Datos del paciente en general

Nombre del paciente________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento_____________________________________________

Edad en meses____________. Medio de contacto (teléfono) ___________________

Motivo de su consulta__________________________________________________

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¿Cómo lo noto? _______________________________________________________

¿De qué manera reacciona? _____________________________________________

Ha llegado a insultarla________ ¿Qué le ha dicho?

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¿Quiénes viven con ustedes? ____________________________________________

Edad del papá__________________. Ocupación_____________________________

Adicción que haya presentado al momento estar con él:

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Cuál es su relación con el niño___________________________________________

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Nombre de usted_______________________________. Edad__________________

Ocupación___________________________. En qué consiste su trabajo

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Adicción que tenga usted ahora __________________________________________

Adicción que haya tenido antes __________________________________________

Relación con su hijo____________. Por qué________________________________

Relación de usted y su pareja____________________________________________

Tiene hermanos la niña______. ¿Cuántos? _____________

Antecedentes familiares
Antecedente familia enfermedad médica, uso de sustancias en la familia trastornos:

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_______________________________.

Reacción de usted ante el comportamiento del niño:

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____________________________________________________________________

Motivación para venir a consulta: _________________________________________

Antecedentes del desarrollo del niño: ______________________________________

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¿Hijo deseado? _______________________________________________________

Alguna compilación al momento de nacer el niño, cuál

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Disfrutó el embarazo___________________________________________________

Qué tipo de parto_______________. Peso al nacer_________. Talla al nacer______

Al termino del parto, cómo se sintió________________________________________

Tomo leche materna_______ cuántos meses________________________________

¿Cuándo comenzó a comer semisólidos? _____________

¿Problemas de alimentación? ____________________________________________

¿Dificultad para dormir? ________________________________________________

Tranquilo: SI Inquieto: SI

¿A qué edad empezó a gatear? ___________. A ponerse de pie________________

¿Edad que empezó a caminar? _______ ¿A qué edad empezó a hablar? _________
Alguna enfermedad que tenga ahora ______________________________________

Consecuencias hospitalización o cirugía que haya tenido, _________ ¿Cuáles?

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Problema o situación que haya tenido durante este tiempo:

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Rendimiento académico ________________________________________________

Como percibe que le va en la escuela le gusta o no

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Le costo adaptarse a la escuela, empezó a llorar, no quería levantarse:

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Problema escolar académico-conductual ___________________________________

Ha sufrido bullying: ______ ¿Por qué? _____________________________________

Tiene amigos: ________________________________________________________

Materia que le gusta más: ________________. Cuál no le gusta ________________

Como es con las tareas: ________________________________________________

Como maneja los útiles escolares, los cuida o no

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Problema a nivel de escritura, lectura, matemáticas

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Cuál es su relación con maestros_________________________________________

Observaciones que haga ella:

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Como considera la relación con sus amig@s ________________________________

Hace amigos con facilidad sus compañeros: ____________ ¿Por qué?
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De las siguientes palabras cómo la define a ella:

participa en grupo aislamiento pasivo (que tiene que estar

alguien para que haga las cosas) agresivo dependiente

Qué la hace feliz: _____________________________________________________

Qué la pone triste: _____________________________________________________

Qué la hace enojar: ____________________________________________________

Aspecto de su vida por la cual pregunta con frecuencia:

____________________________________________________________________

¿Duerme sola?: ___________________________

Intereses y pasa tiempos

Qué hace en su tiempo libre_____________________________________________

Cuánto tiempo pasa sola____________ Qué hace cuando esta solo

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¿Qué no le gusta hacer? _____________________________________________

Le gustan los deportes________ ¿Qué tipos? _______________________________

Juegos favoritos con amigos o videojuegos _________________________________

Con quién juega

¿Ve televisión? _______ ¿Qué programas? ________________________________

¿Qué tipos de comidas prefiere? _________________________________________

Alguna vez ha dejado de alimentarse por un periodo largo ____ ¿Cuál fue el motivo?

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Alguna vez se llegó a chupar el dedo___ ¿Por qué? __________________________

¿Lo sigue haciendo? ___________________________________________________

Actitudes sexuales
Conducta sexual (exploración o masturbación) ______________________________

Le ha hablado de sexualidad SI NO
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¿Tiene novio? _____ ¿Cómo se lleva con él? _______________________________

Pesadillas ___ Tipos___________________________________________________

Sonambulismo _________ Berrinches _______________

Se ha llegado a hacer del baño ________________________________________

Algún problema de lenguaje _____ Cuál __________________________________

Tics movimientos involuntarios __________________________________________

Convulsiones ____________ ¿Por qué y con qué frecuencia?

Robo _____ ¿Qué cosas? ______________________________________________

Mentiras ______ ¿Qué tipos de mentiras? __________________________________

¿Quién es el responsable de su disciplina? _________________________________

¿Dice groserías?

¿Tipos de castigos que ha utilizado? ______________________________________

¿Le han funcionado en su comportamiento? ________________________________

Alguna observación que considere importante. Dudas