Montorización

hemodinámica
Laura Fernanda Niño Jaimes
Residente Cuidado Crítico Pediátrico
Signos Clínicos
• Reconocimientos temprano
 mejoría de pronóstico
• Modificados por temperatura
ambiente, dolor, ansiedad y
otros
• Alta variabilidad entre
observadores
• Suma de parámetros es más
útil que variables individuales
• NO buena correlación con
mediciones invasivas

Pinsky M, et al. Hemodynamic Monitoring. European Society of Intensive Care Medicine 2019. Springer.
 • Reflejo de perfusión de órganos internos
y respuestas compensadoras
• Daño de microcirculación
• Relación con mortalidad

Ait‐Oufella H, et al. Intensive Care Med. 2011;37(5)

Llenado capilar Tiempo que tarda el color del lecho
ungueal en volver a su color original
• Procedimiento rápido y sencillo cuando se blanquea aplicando
 se puede realizar en todas las presión directa sobre el lecho
situaciones ungueal

• Limitación por temperatura

ambiental
• Tiempos y técnicas de medición
424 pacientes de asignación aleatoria

Muerte al día 28: 74 pacientes (34.9%)

en vigilancia por perfusion periférica y
92 pacientes (43.4%) en grupo de
lactato.
Sin diferencia en otros resultados.
 Llenado capilar

Estandarizar la toma

Fleming S, et al. Br J Gen Pract. 2016 Nov;66(652):587.

 Recomendación Consenso
• No existe un parámetro clínico único que permita evaluar el estado
hemodinámico global en niños y, por tanto, recomendamos analizar varios
parámetros y realizar valoraciones frecuentes.
• Recomendamos realizar una valoración clínica como evaluación inicial en
todos los pacientes para la detección de las alteraciones hemodinámicas y
evaluar los signos clínicos periódicamente
• No recomendamos valorar la terapia hemodinámica o la carga de líquidos
basándose únicamente en los signos clínicos con la excepción de la fase de
reanimación inicial.

Singh et al. Critical Care (2020) 24:620

Oximetría
• Pletismografía y ≠ absorción
espectrofotométrica de Hb  Sangre-O2
absorbe luz hacia azul -verde y en el
infrarrojo

• λ onda: 660 y 940 nm (LED)  Lecho

capilar  microprocesador (corriente
alterna o directa) valor R  comparación
con valores de referencia
preestablecidos  SpO2 y FC
Oximetría
Limitaciones
• Alto error en satO2 bajas
• Perfusión (bajo Q)
• Movimiento

• Luz ambiental
• Color piel o uñas
• Posición sonda
• Retardo de respuesta 5-20 seg (promedio)
• CarboxiHb-MetaHb: falsas SatO2
Capnografía
• Medición del CO2 exhalado
• Evalúa la ventilación

• Varios tipos:
• Capnometría (EtCO ) 2
• Capnografía (vs tiempo)
• Capnografía volumétrica
Capnometria no invasiva
 Fase I: entre el final de la
Capnografía inspiración y el comienzo de la
siguiente espiración -- se ventila
el espacio muerto
Fase II: rápida subida de CO2 al
inicio de la espiración por la
eliminación de CO2 del espacio
EtCO2
muerto mezclado con CO2
α β alveolar
Fase III: meseta alveolar -- aire
procedente de los alvéolos,
observándose un ascenso lento
y progresivo
Fase IV: fase inspiratoria
Interpretación numérica: ETCO2
• Metabolismo: aumento del metabolismo y del consumo de O2
• Perfusión: aumento del gasto cardíaco, alteraciones de los mecanismos de
autorregulación
• Ventilación: cualquier estado clínico que provoque una disminución de la FR y/o
del volumen corriente
• Secundarias a fallos del equipo: válvula de inhalación y/o exhalación defectuosa,
excesivo espacio muerto
Interpretación de curvas
Fase III: Relación
Fase II: Angulo α V/Q
Flujo de gas espirado obstruido

Fase I: reinhalación CO2

Interpretación de curvas
• Curva plana  Se extubó

• No llega a cero  Tiempo espiratorio insuficiente - Flujo inadecuado -

Falla del circuito
Interpretación de curvas
• Curva mellada  Asincrónica ventilatoria

• Obstrucción del TOT  Aumento del ángulo α

Interpretación de curvas
• Disminución del CO2

En falla del sensor, bajo gasto, embolismo, paro cardiaco, HAP, hipovolemia, hipotermia,
sedación.

