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La nueva inglaterra
Revista de Medicina
© Derechos de autor, 1999, de Mas sachus et ts Medic al Soc iet y
VOLUMEN 340 FEBRERO 11 de diciembre de 1999
UN ENSAYO CLÍNICO MULTICENTRO, ALEATORIZADO Y CONTROLADO
DE LOS REQUISITOS DE TRANSFUSIÓN EN CUIDADOS CRÍTICOS
PAGAUL C. HÉBERT, MD, GEORGE WELLS, PAGH.D., MRAÍZ DE FLORENCIA A. BLAJCHMAN, MD, JOHN METROARSHALL, MD, CLAUDIO
METROARTIN, MD, GIUSEPPE PAGAGLIARELLO, MD, MARTIN TWEEDDALE, MD, PH.D., YoRWIN SCHWEITZER, SRAC.,
miLIZABETH YETISIR, SRAC., Y EL TRANSFUSIÓN REQUIPOS EN CRÍTICO CESTÁN INVESTIGADORES
PARA EL CANADIÁN CRÍTICO CESTÁN TRIALES GRAMOROUP*
R
ABSTRACT
Fondo Para determinar si un restrictivo
La estrategia de transfusión de glóbulos rojos y una estrategia
liberal produjeron resultados equivalentes en pacientes
críticamente enfermos, comparamos las tasas de muerte por todas
las causas a los 30 días y la gravedad de la disfunción orgánica.
Métodos Inscribimos a 838 pacientes críticamente enfermos con
euvolemia después del tratamiento inicial que tenían
concentraciones de hemoglobina de menos de 9,0 g por decilitro
dentro de las 72 horas posteriores al ingreso en la unidad de
cuidados intensivos y asignamos aleatoriamente a 418 pacientes a
una estrategia restrictiva de transfusión, en la que se
transfundieron glóbulos rojos. si la concentración de hemoglobina
cayó por debajo de 7,0 g por decilitro y las concentraciones de
hemoglobina se mantuvieron entre 7,0 y 9,0 g por decilitro, y 420
pacientes a una estrategia liberal, en la que se administraron
transfusiones cuando la concentración de hemoglobina cayó por
debajo de 10,0 g por decilitro y las concentraciones de hemoglobina
se redujeron mantenido de 10,0 a 12,0 g por decilitro.
Resultados En general, la mortalidad a los 30 días fue
similar en los dos grupos (18,7 por ciento frente a 23,3 por
ciento, P = 0,11). Sin embargo, las tasas fueron
significativamente más bajas con la estrategia de transfusión
restrictiva entre los pacientes que tenían una enfermedad
menos aguda, aquellos con un puntaje de Evaluación de
fisiología aguda y salud crónica II de «20 (8,7 por ciento en el
grupo de estrategia restrictiva y 16,1 por ciento en el grupo
liberal). grupo de estrategia, P = 0,03) - y entre pacientes que
tenían menos de 55 años de edad (5,7 por ciento y 13,0 por
ciento, respectivamente; P = 0,02), pero no entre pacientes con
enfermedad cardíaca clínicamente significativa (20,5 por ciento
y 22,9 por ciento, respectivamente ; P = 0,69). La tasa de
mortalidad durante la hospitalización fue significativamente
menor en el grupo de estrategia restrictiva (22,2 por ciento
frente a 28,1 por ciento, P = 0,05).
Conclusiones Una estrategia restrictiva de transfusión
de glóbulos rojos es al menos tan eficaz y posiblemente
superior a una estrategia de transfusión liberal en
pacientes críticamente enfermos, con la posible excepción
de los pacientes con infarto agudo de miocardio y angina
inestable. (N Engl J Med 1999; 340: 409-17.)
© 1999, Sociedad Médica de Massachusetts.
El diario Nueva Inglaterra de medicina
Descargado de nejm.org en UNIVERSITY OF ILLINOIS el 23 de junio de 2013. Solo para uso personal. Ningún otro uso sin permiso.
Copyright © 1999 Sociedad Médica de Massachusetts. Reservados todos los derechos.
NÚMERO 6
Las transfusiones de células de urgencias son una piedra
angular de la práctica de cuidados intensivos,1 pero hay
opiniones divergentes sobre los riesgos de anemia y los
beneficios de la transfusión en este entorno. Uno
Una preocupación importante es que la anemia puede no ser bien
tolerada por pacientes críticamente enfermos.2,3 De hecho, dos estudios
recientes sugirieron que la anemia aumenta el riesgo de muerte después
de la cirugía en pacientes con enfermedad cardíaca.2
y en pacientes críticamente enfermos.3 Las transfusiones de glóbulos
rojos se utilizan para aumentar el suministro de oxígeno con la
esperanza de evitar los efectos nocivos de la falta de oxígeno.4
Este punto de vista impulsó el uso rutinario de transfusiones en
pacientes con concentraciones de hemoglobina que a menudo
eran más de 10,0 g por decilitro en estudios que evaluaban
protocolos de reanimación.5,6
Sin embargo, los pacientes críticamente enfermos pueden tener
un mayor riesgo de padecer el inmunosupresor.7,8 y
microcirculatorio9,10 complicaciones de las transfusiones de
glóbulos rojos. Además, la preocupación por el suministro y la
seguridad de la sangre también ha fomentado un enfoque
conservador de las transfusiones. Por estas razones, no se ha
establecido la práctica de transfusión óptima para varios tipos de
pacientes críticamente enfermos con anemia.
Para dilucidar los riesgos potenciales de anemia y los posibles
beneficios de las transfusiones en pacientes críticamente enfermos,
llevamos a cabo un ensayo clínico aleatorizado y controlado para
determinar si un enfoque restrictivo de la transfusión de glóbulos
rojos que mantiene las concentraciones de hemoglobina entre 7,0 y
9,0 g por decilitro es equivalente.
Del Programa de Cuidados Intensivos (PCH, GP) y la Unidad de Epidemiología
Clínica (PCH, GW, IS, EY) de la Universidad de Ottawa, Ottawa; el Departamento de
Patología de la Universidad McMaster, Hamilton, Ontario. (MAB); el Programa de
Cuidados Intensivos de la Universidad de Toronto, Toronto (JM); el Programa de
Cuidados Intensivos de la Universidad de Western Ontario, Londres (CM); y el
Programa de Cuidados Intensivos de la Universidad de Columbia Británica, Vancouver
(MT), todos en Canadá. Dirija las solicitudes de reimpresión al Dr. Hébert en el
Departamento de Medicina, Hospital General de Ottawa, 501 Smyth Rd., Box 205,
Ottawa, ON K1H 8L6, Canadá.
* Los investigadores del estudio se enumeran en el Apéndice.
Volumen 340 Número 6 · 409
 El diario Nueva Inglaterra de medicina

