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Fecha____________________________ Hora_________________ Expediente_____________________

Datos Generales De La Madre

Nombre_____________________________________________________ Edad__________________________
Dirección___________________________________________________ Provincia_______________________
Teléfono_______________________ Estado Civil____________________ Ocupación______________________
Tipificación_____________________ Escolaridad____________________ Religión________________________
Nombre del Padre_______________________________________________ Tipificación_____________________
Ocupacion______________________________________________________________________________________

Antecedentes Patológicos Familiares

Diabetes______________________ Epilepsia____________________ HTA___________________________
Alergia________________________________ Padre/Madre_______________________________________

Antecedentes Patológicos de la Madre

Diabetes_______________________ T. B_______________________ H.T. A_________________________
Falcemia_______________________ Padre/Madre___________________________________________________

Hábitos Tóxicos
Alcohol____________________ Café___________________ Tabaco_______________________________
Drogas_____________________ Padre/Madre____________________________________________________

Antecedentes Ginecobstetrico Anterior

Cónyuge________________ G____________ P______________ A_____________________________
C ____________ Abortos_____________ Espontáneos______________ Provocado_______________
Partos_________________ Prematuros___________________ A termino_____________________________
Óbitos_________________ Debido A______________________________________________________________
Muertes Neonatales O Infantiles_________________ Debido A__________________________________________
Transfusiones____________________________________________________________________________________

Antecedentes Del Embarazo Actual

Riesgo Obstétrico____________________________________________ FUM__________________________
FPP____________________ #Consulta Prenatales_______________ Lugar__________________________
Vacunas________________________________________________________________________________________
Patología Durante el Embarazo______________________________________________________________________
Ingresos Durante el Embarazo_____________________ Causas_____________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Infecciones______________________________________________________________________________________
Tratamiento_____________________________________________________________________________________
Anemia______________ Hb______________ Hcto_______________ Transfusiones___________________
Hematinicos_____________________________________________________________________________________
Hormonas Radiaciones Durante Gestacion_____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Examen Físico de la Madre
T.A________________ FC_________________ FR_________________________________________
Sufrimiento Fetal Agudo_________________________ Crónico_____________________________________
Tiempo Rotura Membranas________________________________________________________________________
Caracteristicas___________________________________________________________________________________
Liquido__________________________ Presentación____________________________________________________
Parto Eutoico__________________________________ Distoico____________________________________
Duración Del Periodo Expulsivo_____________________________________________________________________
Fórceps_____________________ Cesárea_______________ Debido A_____________________________
Cordón____________________________ Placenta_________________________________________________

Condiciones del Recién Nacido

Tiempo de la Primera Respuesta____________________________________ 1er Llanto______________________
Se Administro Oxigeno ____________________ A presión_______________ Intub. Endotraqueal________________
Mensaje Cardiaco ________________________ Medicamentos___________________________________________
Aspiración Gas trica_____________________________________ Crede ________________________________
VITK ________________________________ Lesiones y Malformaciones__________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Otros Datos de Interes_____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

Examen Físico del R.N

Sexo_____________________ Peso__________________ Talla_____________ PC_______________
PT_______________________ FC____________________ FR_______________ TEMP.____________

Silverman
Características Puntuaje
Elevación Tórax y Abdomen
Depresión Intercostal
Retracción Xifoidea
Aleteo Nasal
Gemido Respiratorio
Total

Apgar
Características 1 MIN. 5 MIN.
Frecuencia Cardiaca
Esfuerzo Respiratorio
Tono Muscular
Reflejo Al Catéter Nasal
Coloración de la Piel
Total
Lado B