CASOS CLÍNICOS DE AUDITORÍA DE ALTO COSTO

CASO 1. Manuel Fernando Correa – CC 65771892

Admisión: 001-0003798
Entidad: Nueva EPS
Fecha de Atención: 2020-10-18 Hora de Atención: 12:00:00
Fecha de Nacimiento: 1944-10-21 Edad: 75 años Sexo: Masculino
Dirección: Vereda Chicota (Tolima) Teléfono: 3177545676
Ocupación: Trabajo en casa Estado Civil: Casado

Fecha Historia: 2020-10-18

(890388) Consulta de control o de seguimiento por especialista en reumatología
Motivo Consulta: Control
Enfermedad Actual: Paciente con diagnóstico: Artrosis primaria generalizada 2. Sensibilización
central + Síndrome miofascial de trapecio. Ultima vx con reumatología 2020-04-24 en tratamiento
con cloroquina 250mg, colchicina 0.5mg día, naproxeno 250mg día, prednisolona 5mg noche,
amitriptilina 5mg cada noche. Refiere persistencia de poli artralgias inflamatorias simétricas en
manos, muñecas, codos, hombros, rodillas, tobillos, con edema articular, rigidez matinal mayor de
1 hora y limitación funcional, así mismo comenta disnea de medianos esfuerzos y tos seca
persistente, presentó episodio de epistaxis. Comenta buena adherencia y tolerancia a los
medicamentos formulados.
Antecedentes personales: No refiere
Antecedentes familiares: No refiere
Antecedentes quirúrgicos: No refiere
Revisión por sistemas: Normal
Examen físico
TA FC FR T° PESO TALLA IMC SUPERF
114/73 76 18 36.7 65 165 23.88 1.73

1
Se aprecian nódulos de Heberden Bouchard bilateral con componente inflamatorio a este nivel roce
patelofemoral y acromio clavicular bilateral, poli sinovitis activa, dolorosa a la palpación con
hipertermia local en carpos MCP 1 a 5, codos, hombros, rodillas, con restricción a la extensión de
codo izquierdo y abducción de hombros, test de compresión digital positivo bilateral.
Exámenes paraclínicos:
27/08/2020: RX de tórax: Bandas fibro atelectasias pulmonares en ambos hemotórax
26/09/2020: Glicemia: 92 Creatinina 1.3
Análisis: Paciente con compromiso inflamatorio poliarticular simétrico generalizado, asociado a
signos inflamatorios articulares muy sugestivos de artropatía inflamatoria sistémica tipo artritis
reumatoide. Llama la atención también la presencia de enfermedad pulmonar intersticial asociada,
no trajo exámenes de perfil inmunológico solicitados en cita previa.
Diagnósticos:
M069 – Artritis Reumatoide, no especificada
Conducta: Se ordena inicio de terapia con metotrexato 10mg semanal, ácido fólico 1mg día,
leflunomida 20mg día, naproxeno 250mg día, prednisolona 5mg noche, calcitriol 0.25mcg día,
tiamina 300mg día. Control en 2 meses SS Hemograma, PCR, VSG, RA TEST, ácido úrico, anti CCP,
ANAS, ENAS, TAC de tórax simple.

2
CASO 2. Cristina Lugo – CC 13653729
Admisión: 001-0003799
Entidad: Sanitas
Fecha de Atención: 2021-11-19 Hora de Atención: 12:00:00
Fecha de Nacimiento: 1946-12-23 Edad: 65 años Sexo: Femenino
Dirección: Maicao (Guajira) Teléfono: 3177545676
Ocupación: Trabajo en casa Estado Civil: Casada

Fecha Historia: 2021-11-19

(890388) Consulta de control o de seguimiento por especialista en reumatología
Motivo Consulta: Control
Enfermedad Actual: Paciente con diagnóstico: Artrosis primaria generalizada 2. Sensibilización
central + Síndrome miofascial de trapecio. Ultima vx con reumatología 2020-04-24 en tratamiento
con cloroquina 250mg, colchicina 0.5mg día, amitriptilina 5mg cada noche. Refiere persistencia de
poli artralgias inflamatorias simétricas en manos, muñecas, codos, hombros, rodillas, tobillos, con
edema articular, rigidez matinal mayor de 1 hora y limitación funcional, así mismo comenta disnea
de medianos esfuerzos y tos seca persistente, presentó episodio de epistaxis. Comenta buena
adherencia y tolerancia a los medicamentos formulados.
Antecedentes personales: No refiere
Antecedentes familiares: No refiere
Antecedentes quirúrgicos: No refiere
Revisión por sistemas: Normal
Examen físico
TA FC FR T° PESO TALLA IMC SUPERF
114/73 76 18 36.7 65 165 23.88 1.73