aliente a una estrategia más liberal de mantener las Sólo se requirió respetar los protocolos de transfusión durante la estancia del
paciente en la unidad de cuidados intensivos. Cuando un paciente fue dado de
concentraciones de hemoglobina entre 10,0 y 12,0 g por
alta de la unidad de cuidados intensivos, una copia de las pautas de
decilitro en pacientes críticamente enfermos con euvolemia transfusión del American College of Physiciansdieciséis fue colocado en su
después del tratamiento inicial. expediente médico.
El cumplimiento de los dos protocolos de transfusión se controló mediante
MÉTODOS mediciones diarias de las concentraciones de hemoglobina en cada paciente. Además,
Población de estudio los registros de transfusión se enviaron regularmente al centro coordinador del
estudio, que monitoreó la capacidad de los centros individuales para mantener las
Inscribimos a pacientes que fueron admitidos en 1 de 22 unidades de cuidados intensivos de nivel terciario y 3 de la comunidad en
concentraciones de hemoglobina en el rango objetivo.
Canadá (ver el Apéndice) entre noviembre de 1994 y noviembre de 1997. Incluimos pacientes que se esperaba que permanecieran en

la unidad de cuidados intensivos más de 24 horas. , tenían una concentración de hemoglobina de 9,0 g por decilitro o menos dentro de
Evaluación básica y recopilación de datos
las 72 horas posteriores al ingreso en la unidad de cuidados intensivos, y los médicos tratantes consideraron que tenían euvolemia
En el momento de la aleatorización, la información demográfica, de
después del tratamiento inicial. Los pacientes fueron excluidos por cualquiera de las siguientes razones: una edad menor de 16 años;
diagnóstico y terapéutica, así como la información necesaria para determinar
incapacidad para recibir hemoderivados; Pérdida de sangre activa en el momento de la inscripción, definida como evidencia de pérdida
la gravedad de la enfermedad, incluidas las puntuaciones APACHE II,11
de sangre en curso acompañada de una disminución en la concentración de hemoglobina de 3. 0 g por decilitro en las 12 horas
calculado a partir de los datos recopilados dentro de las 24 horas posteriores al
anteriores o un requisito de al menos 3 unidades de concentrado de hematíes durante el mismo período; anemia crónica, definida
ingreso en la unidad de cuidados intensivos y la puntuación de disfunción
como una concentración de hemoglobina de menos de 9,0 g por decilitro en al menos una ocasión más de un mes antes de la
multiorgánica17 - se obtuvo para cada paciente. Se anotaron los peores valores
admisión al hospital; el embarazo; muerte cerebral o muerte inminente (dentro de las 24 horas); una pregunta por parte de los
de laboratorio registrados durante la estadía de cada paciente en la unidad de
médicos tratantes sobre si retener o retirar el tratamiento en curso; e ingreso después de un procedimiento quirúrgico cardíaco de
cuidados intensivos para su uso en la evaluación de la disfunción orgánica con
rutina. El protocolo del estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de cada institución participante y se obtuvo el
el uso de la puntuación de disfunción multiorgánica17 y la puntuación de
consentimiento informado del paciente o del familiar más cercano antes de la inscripción en el estudio. 0 g por decilitro en al menos

una ocasión más de un mes antes de la admisión al hospital; el embarazo; muerte cerebral o muerte inminente (dentro de las 24
insuficiencia orgánica multisistémica.18 Concentraciones de hemoglobina; el
uso de transfusiones de glóbulos rojos; medicamentos administrados,
horas); una pregunta por parte de los médicos tratantes sobre si retener o retirar el tratamiento en curso; e ingreso después de un
incluidos fármacos vasoactivos; y se registró diariamente la necesidad de
procedimiento quirúrgico cardíaco de rutina. El protocolo del estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional de cada
ventilación mecánica, diálisis e intervención quirúrgica.
institución participante y se obtuvo el consentimiento informado del paciente o del familiar más cercano antes de la inscripción en el

