Medicarte S.AS.

Nit: 900.219.866-8
Carrera 69 # 31-139 Ed. Ronda Real 2da Etapa - Local 606, Provincia de
Cartagena, Bolívar,
Tel: (5) 663 36Cartagena
16 - 663 34- BOLIVAR
31

NOMBRE: JAVIER ERNESTO VERGARA LORDUY IDENTIFICACIÓN: CC-1047442708 NACIMIENTO: 19/10/1991 GÉNERO: Masculino

EMPRESA: EPS SURA TELÉFONO: 3024426798 CELULAR: 3024426798

Control esclerosis múltipe Creado: 21/07/2023 13:50 Sede de atención: Cartagena Edad del paciente: 31 a 9 m

Consulta presencial en la IPS

Responsable: ZOILA LORDUY MASSA , Parentesco: Madre, Telefono: 3015624312.
Acompañante: Sin Acompañante.

Motivo consulta: CONTROL.

Enfermedad actual: CONTROL ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES OCUPACIÓN: QUÍMICO, EJERCE EN LA ACTUALIDAD EN

ACTIVIDADES DE INVESTIGACIÓN Y TIENE EMPRENDIMIENTO. DIAGNOSTICOS: -ESCLEROSIS MÚLTIPLE R.R. 2020 -CONSTIPACIÓN
DESDE LA INFANCIA RESUMEN DE LA HISTORIA: -REFIERE QUE INICIA CON SINTOMATOLOGÍA DESDE DICIEMBRE DEL 2019,
PRESENTANDO DIPLOPÍA BINOCULAR, FOTO SENSIBILIDAD, TINNITUS IZQUIERDO, FATIGA, POSTERIOR APARECEN MAREOS, CON
ALTERACIÓN DEL EQUILIBRIO, ASOCIADO A ESPASMOS DOLOROSOS EN LA PIERNA IZQUIERDA. -ENTRE FEBRERO-MARZO DEL
2020 APARECEN PARESTESIAS, DISESTESIAS EN MIEMBROS SUPERIORES E INFERIORES, URGENCIA MICCIONAL. -POR
SINTOMATOLOGÍA LE ORDENAN RESONANCIA MAGNÉTICA CEREBRAL SIMPLE 03/09/2020 DONDE SE DOCUMENTAN 8 LESIONES
DESMIELINIZANTES, RMN DE COLUMNA CERVICAL Y COLUMNA DORSAL: DENTRO DE LO NORMAL, 02/10/2020 BANDAS
OLIGOCLONALES POR ISOELECTROENFOQUE EN L.C.R. POSITIVAS PATRON TIPO 2, 3 BANDAS. -CON ESTOS RESULTADOS FUE
VALORADO POR ESPECIALISTA TRATANTE QUIEN ORDENÓ REBIF, PERO NO LO ALCANZÓ A RECIBIR. -INGRESA A MEDICARTE
20/01/2021, SE REMITE AL GRUPO DE CASOS, INICIAN FINGOLIMOD (LEBRINA) CAPSULA 0,5MG DIARIO INICIADA 21/02/2021. -
SE CAMBIA A ICLOMOD SIN COMPLICACIONES, LOS LINFOCITOS SIGUEN EN EL VALOR USUAL. DURANTE EL CAMBIO ESTUVO SIN
FINGOLIMOD POR 9 DIAS. SUBJETIVO: HASTA EL MOMENTO SIN RECAÍDAS CLARAS. MANIFIESTA QUE EN OCASIONES REGRESAN
SÍNTOMAS ANTIGUOS CON EL CALOR. NIEGA PROGRESIÓN, NI COMPROMISO DE FUNCIÓN COGNOSCITIVA. SI REFIERE FATIGA
MAS HACIA LAS TARDES. URGENCIA MICCIONAL OCASIONAL, POCO LIMITANTE PARA SU CALIDAD. ESTÁ HACIENDO EJERCICIO.
MANIFIESTA QUE HA TENIDO MUCHOS PROBLEMAS CON SU EPS PARA LA ENTREGA OPORTUNA DEL FINGOLIMOD, POR LO QUE
CON FRECUENCIA PASA UNO O VARIOS DÍAS SIN RECIBIR FINGOLIMOD..
Antecedentes personales: Fenotipo al diagnóstico de esclerosis múltiple: Recaída remisión; fecha diagnóstico:
01/01/2020; fecha inicio síntomas: 20/12/2019, forma de inicio de los síntomas: inestabilidad para la marcha, tinittus,
asociado diplopía binocular, parestesias en 4 extremidades e incremento en el nivel de fatiga. Con mejoría parcial de
síntomas. Patológicos: Otros: MIGRAÑA SIN AURA, resuelta; Tóxicos: niega; Quirurgicos: 2015 varicocele; Hospitalarios:
esclerosis múltiple; Ginecoobstétricos: no aplica; Vida sexual Activa: No; Método de planificación: Sin dato/NA; Hábitos:
Tabaquismo: No; Alcoholismo: No; Consumo de sustancias psicoactivas: No; Terapia física: No;Vacunación : Varicela: No;
Influenza: No; Neumococo: No.
Antecedentes familiares: Abuelos paternos: hipertensión arterial Abuela materna Alzheimer Abuelo paterno: Cáncer Tía
materna: lupus eritematoso sistémico; Antecedentes Familiares de EM: No.
Tratamiento actual: Fingolimod - Lebrina ®; Fecha de inicio: 21/02/2021; Otros tratamientos: vitamina D PANTOPRAZOL..
Revisión por sistemas : LO REFERIDO; Reporte RMN: No