3
Se aprecian nódulos de Heberden Bouchard bilateral con componente inflamatorio a este nivel roce
patelofemoral y acromio clavicular bilateral, poli sinovitis activa, dolorosa a la palpación con
hipertermia local en carpos MCP 1 a 5, codos, hombros, rodillas, con restricción a la extensión de
codo izquierdo y abducción de hombros, test de compresión digital positivo bilateral.
Exámenes paraclínicos:
27/08/2020: RX de tórax: Bandas fibro atelectasias pulmonares en ambos hemotórax
26/09/2020: Glicemia: 92 Creatinina 1.3, RX manos y pies comparativas normales
Análisis: Paciente con compromiso inflamatorio poliarticular simétrico generalizado, asociado a
signos inflamatorios articulares muy sugestivos de artropatía inflamatoria sistémica tipo artritis
reumatoide. Llama la atención también la presencia de enfermedad pulmonar intersticial asociada,
no trajo exámenes de perfil inmunológico solicitados en cita previa.
Diagnósticos:
M069 – Artritis Reumatoide, no especificada
Conducta: Se ordena inicio de terapia con metotrexato 10mg semanal, ácido fólico 1mg día,
leflunomida 20mg día, naproxeno 250mg día, prednisolona 5mg noche, calcitriol 0.25mcg día,
tiamina 300mg día. Control en 2 meses SS Hemograma, PCR, VSG, RA TEST, ácido úrico, anti CCP,
ANAS, ENAS, TAC de tórax simple.

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CASO 3. Julio Cristancho – CC 14376251
Admisión: 001-0003800
Entidad: Pijao Salud EPS
Fecha de Atención: 2022-09-20 Hora de Atención: 12:00:00
Fecha de Nacimiento: 1946-12-23 Edad: 38 años Sexo: Masculino
Dirección: Bogotá D.C Teléfono: 3177545676
Ocupación: Trabajo en casa Estado Civil: Casado

Fecha Historia: 2021-11-19

(890388) Consulta de control o de seguimiento por especialista en reumatología
Motivo Consulta: Control
Enfermedad Actual: Paciente con diagnóstico: Artrosis primaria generalizada 2. Sensibilización
central + Síndrome miofascial de trapecio. Ultima vx con reumatología 2020-04-24 en tratamiento
con cloroquina 250mg, colchicina 0.5mg día, amitriptilina 5mg cada noche. Refiere persistencia de
poli artralgias inflamatorias simétricas en manos, muñecas, codos, hombros, rodillas, tobillos, con
edema articular, rigidez matinal mayor de 1 hora y limitación funcional, así mismo comenta disnea
de medianos esfuerzos y tos seca persistente, presentó episodio de epistaxis. Comenta buena
adherencia y tolerancia a los medicamentos formulados.
Antecedentes personales: No refiere
Antecedentes familiares: No refiere
Antecedentes quirúrgicos: No refiere
Revisión por sistemas: Normal
Examen físico
TA FC FR T° PESO TALLA IMC SUPERF
114/73 76 18 36.7 65 165 23.88 1.73

5
Se aprecian nódulos de Heberden Bouchard bilateral con componente inflamatorio a este nivel roce
patelofemoral y acromio clavicular bilateral, poli sinovitis activa, dolorosa a la palpación con
hipertermia local en carpos MCP 1 a 5, codos, hombros, rodillas, con restricción a la extensión de
codo izquierdo y abducción de hombros, test de compresión digital positivo bilateral.
Exámenes paraclínicos:
27/08/2020: RX de tórax: Bandas fibro atelectasias pulmonares en ambos hemotórax
26/09/2020: Glicemia: 92 Creatinina 1.3, RX manos y pies comparativas normales
Análisis: Paciente con compromiso inflamatorio poliarticular simétrico generalizado, asociado a
signos inflamatorios articulares muy sugestivos de artropatía inflamatoria sistémica tipo artritis
reumatoide. Llama la atención también la presencia de enfermedad pulmonar intersticial asociada,
no trajo exámenes de perfil inmunológico solicitados en cita previa.
Diagnósticos:
M069 – Artritis Reumatoide, no especificada
Conducta: Se ordena inicio de terapia con metotrexato 10mg semanal, ácido fólico 1mg día,
leflunomida 20mg día, naproxeno 250mg día, prednisolona 5mg noche, calcitriol 0.25mcg día,
tiamina 300mg día. Control en 2 meses SS Hemograma, PCR, VSG, RA TEST, ácido úrico, anti CCP,
ANAS, ENAS, TAC de tórax simple.

6
CASO 4. Esther María Corso – CC 65771892
Admisión: 001-0003798
Entidad: Nueva EPS
Fecha de Atención: 2020-10-18 Hora de Atención: 12:00:00
Fecha de Nacimiento: 1944-10-21 Edad: 75 años Sexo: Masculino
Dirección: Vereda Chicota (Tolima) Teléfono: 3177545676
Ocupación: Trabajo en casa Estado Civil: Casado