estudio. 0 g por decilitro en al menos una ocasión más de un mes antes de la admisión al hospital; el embarazo; muerte cerebral o
Se registró el principal motivo de ingreso a la unidad de cuidados
muerte inminente (dentro de las 24 horas); una pregunta por parte de los médicos tratantes sobre si retener o retirar el tratamiento en
intensivos. Incluimos hasta tres diagnósticos secundarios y ocho
curso; e ingreso después de un procedimiento quirúrgico cardíaco de rutina. El protocolo del estudio fue aprobado por la junta de
condiciones coexistentes. En los pacientes postoperatorios se registró el
revisión institucional de cada institución participante y se obtuvo el consentimiento informado del paciente o del familiar más cercano
diagnóstico de base y el procedimiento quirúrgico. Todos los datos
antes de la inscripción en el estudio.
fueron extraídos de los registros clínicos por personal capacitado del
estudio y codificados de acuerdo con laClasificación Internacional de
Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica. Todos los
Diseño de estudios y protocolos de tratamiento diagnósticos fueron revisados por dos de los cuatro médicos de
cuidados intensivos y los desacuerdos se resolvieron por consenso.
Los pacientes consecutivos en estado crítico con normovolemia
fueron asignados a uno de dos grupos de tratamiento, estratificados Medidas de resultado
según el centro y la gravedad de la enfermedad (una puntuación de 15 o
La medida de resultado primaria fue la muerte por todas las causas en los 30 días
menos en la Evaluación de la Salud Crónica y Fisiología Aguda [APACHE
posteriores a la aleatorización. Los resultados secundarios incluyeron tasas de muerte
II] o una puntuación de más de 15, con puntuaciones más altas que
a 60 días por todas las causas, tasas de mortalidad durante la estancia en la unidad de
indica una enfermedad más grave),11 y equilibrado con el uso de bloques
cuidados intensivos y durante la hospitalización, y tiempos de supervivencia en los
permutados de cuatro o seis.12 El centro coordinador de datos preparó
primeros 30 días. Medidas de insuficiencia y disfunción de órganos, incluido el
sobres sellados y opacos dispuestos en un orden aleatorio generado por
número y las tasas de insuficiencia de órganos como se definió anteriormente18 y la
computadora y se distribuyeron a cada institución participante, donde se
puntuación de disfunción multiorgánica,17 también fueron evaluados. Para mejorar
abrieron secuencialmente para determinar las asignaciones de
nuestra capacidad de detectar diferencias significativas entre los grupos, utilizamos
tratamiento de los pacientes. Los sobres se devolvieron periódicamente
algunos resultados compuestos que incluían muerte y disfunción o falla de órganos
al centro coordinador para su auditoría.
como indicadores de morbilidad. A los pacientes que fallecieron se les asignó una
Las pautas de transfusión para ambos grupos de estudio se desarrollaron a
puntuación de insuficiencia orgánica múltiple de 7 y una puntuación de disfunción
partir de la información obtenida en una encuesta nacional de profesionales
orgánica múltiple de 24, los peores valores posibles para cada escala, como un medio
de cuidados intensivos en Canadá.13 y un estudio piloto.14 Las concentraciones
de ajustar las medidas de disfunción orgánica y falla de las muertes. También se
de hemoglobina de los pacientes asignados a la estrategia restrictiva de
registraron las estancias en la unidad de cuidados intensivos y el hospital.
transfusión se mantuvieron en el rango de 7,0 a 9,0 g por decilitro, con una
transfusión administrada cuando la concentración de hemoglobina cayó por
debajo de 7,0 g por decilitro. Entre los pacientes asignados a la estrategia
Análisis estadístico
liberal de transfusión, las concentraciones de hemoglobina se mantuvieron en
el rango de 10,0 a 12,0 g por decilitro, con un umbral de transfusión de 10,0 g Dado que se trataba de un ensayo de equivalencia, utilizamos intervalos de
por decilitro. No fue posible ocultar la estrategia de transfusión asignada a los confianza del 95 por ciento para estimar el número de pacientes necesarios
proveedores de atención médica. para que el estudio tenga el poder de descartar diferencias clínicamente
significativas en los resultados. Estimamos que se necesitarían 2300 pacientes
En Canadá, los glóbulos rojos se separan de la sangre total y se para descartar una diferencia absoluta del 4 por ciento en la mortalidad a 30
almacenan en una solución anticoagulante de citrato-fosfato-dextrosa- días entre los dos grupos, asumiendo una tasa de mortalidad combinada del
adenina sin leucodepleción. El volumen de una unidad de glóbulos rojos 18 por ciento (la tasa para un grupo que recibe atención estándar se estimó en
varía de 240 a 340 ml, con un hematocrito de aproximadamente el 80 un 20 por ciento).3). Un análisis intermedio realizado de forma ciega por el
por ciento.15 comité de seguimiento de datos después de que se inscribieran 404 pacientes
Se instruyó a los médicos que atendían a los pacientes para que administraran las reveló que la tasa de mortalidad combinada a los 30 días era en realidad del 23
transfusiones, una unidad a la vez, y midieran la concentración de hemoglobina de un por ciento. Este cambio aumentó la diferencia detectable al 4,5 por ciento para
paciente después de que se transfundiera cada unidad. Aunque los objetivos una muestra de 2300 pacientes. Debido a este aumento en la mortalidad
específicos para el suministro de oxígeno no formaban parte del protocolo, observada, decidimos reducir la muestra objetivo a 1620 pacientes
proporcionamos sugerencias para el uso de líquidos y fármacos vasoactivos, cuando (principalmente sobre la base del método de prueba de hipótesis, en el que la
era necesario, y consejos cuando el protocolo del estudio no indicaba una transfusión. tasa de mortalidad para el grupo de atención estándar fue del 26,6 por ciento,
Todas las demás decisiones de manejo se dejaron a discreción de los médicos de los el tipo 1 y el tipo 2 las tasas de error fueron del 5 por ciento, y no hubo
pacientes. Adherir cambios en la relativa

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riesgo del 27,5 por ciento de la estimación original del tamaño de la muestra).
El tamaño de la muestra recalculado nos permitió descartar una diferencia
absoluta en la tasa de mortalidad a 30 días del 5,5 por ciento entre los grupos.
El análisis final se realizó por intención de tratar. Las comparaciones de las
concentraciones de hemoglobina a lo largo del tiempo se realizaron con el uso
de análisis de varianza con medidas repetidas, seguido de la prueba de
diferencia honestamente significativa de Tukey para comparaciones por pares.
Las tasas de mortalidad, la cantidad de órganos que fallaron por paciente y las
tasas de falla multiorgánica se compararon con el uso de la prueba exacta de Fisher. A
continuación, se realizó un procedimiento de regresión logística progresiva y
escalonada para ajustar los datos brutos de mortalidad con el uso de covariables que
resultaron ser predictores significativos de los resultados. Las covariables se
introdujeron en el modelo logístico con un valor de P de «0,10. Se realizó una segunda
regresión logística en la que se introdujeron en el modelo posibles factores de
confusión, incluida la edad, la puntuación APACHE II, las enfermedades coexistentes,
la categoría de diagnóstico y el centro de estudio. Las curvas de supervivencia de
Kaplan-Meier para cada grupo se compararon con el uso de una estadística de prueba
de rango logarítmico. Las puntuaciones de disfunción de múltiples órganos se
analizaron con el uso de una prueba t independiente. Para tener en cuenta la
influencia de la muerte en la evaluación de la insuficiencia orgánica y la disfunción
orgánica, realizamos un análisis adicional en el que a todos los pacientes que
murieron se les asignó la puntuación máxima. Las tasas de complicaciones se
compararon con el uso.
de una prueba de chi-cuadrado. La duración de la estancia en la unidad de cuidados
intensivos y el hospital se analizaron con el uso de la prueba de suma de rangos de
Wilcoxon para muestras independientes.
Los análisis de subgrupos a priori de pacientes con riesgo potencial de sufrir
los efectos adversos de la anemia incluyeron pacientes de 55 años de edad o
más, pacientes con enfermedades cardíacas y pacientes con puntuaciones
APACHE II que indican una enfermedad más grave. En el análisis final,
aumentamos el valor umbral para las puntuaciones APACHE II de 15 a 20
porque menos del 20 por ciento de todos los pacientes tenían una puntuación
APACHE II por debajo de 15 y porque una puntuación de 20 se consideró un
mejor indicador de enfermedad grave. También examinamos a pacientes con
infecciones sistémicas. Las diferencias en los resultados primarios se
consideraron estadísticamente significativas cuando el nivel alfa general
bilateral fue de 0,05 o menos. No se hicieron ajustes para comparaciones
múltiples. Cuando sea apropiado, los valores de P absolutos se informan con
intervalos de confianza del 95 por ciento para las diferencias entre los grupos.
RESULTADOS
Población de estudio
Se evaluó la elegibilidad de un total de 6451 pacientes (Fig.
1). Después de las exclusiones por una variedad de razones
médicas y administrativas, 838 pacientes fueron ingresados

6451K
Juzgado

3245 Excluidos K
Anemia crónica (n = 800) K Pérdida
activa de sangre (n = 786) K Duración
prevista de la estancia, K
3206K <24 horas (n = 818) K
Encontrado elegible Matrícula en otros estudiosK
(n = 423) K
Moribundo (n = 162) K
Orden DNR (n = 133) K
Otras razones (n = 123)

1167 Sin cribado K

Transfusión previa K
2039K (n = 297) K
Limitaciones de tiempo (n = 256) K
Examinado para consentimiento
Sin parientes más cercanos (n =
174) K Barrera del idioma (n = 36) K
Otras razones (n = 404)

1201 RechazadoK
838K Rechazo del médico (n = 598) K
Consentido Rechazo del paciente o de la familia K
(n = 603)

420K 418K
Asignado a liberalK Asignado a restrictiveK
estrategia de transfusión estrategia de transfusión

4K 5K
Se retiró Se retiró

Figura 1. Número de pacientes evaluados e inscritos en el ensayo.

