Anamnesis espectro autista

1. 1. ANAMNESIS ESPECTRO AUTISTAFECHA:_____________

DATOS APORTADOS
POR:____________________________NOMBRE
ENTREVISTADOR:________________________________________
_______1.- DATOS DE
IDENTIFICACIÓN.Nombre:__________________________________
______ Sexo_______________Fecha de
Nacimiento___________________________________Edad_________
__________Dirección________________________________________
___________________________Teléfono_______________________
____________________________________________Establecimiento_
__________________________________Curso___________________
___Escolaridad_____________________________________________
____________________Con quien vive el
niño______________________________________________________
_________________________________________________________
___________________HISTORIA FAMILIAR.MADRE (vive si -
no).Nombre:
_________________________________________________________
__________Edad:
_________________________Actividad:________________________
__________________________________________PADRE (vive si -
no).Nombre:
_________________________________________________________
__________Edad: __________________________Actividad:
_________________________________________________________
_________HERMANOS (si -no). Nª_________ Lugar que
ocupa:_____________Nombre Sexo Edad OcupaciónRELACIONES
FAMILIARES:Cómo es la relación entre los miembros de la familia
(Ej. Tranquila,
tensa,etc)__________________________________________________
_________________________________________________________
________________________________________¿Cómo es la relación
padres-
hijo?_____________________________________________________
_________________________________________________________
_____________¿Cómo es la relación padre-
madre?____________________________________________________
 _________________________________________________________
_____________
2. 2. ¿Quién entrega las
normas?___________________________________________________
__¿Existe disciplina en el
hogar?___________________________________________________¿
Cómo se demuestran el
cariño?_________________________________________________¿E
xisten problemas para manejar la conducta del niño? ¿Qué
conductas?_________________________________________________
___________________________________________¿Considera que
necesitan orientación profesional para resolver problemas
emocionales,conductuales del niño o de la
familia?___________________________________________________
_________________________________________________________
___________MOTIVO DE CONSULTA:¿Cuál es el problema y cómo
lo describe y define cada miembro de la
familia?___________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_______________¿Desde cuándo está, cuando se presentó por primera
vez?, evolución en el tiempo:
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_______________________________________________¿Qué
soluciones han
intentado?_________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_______________________________________¿Qué teorías
explicativas tienen al respecto, por que se cree que
sucede?___________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
 _________________________________________________________
__________________________________________¿Qué los ha llevado
a consultar ahora, porqué ahora, quién los
envía?____________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
___¿Cuáles son sus expectativas al
consultar?_________________________________________________
_________________________________________________________
_________2.- ANTECEDENTES PERSONALES.a) HISTORIA
PRENATAL:
3. 3. Edad de la madre:_______________________Control
Médico________________________Preeclampsia –
Eclampsia_________________Método
Anticonceptivos________________Vómitos –
náuseas_____________________Antecedentes como:Síntomas de
aborto_____________ Caídas –
traumatismos___________________________Ingestión de Fármacos:
___________________
Cuáles:__________________________Ingestión de sustancias tóxicas
(drogas)
Cuáles:_____________________________________Rubeóla________
__________diabetes_________________Anemia__________________
___intoxicaciones______________Convulsiones________________Op
eraciones_____________Irradiaciones
____________________Desnutrición___________________________
_______Otros______________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
____Trastornos emocionales y estado emocional de la madre en el
embarazo: ( Ansiedad,depresión, trastornos alimenticios de la
madre,etc)_________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
__Soluciones intentadas en caso de
trastorno:__________________________________________________
_________________________________________________________
___________________________________________Hijo deseado una
 vez informado el embarazo?b) HISTORIA PERINATAL:b.1.-
PartoPrematuro_____________post-
maduro___________normal___________
lento___________rápido___________fórceps______________inducid
o __________cesárea________________placenta previa___________
sufrimiento fetal________________asfixia_________________color:
normal / azulado/ amarillo/ rojizo. aspiración de líquido
amniótico:_______________Otros problemas al
nacer:_____________________________________________________
_________________________________________________________
________________________________________b.2.- Recién
nacido:Meses de gestación:__________Peso:_______
Talla________Prematuro: ________________De
término:_____________
4. 4. Permanencia en el hospital:____________________
Apgar:__________________Antecedentes mórbidos: (Asfixia,
convulsiones, hemorragias, parálisis,
traumatismos,ictericia,:_______________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
________b.3.-Lactancia:Inicio y termino de lactancia
materna:_____________________________________________Duraci
ón:
__________________________________Succión_________________
__________Alimentación artificial__________
Causas:________________________________________c) HISTORIA
POSTNATAL.c.1.- Antecedentes mórbidos significativos
:Poliomielitis: ___________Meningitis:____________Convulsiones-
Febriles______________Epilepsia_______________Encefalitis______
________Escarlatina_____________________Varicela ( peste
cristal)______________ Sarampión
___________Rubéola__________Paperas______________ Tos
convulsiva______________ Otitis_______________________T.E.C
________________Ausencias___________ Asma
bronquial________________Lipotimia________________ Afecciones
cardiovasculares (Precisar):___________________Trastornos de la
visión (Precisar)
________________________________________________Trastornos
de la audición (Precisar)
 ______________________________________________Otras:_______
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
___Exámenes neurológicos, psicológicos y médicos Precisar: Nombre
del especialista, fecha de diagnóstico y
tratamientos________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
___________________________________________________c.3.-
Alergias:- Antibióticos: ____________________ Otros medicamentos
(precisar)_____________- Alimentos_____________________
Otros___________________
5. 5. c.4.- Antecedentes actuales:Estado de salud
actual_____________________________________________________
____¿Algún
tratamiento?:_______________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_______________________________________________¿Sigue
tratamiento?:_______________________________________________
_________________________________________________________
____________________________¿Cuál?:_______________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_______c.5.- Antecedentes significativos en areas del desarrollo:1.-
Psicomotor: Edad en que:Fijó la cabeza____________ Se
sentó__________Gateo____________Caminó___________Se
paró____________Se vistió solo_____________Controló
esfinter___________________Esfinter diurno_____________ Esfinter
nocturno______________________Actividad motora: normal ______/
hipercativo _______/ hipoactivo_________Estereotipias
motoras________________
 Cuáles___________________________________Reacciones de la
familia y niño frente a las
alteracionesmotoras_________________________________________
_________________________________________________________
______________________________________________Dificultades
actuales___________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________2.-