En caso de paro con RCP la curva nos permite ver que tan efectivas son las compresiones
Relaciones V/Q

V/Q << 1
Aumenta el espacio
muerto fisiológico

V/Q < 1

V/Q = 1
 Producción
Lactato sérico
• Lactato deshidrogenasa Depuración
• Complejo Piruvato Deshidrogenasa

Producción Fisiológica Producción Patológica

Musculo esquelético 25% Pulmones
Piel 25% Tejido esplácnico
Músculo
Hígado
Cerebro 20% Sitios de infección o 60%
Riñón 30% esquelético
inflamación 10%

Intestino 10%
Glóbulos Rojos 20%

Pinsky M, et al. Hemodynamic Monitoring. European Society of Intensive Care

Medicine 2019. Springer. Ortiz G, et al. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo. 2014: 14(1)
 Tipo A
• Precelular

Tipos de Hiperlactatemia
Tipo B
• B1: Enfermedades subyacentes
• B2 Medicamentos o Intoxicaciones
• B3: Errores innatos del metabolismo

Dueñas, et al. Perfusión tisular en el paciente crítico. Acta colombiana de Cuidado Intensivo, 2012(2)
Tipos de Hiperlactatemia

Dueñas, et al. Perfusión tisular en el paciente crítico. Acta colombiana de Cuidado Intensivo, 2012(2)
Lactato
• S y E para determinar
estados de hipoperfusión es
relativamente baja, incluso
en shock es pronunciado.
• Continúa siendo útil como
parámetro de
monitorización

• Factor pronóstico
• Meta en SSC

Pinsky M, et al. Hemodynamic Monitoring. European Society of Intensive Care Medicine 2019. Springer.
 Recomendación Consenso
• Recomendamos obtener una muestra de sangre repetida de un sitio
confiable cuando el valor de lactato de una muestra capilar sea superior a
3,0 mmol / L y realizar un seguimiento de cerca de los pacientes e
intensificar el tratamiento hasta que los valores de lactato al menos caigan
por debajo de 3,0 mmol / L, especialmente si existen otras inquietudes
relacionadas con la hipoxia tisular.

• Recomendamos interpretar los niveles de lactato siempre junto con

indicadores clínicos de mala perfusión sistémica y parámetros de
monitorización.

Singh et al. Critical Care (2020) 24:620

Saturación Venosa Central
SvmO2 SvcO2
Catéter en Catéter
arteria venoso
pulmonar central en AD

• Oxígeno que queda en circulación Sobrestima

después de paso por circulación 8%
sistémica  carácter global
• Balance entre DO2 y VO2 Depende de
posición
• Valores menores de 60 a 65%
 Saturación Venosa Central

Pinsky M, et al. Hemodynamic Monitoring. European Society of Intensive Care Medicine 2019. Springer.
SVCO2
• SSC: Meta SvcO2 70%: Mejora la
mortalidad
• Desventajas: No evalúa déficits
locales de perfusión
• En situaciones en que la
microcirculación esta gravemente
afectada la SvO2 puede presentar
valores normales o incluso elevados
Diferencia arteriovenosa
de pCO2
• Marcador de capacidad de
sistema para eliminar CO2
producido en tejidos periféricos
• Pacientes ya reanimados

P(vc-a)CO2 > 6  persistencia de

hipoperfusión periférica

Pinsky M, et al. Hemodynamic Monitoring. European Society of Intensive Care Medicine 2019. Springer.
Pinsky M, et al. Hemodynamic Monitoring. European Society of Intensive Care Medicine 2019. Springer.
 Recomendaciones del Consenso
• Recomendamos medir la saturación de oxígeno venoso central (ScvO2) en
pacientes inestables que no responden al tratamiento inicial. ScvO2 <65% sugiere
una posible alteración hemodinámica; sin embargo, en la sepsis, una ScvO2
normal o alta puede reflejar una disfunción mitocondrial y enmascarar
alteraciones hemodinámicas.
• ScvO2 no es un marcador adecuado del índice cardíaco (IC)
• Recomendamos no apuntar a la terapia hemodinámica basada únicamente en
ScvO2