DNR denota no resucitar. La transfusión previa indica que se recibió una transfusión que aumentó la concentración de
hemoglobina a más de 9,0 g por decilitro.

Volumen 340 Número 6 · 411

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en el estudio: 418 pacientes fueron asignados a

una estrategia restrictiva de transfusión y 420 TCAPAZ 1. BPlaza bursátil norteamericana-LINE CHARACTERÍSTICAS DEL STUDY PAGATIENTES. *

fueron asignados a una estrategia liberal de

transfusión. La tasa de consentimiento fue del 41 RESTRICTIVO- LIBERAL-
por ciento (838 de 2039 pacientes). En TRANSFUSIÓN TRANSFUSIÓN
STRATEGIA STRATEGIA
comparación con los pacientes que se CHARACTERÍSTICO (N = 418) (N = 420)
inscribieron en el estudio, los que no se
Sexo masculino - no. (%) 269 (64) 255 (61)
inscribieron eran un poco mayores (edad media
Edad - año 57,1 ± 18,1 58,1 ± 18,3
[± DE], 57,6 ± 18,2 frente a 59,4 ± 18,8 años; P = Puntaje APACHE II † 20,9 ± 7,3 21,3 ± 8,1
0,04), pero tenían puntuaciones APACHE II Puntuación de disfunción multiorgánica ‡ 7,4 ± 3,5 7,6 ± 3,6
similares (P = 0,36) y diagnósticos (P = 0,26) con la No. de órganos que fallan - no. (%)
excepción de la enfermedad cardíaca. El veintiséis 0 108 (26) 95 (23)
1 175 (42) 203 (48)
por ciento de los pacientes inscritos tenían una 2 100 (24) 83 (20)
enfermedad cardíaca, en comparación con el 20 3 30 (7) 29 (7)
por ciento de los que no estaban inscritos (P >3 5 (1) 10 (2)
<0,01). Nueve pacientes (1 por ciento) no Diagnóstico primario - no. (%)
Enfermedad respiratoria 118 (28) 124 (30)
completaron el ensayo; cuatro estaban en el Enfermedad cardiovascular 76 (18) 94 (22)
grupo de estrategia liberal y cinco en el grupo de Trauma 85 (20) 80 (19)
58 (14) 64 (15)
estrategia restrictiva. Se perdieron tres pacientes Enfermedad gastrointestinal
Sepsis 23 (6) 18 (4)
adicionales durante el seguimiento a los 60 días. Anomalía neurológica 26 (6) 13 (3)
El comité ejecutivo, Otro 32 (8) 27 (6)
No hubo diferencias significativas en las características Enfermedad coexistente grave - no. 126 (30) 149 (35)
(%) Infección - no. (%) 114 (27) 108 (26)
iniciales entre los dos grupos (Tabla 1). Los dos motivos
Ubicación antes del ingreso a UCI -
más frecuentes de ingreso en la unidad de cuidados no. (%)
intensivos fueron las enfermedades respiratorias y Quirófano o sala de recuperación 164 (39) 141 (34)
cardíacas. El puntaje promedio de APACHE II fue de 21 y Departamento de emergencias 67 (16) 82 (20)
Otro barrio 112 (27) 113 (27)
más del 80 por ciento de los pacientes estaban recibiendo Otro hospital 58 (14) 64 (15)
ventilación mecánica. Un total de 222 pacientes (26,5 por Otro 17 (4) 20 (5)
ciento) tuvieron una infección como diagnóstico primario o Intervenciones en UCI - no. (%)
Ventilacion mecanica 340 (81) 346 (82)
secundario. Diálisis con catéter de arteria 141 (34) 150 (36)
pulmonar 21 (5) 18 (4)
Éxito del tratamiento Variables de suministro de oxígeno
Hemoglobina - g / dl§ 8,2 ± 0,7 8,2 ± 0,7
Las concentraciones medias diarias de hemoglobina fueron
Transfusión de glóbulos rojos - 2,5 ± 6,5 2,3 ± 4,6
8.5 ± 0.7 g por decilitro en el grupo de estrategia restrictiva y unidades¶ Ingesta total de líquidos - 3947 ± 2209 3986 ± 1707
10.7 ± 0.7 g por decilitro en el grupo de estrategia liberal (P ml¿ Medicamentos vasoactivos - no. 153 (37) 154 (37)
(%) ** Lactato - mmol / litro †† 1,8 ± 1,8 1,8 ± 2,1
<0.01). Las concentraciones medias de hemoglobina también
difirieron significativamente entre los grupos durante cada día * Los valores más-menos son medias ± DE. No hubo diferencias significativas entre
del estudio de 30 días (P <0,01). Se administró un promedio de los dos grupos. Debido al redondeo, los porcentajes pueden no sumar 100. UCI
denota unidad de cuidados intensivos.
2,6 ± 4,1 unidades de glóbulos rojos por paciente en el grupo
† APACHE II denota la Evaluación de la salud crónica y fisiología aguda. Los
de estrategia restrictiva, en comparación con un promedio de pacientes fueron evaluados el día de su ingreso en UCI. El rango de puntajes
5,6 ± 5,3 unidades por paciente en el grupo de estrategia para esta prueba es de 0 a 71, y los puntajes más altos indican una
liberal (P <0,01). Esto equivale a una disminución relativa del 54 enfermedad más grave.
‡ Los pacientes fueron evaluados el día de su ingreso en UCI. El rango de
por ciento en el número de transfusiones cuando se utilizó el
puntuaciones para esta prueba es de 0 a 24, y las puntuaciones más altas indican una
umbral más bajo. Además, el 33 por ciento de los pacientes en disfunción orgánica más grave.
el grupo de estrategia restrictiva no recibió glóbulos rojos §Los valores son los valores más bajos registrados dentro de las 24 horas posteriores a la
después de la aleatorización, en comparación con el 0 por aleatorización.

ciento de los pacientes en el grupo de estrategia liberal (P
<0,01).
El incumplimiento de los médicos con el régimen del
estudio, según lo indicado por un hallazgo de concentraciones
de hemoglobina fuera de los rangos preespecificados durante
al menos 48 horas, ocurrió en el 4,3 por ciento de los pacientes
¶ Los valores son el número de unidades transfundidas desde el momento del
ingreso en el hospital hasta el momento del ingreso en la UCI.
¿Los valores reflejan el balance hídrico total en las 24 horas previas a la
aleatorización.
* * Los valores son el número de pacientes que requirieron más de 5 µg de
dopamina por kilogramo de peso corporal por minuto o cualquier dosis de
otro fármaco vasoactivo.

