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LA HISTORIA CLINICA Y SUS PARTES

Dr. Otto Ren Berdo Sanjun


Universidad Mariano Glvez Quetzaltenango

DEFINICION: Es el conjunto de datos obtenidos del


interrogatorio de un paciente y del examen fsico del
mismo. La historia clnica al igual que las notas de
evolucin, reportes de laboratorio y registro de signos
vitales forman parte del expediente clnico.
La historia clnica es para siempre, deber ser
un documento que debidamente usado y archivado se
conservara durante periodos que con frecuencia exceden
varios aos, por eso es necesario que la calidad de la
misma satisfaga ciertos requisitos mnimos que
justifiquen su preservacin.
Es un documento docente, las historias
clnicas nos servirn de entrenamiento, la evaluacin y
revisin de estas por los profesores nos servir para
determinar una serie de datos acerca del aprendizaje de
los alumnos.
Tambin hay que recordar que es un
documento cientfico, y que gracias a la existencia de
estas existen diversas investigaciones clnicas que estn
basados en la revisin y registro de informacin de los
expedientes clnicos, en muchas ocasiones las historias
clnicas no estn llenadas con el mnimo de informacin
y esto impide la elaboracin de estudios que requieren
de informacin completa, ordenada y confiable.
Y por ltimo y no por eso menos importante es
un documento humano, la historia clnica nos permite
ver aspectos referentes al paciente como un ser humano
sobre quien influye constantemente una gran cantidad de
factores econmicos, sociales, educacionales y morales.
La historia clnica se divide en:

a) INTERROGATORIO

INTERROGATORIO
Es una parte de la historia clnica en la que por
medio de una serie de preguntas y respuestas, se obtiene
informacin sobre diversos aspectos del padecimiento de
un paciente. El medico permitir al paciente el
expresarse libremente, este solo intervendr para
mantener la conversacin dentro de los limites deseados,
ese mtodo no es generalmente aplicable a todos lo
pacientes ya que tienden a expresar en forma incorrecta
y desordenada la informacin referente a su
padecimiento y ocasiona una prdida de informacin y
tiempo. La sistematizacin y el orden del interrogatorio
tienen una gran importancia en el estudio de los
pacientes.
Cuando el medico obtiene la informacin
directamente del paciente a travs de una serie de
preguntas y respuestas el interrogatorio se denomina
directo, hay ocasiones en que el medico se ver en la
necesidad de obtener la informacin a travs de los
padres, parientes, amigos o cualquier otra persona capaz
de proporcionarla, este tipo de interrogatorio de
denomina indirecto y la combinacin de ambos tipos se
llamara mixta en esta el medico deber ser capaz de
valorar los dos puntos de vista y determinar el ms
creble.
El medico deber en todos los casos asegurarse
de que es comprendido y de que el lenguaje utilizado es
comn para ambos.
Es ideal el disponer de un sitio adecuado, con
iluminacin y ventilacin apropiadas, en lo posible
protegido de interrupciones que rompan la tranquilidad
que existe durante el interrogatorio.
- Datos generales
- Motivo de Consulta
- Historia de la enfermedad actual
- Antecedentes
- Interrogatorio por sistemas
- Perfil Social
EXAMEN FISICO GENERAL
- Signos Vitales
- Posicin y decbito.
- Marcha o deambulacin.
- Facie y expresin de fisonoma.
- Conciencia y estado psquico.

HISTORIA
CLINICA

b) EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO ESPECIFICO


- Examen de cada uno de los rganos por separado aplicando
Las 6 tcnicas de examen:
- Inspeccin
- Percusin
- Olfaccin

- Palpacin
- Auscultacin
- Medicin

Como ya lo mencionamos anteriormente el


interrogatorio se divide en:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

DATOS GENERALES
MOTIVO DE CONSULTA (signos y sntomas
principales)
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
(principio y evolucin del padecimiento)
ANTECEDENTES
REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS
PERFIL SOCIAL
1.- DATOS GENERALES

Comprende la serie de datos personales que


rodean al enfermo y que a su vez lo caracterizan. En la
ficha clnica se interrogan estos datos:
a) EL NOMBRE DEL PACIENTE: Nos sirve
para dirigirnos al paciente con toda propiedad y
nos revela aparte del inters que se tiene en el
enfermo y nos puede orientar hacia la
nacionalidad y raza del mismo.
b) EDAD: Nos ayuda
enfermedades que se
edades y nos ayudan
el trato del paciente
podemos dirigir a l.
c)

a determinar el tipo de
presentan a determinadas
a orientar la conducta en
y la manera en que nos

SEXO: Existen determinas enfermedades que


predominan en determinado sexo y el conocer
el sexo del paciente nos ayuda para
identificarlas y explorarlas.

d) ESTADO CIVIL: Nos orienta para determinar


procesos patolgicos y psicolgicos con ciertas
repercusiones.
e)

LUGAR DE ORIGEN: Se refiere al lugar


exacto donde naci el paciente. Nos habla de la
nacionalidad del paciente y nos pone en alerta
de las posibles padecimientos endmicos
frecuentes en determinas zonas.

f)

LUGAR DE RESIDENCIA: Se refiere al


lugar donde el paciente vive actualmente, que
puede ser el mismo lugar donde naci o puede
ser un lugar diferente.

g) LUGAR DE PROCEDENCIA:
Hace
referencia al lugar de donde est procediendo el
paciente en ese momento, puede haber ido de
viaje a un lugar en el extranjero, por ejemplo
cuba, y ese constituira el lugar de procedencia.
h) OCUPACIN: Determinados grupos de
trabajadores especializados o no estn sujetos a
irritaciones, presiones y otros factores, como
son el automatismo del trabajo, la atencin al
pblico, entre otros no conducen a verdaderas
psicosis o neurosis en ocasiones colectivas.

