ASTHMA INFORMATION

We are requesting the following information to update your student’s health record. Please complete and return
this form to the school nurse immediately. If you have any questions, please contact the school nurse.

Thank you

Student’s name________________________________ Birthdate__________________ Grade ______________

Parent’s name_________________________________Home telephone____________ Work telephone ____________
Doctor’s name_____________________________________________ Telephone ______________________________
**************************************************************************************************
USUAL TREATMENT (as indicated by physician and parent):
□ Medication (s) given at home are: ______________________________________________________________________________

□ Uses mechanical nebulizer at home with medication

□ Uses peak flow meter: Normal range is ________________________________ Times when used: _________________________

□ Medication (s) given at school (time)

____________________________________________________________________________

□ Triggers for Asthma:

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

□ Other _____________________________________________________________________________________________________

SIGNS OF ASTHMA ATTACK/FLARE UP:

□ coughing □ complains of tightness and/or pain in chest □ sweating
□ wheezing □ fast/irregular breathing □ hunched over posture
□ difficulty breathing □ restless/anxious expression
□ shortness of breath □ use of neck muscles to breathe (tracheal retractions)
□ Other:_____________________________________________________________________________________________________

□ Other:_____________________________________________________________________________________________________

Additional information or comments ______________________________________________________________________________

* IF STUDENT USES ANY MEDICATION AT SCHOOL, PLEASE BRING COMPLETED MEDICATION AT

SCHOOL FORM, ALONG WITH ANY PRESCRIBED MEDICATION TO THE HEALTH OFFICE

Parent/guardian signature ____________________________________________________ Date __________________

School nurse signature ______________________________________________________ Date __________________

SPANISH (complete)

INFORMACIÓN SOBRE EL ASMA

Estamos solicitando la siguiente información para actualizar el registro de salud de su estudiante. Por favor llene y
devuelva este formulario a la enfermera escolar inmediatamente. Póngase en contacto con la enfermera escolar si
tiene cualquier pregunta.

Gracias

Nombre del estudiante ___________________________________ Fecha de nacimiento ____________ Grado _____

Nombre de padre(s) ___________________________ Teléfono de casa _____________ del trabajo _____________
Nombre del médico __________________________________________________________ Teléfono ______________
**************************************************************************************************
TRATAMIENTO HABITUAL (según lo indica el médico y los padres):
□ Medicamento(s) que se dan en casa son:
______________________________________________________________________________

□ Usa nebulizador mecánico en casa con medicamentos

□ Usa medidor de flujo máximo: El rango normal es ___________________________ Horas de uso: ____________________

□ Medicamento(s) que se dan en la escuela (hora)

____________________________________________________________________________

□ Disparadores del Asma:

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

□ Otro _____________________________________________________________________________________________________

SIGNOS DE ATAQUE/BROTE DE ASMA:

□ tos □ se queja de tensión y/o dolor en el pecho □ sudación
□ sibilancias □ respiración rápida/irregular □ postura encorvada
□ dificultad para respirar □ expresión agitada/ansiosa
□ falta de aliento □ uso de los músculos del cuello para respirar (retracciones traqueales)
□ Otro:
_______________________________________________________________________________
______________________

□ Otro _____________________________________________________________________________________________________

Información o comentarios adicionales

______________________________________________________________________________

*Si el Estudiante Usa Algún Medicamento en la Escuela; Por Favor Llene y Traiga el Formulario de
Medicamentos en la Escuela y Cualquier Medicamento Recetado a la Oficina de Salud

Firma del padre/tutor legal ________________________________________ Fecha __________________________

Firma de la enfermera escolar ________________________________________ Fecha __________________________

VIETNAMESE:

THÔNG TIN VỀ SUYỄN

(ASTHMA INFORMATION)

Chúng tôi yêu cầu có các thông tin sau để cập nhật hồ sơ sức khỏe của con quý vị. Xin điền và nộp lại mẫu này cho
y tá của trường ngay. Nếu quý vị có câu hỏi, thì xin liên lạc với y tá trường.

Xin cám ơn

Tên Học sinh ________________________________ Ngày sinh __________________ Cấp lớp ______________
Tên Phụ huynh ______________________________ Điện thoại Nhà ____________ Điện thoại Chỗ làm __________
Tên Bác sĩ _____________________________________________ Điện thoại ______________________________
**************************************************************************************************
CÁCH CHỮA TRỊ THƯỜNG CÓ (như được cho biết bởi bác sĩ và phụ huynh):
□ Thuốc dùng ở nhà: ______________________________________________________________________________

□ Dùng bình xịt ở nhà với thuốc

□ Dùng máy đo độ nhanh khi thở ra (peak flow meter): Khoảng trung bình là ________________________________ Giờ dùng máy
này: ________________________

□ Thuốc để dùng ở trường (giờ) ____________________________________________________________________________

□ Các điều khiến lên cơn suyễn:

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

□ Điều khác _________________________________________________________________________________________________

CÁC DẤU HIỆU CỦA CƠN SUYỄN:

□ ho □ than về ngực bị thắt chặt/hay đau ngực □ ra mồ hôi
□ khò khè □ thở nhanh/không đều □ khòm ra phía trước
□ khó thở □ có vẻ không yên/bồn chồn
□ hụt hơi □ dùng bắp thịt cổ để thở (khí quản bị thắt lại)
□ Điều khác
_______________________________________________________________________________
____________

□ Điều khác _______________________________________________________________________________________

Thông tin hay lời bình có thêm: ______________________________________________________________________________

*NẾU NHƯ HỌC SINH DÙNG BẤT CỨ THỨ THUỐC NÀO Ở TRƯỜNG, THÌ XIN NỘP CHO PHÒNG Y TẾ
MẪU GIẤY VỀ THUỐC DÙNG Ở TRƯỜNG ĐÃ ĐƯỢC ĐIỀN ĐẦY ĐỦ, CÙNG VỚI BẤT CỨ THUỐC NÀO
ĐƯỢC BÁC SĨ CHO

Chữ ký Phụ huynh/Giám hộ ________________________________________ Ngày __________________________

Chữ ký Y tá của Trường ___________________________________________ Ngày __________________________