en el grupo de estrategia liberal (18 de 420) y en el 1,4 por †† Los valores son los valores más altos registrados en las 24 horas anteriores a la
aleatorización.
ciento de los pacientes en el grupo de estrategia liberal. grupo
de estrategia restrictiva (6 de 418) (P = 0,02). Un subgrupo de
estos pacientes se cruzó inadvertidamente de un grupo a otro
cuando los médicos administraron o detuvieron las
transfusiones de glóbulos rojos. La tasa general de cruces

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TCAPAZ 2. OUTCOMES. *

RESTRICTIVO- LIBERAL- ABSOLUTO

TRANSFUSIÓN TRANSFUSIÓN DIFFERENCIA 95%
STRATEGIA STRATEGIA ENTRE CONFIDENCE PAG
OUTCOME METROFACILIDAD (N = 418) (N = 420) GRAMOROUPS INTERVAL VALUE

por ciento

Muerte - no. (%)

30 días 78 (18,7) 98 (23,3) 4,7 ¡0,84 a 10,2 0,11
60 días † 95 (22,7) 111 (26,5) 3,7 ¡2,1 a 9,5 0,23
UCI 56 (13,4) 68 (16,2) 2.3 ¡2,0 a 7,6 0,29
Hospital 93 (22,2) 118 (28,1) 5.8 ¡0,3 a 11,7 0,05
Puntuación de disfunción multiorgánica
Puntuación no ajustada 8,3 ± 4,6 8,8 ± 4,4 0,5 ¡0,1 a 1,1 0,10
Puntuación ajustada ‡ 10,7 ± 7,5 11,8 ± 7,7 1.1 0,8 hasta 2,2 0,03
Cambio de la puntuación de la línea de 3,2 ± 7,0 4,2 ± 7,4 1.0 0,1 hasta 2,0 0,04
base§ No. de órganos que fallan - no. (%)
0 100 (23,9) 82 (19,5)
1 136 (32,5) 149 (35,5)
2 109 (26,1) 108 (26,0)
3 51 (12,2) 63 (15,0)
>3 22 (5,3) 18 (4,3) 1.8¶ ¡3.4 a 7.1¶ 0.53¶
Duración de la estancia - días
UCI 11,0 ± 10,7 11,5 ± 11,3 0,5 ¡1.0 a 2.1 0,53
Hospital 34,8 ± 19,5 35,5 ± 19,4 0,7 ¡1,9 a 3,4 0,58

* Los valores más-menos son medias ± DE. UCI denota unidad de cuidados intensivos. Debido al redondeo, es posible que los
porcentajes no sumen 100.

† Se perdieron tres pacientes durante el seguimiento a los 60 días: dos en el grupo de estrategia restrictiva y uno en el grupo
de estrategia liberal.

‡ Todos los pacientes que murieron recibieron una puntuación de 24 (la puntuación más alta).

§Se utilizaron puntuaciones ajustadas.

¶ La comparación es entre tres o más fallas orgánicas y menos de tres fallas orgánicas.

más fue de 1.8 por ciento (15 de 838): 2.6 por ciento (11) en
el grupo de estrategia liberal y 1 por ciento (4) en el grupo
de estrategia restrictiva (P = 0.12).
Dado que los investigadores estaban al tanto de las
asignaciones de tratamiento de los pacientes, otras
intervenciones pueden haber influido en los resultados. El
uso de medicamentos, incluidos los fármacos vasoactivos;
la administración de líquidos y el balance hídrico diario; y el
uso de catéteres de arteria pulmonar fue similar en ambos
grupos durante la estancia en la unidad de cuidados
intensivos (p = 0,15). El uso de otras intervenciones como
diálisis, ventilación mecánica y procedimientos quirúrgicos
también fue similar (p = 0,58).
Medidas de resultado
El resultado primario, la tasa de muerte por todas las causas
en los 30 días posteriores al ingreso en la unidad de cuidados
intensivos, fue del 18,7 por ciento en el grupo de estrategia
restrictiva y del 23,3 por ciento en el grupo de estrategia liberal
(intervalo de confianza del 95 por ciento para la diferencia
entre los grupos). , ¡0,84 por ciento a 10,2 por ciento; P = 0,11)
(Tabla 2). Las tasas de mortalidad durante la hospitalización
fueron más bajas en el grupo de estrategia restrictiva (22,2 por
ciento frente a 28,1 por ciento, P = 0,05). Otras tasas de
mortalidad, incluida la tasa de mortalidad durante toda la
estancia en la unidad de cuidados intensivos (13,9 por ciento
frente a 16,2 por ciento, P = 0,29) y
la tasa de mortalidad a 60 días (22,7 por ciento frente a 26,5
por ciento, P = 0,23) también fue menor en el grupo de
estrategia restrictiva, pero no significativamente.
Las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier fueron similares
para el grupo de pacientes en su conjunto, pero fueron
significativamente diferentes en el subgrupo de pacientes con una
puntuación APACHE II de 20 o menos (P = 0,02) y en el subgrupo de
pacientes menores de 55 años. años (P = 0,02) (Fig.2). La razón de
posibilidades no ajustada para la muerte dentro de los 30 días en el
grupo de estrategia restrictiva en comparación con el grupo de
estrategia liberal fue de 0,75 (P = 0,09). El ajuste por la influencia de
la edad, la puntuación APACHE II, el diagnóstico y las enfermedades
coexistentes con el uso del análisis de regresión logística no cambió
significativamente la razón de probabilidades (razón de
probabilidades, 0,72; intervalo de confianza del 95 por ciento, 0,50 a
1,07; P = 0,07).
El número de pacientes con insuficiencia multiorgánica (más
de tres órganos), que se analizó como una variable dicotómica
(presente o ausente) para cada uno de los siete sistemas de
órganos,18 no fue significativamente diferente entre los grupos
de estrategia restrictiva y de estrategia liberal (5,3 por ciento
frente a 4,3 por ciento, P = 0,36). La puntuación media de
disfunción multiorgánica fue marginalmente más baja en el
grupo de estrategia restrictiva que en el grupo de estrategia
liberal (8,3 ± 4,6 frente a 8,8 ± 4,4; p = 0,10).
También examinamos los resultados compuestos. Cuando or-

Volumen 340 Número 6 · 413

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 El diario Nueva Inglaterra de medicina

A Todos los pacientes Se asignaron puntuaciones de fracaso de 7 a todos los pacientes que
murieron dentro de los 30 días posteriores al ingreso en la unidad de
100
cuidados intensivos, el número de pacientes con fracaso multiorgánico

Restrictivo-K aumentó sustancialmente en ambos grupos y los resultados fueron

90 transfusiónK marginalmente mejores en el grupo de estrategia restrictiva (20,6 por
estrategia
ciento frente a 26,0 por ciento, P = 0,07). De manera similar, cuando a
Supervivencia (%)

