CSS 2111

TERMINOLOGIA CLINICA

PPT N°12
Proceso de registro de la atención
clínica. (anamnesis)
UNIDAD DE COMPETENCIA
 CLASE ANTERIOR
• DOCUMENTACION CLINICA
• “Revisar la documentación clínica traída por
los alumnos”.
 APRENDIZAJE ESPERADO

Reconocer la terminología clínica asociada al proceso de registro

de la atención clínica del paciente de acuerdo a su rol y según
normativa vigente del ecosistema sanitario.
 Proceso de registro de la atención clínica.
(anamnesis)

En las ciencias de la Salud, la anamnesis (del griego αναμνησις, recolección,

reminiscencia) alude a la información recopilada por un(a) especialista de la
salud mediante preguntas específicas, formuladas bien al propio paciente o
bien a otras personas relacionadas (en este caso, también se le
denomina heteroanamnesis) para obtener datos útiles, y elaborar información
valiosa para formular el diagnóstico y tratar al paciente.
 CARACTERISTICAS

Las dolencias o motivos de consulta son indicios médicamente relevantes que aporta
el paciente o personas de su entorno, estos son referidas como síntomas, en
contraste con los signos clínicos, que son revelados a partir de una exploración
física por parte del personal medico.

La mayoría de los datos conseguidos en una entrevista clínica son aportados al

historial clínico del paciente. La longitud, profundidad y naturaleza de los datos de
dicho historial varía en función de la especialidad médica. Así, un paramédico limitará
su historial a detalles importantes como el nombre, la queja del paciente, alergias,
etcétera, mientras que un psiquiatra aportará datos relevantes sobre la vida del
paciente que puedan resultar necesarios a la hora de diagnosticar una enfermedad
mental.
 CARCTERISTICAS

La información obtenida de esta manera, junto con los datos revelados a partir de
un examen clínico, permiten al médico elaborar un diagnóstico y un tratamiento.
Si no existe información suficiente como para un diagnóstico seguro, se elabora
uno provisional, y otras posibilidades (diagnóstico diferencial) pueden ser
tomadas, según su orden de probabilidad. El tratamiento puede, en dicho caso,
incluir investigaciones anteriores con el propósito de clarificar el diagnóstico.

La catamnesis es el conjunto de datos que se pueden suministrar de un(a)

paciente, una vez concluido su estudio y tratamiento
 LA ENTREVISTA
Entrevista médica.
Es el acto fundamental de la actividad profesional del medico. ... Es en esta
entrevista donde se construye el conocimiento de la historia de salud y
enfermedad del paciente, y donde se registra la Historia Clínica.
EL PROCESO
 CONSIDERACIONES
PARA LA ENTREVISTA
Lugar dónde se desarrolla la entrevista: comodidad, privacidad,
silenció e iluminación, la entrevista puede ser en la consulta, el
domicilio, junto a la cama del paciente en el hospital.
Actitud y preparación profesional

El manejo del tiempo Saber escuchar y

ser capaz de dirigir la entrevista

Saber qué preguntar.

Saber cómo preguntar: no
influir las respuestas.

“Secreto Profesional”
Saber escoger el trato más adecuado para
cada paciente. Tomando contacto con el paciente.
 EN LA ANAMNESIS SE RECOPILAN LOS
SIGUIENTES DATOS:

• Datos de identificación: nombres y apellidos completos, ID, edad, género, raza,

ocupación, estado civil, escolaridad, dirección, nombre del acompañante o de quien da
la información, y teléfono.
• Motivo de consulta: palabras textuales de la persona que consulta.
• Enfermedad actual: se usa para ampliar el motivo de consulta, evolución y tratamientos
que se está realizando.
• Antecedentes personales: qué enfermedades ha sufrido, si es alérgico a algún
medicamento, si ha tenido cirugías.
• Antecedentes familiares: se destacan las enfermedades que hayan sufrido padre o
madre que sean importantes.
• Revisión por sistemas: exploración física céfalo-caudal (iniciando desde la cabeza hacia
los pies) que consta de cuatro partes:
 Inspección u observación.
 Palpación.
 Percusión (golpecitos en el estómago para ver si hay presencia de aire o de agua).
 Auscultación (se hace por medio del fonendoscopio o estetoscopio).
 CONSIDERACIONES

Informante:
El que aporta la información puede no ser el paciente en determinadas
situaciones como cuando es un niño, una persona desorientada o
confundida, inconsciente, con trastornos del lenguaje y mentales severos.
Al interrogar se debe valorar la confiabilidad del informante, la utilidad de
los datos que proveerá y la validez de éstos.
Datos de identificación. Incluye como mínimo el nombre y los
apellidos, la edad, el sexo y la dirección del paciente.
Adicionalmente esta sección puede comprender el color de la
piel, el lugar de nacimiento, el estado conyugal, la escolaridad, la
ocupación, etcétera

Motivo de consulta. Consiste en una o varias frases

referentes a la queja, molestia, dolencia o razón principal
que hace acudir al paciente a solicitar atención médica.
Esta incluida dentro del campo de la semiología clínica.

Es un documento principal en un sistema de información sanitario,

imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye
el registro completo de la atención prestada al paciente durante su
enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal.
 HISTORIA CLINICA

Antecedentes
clínicos y
personales del
paciente.
 HISTORIA CLINICA

La información contenida en la historia clínica puede obtenerse

siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por
diferentes vías que son:

La anamnesis.
Exploración física o examen físico.
Exploración complementaria.
Tratamiento instaurado.
Componentes principales de la historia clínica

Datos subjetivos proporcionados por el paciente.

Datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las
exploraciones complementarias.
Diagnóstico.
Pronóstico.
Tratamiento.

Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la

enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de
la historia natural de la enfermedad.
 HISTORIA CLINICA

La anamnesis. es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el

propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad, alteraciones de la conciencia
del propio paciente, o del responsable del paciente).

Exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y

auscultación del paciente deben registrarse.

Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio,

diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente.

Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y

exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de
laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución
natural de la enfermedad.

Tratamiento instaurado.
 HISTORIA CLINICA

CARACTERISTICAS

• Dinámica
• Confidencial
• Uso institucional
• Guardarse en
archivos
 HISTORIA CLINICA

Las historias clínicas que

permanezcan en archivo
pasivo y sin movimiento por
más de 15 años podrán ser
eliminadas.
 HISTORIA CLINICA
HC MEDICA HC ENFERMERIA
 EXAMEN FISICO

oInspección: Observación.
oPalpación: Sentir el cuerpo
con los dedos o las manos.
oAuscultación: Escuchar los
sonidos.
oPercusión: Producir sonidos,
generalmente dando golpes
suaves en áreas específicas del
cuerpo.
EXAMEN FISICO
 HISTORIA CLINICA
REGISTROS USADOS

• Anamnesis
• Hoja de Evolución Clínica
• Órdenes y Resultados de
Exámenes
• Protocolo Operatorio
• Hoja de Interconsulta
• Epicrisis
PREGUNTAS……………………….
Realizar socialización en clase, conversatorio
basado en las propias experiencias de los
alumnos.
“Revisar la documentación clínica traída por
los alumnos”.