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FICHA CLINICA
I. ANAMNESIS
Apellido Paterno: ___________________________ Apellido Materno: ___________________________
Nombre: _________________________________________________________ Edad: _______________
Dirección: _________________________________________________ DNI: ________________________
Teléfono: _____________________ Motivo de consulta: ________________________________________

ANTECEDENTES

Alergias: ________________ Diabetes: _________________ Hemorragias: _____________

Anemias: _______________ Enf. Renal: _________________ Asma: ___________________

Enf. Del Corazón: ________ Hipertensión: _______________ Gastritis: _________________

T.B.C.: _________________ Hepatitis: _________________ Epilepsia: ________________

Enf. Reumáticas: _______________________________________ Oncológicas: ______________________

II. EXAMEN CLINICO ESTOMATOLOGICO

A. EXAMEN EXTRAORAL
Morfología Facial: Simetría _________ Asimetría ________ Perfil neutro ________ Perfil protrusivo _______
Perfil retrusivo ________
Línea media en apertura ________________________ Línea media en oclusión ________________________
ATM: Normal__________________ Desviaciones____________________ Chasquidos___________________
Cuello ___________________________________________________________________________________
Manos ___________________________________________________________________________________
Examen funcional: Deglución _________ Respiración __________ fonación _________ Masticación _______

B. EXAMEN INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS Mucosa oral___________________________ Encías ______________________________
Frenillos ______________________________ Lengua _____________________________
Glándulas salivales ______________________ Orofaringe __________________________
Paladar duro ___________________________ Paladar blando ______________________
DIENTES Estado de recambio _____________________ Agenesias______ Supernumerarios______
Alteraciones de tamaño__________________ Alteraciones de la forma _______________
Alteraciones de color ____________________ Morfologia dentaria __________________
Caries _________________________________ Movilidad __________________________
III. PLAN DE TRATAMIENTO PRESUPUESTO
PLAN DE TRATAMIENTO CANT. C/U TOTLAL
PROFILAXIS
MODELO DE ESTUDIO
ODONTOPEDIATRIA
CIRUGIA
PERIODONCIA
CURACIONES
INCRUSTACIONES
BLANQUIAMIENTO
ENDODONCIA
CORONAS
PROTESIS PARCIAL REMOVIBLE
PROTESIS COMPLETA
ORTODONCIA
IMPLANTES
OTROS

Yo ____________________________________________________________ con DNI. ________________________

Acepto el presupuesto y las indicaciones fijado en este documento.

_____/_____/_____ Fecha ______________________________

Firma
FECHA TRATAMIENTO N° PZA COSTO ADELANTO SALDO