80 Liberal-K todos los pacientes que murieron se les dio una puntuación de
transfusiónK disfunción de múltiples órganos de 24, las puntuaciones totales (P = 0,03)
estrategia
70 y los cambios en las puntuaciones desde la línea de base (P = 0,04)
fueron significativamente menores en el grupo de estrategia restrictiva.
60 (Tabla 2).
P = 0,10
Los eventos cardíacos, principalmente edema pulmonar
50 e infarto de miocardio, fueron más frecuentes en el grupo
0 5 10 15 20 25 30 de estrategia liberal que en el grupo de estrategia
Dias restrictiva durante la estancia en la unidad de cuidados
intensivos (P <0,01) (Tabla 3). Sin embargo, no hubo
B Pacientes con puntuación APACHE II «20
diferencias significativas en las tasas de eventos cardíacos
(41 por ciento en el grupo de estrategia restrictiva y 44 por
Restrictivo-K
100 ciento en el grupo de estrategia liberal, P = 0,86),
transfusiónK
estrategia complicaciones infecciosas (3 por ciento y 4 por ciento,
90 respectivamente; P = 1,00) o fallo multiorgánico (37% y
32%, respectivamente; P = 0,59) en las 48 horas anteriores
Supervivencia (%)

Liberal-K
80 a la muerte entre los pacientes que fallecieron (Tabla 4).
transfusiónK
estrategia
Análisis de subgrupos
70
Cuando se analizó a los pacientes según la edad
60
(<55 años frente a »55 años) y la puntuación
P = 0,02 APACHE II (« 20 frente a> 20), no hubo diferencias
significativas en las características basales. En el
50
0 5 10 15 20 25 30 grupo de estrategia restrictiva, 173 pacientes
eran menores de 55 años, 207 pacientes tenían
Dias
una puntuación APACHE II de 20 o menos, 151
pacientes tenían enfermedad cardíaca, 100 tenían
C Pacientes menores de 55 años
Restrictivo-K
una lesión traumática y 114 tenían una infección
100 transfusiónK grave o shock séptico. En el grupo de estrategia
estrategia liberal, 161 pacientes eran menores de 55 años,
90
217 tenían una puntuación APACHE II de 20 o
Liberal-K menos, 175 tenían enfermedad cardíaca, 100
transfusiónK tenían una lesión traumática y 104 tenían una
Supervivencia (%)

80 estrategia
infección grave o shock séptico. Todos los
resultados en los dos grupos de estrategias de
70
transfusiones fueron similares para los pacientes
mayores de 55 años y para aquellos con una
60 puntuación APACHE II de más de 20 (P> 0,36). Sin
P = 0,02
embargo,
50
0 5 10 15 20 25 30
Dias pacientes menores de 55 años (5,7 por ciento frente a 13,0
por ciento; intervalo de confianza del 95 por ciento, 1,1 a
Figura 2. Estimaciones de supervivencia de Kaplan-Meier en los 30 días
posteriores al ingreso en la unidad de cuidados intensivos en los grupos de 13,5 por ciento; P = 0,02). No hubo diferencias significativas
estrategia restrictiva y de estrategia liberal. en la mortalidad a 30 días entre los grupos de tratamiento
El panel A muestra las curvas de supervivencia de todos los pacientes de los en el subgrupo de pacientes con un diagnóstico primario o
grupos de estudio. El panel B muestra las curvas de supervivencia en el secundario de enfermedad cardíaca (20,5 por ciento en el
subgrupo de pacientes con una puntuación APACHE II de 20 o menos. El panel
grupo de estrategia restrictiva y 22,9 por ciento en el grupo
C muestra las curvas de supervivencia en el subgrupo de pacientes menores
de 55 años.
de estrategia liberal; intervalo de confianza del 95 por
ciento para la diferencia, ¡6,7 a 11,3 por ciento; P = 0,69), en
el subgrupo de pacientes con infecciones graves y choque
séptico (22,8 por ciento y

414 · 11 de febrero de 1999

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UN ENSAYO CLÍNICO CONTROLADO, ALEATORIZADO Y MULTICENTRO DE LOS REQUISITOS DE TRANSFUSIÓN EN CUIDADOS CRÍTICOS

TCAPAZ 3. COMPLICACIONES TSOMBRERO OCORRIENTE DURANTE EL PAGATIENTES' STAYS

EN EL INTENSIVO CESTÁN ULIENDRE.

RESTRICTIVO- LIBERAL- ABSOLUTO

TRANSFUSIÓN TRANSFUSIÓN DIFFERENCIA 95%
STRATEGIA STRATEGIA ENTRE CONFIDENCE PAG
COMPLICACIÓN* (N = 418) (N = 420) GRAMOROUPS INTERVAL† VALUE

no. (%) por ciento

Cardíaco 55 (13,2) 88 (21,0) 7.8 2,7 hasta 12,9 <0.01

Infarto de miocardio 3 (0,7) 12 (2,9) 2.1 - 0,02
Edema pulmonar 22 (5,3) 45 (10,7) 5.5 1.8 hasta 9.1 <0.01
Angina de pecho 5 (1,2) 9 (2,1) 0,9 - 0,28
Paro cardiaco 29 (6,9) 33 (7,9) 0,9 ¡2,6 a 4,5 0,60
Pulmonar 106 (25,4) 122 (29,0) 3,7 ¡2,3 a 9,7 0,22
SDRA 32 (7,7) 48 (11,4) 3.8 ¡0,2 a 7,8 0,06
Neumonía 87 (20,8) 86 (20,5) ¡0,3 ¡5,8 a 5,1 0,92
Infeccioso 42 (10,0) 50 (11,9) 1,9 ¡2,4 a 6,1 0,38
Bacteriemia 30 (7,2) 40 (9,5) 2.3 ¡1,4 a 6,1 0,22
Sepsis relacionada con el 21 (5,0) 17 (4,0) ¡1,0 ¡3,8 a 1,8 0,50
catéter Choque séptico 41 (9,8) 29 (6,9) ¡2,9 ¡6,7 a 0,8 0,13
Hematológico ‡ 10 (2,4) 10 (2,4) 0 ¡2,1 a 2,1 1,00
Gastrointestinal§ 13 (3,1) 19 (4,5) 1.4 ¡1,2 a 4,0 0,28
Neurológico¶ 25 (6,0) 33 (7,9) 1,9 ¡1,6 a 5,3 0,28
Choque 67 (16,0) 55 (13,1) ¡2,9 ¡7,7 a 1,8 0,23
Cualquier complicación 205 (49,0) 228 (54,3) 5.2 ¡1,5 a 12,0 0,12

* Los pacientes pueden haber tenido más de un tipo de complicación. ARDS denota síndrome de dificultad
respiratoria aguda.
† En algunos casos, el número de pacientes en un grupo era demasiado pequeño para permitir el cálculo del intervalo de
confianza del 95 por ciento.

