a 1,03)
ARB Diurético 0,80 (0,67-0,98) ARB Diurético 0,84 (0,56 a 1,25)
0,69 (0,58 a 0,83) 0,72 (0,49 a 1,07)
0,63 (0,53 a 0,76) 0,67 (0,47 a 0,95)
0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 0.4 0.7 1.0 1.3

Radio de riesgo Radio de riesgo
mi eventos cardiovasculares en general
Cociente de
Agente riesgos (95% CI) Menos Riesgo Riesgo Más
ACE inhibidor de DH 0,71 (0,60 hasta 0,83)
CCB ß Bloqueador 0,73 (0,64 a 0,84)
ARB Diurético 0,83 (0,70-0,98)
0,79 (0,67 a 0,94)
0,73 (0,62-0,85)
0 0.5 1.0 1.5

Radio de riesgo
ACE indica enzima convertidora de angiotensina; ARB, bloqueador del receptor de angiotensina; DH CCB, dihidropiridina bloqueador de los canales de calcio; y las barras de error, IC del 95%.
La consistencia, la heterogeneidad, sesgo y Sensibilidad
En cuanto a la evaluación del riesgo de sesgo, se encontró que los estudios fueron de calidad moderada (puntuación media,
4,0 de 5,0 puntos posibles), en el que la aleatorización tuvo una puntuación media (SD) de 1,8 (1,0) de 2,0 puntos, cegamiento tenido una media (SD) La
puntuación de 1.1 (0.5) de 2,0 puntos, y la consideración de todos los pacientes tenían una media (SD) La puntuación de 1,0 (1,0) de 1,0 punto. Ningún
estudio se considera que tienen un alto riesgo de sesgo. El examen visual de gráficos de embudo indicó que no sesgo de publicación significativo estaba
presente para la muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, revascularización y eventos cardiovasculares en general (eFigure
1 en el Suplemento ).
No se encontró inconsistencia general del efecto del tratamiento sobre cada resultado, con toda PAG valores mayores que 0,05.
Por tratamiento individual, no se detectó inconsistencia significativa entre diferentes clases de antihypertensionmedications (Étable 3 en
el Suplemento ). No se detectó heterogeneidad significativa del efecto del tratamiento, ya que ninguno de los τ 2 valores era igual o mayor
que 0,25 (eFigure 2 en el Suplemento ).
Inmetaregressions de la reducción de la presión arterial con eventos cardiovasculares, la reducción de la presión arterial se asoció con
reducciones en los eventos cardiovasculares. En particular, cada reducción de 10 mmHg en la presión arterial sistólica se asoció
significativamente con un riesgo menor de 13% de muerte cardiovascular (RR, 0,87; IC del 95%, 0,77-0,99), un 17% menor riesgo de accidente
cerebrovascular (RR, 0,83; IC del 95%,
0,72-0,97), y un menor riesgo 14% de los eventos globales cardiovasculares (RR, 0,86; IC del 95%, 0,78 a 0,96). Cada reducción de 5 mmHg en la presión
arterial diastólica se asoció significativamente con un riesgo 14% menor de muerte cardiovascular (RR, 0,86; IC del 95%, 0,74 a 1,00), un 20% menor
riesgo de accidente cerebrovascular (RR, 0,80; IC del 95% ,
0,67 a 0,95) y un riesgo menor del 16% de eventos cardiovasculares general (RR, 0,84; IC del 95%, 0,74 a 0,96; Étable 4 en el Suplemento
).
Discusión
From46 ensayos clínicos aleatorios que examinaron el efecto de themost antihypertensionmedications comúnmente utilizados en la prevención de
eventos cardiovasculares, los resultados agrupados mostraron que los inhibidores de la ECA, DHCCBs y diuréticos fueron reportados ser
igualmente eficaz en la prevención de muerte cardiovascular (aproximadamente 20% placebo comparedwith reducción), accidente cerebrovascular (
aproximadamente el 35% placebo comparedwith reducción), y los eventos cardiovasculares totales (reducción de aproximadamente el 30% en
comparación con el placebo). inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se informó a ser themost eficaz en la prevención de infarto de
miocardio (reducción de aproximadamente el 30% en comparación con placebo). Los diuréticos se informó a ser themost eficaz en la reducción de
la revascularización (aproximadamente 30% en comparación con placebo). Nuestro estudio proporciona evidencia actual themost hasta la fecha
sobre la eficacia comparativa de antihypertensionmedications informó a reducir los eventos cardiovasculares en ensayos clínicos aleatorizados. Por
otra parte, a nuestro conocimiento, este es el primer metanálisis para combinar los resultados de los estudios que evaluaron la eficacia de
antihypertensionmedications en la reducción del riesgo de revascularización.
Nuestros resultados son consistentes con los reportados en anteriores metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados. 8,9 Psaty et al 9 encontraron
se informó que los diuréticos de baja dosis para ser themost tratamiento eficaz para la prevención de la aparición de la mortalidad cardiovascular.
Law et al 8 indicaron que para el accidente cerebrovascular, se informó de todas las clases antihypertensionmedication tener efectos similares de