Impreso: jueves, 14 septiembre 2023 9:06:09 Por: Mileibis Gil Palmera Página 1 de 2
 Medicarte S.AS.
Nit: 900.219.866-8
Carrera 69 # 31-139 Ed. Ronda Real 2da Etapa - Local 606, Provincia de
Cartagena, Bolívar,
Tel: (5) 663 36Cartagena
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31

NOMBRE: JAVIER ERNESTO VERGARA LORDUY IDENTIFICACIÓN: CC-1047442708 NACIMIENTO: 19/10/1991 GÉNERO: Masculino

EMPRESA: EPS SURA TELÉFONO: 3024426798 CELULAR: 3024426798

Paraclínicos: Fecha paraclínicos: 13/07/2023; Hemoglobina: 13.90 g/dL; Hematocrito: 41.70 %; Linfocitos: 598 mm3;
Plaquetas: 262000 mm3; ALT: 48 UI/L; BUN: 10.70 mg/dl; Ácido fólico: 9.30 ng/ml; Neutrófilos: 3210 mm3; VCM: 96.00 fL;
Leucocitos: 4280 mm3; AST: 27 UI/L; GGT: 100 UI/L; Vit D25OH: 38.90 ng/ml; Vit. B12: 558 pg/ml; Parcial de orina: PO
NORMAL COLESTEROL LDL 118 GLUCOSA 96; Otros paraclínicos: 25/10/22 TAC DE TORAX NORMALES. CONTRASEÑA PARA
IMAGENES Y RADIOLOGIA: Alive 2007* 29/11/2022 RM COLUMNA TORACICA CTE: NORMAL. RM COLUMNA CERICAL CTE:
NORMAL. RESONANCIA DE CEREBRO CTE: LESIONES DE UNA ENFERMEDAD DESMIELINIZANTE DE TIPO ESCLEROSIS MÚLTIPLE EN
LA SUSTANCIA BLANCA PARAVENTRICULAR SUPRATENTORIAL Y EN LA SUSTANCIA BLANCA SUBCORTICAL DE LOS LÓBULOS
FRONTALES Y TEMPORALES. PEQUEÑO QUISTE ARACNOIDEO EN LA FOSA TEMPORAL DERECHA. LOS ANTERIORES HALLAZGOS
NO HAN PRESENTADO CAMBIOS SIGNIFICATIVOS EN RELACIÓN CON EL ULTIMO CONTROL PRACTICADO EN EL MES DE OCTUBRE
DEL AÑO 2021. 29/10/2021 RESONANCIA CEREBRAL En la sustancia blanca paraventricular supratentorial y en la subcortical
de ambos lóbulos frontales se visualizan lesiones hiperintensas con apariencia de una enfermedad demielinizante de tipo
esclerosis múltiple sin signos de actividad inflamatoria en la actualidad. Pequeño quiste aracnoideo en la fosa temporal
derecha sin signos expansivos sobre las estructuras nerviosas adyacentes. 29/10/2021 RM TORACICA Resonancia magnética
de columna torácica con contraste dentro de límites normales 29/10/2021 RM CERVICAL Resonancia magnética de columna
cervical con contraste dentro de límites normales. 02/10/2020 anticuerpos anti RNP: 2.87 UE/ml, negativo, anticuerpos
anti RO:2.36 UE/ml, negativo, anticuerpo anti LA:4.29 UE/ml, negativo, 24/09/2020 radiografía de tórax: normal,
potenciales evocados: se evidencia adecuada conducción del impulso nervioso a través del II par bilateral estudios de
peactc que evidencia adecuada conduccion del impulso nervioso a traves del VIII par bilateral con estimulos de 90 dbnhl.
03/09/2020 resonancia magnética cerebral, se visualizan ocho pequeñas lesiones hiperintensas que comprometen el