‡ Esta categoría incluye reacciones transfusionales, anemia hemolítica, coagulación intravascular

diseminada y otras discrasias sanguíneas.
§Esta categoría incluye hemorragia gastrointestinal, perforación intestinal y síndrome del intestino
isquémico.
¶ Esta categoría incluye accidentes cerebrovasculares y encefalopatías.
¿Esta categoría incluye el choque hipovolémico, el choque cardiogénico y todos los demás tipos de choque, excepto el
choque séptico.

29,7 por ciento, respectivamente; P = 0,36), o en el
subgrupo de pacientes con trauma (10,0 por ciento y 8,8
por ciento, respectivamente; P = 0,81).
Los resultados de las tasas de disfunción orgánica en los
subgrupos fueron similares a los de otros análisis de
subgrupos. Las puntuaciones de disfunción multiorgánica
ajustadas para los pacientes que fallecieron no difirieron
significativamente en el subgrupo de pacientes con una
puntuación APACHE II de más de 20, el subgrupo de más
de 55 años de edad y el subgrupo con diagnósticos
específicos, incluida la enfermedad cardíaca. ,
traumatismos e infecciones graves y shock séptico (todos
P> 0,30). Sin embargo, las puntuaciones ajustadas de
disfunción multiorgánica fueron significativamente más
bajas en el subgrupo de pacientes con una puntuación
APACHE II de 20 o menos (8,3 ± 6,2 en el grupo de
estrategia restrictiva y 10,0 ± 7,2 en el grupo de estrategia
liberal, P = 0,01 ) y en el subgrupo de pacientes menores de
55 años (8,8 ± 5,7 y 10,3 ± 6,6, respectivamente; P = 0,03).
DISCUSIÓN
Nuestros hallazgos indican que el uso de un umbral para la
transfusión de glóbulos rojos tan bajo como 7.0 g de hemoglobina
por decilitro, combinado con el mantenimiento de la hemoglobina
concentraciones de moglobina en el rango de 7,0 a 9,0 g por
decilitro, fue al menos tan eficaz y posiblemente superior a una
estrategia de transfusión liberal (umbral, 10,0 g por decilitro;
rango de mantenimiento, 10,0 a 12,0) en pacientes
críticamente enfermos con normovolemia. Hubo una tendencia
hacia la disminución de la mortalidad a los 30 días entre los
pacientes que fueron tratados de acuerdo con la estrategia de
transfusión restrictiva. Las diferencias significativas en las tasas
de mortalidad durante la hospitalización, las tasas de
complicaciones cardíacas y las tasas de disfunción orgánica
favorecieron la estrategia restrictiva.
También encontramos que mantener las concentraciones de
hemoglobina en el rango de 7,0 a 9,0 g por decilitro disminuyó
el número promedio de unidades de glóbulos rojos
transfundidas en un 54 por ciento y disminuyó la exposición a
cualquier glóbulo rojo después de la aleatorización en un 33
por ciento. La preocupación por la exposición a los
hemoderivados ha aumentado el uso de fármacos costosos
como la epoetina alfa y la aprotinina, que reducen la
exposición perioperatoria en un promedio de una a dos
unidades de glóbulos rojos, con poca evidencia de efectividad
general. Por el contrario, una intervención simple y económica
que reduce el umbral de transfusión mejoró los resultados
clínicos y redujo la exposición a los glóbulos rojos.

Volumen 340 Número 6 · 415

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Varios ensayos clínicos controlados y aleatorizados han

TCAPAZ 4. CHARACTERÍSTICAS DEL 176 PATIENTES WHO DIED. * abordado la hipótesis de que el suministro de oxígeno debe
aumentarse o mantenerse en niveles altos para minimizar los
RESTRICTADO- LIBERAL- efectos de la hipoxia tisular causada por procesos patológicos
TRANSFUSIÓN TRANSFUSIÓN que interfieren con el suministro de oxígeno o la capacidad del
STRATEGIA STRATEGIA PAG
CHARACTERÍSTICO (N = 78) (N = 98) VALUE cuerpo para extraer oxígeno. Un metaanálisis24 encontraron
que el suministro de oxígeno aumentó cuando se inició la
Demográfico y diagnóstico
variables
oxigenoterapia antes de la operación, pero este beneficio no se
Edad - año 68,7 ± 12,0 65,9 ± 15,2 0,16 observó en los estudios que evaluaron a los pacientes
Sexo masculino - no. 48 (62) 58 (59) 0,76 ingresados en la unidad de cuidados intensivos. En todos los
(%) Puntaje APACHE II 25,3 ± 7,0 24,6 ± 8,5 0,53
estudios anteriores, los umbrales de transfusión superaron los
Diagnóstico primario al morir - no. (%) 0,27
Enfermedad cardiovascular 15 (19) 15 (15) 10,0 g por decilitro; por lo tanto, no fue posible hacer
Enfermedad respiratoria 28 (36) 44 (45) inferencias sobre las estrategias óptimas para la transfusión de
Enfermedad gastrointestinal 11 (14) 9 (9)
Anormalidad neurológica 9 (12) 6 (6) glóbulos rojos. En nuestro estudio, las transfusiones de
Otro 15 (19) 25 (26) glóbulos rojos, utilizadas como medio para aumentar el aporte
Eventos que ocurren 48 horas antes de la muerte de oxígeno, no ofrecieron ninguna ventaja de supervivencia en
- no. (%) pacientes con normovolemia cuando las concentraciones de
No. de órganos que fallan 0,54 hemoglobina excedieron los 7,0 g por decilitro.
0 13 (17) 13 (13)
1 23 (29) 31 (32) También existe preocupación por los efectos adversos de la
2 21 (27) 30 (31) anemia en pacientes con cardiopatía isquémica. Dos grandes
3 19 (24) 24 (24)
estudios de cohortes encontraron que una mayor gravedad de
>3 2 (3) 0
Complicaciones † la anemia se asoció con un aumento desproporcionado de las
Eventos cardíacos 25 (41) 32 (44) 0,86 tasas de mortalidad entre los pacientes con cardiopatía
Infección 2 (3) 3 (4) 1,00
Eventos pulmonares 6 (10) 9 (12) 0,79 isquémica.2,3 En nuestro estudio, sin embargo, los pacientes
Choque 8 (15) 12 (18) 0,81 con diagnóstico de enfermedad cardíaca no tuvieron
Fallo de »3 órganos 23 (37) 24 (32) 0,59 resultados más adversos cuando se utilizó un umbral de
Cualquier tipo 40 (66) 44 (60) 0,59
Intervenciones † transfusión de 7,0 g por decilitro. La aparente discrepancia
Antibióticos 52 (83) 64 (85) 0,87 entre nuestros resultados y los de estudios previos puede ser
Drogas vasoactivas 38 (62) 46 (63) 0,88
el resultado de factores de confusión3 o una incapacidad para
Ventilacion mecanica 55 (90) 67 (92) 0,77
Diálisis 6 (10) 10 (14) 0,60 documentar los efectos negativos de la transfusión2 en los
estudios observacionales.
* Los valores más-menos son medias ± DE. APACHE II denota la fisiología
En la mayoría de los ensayos clínicos, hay más pacientes
aguda y la evaluación de la salud crónica.
a los que se les pide que participen de los que realmente
† No hubo datos disponibles sobre complicaciones o intervenciones para los 42
pacientes que murieron fuera de la unidad de cuidados intensivos. Se registraron aceptan participar. Por tanto, existe la posibilidad de que
complicaciones o intervenciones para 134 pacientes que murieron en la unidad de las negativas por parte de los pacientes, sus sustitutos o
cuidados intensivos: 61 en el grupo de estrategia restrictiva y 73 en el grupo de
estrategia liberal.
sus médicos afecten la generalización de los resultados.
Una mayor proporción de pacientes con enfermedad
cardíaca grave que con otros tipos de enfermedad tuvo
médicos tratantes que se negaron a inscribirlos en nuestro
estudio. No obstante, creemos que se puede implementar
Una revisión sistemática reciente de la práctica de transfusiones una estrategia restrictiva en pacientes con enfermedad
19 identificó cinco ensayos clínicos controlados aleatorios que arterial coronaria, pero debe considerarse con precaución
compararon los resultados clínicos después de la implementación en pacientes con infarto agudo de miocardio y angina
de dos estrategias de transfusión. El único ensayo grande, en inestable.
pacientes con anemia crónica debido a la enfermedad de células Basándonos en nuestros resultados, recomendamos que los
falciformes, no demostró disminuciones en la incidencia de crisis de pacientes críticamente enfermos reciban transfusiones de
células falciformes entre los pacientes asignados a una estrategia glóbulos rojos cuando sus concentraciones de hemoglobina
de transfusión liberal.20 Los otros cuatro ensayos fueron bastante caigan por debajo de 7,0 g por decilitro y que las
pequeños. Dos estudios en pacientes sometidos a cirugía de bypass concentraciones de hemoglobina se mantengan entre 7,0 y 9,0
21,22 y nuestro estudio piloto14 g por decilitro. La diversidad de los pacientes incluidos en este
no encontraron diferencias entre las estrategias de ensayo y la coherencia de los resultados sugieren que nuestras
transfusión, pero fueron demasiado pequeñas para producir conclusiones pueden generalizarse a la mayoría de los
inferencias clínicamente útiles. El quinto ensayo, en pacientes pacientes críticos, con la posible excepción de los pacientes con
con hemorragia gastrointestinal no variceal, encontró que la síndromes isquémicos coronarios activos.
administración de transfusiones de manera abundante o
expectante resultó no solo en un mayor uso general de
Con el apoyo del Consejo de Investigación Médica de Canadá y una subvención sin
transfusiones sino también en una mayor frecuencia de restricciones de Bayer. El Dr. Hébert es un científico de carrera del Ministerio de Salud
anomalías de la coagulación.23 de Ontario.