Singh et al. Critical Care (2020) 24:620

Presión Arterial
 Recomendación Consenso
• Recomendamos el uso de la presión arterial intraarterial (IBP) en lugar de la medición de
la presión arterial oscilométrica (OBP) cuando es importante una medición confiable de la
presión arterial (PA) o cuando es necesario detectar cambios rápidos en la presión arterial.
• En niños mayores de 12 años, recomendamos una presión arterial objetivo de ≥ 65 mmHg
MAP (SSC) a menos que se trate de niños con hipertensión previa conocida.
• Recomendamos no utilizar la PA como única diana terapéutica en niños inestables. El
estado hemodinámico debe evaluarse integrando varios parámetros clínicos y
hemodinámicos.
• Recomendamos la monitorización de la PBI en niños en estado de shock que no
responden a la fluidoterapia inicial o que requieren tratamiento con vasopresores, y
emergencias hipertensivas para controlar el efecto de los fármacos hipotensores invasivos
continuos.

Singh et al. Critical Care (2020) 24:620

 >13%
Sensibilidad del 94%
Especificidad 96%

Relajado, con buen vol

corriene

Michard et al. Am J Respir Crit Care Med.

2000 Jul;162(1):134-8
 SVmax – SVmin
Variabilidad de Volumen Sistólico SVV =
SVmean

>10 – 12%
SVmax

SVmin

SVmean

Requiere paciente ventilado sin esfuerzo

inspiratorio con VT >6 cc/kg
Ochoa A. Acta Colomb Cuid Intensivo. 2015;15(2):109-118
Michard F (2007). Critical Care medicine, 35(7), 1791-1792 https://campusvygon.com/onda-de-presion-arterial-dr-alonso/
 Interpretación Línea Arterial
1. dp/dt: contractilidad del ventrículo
2. AUC PAS: volumen sistólico
3. Posición de incisura dicrótica: más baja
con mayor resistencia vascular sistémica

4. Diferencia entre PAS y PAD:

1. Aumentada: Insuficiencia aórtica o CC:
DAP
2. Disminuida: estenosis aórtica o RVS

Michard F (2007). Critical Care medicine, 35(7), 1791-1792

Presión Venosa Central
Presión Venosa Central
• Resultado de interacción entre retorno venoso y función cardíaca: cambio en
cualquiera de esas variables implica cambios en PVC

• Baja:
• bajo retorno por hipovolemia o aumento de resistencia
• Corazón hiperdinámico
• Alta:
• Exceso de volumen intravascular
• Función cardíaca disminuida
• Proceso obstructivo en el corazón
• Función de retorno aumentada por disminución en resistencia venosa
PVC
• Un solo valor no indica estado de
volumen
• En respiración espontanea: 0
• En VM 5 – 10
• Valores altos hacen menos
probable que aporte de volumen
haga cambio efectivo en gasto
cardíaco. Los valores bajos lo
hacen más probable.
Análisis onda venosa
 Consenso
• Recomendamos colocar la punta de un catéter venoso central en la unión de la VCS y
la aurícula derecha para obtener una medición óptima de la PVC o muestra de ScvO2.
• Recomendamos medir la PVC en todos los pacientes inestables refractarios al
tratamiento hemodinámico inicial.
• No recomendamos el uso de PVC para predecir la capacidad de respuesta a los
líquidos; la carga de fluido no debe iniciarse únicamente sobre la base de un PVC bajo.
• Una medición de PVC aislada tiene un valor limitado en la práctica clínica. Sin
embargo, las tendencias pueden proporcionar información importante sobre los
cambios en la fisiopatología cardiovascular, como la evolución de la insuficiencia
cardíaca derecha y una elevación abrupta de la PVC tras la administración de líquidos
debe suscitar sospechas de disfunción cardíaca significativa.
Ecografía cardíaca
• No invasiva
• Fácilmente disponible junto a la cama en entorno de UCIP
• Permite una evaluación rápida del estado hemodinámico en tiempo real.
• Puede ayudar a comprender la fisiopatología del shock en los niños, y
puede ayudar a seleccionar una intervención oportuna, específica y
correcta.
• Mejor evaluación es con tomas seriadas
Colapsabilidad
VCI