reducción de riesgos para una determinada reducción de la presión arterial. Nuestros resultados confirman aún más la evidencia que indica que las
diferencias informadas de los efectos en la reducción de eventos cardiovasculares entre las clases de medicamentos son pequeñas. También
proporcionamos información más actualizada sobre la eficacia reportada de antihypertensionmedications en la reducción de eventos
cardiovasculares. Un reciente análisis multinacional sistemática, las pruebas a gran escala Generación y Evaluación través de una red de bases de
datos para el estudio de la hipertensión (HTA-LEYENDA), 21 usadas encompassingmillions datos de observación de los pacientes y encontraron que
los diuréticos se asociaron con ventajas en la reducción de varios eventos cardiovasculares en comparación con otras clases de medicamentos.
Este hallazgo es diferente a la de nuestro estudio, lo que indica que los diuréticos tenían efectividad obtenida similar en la reducción de eventos
cardiovasculares en comparación con los inhibidores de la ECA y antagonistas del calcio DH y que los inhibidores de la ECA que parecía bemost en
efectivo
infarto reducingmyocardial. La diferencia en los resultados puede deberse a los diseños de los estudios variados (ensayos clínicos
aleatorizados frente a los estudios de observación), y no está claro en qué medida la leyenda-HTN studymay estar sujeto a sesgo de
selección.
Networkmeta-análisis nos permitió clases comparemedication con placebo, tanto directamente (es decir, entre los ensayos con
placebo clínicos incluidos) e indirectamente (es decir, entre todos los estudios incluidos). Las comparaciones entre los medicamentos y el
placebo indicaron ligeras diferencias entre las comparaciones directas y generales. Las comparaciones de red weremore precisa (es decir,
tenían más estrechos IC del 95%).
También vale la pena señalar que la asociación entre la presión arterial disminuye y la reducción de eventos cardiovasculares fue
menor que estudios fromobservational obtenidos. 22,23 La razón puede ser que la mayoría de los participantes en ensayos clínicos, incluyendo
aquellos que recibieron placebo, weremotivated para reducir su presión sanguínea y, en un número de casos, también fueron tratados con
otros medicamentos. Además, la motivación de los participantes puede haber les llevó a participar en los hábitos de vida saludables, tales
como la elección de los patrones de dieta saludable, hacer ejercicio y evitar el tabaco y el alcohol. modificación de la dieta puede y debe ser
un esfuerzo complementario para tratar de reducir la PA andmany patrones dietéticos están apoyados por pruebas sólidas. 27 Este hallazgo
también pide que los futuros estudios que examinan la asociación entre los medicamentos antihipertensivos y estilo de vida en la prevención
de eventos cardiovasculares en pacientes con hipertensión. Sin embargo, aunque el tamaño del efecto para la asociación entre la presión
arterial disminuye y la reducción de eventos cardiovasculares era pequeña, algunas de las diferencias fueron estadísticamente significativas.
limitaciones
Nuestro estudio estaba limitado por el número relativamente pequeño de estudios incluidos en el metaanálisis de red, por lo que
carece de poder estadístico realizar análisis de subgrupos para examinar si la asociación de medicamentos antihipertensivos con
eventos cardiovasculares reducidos podría ser la consecuencia de diferentes factores (por ejemplo, la edad , sexo, o el nivel de
presión arterial basal). Aunque los resultados fromthis analysismay sirven como una fuente de referencia, se requiere un estudio
exhaustivo sobre la base de factores demográficos y las comorbilidades para evaluar qué clase de medicina antihipertensiva se debe
recomendar para reducir los resultados cardiovasculares adversos. El Colegio Americano de Cardiología de reciente publicación y
directrices de la American Heart Association para la hipertensión identificar una gama más amplia de individuos con hipertensión
temprana y pre-hipertensión, 24 Además, los 46 ensayos clínicos que estudiamos realizamos weremostly en América del Norte, Europa
occidental y Asia oriental, se necesitan andmore datos relativos a los pacientes en el sur de Asia y África, que acumulativamente
componen una gran proporción de la población mundial.
Otra limitación importante de nuestro estudio es que no se incluyeron resultados para combinaciones de medicamentos
antihipertensivos, ya que había muy pocos estudios con datos para cada permutación de combinaciones. Sin embargo, esta falta de
