Evaluación inicial del paciente

crítico

Dra. Mónica Emmerich.

Jefe Terapia Intensiva
Sanatorio Güemes
Caso Clínico
• Paciente de sexo masculino, de 35 años, quien
hace un año presentó episodios recurrentes de
diarrea y dolor periumbilical.
• Diez días atrás el dolor se exacerbó y se hizo
continuo, con irradiación a FID y fiebre de
• 38 °-39°C.
• Seis horas antes de la internación, el dolor se
generalizó a todo el abdomen.
• Examen físico: piel fría y sudorosa,
• TA 90/50.
• FC: 120, FR: 28.
• Abdomen distendido, doloroso
• con aumento de la tensión parietal.
• Dolor generalizado a la descompresión y escasos
RHA.
 Dolor abdominal difuso

Aumento de tensión
Dolor a la pared
descompresión

Peritoniti
s Reanimación.
Solicitar Restaurar equilibrio
complementarios medio interno
Consulta cirugía

Buscar mas datos

de la HC
• Familiares cuentan que hace 6 meses presenta
fiebre recurrente, hasta 38,5°, astenia, pérdida
de peso y nódulos dolorosos en ambas piernas.
• Laboratorio: Hto: 31%, Hb
9,8, GB:23800, neutrófilos 91%, con
granulaciones tóxicas,
• Urea: 98. Acido láctico: 2,9.
• pH:
Preguntas……
• Hay suficientes elementos de juicio para indicar
una cirugía?
• Indicaría alguna medida terapéutica antes de la
misma?.
• Solicitaría otro método de diagnóstico para
mejor interpretación del cuadro?
• Tratamiento: expansión enérgica con
cristaloides, 2000 ml, y solución de
Ringer, control TAM y diuresis horaria.
• Toma de muestras para cultivo. Inicia
tratamiento ATB empírico:
• Cirugía: peritonitis purulenta, ruptura de
absceso yuxtaileal, enfermedad de Crohn.
Concepto de paciente
crítico
Consumo de O2
SIRS
• Conferencia de consenso de la Society of Critical
Care Medicine (SCCM) y el American College of
Chest Physicians (ACCP) de 1992.
• Conferencia Internacional para las Definiciones
de Sepsis ( 2001) revisado por última vez.
• Avalado por otras sociedades norteamericanas y
europeas aparte de las previamente citadas
(European Society of Intensive Care Medicine
(ESICM), American Thoracic Society (ATS) y la
Surgical Infection Society (SIS)).
Iniciativa global en 2004.
^ Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. (January
2008). "Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2008". Intensive
Care Med 34 (1): 17–60. doi:10.1007/s00134-007-0934-
2. PMC 2249616. PMID 18058085
• La respuesta sistémica de tipo inflamatorio
ante un daño o lesión, representa un
mecanismo innato, inespecífico y
reparador, que intenta brindar al organismo
las condiciones de adaptación y permitir la
curación.
 Respuestas a lesión

Adecuadas

Exagerada

Deficitaria

Intensidad respuesta
Intensidad lesión
 Adecuada Curación

Lesión Mediador Respuesta

es

Inadecuada Disfunción
orgánica

Muerte
Focos
secundario
s
Adaptaciones frente a la lesión
Lesión: dificultad en la
génesis de
energía, desencadena
reacciones en órganos y
sistemas. Macro y
microendócrino.
Estado
Coagulación, complemen
Hipermetabó
to, cardiovascular, respir
lico.
atorio.
Diversos
órganos.
Genera
mayor oferta
de sustrato:
O2
 Fases en la adaptación

EBB FLUJO RECUPERACION

Anabolism
Catabolismo o

Equilibrio
metabólico
Disfunción
multiorgánica

1-3 días 4-10 días

> 10 días
Lesión
Muerte Cuthberson, 1941
Lesión: aumento de Respuestas
requerimientos adaptativas
energéticos, estado
hipermetabólico.