Mayordomo J, et al. An Pediatr (Barc). 2019;91(3):206.e1-

206.e13
 • Variación respiratoria de la velocidad máxima del flujo sanguíneo aórtico

Ji-Hyun L, et al. Korean J Anesthesiol 2019 October 72(5): 429-440

Ecocardiograma - Consenso
• Recomendamos utilizarla como complemento para tomar decisiones clínicas pero
no como una herramienta para la monitorización hemodinámica de rutina en
UCIP.
• Puede ayudar a diagnosticar la HTAP, evaluar su gravedad y detectar el
taponamiento cardíaco.
• Recomendamos la monitorización de PA pulmonar mediante Eco en choque
refractario para excluir HTAP: puede ayudar a identificar la fisiopatología
subyacente del shock y a elegir la intervención adecuada en función de la fisiología
• Puede ayudar a predecir respuesta a líquidos:
• Integral de tiempo de velocidad (VTI) a través de la válvula aórtica para evaluar
la respuesta a los líquidos en lugar de la colapsabilidad de la vena cava inferior en
bebés y niños con VMI
Catéter de arteria pulmonar

Debido a su invasividad y tamaño, no

se utiliza ni se recomienda en la
práctica clínica de cuidados intensivos
en niños
Monitoreo de la presión de AI solo en
pacientes seleccionados de cirugía
cardíaca o en pacientes después de un
trasplante de pulmón mediante un
catéter insertado quirúrgicamente
puede ser útil.
Medición de GC
• Cuando se necesita una medición eficaz y precisa de GC se puede usar:
• ecografía transtorácica
• Dilución transpulmonar (TPD)

• DTP: Es invasivo y no apto para reanimación de emergencia.

• Solo hay dos métodos disponibles en niños de menos de 40 kg: termodilución
transpulmonar (TPTD) por PiCCO y dilución por ultrasonido transpulmonar (TPUD)
• Ninguno de los dos se usa con frecuencia por complejidad y riesgo para los vasos de los
niños
• Debido a su técnica de medición intermitente, los métodos TPD no son adecuados para
la detección de cambios rápidos y frecuentes en el estado hemodinámico
Medición de GC - consenso

• Recomendamos utilizar métodos basados ​en ecografía / Doppler para estimar el

CO en pacientes estables, para la evaluación inicial de pacientes inestables y para
decidir si se requiere un método más invasivo.
• Cuando se consideran necesarias mediciones absolutas fiables de CO, la
termodilución (TPD) es el método de primera elección.
 Espectroscopia de luz en la región cercana al
infrarrojo - NIRS

● No invasivo rSO2 = Hb oxigenada/(Hb

● Mediante oximetría no pulsátil: oxigenada + Hb reducida)
fracción de oxiHb y desoxiHb en un
volumen de tejido
● Sat regional de oxígeno: cambios en
la demanda o suministro metabólico
Extracción O2
de la región explorada
● Tendencia más útil que N° absoluto
Perfusión

Donoso A, et al. Bol Med Hosp Infant Mex. 2016;73(3):149-165

 Espectroscopia de luz en la región cercana al
infrarrojo - NIRS

Green, J. [Saxe Healthcare Communications]. (2020, 04). Monitoring Regional Oxygen Saturation Assessing the Value
of NIRS in Clinical Practice. Recuperado de http://www.youtube.com/watch?v=YvT7yiE4CpI
 Observación directa de microcirculación

La proporción de vasos
perfundidos (PPV)

La densidad de vasos
perfundidos (PVD)

Índice de flujo
microvascular
(Microvascular Flow
Index, MFI)

Índice de heterogeneidad
de flujo microcirculatorio
(Het MFI)

