Dengue

Cesar Guerrero Ramírez

Medico Infectologo
Responsable
• El VD pertenece a la familia Flaviviridae y comprende cuatro serotipos antigénicamente
distintos (DV-1-DV-4) .

• Compuesto de una nucleocápside que está rodeada por una membrana lipídica y cubierto
por glicoproteínas

• Su genoma consiste en ARN de monocadena positiva:

• Codifica una poliproteína precursora de las proteínas virales el cual es dividido por proteasas virales
y del huésped, generando:

• 3 proteínas estructurales

• 7 proteínas no estructurales .
• 3 proteínas estructurales (C: cápside; prM :
premembrana, y E: envoltura) :
• Son incorporados dentro del virión maduro infectante

• 7 proteínas no estructurales (NS1, NS2A, NS2B, NS3,

NS4A, NS4B y NS5):
• Relacionados con la replicación y ensamble del virus.
 Clasificación revisada de dengue
Dengue
Sin
Criterios de dengue ± signos de alarma
Dengue probable
Vive/ viajó a áreas endémicas de dengue EN
LOS ULTIMOS 14 DIAS + fiebre DE 2 – 7 DE
EVOLUCION y 2 de los siguientes criterios
•Exantema
•Cefalea-dolor retroorbitario
•Mialgia – artralgia
•Dolor lumbar
• Leucopenia
Niños . residente en zona con
transmisión de dengue, con cuadro febril
agudo, usualmente entre 2 a 7
días y sin foco aparente.
Confirmado : por laboratorio (RT-PCR, cultivo y
serología: NS1, Ac)
(importante si no hay fuga de plasma)
Dengue sin signos de alarma
Con
Signos de alarma*
• Dolor abdominal INTENSO, SOSTENIDO Y
A LA PALPACION de abdomen
• Vómitos PERSISTENTES
• Acumulación clínica de fluidos
• Sangrado activo de mucosas
•Letargia; irritabilidad
•Hipotensión postural…lipotimia
• Hepatomegalia >2cm
•Dolor torácico y disnea
•Disminución brusca de la temperatura
•Disminucion de la diureisis
• Laboratorio: aumento del Hct en al
menos 2 mediciones durante el
seguimiento del paciente.
•Hipoproteinemia
•Hipotermia
•Dolor torácico o disnea
Dengue con signos de alarma
Dengue grave
1. Fuga abundante de plasma
2. Hemorragia importante
3. Daño importante de
órgano/s
Criterios de dengue grave
Una o más de las
siguientes manifestaciones:
1. Choque o dificultad respiratoria debido a
extravasación grave de plasma. Choque
evidenciado por: pulso débil o indetectable,
taquicardia, extremidades frías y
llenado capilar >2 segundos, presión de
pulso ≤20 mmHg: hipotensión en fase
tardía.
2. Sangrado grave: según la evaluación
del médico tratante (ejemplo: hematemesis,
melena, metrorragia voluminosa, sangrado
del sistema nervioso central (SNC)
3. Compromiso grave de órganos, como
daño hepático (AST o ALT ≥1000 UI),
SNC (alteración de conciencia), corazón
(miocarditis) u otros órganos
Dengue grave
CURSO CLINICO DE LA
ENFERMEDAD
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
Días de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Temperatura 40

Reabsorción
Deshidratación Choque Sobrecarga
Manifestaciones Hemorragias de líquidos
clínicas potenciales
Alteración de órganos

Plaquetas
Laboratorio
clínico Hematocrito

Viremia

Serología y Ac IgM
virología

Etapas de la enfermedad Febril Crítica Recuperación

Extravasación
de Plasma
 VALORES NORMALES EN
ADULTO: 70-95 mmHg.
MONITOREO INTENSIVO
NO INVASIVO Niños … ver tabla

Presión Media = (Ps-Pd) + Pd

3
PAM = Presión arterial media
PD = Presión diastólica
PS = Presión sistólica

Texbook of Pediatrics Intensive Care 1996 3th ed

Planes de tratamiento
• Plan A Dengue sin signos de alarma

• Plan B1 Dengue sin signos de alarma Condición de riesgo

• Plan B2 Dengue con signos de alarma

• Plan C Dengue grave

 Plan A
¿Quienes están en el plan A?
• Toleran bien vía oral.

