Historia Clnica: CC: 37227200 Carmen Beatriz Castellanos Pacific Medical Suite

ONCOMEDICAL IPS
Historia Clínica - Hematoncologia
Carmen Beatriz Castellanos
CC: 37227200
Edad actual: 73 años
Dirección: AV 14#23-28 ALFONSO LOPEZ
Telefono: 3144060587

Fecha de la atención: 2023-08-24 16:11:59

Tipo de atención: CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN ONCOLOGÍA
Profesional: Alexy Maza Villadiego (TP: 13001885) - Medico -
Plan de atencion: COMFAORIENTE EPS - COMFAORIENTE SUBSIDIADA_2023
Evolución
Tratamiento

MASTECTOMÍA SIMPLE DERECHA Y CUADRANTECTOMÍA SUPEROEXTERNA IZQUIERDA (14-09-19), AMPLIACIÓN QUIRÚRGICA DE BORDE
INFERIOR MAMA IZQUIERDA (07-12-19), RADIOTERAPIA.ADYUVANTE (5050 cGy, INICIÓ:, 25-02-20 TERMINÓ: 24-03-20, RADIOTERAPIA DEL
NORTE), HORMONOTERAPIA ADYUVANTE CON TAMOXIFENO (38 MESES, INICIÓ: ENERO 2020).

Subjetivo

manifiesta sentirse bien

Signos vitales
Valores Antropométricos
Nombre (Actual)
Peso 72.85 kg
Talla 150 cm
IMC 32.38 (Obesidad leve) kg/m 2
Superficie corporal 1.74 m2

Signos vitales
Nombre (Actual)
Frecuencia cardíaca 104 puls/min
Frecuencia respiratoria 16 resp/min
Tensión arterial sistólica Toma 1 150 mm Hg
Tensión arterial diastólica Toma 1 100 mm Hg
Tensión arterial sistólica Toma 2
Tensión arterial diastólica Toma 2
Temperatura 36.5 ºC
Pulsioximetría 97 %

Objetivo

Buenas condiciones generales, afebril, hidratada. Cabeza-Cara: Normales. Ojos: Pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz. Otorrinolaringológico:
Prótesis dental total superior y parcial inferior. Dentadura existente en aceptable estado, con moderada enfermedad periodontal. Mucosas húmedas.
Orofaringe normal. Cuello: No masas ni adenopatías. Cicatriz quirúrgica derecha con marcado eritema y moderda induración, no nódulos ni lesiones
en piel, no adenopatías axilares. Seno: Izquierdo: Cicatriz en cuadrante superoexterno con moderado eritema y leve induración, no masas ni nódulos
en piel, cicatriz axilar con leve eritema e induración, no adenopatías axilares. Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos. No soplos. Ruidos
respiratorios normales. Abdómen: Blando, depresible. Ruidos intestinales presentes. No masas ni megalias. No doloroso. Extremidades: No edema de
miembros inferiores. Pulsos y perfusión distal normales. Genitales: Especuloscopia-Tacto vaginal-rectal: No se exploran. Neurológico: Conciente,
orientada. No déficit motor ni sensitivo. Reflejos normales. Piel: No lesiones. Osteomusculoarticular: Puñopercusión ósea negativa generalizada.

Clasificación y objetivo
Clasificación del riesgo leucemias o linfomas y sólidos pediátricos: (98) No Aplica (no es leucemia ni linfoma)
Objetivo del tratamiento médico inicial: (1) curación
Resultado final del manejo oncológico: (97) No aplicable en este periodo, aún bajo tratamiento inicial

Escala de Karnofsky
Escala de Karnofsky: 90 - Actividad normal. Signos y síntomas leves de enfermedad

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Escala ECOG
Escala 1 - El paciente presenta síntomas que le impiden realizar trabajos arduos, aunque se desempeña normalmente en sus actividades cotidianas y
ECOG: en trabajos ligeros. El paciente solo permanece en la cama durante las horas de sueño nocturno.