Donoso et al. Rev Chil Pediatr 2013; 84 (1): 83-92

MIF > 2.6
Microcirculación
• Videomicroscopía con flujo lateral o campo oscuro
• Costosa y no está ampliamente disponible
• Actualmente, no permite evaluar los cambios circulatorios rápidos durante la reanimación
• Sin claridad respecto a valores normales u objetivo
• En este momento, el comité recomienda su uso solo con fines de investigación.
• Muchos parámetros (llenado capilar, la temperatura periférica y lactato) pueden reflejar
condición hemodinámica pero no reflejan adecuadamente la microcirculación.
• La diferencia de CO2 venoso central a arterial podría proporcionar información adicional
sobre la condición de la microcirculación, actualmente no recomendamos su uso para guiar
la reanimación en niños críticamente enfermos.
Neuromonitoreo
Análisis del índice Biespectral - BIS

Registro Análisis Traduce tendencia

electroencefalogràfico computarizado de general a valor
del lóbulo frontal actividad eléctrica numérico de 1 a 100
cerebral

0: muerte cerebral o estado comatoso profundo

40 – 60: Baja probabilidad de conciencia –

anestesia decuada

100: estado de alerta normal

NIRS en neuromonitoreo
• Correlación fuerte entre NIRS y la saturación venosa yugular del bulbo
• Especialmente en niños pequeños: imagen refleja porción más grande del
tejido cerebral cortical y subcortical.
• Sencillo de usar e interpretar
• Considerar en los pacientes de riesgo: cardiopatía congénita
 Doppler Transcraneal
• Monitor sensible, en tiempo real de la velocidad cerebral del flujo de sangre
• Sitio más usado:
• Arteria cerebral media a través de la ventana temporal
• Arterias cerebrales anteriores a través de la fontanela anterior.

• Émbolos cerebrales verdaderos tienen una señal audio y visual

característica
• Operador dependiente, curva de aprendizaje significativa
• No hay asociación clara con neurodesarrollo

Twedell J, et al. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2014;17(1):81-90.
 Recomendación Consenso
• La tendencia en los valores NIRS puede proporcionar información
fisiológica valiosa en niños con inestabilidad hemodinámica pero uso
rutinario en todos los niños con inestabilidad hemodinámica no es
recomendado.
• Puede ser útil durante el período perioperatorio posterior a la cirugía para
defectos congénitos del corazón; no recomendamos el uso rutinario de
NIRS durante Cirugía no cardíaca.

Singh et al. Critical Care (2020) 24:620

 Monitoreo EEG continuo
• Útil en paro circulatorio hipotérmico profundo, para confirmar el silencio
eléctrico.
• Reducción intraoperatoria de EEG no causada por hipotermia  isquemia
cerebral
• Convulsiones perioperatorias  marcador de lesión neurológica 
retraso en el neurodesarrollo.
• Problema: ya ocurrió lesión  cambia el resultado?.
• Requiere equipo especializado y personal experto para la interpretación.

• Recomendación: “Investigación en curso, hay datos escasos para sugerir

que EEG debe ser parte de la supervisión perioperative rutinaria”
Twedell J, et al. Semin Thorac Cardiovasc Surg Pediatr Card Surg Annu. 2014;17(1):81-90.
Otras recomendaciones
Respuesta a líquidos
Recomendamos observar situación clínica, EF y varios indicadores de que el GC es inadecuado
por hipovolemia
En caso de administración de volumen, recomendamos administrar un pequeño bolo de líquido
en tiempo corto mientras se rastrean los cambios en GC, PA y PVC cuando sea posible para
confirmar respuesta a líquidos antes de iniciar la terapia.
Recomendamos estrategias terapéuticas alternativas para el manejo de la hipotensión en los no
respondedores
Recomendamos detener la fluidoterapia en pacientes con PVC creciente y ningún aumento
significativo en la PA o GC
• Se recomienda la fluidoterapia (con bolos de 5-10 ml/kg) como parte de la reanimación precoz
en pacientes inestables guiada por el efecto sobre la presión arterial y/o GC
Gracias