Lenguaje:Gorgeo_________________Balbuceo___________________
______Jerga_______________Edad de primeras
palabras____________________Palabras –
frase______________________Lenguaje
contextualizado_____________________________________________
_________Dificultades
actuales___________________________________________________
_________________________________________________________
________________________Actitud de los padres ante
dificultades________________________________________________
_________________________________________________________
______________3. Alimentación – Hábitos- Sueño - Vigilia.
6. 6. Hábitos alimenticios (horarios, cantidad de
comida)___________________________________________________
_________________________________________________________
____________________________________________Trastornos
alimenticios ( anorexia, vómitos, bulimia, conductas
depica)____________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
_______________________________________________________Pro
blemas con texturas de alimentos o momentos
dealimentación_____________________________________________
____________________Se queja o presenta: Dolor de
cabeza_________ Mareos__________
Vómitos____________Estitiquez________Urticarias_________ Caída
del pelo_______ Hipocondríaco___________Manchas en la
piel__________________Episodios de
diarrea___________________Hábitos control de esfínter:Enuresis:
Diurna ___________Nocturna_________ Ocasional_________
Periódica________Encopresis:
Diurna___________Nocturna_________Ocasional_______
 Periódica________Sueño:
Tranquilo________________Alterado___________Con luz
encendida___________Terror nocturno______________ Duerme
demasiado_______________Insomnio__________Pesadillas________
___________Despertar precoz_____________
Sonambulismo_________Otros:
_________________________________________________________
_____________4.- Emocional - Social:Ánimo adecuado____________
Viscosidad
afectiva___________Negativista____________Sociable___________N
ervioso-
irritable_______Dependiente__________Temeroso________Cambios
bruscos de ánimo___________________________
Agresiones_______________Mitomanía______ Vagancia___________
Fobias______________Meticuloso____________Temor a
ridículo___________ Poca tolerancia a
frustraciones_________________________Tímido________________
Llora mucho______________
Aprensivo___________________Onicofagia_____________
Tendencia a la fuga_______________
Destructivo____________Obsesivo______________
Sensible_______________ Apático________________________No se
concentra_______________________ No quiere ir al
colegio____________________Se aisla________________ Fantasías
excesivas______________¿Obedece
facilmente?________________________________________________
_________¿Cuida y ordena sus
cosas?____________________________________________________
¿Comparte con los demás por su propia
iniciativa?_________________________________¿Tiene amigos?,
tipo de
relación________________________________________________
7. 7.
_________________________________________________________
_________________¿Demuestra sus emociones y
cómo?_____________________________________________Si han
habido dificultades ¿Cómo fueron
resueltas?__________________________________________________
_________________________________________________________
_d) ANTECEDENTES RELEVANTES DE ENFERMEDADES
 FAMILIARESEpilepsia______________________________________
____________________________Alcoholismo___________________
____________________________________________Enfermedades
neuropsiquiátricas___________________________________________
____Dificultades de lenguaje y
habla________________________________________________Dificu
ltades para aprender a
leer______________________________________________Torpeza
motora________________Otros_______________________________
_______ ENTREVISTA A LOS PADRES
8. 8. 1.- Establece contacto ocular con la madre, con las personas que le
hablan y ademáscon los objetos con los cuales interactúa. Sí______
No______2.- Establece un tipo de respuesta a estímulos tales como:
comida, juguetesmotivantes, expresiones de afecto. Sí______
No______
¿Cuáles?__________________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
___________________________3.- Mueve la cabeza cuando alguien le
habla o en dirección al sonido. Sí______ No______4.- Usó sonidos
vocálicos, consonánticos y luego la combinación de sílabas. Sí______
No______5.- Comprende órdenes simples. (cierra la puerta, dame,
toma, etc.). Sí______ No______6.- ¿Cuándo emitió las primeras
palabras con sentido? Después dejó de emitirlas deeste modo? ¿Cómo
fue el proceso? Sí______ No______
Observaciones______________________________________________
_________________________________________________________
_________________________________________________________
___________________________________________7.- El niño señala
y nombra objetos de interés de manera espontánea.
9. 9. Sí______ No______8.- Dice frases simples de dos palabras. Ej. mi
zapato, mi papa.etc. Sí______ No______9.- Dice frases complejas de
más de dos palabras. Sí______ No______10.- Se expresa con oraciones
que contengan artículo - sustantivo - verbo yconectores. Sí______
No______11.- Cuando el niño juega: - Emite ruidos. Sí______
No______ - Acompaña el juego con vocalizaciones. Sí______
No______ - Realiza monólogos. Sí______ No______ - presenta
ecolalias Sí______ No______ - juego imaginativo y funcional o apila,
ordena, mira solamente los juguetes? Sí______
No______OBSERVACIONES________________________________
_________________________________________________________
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