ACTA DE ENTREVISTA AL IMPUTADO / VICTIMA/ TESTIGO

INICIO: Lugar/ Dia/ Mes/ Año y Hora:

__________________________________________________________

I. DATOS GENERALES.
Apellido paterno_____________________ Apellido materno________________
Nombre
(s)___________________________________________________________
Documento de identidad: DNI_________ LM________ Pasaporte___________
Partida de Nacimiento________________ Carne de extranjería________________
Otros_____________N*____________
Sexo: M________ F________
FECHA DE NACIMINETO (D/M/A)
_______________/_________________/_______
LUGAR DE NACIMIENTO:
PAIS___________________________________________
DPTO____________________________________,PROV.___________________
______
CIUDAD:__________________________________________________________
______
DISTRITO_________________________________________________________
_______
ESTADO CIVIL:
CASADO_________DIVORCIADO_______CONVIVIENTE______
SOLTERO_______SEPARADO________OTROS________________________
______.
NIVEL DE
INSTRUCCIÓN_________________________________________________
DIRECCION
DOMICILIARIA_______________________________________________
___________________________________________________________________
______
DIRECCION DE
NOTIFICACIONES________________________________________
___________________________________________________________________
______
TELEFONO DE
CONTACTO__________________,CORREROELECTRONICO____________
______
PROFESIÓN____________________________OCUPACION_________________
____
RELACION CON LA VICTIMA: SI___________NO_________
CON EL(LA)DENUNCIANTE: SI___________NO___________
 CON EL (LA) DENUNCIADO (a): SI________NO___________
ESPECIFIQUE_______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________
CARACTERISTICAS FISICAS:
(DESCRIBIR)__________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________________
II. RELATOS DE LOS HECHOS: (participo\presenció\conoció)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_________________
Se le informo que se utilizó medios técnicos para el registro de la entrevista
SI_________NO_____________.
Lugar \ Año \ Mes\ Dia y
Hora:______________________________________________

Firma_______________________________________
____________________________________________
DNI.NRO.___________________________________
 PERSONAL PN EL
REPRESENTANTE DEL
MINISTERIO
PIBLICO

________________________________
____________________________
 ACTA DE ENTREVISTA AL IMPUTADO / VICTIMA/ TESTIGO
INICIO: Lugar/ Dia/ Mes/ Año y Hora:
__________________________________________________________

III. DATOS GENERALES.

Apellido paterno_____________________ Apellido materno________________
Nombre
(s)___________________________________________________________
Documento de identidad: DNI_________ LM________ Pasaporte___________
Partida de Nacimiento________________ Carne de extranjería________________
Otros_____________N*____________
Sexo: M________ F________
FECHA DE NACIMINETO (D/M/A)
_______________/_________________/_______
LUGAR DE NACIMIENTO:
PAIS___________________________________________
DPTO____________________________________,PROV.___________________
______
CIUDAD:__________________________________________________________
______
DISTRITO_________________________________________________________
_______
ESTADO CIVIL:
CASADO_________DIVORCIADO_______CONVIVIENTE______
SOLTERO_______SEPARADO________OTROS________________________
______.
NIVEL DE
INSTRUCCIÓN_________________________________________________
DIRECCION
DOMICILIARIA_______________________________________________
___________________________________________________________________
______
DIRECCION DE
NOTIFICACIONES________________________________________
___________________________________________________________________
______
TELEFONO DE
CONTACTO__________________,CORREROELECTRONICO____________
______
PROFESIÓN____________________________OCUPACION_________________
____
RELACION CON LA VICTIMA: SI___________NO_________
CON EL(LA)DENUNCIANTE: SI___________NO___________
 CON EL (LA) DENUNCIADO (a): SI________NO___________
ESPECIFIQUE_______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________
CARACTERISTICAS FISICAS:
(DESCRIBIR)__________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
________________________
IV. RELATOS DE LOS HECHOS: (participo\presenció\conoció)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________
Prioridad
Distrito Judicial
Ministerio Publico
Fiscalía de la Nación

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______________________________________________________

Se le informo que se utilizó medios técnicos para el registro de la entrevista

SI_________NO_____________.
Lugar \ Año \ Mes\ Dia y
Hora:______________________________________________
Firma_______________________________________
____________________________________________
DNI.NRO.___________________________________

PERSONAL PN EL
REPRESENTANTE DEL
MINISTERIO
PIBLICO

________________________________
____________________________