Diagnósticos
Pral. Tipo Diagnóstico / Observaciones
 Confirmado repetido [C509] TUMOR MALIGNO DE LA MAMA, PARTE NO ESPECIFICADA
BILATERAL, ESTADO: IIA T2N0M0
Análisis:
Paciente en la 7° década de la vida, sin comorbilidades, con neoplasia maligna de mama bilateral, derecha multifocal e izquierda localizada, ambas
localmente avanzados (T2N0), derecha al parecer con RE +, RP +, Her 2 -, ki67 del 2% e izquierdo con RE +, RP +, Her 2 -, ki67 del 15%, derecha de
histología carcinoma lobulillar infiltrante moderadamente diferenciado e izquierda carcinoma ductal infiltrante moderadamente diferenciado. En
Venezuela realizaron estudios de extensión Rx de Tórax (03-09-18) sin lesiones pleuropulmonares, gamagrafía ósea (11-10-18) sin metástasis, en
Venezuela propusieron cirugía bilateral con biopsia de ganglio centinela pero no aceptó, decide venirse para éste país, valora Mastología y ordena
nueva mamografía (no la trae, 27-07-19), BIRADS 5, mama derecha con 3 pequeños nódulos espiculados en hora 9-10, adyacentes a clip de
marcación, mama izquierda con nódulo micronodular con espiculación en hora 10, ecografía mamaria (27-07-19) mama derecha con 3 nódulos
espiculados hipoecoicos en cuadrante superoexterno de 10 x 8 mm, 10 x 8 mm y 7-8 mm, mama izquierda con nódulo espiculado micro lobulado hora
10.6 de 18 x 18 x 23 mm, no ganglios axilares, Mastología realiza mastectomía simple derecha y cuadrantectomía superoexterna izquierda, con
ganglio centinela bilateral (14-09-19), patología informó (22-10-19) mama izquierda: carcinoma ductal infiltrante, grado histológico 2, puntaje 6/9, único
foco de carcinoma invasivo, invasión linfovascular y perineural evidente, microcalcificaciones ausentes, tamaño tumoral 3 x 2 cm, carcinoma ductal in
situ presente positivo para componente intraductal extenso de tipo comedo, cribiforme y sólido, grados 1 y 2, pezón y areola sin enfermedad de Paget,
márgenes para carcinoma infiltrante todos negativos, para carcinoma in situ anterior y externo negativos, posterior y superior a 10 mm de la tinta,
medial a 1 mm de la tinta, inferior en contacto con la tinta, mama derecha con carcinoma lobulillar infiltrante grado histológico 2 (Nottingham), múltiples
focos de carcinoma invasivo, invasión linfovascular y perineural evidente, microcalcificaciones ausentes, tamaño tumoral lesión de diámetro mayor de 3
x 2 cm, carcinoma in situ ausente, márgenes de resección todos negativos, base axilar izquierda # 4 ganglios linfáticos todos negativos, base axilar
derecha # 7 ganglios linfáticos todos negativos, un ganglio linfático centinela sin compromiso tumoral. Requiere nueva valoración por Mastología por
presentar un borde en mama izquierda en contacto con tinta china (el inferior). 07-12-19 Mastología llevó nuevamente a cirugía y realizó ampliación del
borde inferior de cuadrantectomía en mama izquierda, reporte de patología sin compromiso tumoral (no loa trae). Reporte de patología con
inmunohistoquímica (19-12-19) mama derecha: receptores de estrógenos positivos 64.37% (Allred 7), de progesterona positivos 85.49% (Allred 8), Her
2 negativo, ki67 del 6.44%, mama izquierda: receptores de estrógenos positivos 42.39% (Allred 5), de progesterona positivos 56.69% (Allred 6), Her 2
negativo, ki67 del 6.89%. Se le realizó tratamiento de Radioterapia adyuvante, 5050 cGy, inició el 25-02-20 y terminó el 24-03-20, en Radioterapia del
Norte. Reporte de estudio genómico Oncotype DX: Bajo riesgo, riesgo recurrencia: 14, beneficio absoluto de quimioterapia < 1%. Entonces NO
requiere quimioterapia adyuvante. Imágenes de control Ecografía mamaria izquierda (23-08-22, Ecoimagen, Dr. J. Valencia) quiste complejo sobre la
unión del cuadrante externo e interno con aspecto aparentemente benigno que podría ser secundario a radioterapia, BIRADS 3, Mamografía izquierda
(24-08-22, Ecoimagen, Dra. K. Arguello) cambios postquirúrgicos de cuadrantectomía y postactínicos sin signos de recidiva tumoral, BIRADS 3, Rx de
tórax (17-08-22) espondilosis degenerativa crónica en columna dorsal, elongación y aumento de densidad de la aorta, prominencia de cavidades
izquierdas, Ecografía de abdómen total (17-08-22) infiltración grasa hepática grado I, colelitiasis, Gamagrafía ósea (29-08-22) dentro de parámetros
normales, no imágenes compatibles con metástasis oseas. Debe seguir tratamiento de hormonoterapia adyuvante con Tamoxifeno por 10 años.