contorno inferior del cuerpo calloso, tres localizadas alrededor del ventrículo lateral izquierdo y las otras 5 lesiones a la
derecha del ventrículo lateral correspondiente, con diámetros variables entre 4 y 6 mm, hallazgos sugieren la presencia de
una enfermedad desmielinizante de tipo esclerosis múltiple, RMN de columna cervical y columna dorsal: dentro de lo
normal, 02/10/2020 bandas oligoclonales por isoelectroenfoque en L.C.R, resultado en líquido cefalorraquídeo se detectan
tres bandas oligoclonales. En suero no se detectan bandas oligoclonales ni monoclonales, lo que confirma que la producción
de estas bandas es intratecal. Patrón tipo 2(dos).;Bandas oligoclonales por isoelectroenfoque: No se realizó/Sin dato;
Examen físico: Peso: 83.00 kg; Talla: 177.00 cm; Presión arterial: 110/80 mmHg Saturación: 98 % FC: 74 lpm; Neurológico:
-SISTEMA VISUAL AV 20/20 AO SIN CORRECCIÓN, SIN ESCOTOMA -SISTEMA DE TALLO SIN ALTERACIONES -SISTEMA CEREBELOSO
SIN ALTERACIONES -SISTEMA MOTOR FUERZA 5, RMT ++ GLOBALES, RTA PLANTAR EXTENSORA BILATERAL. -SISTEMA SENSITIVO
NORMAL -SISTEMA ESFINTERES: SIN ALTERACIONES -SISTEMA CEREBRAL: SIN ALTERACIONES -DEAMBULACIÓN REPORTADA: SIN
RESTRICCIÓN.; Kurtzke: 1,000, Ninguna incapacidad, signos mínimos sólamente en un SF, 21/07/2023 13:50:27.
Educación y remisión: Se educa e informa al paciente sobre su patología, Se discute con el paciente plan de manejo a
seguir.
Diagnósticos: G35X, ESCLEROSIS MULTIPLE, Confirmado repetido; Fenotipo Actual Esclerosis múltiple: Recaída remisión.
Análisis y plan de acción: CONCEPTO: PACIENTE CON PATOLOGÍA ESTABLE CLÍNICA Y RADIOLÓGICAMENTE. PARACLÍNICOS DE
SEGURIDAD DENTRO DE METAS, SIN ELEVACIÓN SIGNIFICATIVA DE TRANSAMINASAS. SE CONTINUA IGUAL. PLAN: -SE SOLICITAN
LABORATORIOS DE CONTROL DE RUTINA: TGO, TGP, GGT, BUN, CREATININA, HEMOGRAMA, TSH, VITAMINA B12, A FÓLICO,
HBCA1, UROANÁLISIS, COLESTEROL LDL. NIVELES DE VITAMINA D. -CONTROL POR NEUROLOGÍA EN 4 MESES -ICLOMOD 0.5 MG
DIA VO. CAJA POR 28 CAPSULAS. NO DEBE INTERRUMPIRSE LA ENTREGA OPORTUNA DEL MEDICAMENTO POR ALTO RIESGO DE
RECAÍDA DE SU ENFERMEDAD. -CONTINUAR VALORACIÓN ANUAL POR DERMATOLOGÍA Y CADA 6 MESES POR OFTALMOLOGÍA
PARA EVALUACIÓN DE SEGURIDAD EN PACIENTES CON FINGOLIMOD. -PROXIMAS RESONANCIAS PARA EL MES DE NOVIEMBRE..

Nota aclaratoria: No hay notas para esta historia.

Profesional: Laura Carolina Acosta Camargo

Registro profesional: 13025144
Identificación: 1140819434
Rol: Neurologia Firmado electrónicamente

Impreso: jueves, 14 septiembre 2023 9:06:09 Por: Mileibis Gil Palmera Página 2 de 2