estudios sugiere que la eficacia de varios grupos de combinaciones, tales como beta-bloqueantes y diuréticos, tendrá que ser studiedmore
frecuencia en el futuro. Hallazgos recientes han indicado que el tratamiento con dosis bajas de 3 antihypertensivemedications se asocia
con un aumento de la proporción de pacientes que alcanzaron objetivo de presión arterial en comparación con la atención estándar, 25 y se
informó de terapias parte de la dosis con los medicamentos combinados para ser más eficaz, con menos eventos adversos, en la
reducción de la presión arterial en comparación con la monoterapia estándar. 26
conclusiones
La presente networkmeta-análisis indicó que los principales antihypertensionmedications de primera línea, incluyendo inhibidores de la ECA, DH
CCBs, beta-bloqueantes, ARBs, y diuréticos, todos eran reportados para ser eficaz en la reducción de eventos cardiovasculares en comparación con
placebo. Además, los inhibidores de la ECA, antagonistas del calcio, DH y diuréticos parecían ser igualmente eficaz en la reducción de muertes
cardiovasculares, accidentes cerebrovasculares y eventos cardiovasculares en general. Comparedwith otros antihypertensionmedications, inhibidores
de la ECA parecen ser los medicamentos de elección para prevenir el infarto de miocardio y diuréticos parecía ser el
elección óptima para reducir la revascularización. Las diferencias betweenmedication clases fueron generalmente pequeños en
términos de sus asociaciones con la reducción de eventos cardiovasculares. Los estudios futuros deben comparar la eficacia de
múltiples antihypertensionmedications en combinación con antihypertensionmedications individuales en la reducción de eventos
cardiovasculares.
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
Aceptado para su publicación: 18 de diciembre 2019.
Publicado: 21 de febrero de 2020. doi: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.21618
Acceso abierto: Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la CC-BY License . © 2020Wei J et al.
JAMA red abierta.
Autor correspondiente: Jingkai Wei, MSPH, Ph.D., Departamento de Epidemiología, Instituto Milken Escuela de Salud Pública de la Universidad
George Washington, 950NewHampshire Ave NW, Washington, DC 20052 ( jwei25@gwu.edu ).
Afiliaciones de autor: Departamento de Epidemiología, Instituto Milken Escuela de Salud Pública de la Universidad George Washington, Washington, DC (Wei);
Emory Centro Mundial de Investigación de la Diabetes, Departamento de Salud Global Hubert, Escuela Rollins de Salud Pública, Universidad de Emory, Atlanta,
Georgia (Galaviz, Magee, Narayan, Ali); Programa de Nutrición y Ciencias de la Salud Doctorado, Laney Graduate School, Universidad de Emory, Atlanta,
Georgia (Kowalski); División de Endocrinología, Metabolismand lípidos, Departamento de Medicina, Escuela de Medicina de la Universidad de Emory, Atlanta,
Georgia (Haw); Departamento de Familia y Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina de la Universidad de Emory, Atlanta, Georgia (Ali).
Contribuciones de autor: DrWei tuvo pleno acceso a todos los datos en el estudio y se responsabiliza de la integridad de los datos y la exactitud
del análisis de datos.
Concepto y diseño: Galaviz, Magee, Haw, Narayan, Ali.
Adquisición, análisis e interpretación de los datos: Wei, Galaviz, Kowalski, Magee, Narayan, Ali.
Redacción del manuscrito: Wei.
Revisión crítica del manuscrito de contenido intelectual importante: Todos los autores.
Análisis estadístico: Wei, Galaviz, Magee.
financiación obtenida: Ali.
apoyo administrativo, técnico o material: Kowalski, Ali.
Supervisión: Galaviz, Haw, Narayan, Ali.
Conflicto de intereses Divulgación: Dr. Galaviz informó haber recibido subvenciones del Instituto para HealthMetrics y evaluación durante la
realización del estudio. Dr. Ali informó haber recibido subvenciones fromMerck & Co fuera del submittedwork. No se reportaron otras revelaciones.
Financiación / Soporte: Este proyecto fue financiado por el Control de Enfermedades Prioridades Red UWSC7007 donación de la Fundación Bill y Melinda
Gates y parcialmente apoyado por P30DK111024 subvención del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (Dres Narayan,
Galaviz, y Ali).
Papel del Financiador / Patrocinador: Las fuentes de financiación no tenía papel en el diseño y la realización del estudio; recogida, gestión, análisis e
interpretación de los datos; preparación, revisión o aprobación del manuscrito; y la decisión de presentar themanuscript para su publicación.
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SUPLEMENTO.
eMethods. Términos de búsqueda
Étable 1. Eventos cardiovasculares y resultados de tratamiento al azar