• Presentan adecuada diuresis.

• No presentan signos de alarma.

• No tienen ninguna condición asociada.

• SEGUIMIENTO en el primer nivel de atención.

 • Toleran bien vía oral. • Adecuada diuresis

Hidratación intensa con sales de rehidratación oral:

• Adultos sanos: hasta 3000 ml por día.

0,5 – 1 ml/kg/ hora
• Pediatría: fórmula de Holliday-Segar más 5%

Fórmula de Holliday-Segar:
• 4 ml por kg por hora para los primeros 10 kg de peso corporal
• 2 ml por kg por hora para los siguientes 10 kg de peso corporal
• 1 ml por kg por hora por cada kilogramo de peso corporal adicional
• No tienen ninguna condición asociada.

Gestante

Diabetes
Plan B1
Hipertensión arterial

VIH, etc
• SEGUIMIENTO en el primer nivel de atención.

Control diario para monitoreo y evaluación de la aparición de signos de alarma.

Monitorizar hasta las 48 horas luego de desaparición de la fiebre ( sin uso de

antipiréticos ) y mejoría clínica

Hemograma :
No es necesario solicitarlo de manera diaria.
Se puede solicitar al inicio del cuadro y al desaparecer la fiebre.
No reemplaza al monitoreo clínico
Recomendaciones Plan A
• Reposo. • Paracetamol

• Uso de mosquiteros. • Metamizol.

• AINES.
• Control físico del vector en la casa.
• Corticoides.
• Dieta normal mas líquidos
abundantes. • Antibióticos.

• Hidratación oral intensa • Sangrado

Recomendaciones Plan A

• Líquidos recomendados :
• Dieta normal mas líquidos
abundantes. • Leche.

• Jugo de frutas naturales.

• Agua de cebada, arroz o coco.

• SRO.

• El agua sola debe administrarse con cuidado :

desequilibrio hidroelectrolítico
Alta de pacientes Plan A

NO fiebre 2 días sin

antipiréticos

Bienestar general

¿Hemograma estable ?
Alta de pacientes Plan A

Buen apetito
Estado hemodinámico normal
Bienestar general Diuresis adecuada
No dificultad respiratoria
Sin evidencia de sangrado
Alta de pacientes Plan A

Hemograma no
indispensable
- Tendencia ascendente en plaquetas
( indica no actividad de la enfermedad)

Hemograma estable
- Hto estable en relación al inicio
Dengue sin signos de alarma en
grupos de riesgo

Plan B1
 Co-morbilidades: deben ser
estabilizadas
• Condiciones asociadas : -Obesidad mórbida
-HTA
-Diabetes miellitus
-Asma
• Embarazo -Daño renal
• Comorbilidades -Enfermedades hemolíticas
-Hepatopatías crónicas
• < 1 año
• > 65 años
• Riesgo social

Viven lejos de una unidad de salud

Viven solos
Abandono social
Viven en extrema pobreza
• Tratamiento :

• Internar en unidad de dengue

• Embarazadas
• Insuficiencia renal aguda
• Coagulopatias

• Hospitalizar? : individualizarse
• Presencia de comorbilidades
• Extremos de la vida
• Condiciones sociales o ambientales
• Hidratación:

• Vía oral ( Formula de Holliday Segar)

• Si bebe poco o esta deshidratado:

• Hidratación EV lactato Ringer / ClNa 0.9% : 2-3 ml/kg/ hora

• Pasar lo mas pronto a vía oral : evitar sobre-hidratación
Criterios de alta pacientes B1
• Deben estar presentes TODOS los criterios clínicos:

• Afebril 48 horas sin antipiréticos.

