Francisca Cárdenas V

Caso clínico N°3: Accidente vascular encefálico isquémico

Don Teodoro González B, paciente de 67 años de edad, antecedentes de

HTA y hábito tabáquico (4-5 cigarrillos diarios). Es traído a la U.E luego de sufrir
perdida de conciencia con caída en lugar de trabajo acompañado de paresia
izquierda y disartria. En U.E presenta movimientos involuntarios intermitentes de
extremidades inferiores y relajación de esfínter, luego comienza con déficit motor
de extremidades izquierdas, además se presenta hipertenso 174/101 mmHg. Se
indica TAC cerebral que indica probable infarto fronto-insular derecho, se sugiere
control con Angio TAC; exámenes de laboratorio alterados: TP% 133, K 3,5.

Hoy se encuentra en su 2° día de hospitalización, se encuentra en regular

estado general, desorientado en tiempo y espacio, Glasgow 14. Facie
somnolienta, posición semifowler, sudoroso, muy inquieto. Al examen físico
destaca hemiparesia del hemicuerpo izquierdo, RFM (+), deglución (+). VVP#18
antebrazo izquierdo, permeable, sin signos de flebitis. CSV: PA 163/75 (104)
mmHg hipertensa, FC 61 lpm, Sat O2 95%, T° 36°C, FR 17 rpm. Diuresis
espontanea 100 cc aprox. Escala Braden 17 ptos bajo riesgo UPP, Dowton 4 ptos
alto riesgo de caídas.

Indicaciones:

 Reposo semisentado  Paracetamol 500mg si T°>37,5

 Régimen papilla asistido  Fragmin 5000 UI S.C x día
 Suero fisiológico 0,9%  Insulina cristalina según HGT
100cc/día + 2gr de KCl  Kinesioterapia motora
 Captopril 25mg si PAM >150,  CSV c/4 hrs
PAS>220 o PAD>120  Pendiente: AngioTAC y
 AAS 500 mg x día constancia GES
 Atorvastatina 80mg x día
Necesidades alteradas jerarquizadas según V.Henderson:

1. Circulación
2. Movilización
3. Seguridad

Diagnósticos de Enfermería.

I. Alteración de la perfusión tisular cerebral r/c obstrucción del flujo sanguíneo

cerebral m/p hemiparesia del hemicuerpo izquierdo, resultado TAC,
disartria.
Objetivo: Paciente no presentara signos de deterioro de la perfusión
cerebral.
Intervenciones:
- CSV c/4 hrs
- Valorar estado de conciencia mediante escala Glasgow C/1 hr
- Evaluar RFM
- Valorar fuerza y sensibilidad de extremidades
- Mantener acompañamiento continuo para disminuir ansiedad
- Administrar anticoagulantes según indicación médica
- Evaluar pruebas de coagulación
- Vigilar aparición de signos de aumento de PIC
- Mantener cama baja y barandas en alto
- Evaluar riesgo de caídas mediante escala Dowton c/8 hrs

Responsable: Alumna Enfermería UST

Evaluación: Paciente no presentó signos de mayor deterioro de la

perfusión cerebral.

II. Deterioro de la movilidad física r/c disfunción neuromuscular (disminución

perfusión cerebral) m/p movimientos descoordinados, hemiparesia del
hemicuerpo izquierdo.
 Objetivo: Paciente será asistido en actividades básicas y mejorará
movilidad física durante su proceso de recuperación.
Intervenciones:
- Mantener reposo absoluto
- Valorar Circulación, sensibilidad y movilidad de extremidades.
- Valorar fuerza de extremidades.
- Asistir en actividades básicas de la vida diaria
- Realizar ejercicios pasivos
- Educar a familia sobre importancia de estimulación y ejercicios pasivos,
en especial al alta.
- Mantener posición cómoda para el paciente.
- Gestionar kinesioterapia motora.

Responsable: Alumna Enfermería UST

Evaluación: Paciente se mantuvo en reposo absoluto y fue asistido en

actividades básicas.

III. Riesgo de caídas r/c deterioro neurológico.

Objetivo: Paciente no presentará caídas durante su hospitalización.
Intervenciones:
- Valorar estado de conciencia mediante escala Glasgow c/1hr
- Valorar riesgo de caídas mediante escala Dowton c/4 hrs.
- Mantener barandas en alto y cama baja.
- Permitir el acompañamiento al paciente por familiares.
- Asistir en actividades básicas como alimentación, aseo.

Responsable: Alumna de Enfermería UST

Evaluación: Paciente no presento caídas durante hospitalización.