Marcadores tumorales de control normales (18-08-23): CEA: 4.16 previo de 2.40, Ca 15-3 de 19.5 19.5 previo de : 21.37. resto de Laboratorios vr
campos anexos
Plan de tratamiento:
Se formula 39°, 40°, 41°, 42º, 43º Y 44º meses de tratamiento de hormonoterapia adyuvante con Tamoxifeno 20 mg vía oral al día en forma
permanente. Control en 6 meses (Febrero 2024) con laboratorios y marcadores tumorales CEA, Ca 15-3. con ecografía de abdomen, gamagrafía ósea,
mamografía, ecografía mamaria, radiografía de tórax , ecografía pélvica transvaginal

Estadificación
Estadio: II
Opciones: a
TNM T2N0M0
Próstata Clasificación Histológica
(98) No Aplica
Gleason:
Cáncer Colorectal - Estadificación de
(98) No Aplica
Dukes:

Órdenes de Servicio
Dominio Codigo Cantidad Servicio
Consulta, 890378 1 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN ONCOLOGIA
Monitorizacion Y
Procedimientos
Diagnost
Laboratorio Clinico 903895 1 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS
Laboratorio Clinico 903867 1 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA]
Laboratorio Clinico 903866 1 TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA]
Laboratorio Clinico 903856 1 NITROGENO UREICO
Laboratorio Clinico 903841 1 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA
Laboratorio Clinico 903838 1 GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA
Laboratorio Clinico 903833 1 FOSFATASA ALCALINA
Laboratorio Clinico 903828 1 DESHIDROGENASA LACTICA

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Historia Clnica: CC: 37227200 Carmen Beatriz Castellanos Pacific Medical Suite

Dominio Codigo Cantidad Servicio

Laboratorio Clinico 903810 1 CALCIO SEMIAUTOMATIZADO
Laboratorio Clinico 903809 1 BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA
Laboratorio Clinico 902210 1 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES
ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES PLAQUETARIOS Y
MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA) AUTOMATIZADO
Laboratorio Clinico 907106 1 UROANALISIS
Procedimientos 992509 1 MONOTERAPIA ANTINEOPLASICA DE BAJA TOXICIDAD
Miscelaneos
Laboratorio Clinico 906603 1 ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO
Laboratorio Clinico 906604 1 ANTIGENO DE CANCER DE MAMA [CA 15-3] SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO
Medicina Nuclear Y 920901 1 GAMAGRAFIA OSEA (CORPORAL TOTAL O SEGMENTARIA)
Radioterapia
Imagenologia 871121 1 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O
LATERAL)
Imagenologia 881201 1 ECOGRAFIA DE MAMA, CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS
Imagenologia 876801 1 MAMOGRAFIA UNILATERAL O DE PIEZA QUIRURGICA
Imagenologia 881302 1 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL (HIGADO, PANCREAS, VESICULA, VIAS BILIARES,
RIÑONES, BAZO, GRANDES VASOS, PELVIS Y FLANCOS)
Imagenologia 881401 1 ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL

Formulación
Formulación Quimioterapia
Pre-Medicamento No POS Dosis Dias Via Frecuencia Observación Cantidad

Medicamento No Dosis Dosis Dias Via Tiempo Volumen Vehiculo Observación Cantidad
POS teorica ajustada infusion diluente
TAMOXIFENO TABLETA 20 mg.  20/ 20 N/A 1-180 ORAL Tomar 1 180
comprimido cada
día por 180 días,
con un vaso de
agua, con o sin
comida. No triture
ni mastique las
tabletas. Tome la
dosis
aproximadamente
a la misma hora
todos los días.
EN FORMA
PERMANENTE.
TRATAMIENTO
PARA 6 (SEIS)
MESES

Estudios
Resultados de Laboratorios
Hemograma
LEUCOCITOS: 8200 NEUTRÓFILOS: 5000 LINFOCITOS: 2800 HB: 14.8
HCTO: 44.2 PLAQUETAS: 210000

Química
GLICEMIA: 114.63 BUN: 35.4 CREATININA: 1.05 CALCIO: 9.26
AST: 43.55 ALT: 37.02 GGT: 55.25 BILIRRUBINA TOTAL: 1.0
BILIRRUBINA DIRECTA: 0.23 FOSFATASA ALCALINA: 110.36 DESHIDROGENASA PARCIAL DE ORINA: sin infección
LÁCTICA: 183.59

Marcadores tumorales
OTROS MARCADORES: (18-08-23) CA 15.3 19.5 ACE 4.16

Tipos de Estudios - Sin Histopatología

Finalidad de la atención
Causa externa: Enfermedad general

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Historia Clnica: CC: 37227200 Carmen Beatriz Castellanos Pacific Medical Suite
Finalidad de la consulta: No aplica

Alexy Maza Villadiego

Universidad UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
Registro Médico 13001885/1997