Evidentes No Evidentes

Cambios macro y
Taquicardia.
microhormonales.
Hiperdinamia
Cambios
.
microcirculatorios.
Taquipnea.
Modificaciones
Hipertermia.
humorales.
Postración.
Excitación

Adecuadas: Inadecuadas:
curación. FOM, Muerte
Estado posterior a la
lesión
 Influencia de los factores genéticos
Genética: determina Asociación entre
características de variantes genéticas y
evolución de pronóstico
enfermedad aguda

Terapias individualizadas? Medicina

genómica, farmacogenética…
Definiciones
• SIRS: cuadro sugestivo de infección, sin foco.
• 2 o mas criterios.
• Sepsis: SIRS con infección.
• Sepsis grave: sepsis mas al menos una
disfunción orgánica.
• Shock séptico: sepsis grave con hipotensión y
signos de hipoperfusión tisular.
 Pancreatitis, que
mados, trauma, e
Virus, hong
tc
os, bacterias

Infección SIRS

SEPSIS

El gran desafío: diferenciar el origen

infeccioso.
Biomarcadores: Procalcitonina, PCR
, ESD????
Criterios de SIRS

Variable Valor
Temperatura >38 ó < 36 ° C
Frecuencia > 90
cardíaca
Frecuencia > 20 ó PaCO2 <
respiratoria 32
Leucocitos > 12000 ó <
4000.
SIRS: MORTALIDAD

Mortalidad
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
No SIRS SIRS 2 SIRS 3 SIRS 4
Delta SIRS y mortalidad

20%

15%

6%

Primeras 48 hs.
 Monitoreo

• Actitud ante el paciente.

• Esencia de la atención en UCI.
• Con o sin instrumentos.
• Actitud pro activa - decisiones
oportunas.
• La instrumentación enriquece
la observación, no la suple.
• El monitoreo nunca es
terapéutico.
 Tipos de Monitoreo ECG, Presiones invasivas
y no
invasivas, saturometría.

Swan-Ganz, monitoreo
hemodinámico.

Balance diario. Hidratación.

Gasometría.
Medio Interno.
ARM. Monitoreo
Función renal, hepática.
. RX Tórax.
EVALUACION A TODO PACIENTE
• Nivel de conciencia.
• Frecuencia Cardíaca.
• Temperatura
• Llenado capilar.
• Pulsos.
• Presión arterial.
• Oximetría de pulso.
• Gasto Urinario.
• Medición indirecta:
• Medición directa: TAM
Presión Arterial

Inestabilidad
hemodinámica.
Uso de catecolaminas.
Varia según edad, realizar con
Control gasométrico
buena técnica frecuente.
Curva de TAM

Incisura
dicrota, cierre
válvula
aórtica
 Tipo I: 3
hombros, mayor
gasto
cardíaco, menor
FC, mayor VS.

Tipo II: 2 Tipo III:

hombros, FC, GC, gasto
VS normales bajo,VS bajo

Cuando aumenta el segundo hombro:

aumento de resistencia periférica, tipos B
 Saturometría de O2

Evaluar el estado de
oxigenación (no mide
PaO2, PaCO2, pH. )
Técnica útil por su
sencillez, rapidez, fiabilidad
e inocuidad.
Estima la SpO2 con un 2%
de confiabilidad

La medida de la SpO2 se lleva a cabo

ópticamente mediante un haz de luz
que es enviado desde una fuente de
luz infrarroja, y es recogida por un
detector fotosensible, colocado
habitualmente en el dedo de la mano
Capnografía

Es la representación “gráfica” de la onda de CO2 durante el ciclo

respiratorio en función del tiempo real , es decir, se refiere a la
medida y visualización de los parámetros básicos del CO2, que
incluye la CO2 al final de la espiración (ETCO2), el CO2 inspirado
 Frecuencia cardíaca:
Taquicardia > 100.
Bradicardia < 60.
Cambios bruscos: ver
repercusión
hemodinámica.