416 · 11 de febrero de 1999

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Estamos en deuda con los miembros del Grupo Canadiense de Ensayos de
Cuidados Críticos, Mark Pickett (director de investigación y desarrollo de Bayer)
y Bert T. Aye (ex director de los Servicios de Sangre de la Sociedad de la Cruz
Roja Canadiense) por su apoyo al estudio; a las enfermeras y equipos de
cuidados críticos, que brindaron una atención médica sobresaliente a nuestros
pacientes; ya Christine Niles por su apoyo de secretaría.
APÉNDICE
Las siguientes instalaciones y personas canadienses participaron en el
estudio:Hospital General de Ottawa, Ottawa - PC Hébert, M. Seyidoglu, C.
Sexton;Hospital Cívico de Ottawa, Ottawa - G. Pagliarello, M. Lowen; Hospital
de Toronto, División General, Toronto - J. Marshall, M. Steinberg, D. Foster, D.
Baptiste; Victoria Hospital, Londres - C. Martin, J. Kehoe, L. McCarthy, D.
Gilliland, B. Martin; Hospital General de Vancouver, Vancouver - M. Tweeddale,
D. Williams, B. Plumbstead; Centro de Ciencias de la Salud, St. John's -
S. Peters, D. Gibbons; Hospital General de Victoria, Halifax - R. Hall, J. Kearney,
G. Williams, V. Nedelcu; Hospital General de Montreal, Montreal -
D. Fleiszer, L. Perkins; Royal Victoria Hospital, Montreal - S. Magder, D. Jones, S.
Bertleff; Hospital General Judío, Montreal - A. Spanier, D. Collins; Hospital de
San Miguel, Toronto - D. Mazer, G. Sloane; Hospital de Toronto, División Oeste,
Toronto - P. Houston, V. Smirnios, C. McKenna, E. Ng; Hospital de Wellesley,
Wellesley - T. Stewart, D. Schouten; St. Joseph's Hospital, Londres - A. Kirby, M.-
K. Scott;Hospital General de Hamilton, Hamilton - T. Hillers, L. Morrison;
Hospital Universitario, Saskatoon - J. Pinilla, J. Strickland; Hospital Foothills,
Calgary - D. Sandham, L. Crenshaw, L. Knox, J. Lasante; Hospital Universitario,
Edmonton - M. van Wijngaarden, E. Merkley, B. Armstrong; Hospital de San
Pablo, Vancouver - JA Russell,
M. Douglas, K. Mulcahy, A. Drummond; Hospital General de Kingston, Kingston
- G. Wood, D. Heyland, A. Taite; Hôpital Maisonneuve – Rosemont, Montreal - Y.
Skrobik, M. Racine; Hospital Dr. Everett Chalmers, Fredericton - N. Mehta, M.
Amos; Hospital Hôtel Dieu – Grace, Windsor - J. Muscedere, C. Diemer, P.
Oldfield; Hospital Regional de St. John, St. John's
- M. Jacka, K. Furlong; Hospital General de Calgary – Centro Peter Lougheed,
Calgary - S. Viner, C. Gunderson; Comité de seguimiento de datos: St. Joseph's
Hospital, Londres - D. Cocinar; Centro de Ciencias de la Salud de Hamilton,
Hamilton - J. Hirsh; Universidad de Waterloo, Waterloo - R. Cook; Hospital
General de Toronto, Toronto - T. Todd; Comité de Gestión de Datos: Hospital
General de Ottawa, Ottawa - PC Hébert, I. Schweitzer, E. Yetisir; Hospital Cívico
de Ottawa, Ottawa - G. Wells, M.-L. Tran, F. Daigle-Campbell, A. Gray.
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