Firmado electrónicamente

Fecha de impresin 2024-01-03 11:59:23 Pgina 4 de 4

 Orden No: 157971
No. HC: 37227200
Paciente: CARMEN BEATRIZ CASTELLANOS CC: 37227200
Fecha de la Fórmula: 24/08/2023 Edad: 73 años
Orden de Servicios Asegurador: COMFAORIENTE EPS

Codigo Descripciónes Cantidad

890378 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN 1

ONCOLOGIA

ALEXY MAZA VILLADIEGO

RM13001885/1997
Universidad:UNIVERSIDAD DE
Firmado electrónicamente

Fecha/hora de impresión: 2024-01-03 11.59 Tel.: 6075955093 Dir.: AV 1 No 15 43 CENTRO MEDICO JERICO PISO 2-3
 Orden No: 157972
No. HC: 37227200
Paciente: CARMEN BEATRIZ CASTELLANOS CC: 37227200
Fecha de la Fórmula: 24/08/2023 Edad: 73 años
Orden de Servicios Asegurador: COMFAORIENTE EPS

Codigo Descripciónes Cantidad

903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1

903856 NITROGENO UREICO 1

903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 1

903838 GAMMA GLUTAMIL TRANSFERASA 1

903833 FOSFATASA ALCALINA 1

903828 DESHIDROGENASA LACTICA 1

903810 CALCIO SEMIAUTOMATIZADO 1

903809 BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA 1

902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS 1

INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO

ALEXY MAZA VILLADIEGO

RM13001885/1997
Universidad:UNIVERSIDAD DE
Firmado electrónicamente

Fecha/hora de impresión: 2024-01-03 12.00 Tel.: 6075955093 Dir.: AV 1 No 15 43 CENTRO MEDICO JERICO PISO 2-3
 Orden No: 157972
No. HC: 37227200
Paciente: CARMEN BEATRIZ CASTELLANOS CC: 37227200
Fecha de la Fórmula: 24/08/2023 Edad: 73 años
Orden de Servicios Asegurador: COMFAORIENTE EPS

Codigo Descripciónes Cantidad

907106 UROANALISIS 1

906603 ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO 1

906604 ANTIGENO DE CANCER DE MAMA [CA 15-3] SEMIAUTOMATIZADO O 1

AUTOMATIZADO

903867 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO 1

TRANSFERASA]

903866 TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA] 1

ALEXY MAZA VILLADIEGO

RM13001885/1997
Universidad:UNIVERSIDAD DE
Firmado electrónicamente

Fecha/hora de impresión: 2024-01-03 12.00 Tel.: 6075955093 Dir.: AV 1 No 15 43 CENTRO MEDICO JERICO PISO 2-3
 Orden No: 157975
No. HC: 37227200
Paciente: CARMEN BEATRIZ CASTELLANOS CC: 37227200
Fecha de la Fórmula: 24/08/2023 Edad: 73 años
Orden de Servicios Asegurador: COMFAORIENTE EPS

Codigo Descripciónes Cantidad

871121 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, 1

OBLICUAS O LATERAL)

881201 ECOGRAFIA DE MAMA, CON TRANSDUCTOR DE 7 MHZ O MAS 1

876801 MAMOGRAFIA UNILATERAL O DE PIEZA QUIRURGICA 1

881302 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL (HIGADO, PANCREAS, VESICULA, VIAS 1

BILIARES, RIÑONES, BAZO, GRANDES VASOS, PELVIS Y FLANCOS)

881401 ECOGRAFIA PELVICA GINECOLOGICA TRANSVAGINAL 1

ALEXY MAZA VILLADIEGO

RM13001885/1997
Universidad:UNIVERSIDAD DE
Firmado electrónicamente

Fecha/hora de impresión: 2024-01-03 12.00 Tel.: 6075955093 Dir.: AV 1 No 15 43 CENTRO MEDICO JERICO PISO 2-3
 Orden No: 157974
No. HC: 37227200
Paciente: CARMEN BEATRIZ CASTELLANOS CC: 37227200
Fecha de la Fórmula: 24/08/2023 Edad: 73 años
Orden de Servicios Asegurador: COMFAORIENTE EPS

Codigo Descripciónes Cantidad

920901 GAMAGRAFIA OSEA (CORPORAL TOTAL O SEGMENTARIA) 1

ALEXY MAZA VILLADIEGO

RM13001885/1997
Universidad:UNIVERSIDAD DE
Firmado electrónicamente

Fecha/hora de impresión: 2024-01-03 12.00 Tel.: 6075955093 Dir.: AV 1 No 15 43 CENTRO MEDICO JERICO PISO 2-3