Temperatura.
36-37° Diuresis: marcador de perfusión
Fiebre > 38° periférica.
3 Oliguria < 0,5 ml/kg/hora.
Prerrenal, renal, postrenal.
Fórmulas para Clearence.
Excreción fraccional de Na.
Presión Venosa Central

• PVC: mide la presión de llenado del corazón derecho y permite

evaluar el volumen intravascular y función ventricular derecha.
• Valor entre 2-4 cm de agua
• Por si solo no es un indicador de hipovolemia, pudiendo estar
normal o incluso elevada en pacientes con una mala función
ventricular izquierda.
• El CVC permite aportar volumen, administrar drogas
irritantes, inotrópicos, NPT, hemodiálisis, marcapasos.
Factores que incrementan la PVC

• Disminución del GC
• Incremento del volumen sanguíneo
• Constricción venosa
• Cambios posturales
• Dilatación arterial
• Esfuerzo espiratorio.
• Contracción muscular.
Monitoreo Hemodinámico
Invasivo.
Gasto Cardiaco: volumen sistólico x frecuencia
cardíaca.
GC: VS x FC.

Volumen sistólico: cantidad eyectada en cada latido.

Depende de pre y postcarga y de la contractilidad..
 Catéter de Swan-Ganz
Informa acerca del
patrón de shock en
función de las presiones
de llenado, gasto cardíaco
y resistencias vasculares.

Shock cardiogénico.
ICC. Miocarditis.
CRM. Trasplante.
Pacientes critícos en
los que se requiera
optimización de la
volemia.
SDRA.
Diagnóstico
diferencial del edema
de pulmón.
Curvas
Parámetros Hemodinámicos de Performance
Cardiovascular
• Variables directas: • Variables indirectas:
• Medidas que se obtienen • Se obtienen a partir de las
directamente del paciente: medidas directas y valoran el
▫ Frecuencia cardiaca funcionamiento cardiaco.
▫ Presiones sanguíneas: ▫ Índice cardiaco
Gasto Cardiaco (CAP) ▫ Volumen sistólico / IVS
 PAS-PAM-PAD ▫ Resistencia vascular
 PAP m,d,s  Resistencia vascular
 PCWP sistémica / IRVS
 PVC  Resistencia vascular
 PAD aurícula pulmonar / IRVP
 PVD ventrículo ▫ Índice de trabajo sistólico
 Índice de trabajo ventricular
izquierdo y derecho
Patrones Hemodinámicos de
Forrester
Termodilución
transpulmonar:
Experimental. Utiliza colorante y
liquido, mejor indicador de
precarga.

PiCCO: pulse induced

contour cardiac output.

Sistema de monitoreo
continuo, utiliza la
termodilución con líquido y el
análisis de la onda de pulso.
Acceso venoso central y
arterial, con sensores de
temperatura.

VIGI-LEO:
monitoreo mínimamente
invasivo
Ecocardiografia

• Permite evaluar anatómica y

funcionalmente al corazón.

• Da información instantánea
de
contractilidad, cortocircuitos
o flujo sanguíneo de
problemas extracardíacas.

• Muy importante en la
evaluación post operatoria
cardíaca.
Ecocardiografía: modos.

Modo 2D (Bidimensional). Aporta

imágenes en dos
dimensiones, cavidades, grosor paredes.

Doppler: velocidad y dirección del

flujo.
Doppler pulsado: flujo en un punto
determinado.
Doppler continuo: barrido de flujos en
una dirección, flujo máximo.
Doppler color: rojo se acerca y azul se
aleja del transductor.
Calcula gasto cardíaco y
presión arteria pulmonar
Indicaciones
• Inestabilidad hemodinámica.
• IAM
• TEP, Taponamiento cardíaco.
• Patología aorta torácica: disección, aneurisma.
• Insuficiencia respiratoria.
• Descartar focos embolígenos.

ETE:
• Situaciones en las cuales la calidad
de imagen es vital:
Disección
aórtica, endocarditis, trombos
intracavitarios.
• Visualización de estructuras que no
pueden verse correctamente por
Ecocardio convencional:
Obesos, enfisema, ARM, prótesis
valvulares, .
• Monitoreo perioperatorio.