• Mejoría clínica
• Laboratorio :
Buen apetito
• Hemodinamia normal -Tendencia ascendente de recuento
• Diuresis normal o aumentada de plaquetas
-Hto estable con relación al inicio
• Sin dificultad respiratoria
• Sin evidencia de sangrado
• Comorbilidad compensada
Dengue con signos de alarma
 LOS SIGNOS DE ALARMA
ANUNCIAN QUE EL CHOQUE ES
INMINENTE. Signos de alarma

extravasación
• Basta un solo signo de alarma para catalogarlo como Dengue con
signos de alarma.

• Los signos de alarma marcan el inicio de la fase critica

• Objetivo principal del plan B2 : prevenir el shock por dengue

Atención máxima en 30 min

 Signos de Alarma
Son el resultado de el aumento de la
permeabilidad vascular
Marcan el inicio de la fase crítica:
 Dolor abdominal intenso y sostenido (OR 5,84)
 Sangrado de mucosas (OR 3,11)
 Somnolencia o irritabilidad (OR 6,49)
 Vómitos persistentes
 Acumulo de líquidos
 Laboratorio
 Descenso plaquetas OR (1,16)
 Aumento del HTO
OJO
Comorbilidad o adulto
mayor
Criterios de mejoría
CUIDADO NO USARLO
SOLO
• Desaparición progresiva de los signos de alarma.
• Remisión progresiva de la sintomatología general.
• Signos vitales estables.
• Diuresis normal o aumentada
• Buena tolerancia vía oral
• Recuperación del apetito
• Disminución del Hto paciente estable
Criterios de alta Plan B2
• Afebril 48 horas sin antipiréticos.
• Mejoría clínica.
• Buen apetito
• Hemodinamia normal.
• Diuresis normal o aumentada.
Laboratorio : no indispensable
Si hay :
- Tendencia al aumento del recuento
plaquetario.
- Hematocrito estable en relación al basal

• No dificultad respiratoria
• No sangrado
• No signos de alarma.
Dengue grave
• Dengue grave con shock 1. Fuga abundante de plasma
que lleva a:
- Choque (SCD)

- Acumulación de líquidos ±
distréss respiratorio
2. Hemorragia importante
• Dengue grave sin shock -Según evaluación del clínico
3. Daño importante de órgano/s
- Hígado: AST o ALT ≥1000
- SNC: alteración del sensorio
- Corazón u otros órganos
 DIAGNÓSTICO DEL CHOQUE POR DENGUE

• Tensión arterial (TA) sistólica:

• < 90 mm Hg (enfoque práctico) o
• Hipotensión arterial según criterios para la edad en niños. 
• TA diferencial:  20 mm Hg sin pulso ni tensión arterial
• Signos de hipoperfusión manifiesta (choque clínico)
• llenado capilar lento
• paciente frío y sudoroso
• pulso filiforme
• ansiedad / confusión mental (hipoxia cerebral por hipoperfusión)

• Signos de hipoperfusión subclínica y TA normal baja (choque compensado / bioquímicamente en shock)

• Frialdad en guantes y botas (solo periférica y se extiende según hipoperfusión)
• Pulso que cae con la inspiración profunda
• Hipoxemia (usar gasometría si está disponible)
Dengue grave
• Adulto mayor con dengue grave por shock
Preguntas y conducta

¿Es dengue?
 Historia clínica y
examen físico
¿En qué fase está? completo.
 Signos Vitales.
 Febril  PAM – FC – Peso.
 Crítica  Conocer la
 Recuperación epidemiología del
¿Presenta signos de alarma? lugar.
 Entender la
¿Cual es el estado hemodinámico? fisiopatología.
 Estable (PAM rango normal)  Disponer y
 Hipovolemia (PAM < 70 mm Hg) manejar soluciones
 Choque parenterales.
¿ Es dengue grave?  Monitoreo estricto.
Tiene enfermedad o condición social asociada
Requiere hospitalización?
Transfusión de plaquetas
• Sangrado persistente no controlado, después del estado de choque,
con factores de coagulación corregidos y trombocitopenia y tiempo
de sangría 1,5 mayor que lo normal.

• Cesárea u otra cirugía de urgencia con riesgo de sangrado :

• Recuento de plaquetas debe ser > 50000/mm3.

• Cirugía ocular o neurocirugía :

• Plaquetas deben ser > 100000/mm3
Gracias