IV. Riesgo de infección r/c VVP #18 antebrazo izquierdo.

FISIOPATOLOGÍA

Síndrome clínico caracterizado por síntomas y/o signos focales que se

desarrollan rápidamente, y en ocasiones también, pérdida global de la función
cerebral (pacientes comatosos), que duran más de 24 horas o que conducen a la
muerte, sin otra causa aparente que un origen vascular por obstrucción u oclusión
arterial. Esta definición enfatiza el carácter focal que, la mayoría de las veces tiene
el ACV, particularmente cuando se trata de uno de naturaleza isquémica.

Desde el punto de vista patogénico el accidente cerebrovascular (ACV)

isquémico se clasifica en trombótico, embólico, lacunar y de causa desconocida.
Cada uno representa un 20% de los ACV. El otro 20% corresponde a
hemorragias.

DIAGNÓSTICO

Exámenes generales de sangre: Tienen 3 objetivos (buscar una eventual causa

del déficit neurológico, detectar complicaciones médicas y optimizar el manejo
metabólico del paciente). Al ingreso: hemograma, VHS, perfil bioquímico, ELP,
TTPK, INR, enzimas cardíacas y ECG. El seguimiento debe ser con hematócrito,
ELP, pruebas de coagulación (en caso de usar anticoagulantes), glicemias y
proteína C reactiva.

Tomografía axial computada (TAC) de cerebro: Es fundamental para descartar

un hematoma cerebral, éste puede semejar perfectamente la clínica de un infarto.
Se realiza sin medio de contraste. El medio de contraste puede disminuir la
sensibilidad de la TAC para detectar sangre, la que también es hiperdensa.

Ecocardiografía: Detección de una eventual fuente cardio-embólica. Existen 2

tipos, la transtoráxica y la transesofágica, las que se complementan. La primera
evalúa muy bien la pared ventricular izquierda y la segunda visualiza mejor la
aurícula izquierda, orejuela, el septum interauricular, la válvula mitral y la primera
porción del Arco Aórtico.
Holter de arritmias de 24 horas: Se realiza para la pesquisa de fibrilación
auricular (FA) paroxística.

Angiografía cerebral por sustracción digital: Aún es el examen "gold standard"

para detectar patología vascular, desde el callao de la aorta hasta vasos
intracraneanos.

TRATAMIENTO

 Medidas generales: - Evitar infección

- ABC - Tromboembolismo pulmonar

- Evitar hiperglicemia - Hipercatabolismo.

- Evitar hipotensión  Tratamiento específico:

- Mantener un buen flujo - Antiagregantes plaquetarios

sanguíneo cerebral
- Anticoagulantes
- Evitar hipertermia
- Fibrinolíticos
- Evitar complicaciones médicas
- Neuroprotectores cerebrales

COMPLICACIONES

La principal complicación que tienen son las secuelas funcionales que dejan
en el paciente; éstas, van a afectar tanto al paciente como a los familiares con los
que vive. La recuperación funcional de las secuelas producidas por un ACV va a
depender de la severidad de éste, de la edad y situación física previa del paciente,
y de la posibilidad o no de realizar rehabilitación; el paciente, con la rehabilitación,
puede "aprender de nuevo" a realizar las funciones que ha perdido a causa de la
lesión cerebral.

Un año después de sufrir un ictus, aproximadamente el 60% de los

pacientes que sobreviven no requieren ayuda en las actividades de la vida diaria ,
un 20% sólo la requieren para actividades complejas, y sólo un 5% son totalmente
dependientes. Un tercio de los pacientes con ACV son capaces de volver a
trabajar al año del episodio, aunque muchos continúan mejorando de su
sintomatología hasta el final del segundo año.

Como otras complicaciones, en los casos de déficit neurológico severo,

aumenta la frecuencia de infecciones respiratorias y urinarias, úlceras por el
encamamiento, estreñimiento,...

http://escuela.med.puc.cl/publ/MedicinaIntensiva/Enfermedad.html

GES: Accidente cerebrovascular isquémico en personas de 15 años y más

a. Acceso: Todo beneficiario de 15 años o más:

 Con sospecha, tendrá acceso a confirmación diagnóstica.

 Con confirmación diagnóstica, tendrá acceso a tratamiento, incluye
 Hospitalización, según indicación médica, en prestador con capacidad
resolutiva.
 Con tratamiento, tendrá acceso a rehabilitación y seguimiento

b. Oportunidad

 Diagnóstico: Confirmación diagnóstica: dentro de 72 horas desde la

sospecha.
 Tratamiento: Inicio dentro de 24 horas desde la confirmación diagnóstica.
 Hospitalización, según indicación médica, en prestador con capacidad
resolutiva dentro de 24 horas desde confirmación diagnóstica.
 Seguimiento: Atención con especialista: dentro de 10 días desde alta
hospitalaria.
 Rehabilitación: dentro de 10 días desde la indicación médica.
REPUBLICA DE CHILE, MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Ataque
Cerebrovascular Isquémico del Adulto. Septiembre 2007.