Étable 2. Las diferencias de riesgo absoluto de eventos cardiovasculares comparación de cada tipo de medicación antihipertensiva a Placebo
FromNetworkMeta-análisis
Étable 3. Prueba de inconsistencia entre directos e indirectos comparaciones de tratamientos inMixed comparaciones de tratamientos
Étable 4. BivariateMeta regresión sobre la reducción de 10 mmHg de la presión arterial y el cambio de eventos cardiovasculares
eFigure 1. Gráficos en embudo de Estudios de AntihypertensionMedications y efectos de prevención de muerte cardiovascular, infarto de
miocardio, ictus, revascularización y eventos cardiovasculares general
eFigure 2. Parcelas inconsistencia de Estudios de AntihypertensionMedications y efectos de prevención de muerte cardiovascular,
infarto de miocardio, ictus, revascularización y eventos cardiovasculares general
eReferences.

Comparación de Eventos Cardiovasculares Entre Los Usuarios de Las Diferentes Clases de Antihipertensivos

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Comparación de Eventos Cardiovasculares Entre Los Usuarios de Las Diferentes Clases de Antihipertensivos

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investigación original | Cardiología

Comparación de eventos cardiovasculares entre los usuarios de las diferentes clases de

Resumen Puntos clave

Pregunta Los cuales son reportados clases de

hipertensión y sin comorbilidades sustanciales. Recomendaciones En esta revisión y red sistemática

metaanálisis de 46 ensayos clínicos aleatorios que

pacientes con hipertensión y sin comorbilidades

seguimiento arriba. igualmente efectiva en la reducción de la mortalidad

cardiovascular, accidente cerebrovascular y los eventos

similares, con diferencias sólo matizado.

networkmeta-análisis, en comparación con el placebo, inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina,

los análisis themetaregression,

comorbilidades sustanciales, diferentes clases de antihypertensionmedications se asociaron con beneficios similares en la

antihypertensionmedications en la reducción de eventos cardiovasculares.

JAMA red abierta. 2020; 3 (2): e1921618. dOI: 10.1001 / jamanetworkopen.2019.21618

frecuencia en la asistencia sanitaria contemporánea.

Fuentes de datos y Selección de los estudios

Extracción de datos andQualityAssessment

como la agregación de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, y la revascularización.

basado en 3 dominios: aleatorización (includingmention de aleatorización y appropriatemethod de aleatorización), el cegamiento (incluyendo la

pacientes, para una puntuación possiblemaximum de

considera que tienen un alto riesgo de sesgo.

Síntesis de los datos andAnalysis

placebo para estimar el efecto directo en la reducción de eventos cardiovasculares

tratar se calcularon para cada tipo de medicamento.

grupo de intervención por separado grupo placebo fromeach.

1,0 representados muy alta heterogeneidad.

combinationmedications antihipertensivos de dosis fija en el networkmeta-análisis.

7 regiones frommultiple en todos los continentes.

estudios incluyó placebo, educación para la salud, o

Figura 1. PRISMADiagramof Literatura Búsqueda y Selección

2905 Artículos de PubMed

749 duplicados excluidos

4255 Los artículos seleccionados

4043 Exclusión (reporte de un caso u opinión, no una

212 Los artículos revisados ​para texto completo

165 Exclusión (subanálisis de un estudio incluido,

Las razones de exclusión no fueron clasificados por artículo individual,

ya que cada articlemay havemet múltiples criterios de exclusión.

Parcela Figura 2. Red de AntihypertensionMedications

IECA + no DH ARB CCB IECA + DH CCB + diurético

ARB + ​diurético IECA + diurético

cama y desayuno IECA

IECA indica inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; ARB,

dihidropiridina bloqueador de los canales de calcio; y no DHCCB, no

dihidropiridínico bloqueador de los canales de calcio.

bloqueadores beta, 2,7% de los participantes que recibe ARBs,

apoplejía por 16 casos y 21 casos por 1000persons, respectivamente (Étable 2 en el Suplemento ).

-40%; RR, 0,71; IC del 95%,

revascularización. Sin embargo, sus IC del 95% se superponen.

UN La muerte cardiovascular si Infarto de miocardio

CCB ß Bloqueador 0,80 (0,71-0,89) CCB ß Bloqueador 0,79 (0,66 a 0,96)

0,85 (0,74 a 0,97) 0,89 (0,72 a 1,10)

0,78 (0,69 a 0,88) 0,82 (0,67 a 1,00)

0 0.5 1.0 1.5 0.5 1.0 1.5

ARB Diurético 0,80 (0,67-0,98) ARB Diurético 0,84 (0,56 a 1,25)

0,69 (0,58 a 0,83) 0,72 (0,49 a 1,07)

0,63 (0,53 a 0,76) 0,67 (0,47 a 0,95)

0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 0.4 0.7 1.0 1.3

mi eventos cardiovasculares en general

Agente riesgos (95% CI) Menos Riesgo Riesgo Más

ACE inhibidor de DH 0,71 (0,60 hasta 0,83)

CCB ß Bloqueador 0,73 (0,64 a 0,84)

212 Los artículos revisados para texto completo

ARB + diurético IECA + diurético