Fecha Historia: 2020-10-18

(890388) Consulta de control o de seguimiento por especialista en reumatología
Motivo Consulta: Control
Enfermedad Actual: Paciente con diagnóstico: Artrosis primaria generalizada 2. Sensibilización
central + Síndrome miofascial de trapecio. Ultima vx con reumatología 2020-04-24 en tratamiento
con cloroquina 250mg, colchicina 0.5mg día, naproxeno 250mg día, prednisolona 5mg noche,
amitriptilina 5mg cada noche. Refiere persistencia de poli artralgias inflamatorias simétricas en
manos, muñecas, codos, hombros, rodillas, tobillos, con edema articular, rigidez matinal mayor de
1 hora y limitación funcional, así mismo comenta disnea de medianos esfuerzos y tos seca
persistente, presentó episodio de epistaxis. Comenta buena adherencia y tolerancia a los
medicamentos formulados.
Antecedentes personales: No refiere
Antecedentes familiares: No refiere
Antecedentes quirúrgicos: No refiere
Revisión por sistemas: Normal
Examen físico

TA FC FR T° PESO TALLA IMC SUPERF

114/73 76 18 36.7 65 165 23.88 1.73
Se aprecian nódulos de Heberden Bouchard bilateral con componente inflamatorio a este nivel roce
patelofemoral y acromio clavicular bilateral, poli sinovitis activa, dolorosa a la palpación con

7
hipertermia local en carpos MCP 1 a 5, codos, hombros, rodillas, con restricción a la extensión de
codo izquierdo y abducción de hombros, test de compresión digital positivo bilateral.
Exámenes paraclínicos:
27/08/2020: RX de tórax: Bandas fibro atelectasias pulmonares en ambos hemotórax
26/09/2020: Glicemia: 92 Creatinina 1.3
Análisis: Paciente con compromiso inflamatorio poliarticular simétrico generalizado, asociado a
signos inflamatorios articulares muy sugestivos de artropatía inflamatoria sistémica tipo artritis
reumatoide. Llama la atención también la presencia de enfermedad pulmonar intersticial asociada,
no trajo exámenes de perfil inmunológico solicitados en cita previa.
Diagnósticos:
M069 – Artritis Reumatoide, no especificada
Conducta: Se ordena inicio de terapia con metotrexato 10mg semanal, ácido fólico 1mg día,
leflunomida 20mg día, naproxeno 250mg día, prednisolona 5mg noche. Control en 2 meses SS
Hemograma, PCR, VSG, RA TEST, ácido úrico, anti CCP, ANAS, ENAS, TAC de tórax simple.

CASO 5. Marcos Carranza – CC 13653654

8
Admisión: 001-0003799
Entidad: Sanitas
Fecha de Atención: 2021-11-19 Hora de Atención: 12:00:00
Fecha de Nacimiento: 1946-12-23 Edad: 65 años Sexo: Femenino
Dirección: Maicao (Guajira) Teléfono: 3177545676
Ocupación: Trabajo en casa Estado Civil: Casado

Fecha Historia: 2021-11-19

(890388) Consulta de control o de seguimiento por especialista en reumatología
Motivo Consulta: Control
Enfermedad Actual: Paciente con diagnóstico: Artrosis primaria generalizada 2. Sensibilización
central + Síndrome miofascial de trapecio. Ultima vx con reumatología 2020-04-24 en tratamiento
con cloroquina 250mg, colchicina 0.5mg día, amitriptilina 5mg cada noche. Refiere persistencia de
poli artralgias inflamatorias simétricas en manos, muñecas, codos, hombros, rodillas, tobillos, con
edema articular, rigidez matinal mayor de 1 hora y limitación funcional, así mismo comenta disnea
de medianos esfuerzos y tos seca persistente, presentó episodio de epistaxis. Comenta buena
adherencia y tolerancia a los medicamentos formulados.
Antecedentes personales: Diabetes Mellitus
Antecedentes familiares: No refiere
Antecedentes quirúrgicos: No refiere
Revisión por sistemas: Normal
Examen físico

TA FC FR T° PESO TALLA IMC SUPERF

114/73 76 18 36.7 65 165 23.88 1.73

Se aprecian nódulos de Heberden Bouchard bilateral con componente inflamatorio a este nivel roce
patelofemoral y acromio clavicular bilateral, poli sinovitis activa, dolorosa a la palpación con

9
hipertermia local en carpos MCP 1 a 5, codos, hombros, rodillas, con restricción a la extensión de
codo izquierdo y abducción de hombros, test de compresión digital positivo bilateral.
Exámenes paraclínicos:
27/08/2020: RX de tórax: Bandas fibro atelectasias pulmonares en ambos hemotórax
26/09/2020: Glicemia: 134 Creatinina 2.3, RX manos y pies comparativas normales
Análisis: Paciente con compromiso inflamatorio poliarticular simétrico generalizado, asociado a
signos inflamatorios articulares muy sugestivos de artropatía inflamatoria sistémica tipo artritis
reumatoide. Llama la atención también la presencia de enfermedad pulmonar intersticial asociada,
no trajo exámenes de perfil inmunológico solicitados en cita previa.
Diagnósticos:
M069 – Artritis Reumatoide, no especificada
Conducta: Se ordena inicio de terapia con metotrexato 10mg semanal, ácido fólico 1mg día,
leflunomida 20mg día, naproxeno 250mg día, prednisolona 5mg noche, calcitriol 0.25mcg día,
tiamina 300mg día. Control en 2 meses SS Hemograma, PCR, VSG, RA TEST, ácido úrico, anti CCP,
ANAS, ENAS, TAC de tórax simple.

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