i)

RELIGION: Es importante porque en el caso


de los testigos de Jehov no aceptan
transfusiones de sangre por cuestiones
religiosas. O existen otras religiones donde no
aceptan otro procedimientos o tratamientos.
2.- MOTIVO DE CONSULTA
(signos y sntomas principales)

Son tambin llamados de presentacin del


enfermo, son la queja o quejas del enfermo se traducen
en los signos y sntomas principales y deben ser
traducidos a lenguaje clnico. Lo importante del motivo
de consulta es que tienen que llevar la queja principal
por la cual consulta el paciente ms el tiempo de
evolucin de dicha queja. Aqu no nos interesan las
dems manifestaciones clnicas que pudiera tener ni las
caractersticas de la queja principal, sino solo nos
interesa cul de todas las manifestaciones motivo al
paciente a consultar y cunto tiempo lleva de tenerla.
De acuerdo con el autor Ramirez Elliot,
podemos considerar:
CARDINALES O ESENCIALES: Cuando su
presencia nos sirva para orientar nuestro criterio
diagnostico
COMUNES,
CONCURRENTES
O
ACCIDENTALES: Los que sin tener la importancia de
los anteriores, lo acompaan y sirven para fijar ms su
significado.
SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECFICOS: Los
que se presentan invariablemente en determinada
enfermedad y pueden ser el apoyo decidido para su
diagnostico
SIGNOS NEGATIVOS: Son aquellos que no se
encuentran en padecimientos que sospechamos y con lo
cual hay motivo para desecharlos y dudar que existen
tales padecimientos
SIGNOS POSITIVOS: En los que por lo general se
presentan en determinados padecimientos y les son
propios.
SIGNOS PRONSTICOS: Los que encontramos en
los padecimientos y nos orientan en relacin con el
estado de gravedad del enfermo.
SIGNOS ETIOLGICOS: Los que nos orientan para
saber el origen del padecimiento.
3.- HISTORIA DE LA ENFERDAD ACTUAL
(principio y evolucin del padecimiento)
El principio y evolucin del padecimiento
consiste en el anlisis concienzudo, tal como su nombre
nos indica del inicio y la evolucin de estos signos y
sntomas principales, anotando todas las caractersticas
que podamos interrogar sobre el signo o sntomas ms
importantes. Las caractersticas a interrogar van a
depender del sntoma o signo a interrogar. Entre ms
caractersticas coloquemos mejor ser la informacin
que obtengamos. Hay que tener en cuenta que en la HEA
se tienen que colocar todos los datos IMPORTANTES
que cuente o que haga referencia el paciente, y OMITIR
los que no son importantes, para concentrar ms la
informacin en los datos que si nos interesan

4.- ANTECEDENTES
El interrogatorio de los antecedentes tiene gran
importancia por la relacin que tienen los padecimientos
anteriores con la evolucin de los mismos o el
desencadenamiento de nuevos padecimientos. En los
antecedentes interrogamos:
1.- HEREDITARIOS Y FAMILIARES: En
este
punto interrogamos las causas de defunciones y fechas,
padecimientos mentales, alcoholismo, toxicomanas,
entre otras enfermedades hereditaria, etc. De los
familiares ms cercanos como son: padres, hermanos,
cnyuges, hijos y abuelos.
2.A PERSONALES NO PATOLOGICOS : Es
obligatorio en los nios menores de 12 aos pero si
existe la necesidad de preguntarlos en otro tipo de
pacientes se puede realizar. Se preguntan sobre datos
personales como:
Tipo de parto (normal o cesrea)
Peso, talla y circunferencia ceflica al
nacimiento
Donde se realiz el parto: (hospital,
ambulancia, casa)
Naci bien o tuvo algn problema al
nacimiento
Quin lo atendi (pediatra, mdico general,
bombero,
comadrona, familiar etc.)
Qued o no hospitalizado al nacimiento
Le colocaron oxgeno al nacimiento
Como fue su crecimiento y desarrollo
A que edad: sonrio, gateo, camino, correo, dijo
sus primeras palabras, habl etc.
2.B PERSONALES PATOLOGICOS:

MEDICOS: Deberemos preguntar al paciente


sobre: enfermedades frecuentes en la infancia,
amigdalitis a repeticin, paludismo, tifoidea,
brucelosis y dengue, disentricos, parsitos
intestinales visibles, hemorragias, fimicos
pulmonares, diabetes, tumores, quirrgicos,
transfusiones,
traumatismos,
alergias,
enfermedades venreas, habito tabaquico,
habito alcohlico y sobre otro tipo de
frmacodependencia.

ALERGICOS; Se pregunta si existe algun tipo


de alergia en el paciente, al polvo, al polen, a
los gatos o perros o algun otro animal, a la
penicilina, a algun medicamento o a algun otro
alergnico.

QUIRURGICOS: Hay que interrogar sobre


cirugas anteriores, fechas, de que fueron, etc.
Si hubo complicaciones o no etc.

TRANSFUCIONALES: si hubo necesidad de


realizarle alguna transfusin, cuanto, cuanto y
porque.

TRAUMATICOS: Si ha presentado algun


traumatismo, fractura o intervencin quirrgica
de los huesos.

GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS:
(solo para mujeres) Tenemos 2 tipos de
antecedentes aqu: Los Ginecolgicos donde
preguntamos acerca de la menarca, evolucin
del ciclo menstrual, iniciacin de actividades
sexuales, frecuencia del coito, menopausia,
alteraciones
en
la
menstruacin
etc,
procedimientos quirrgicos relacionados con la
mujer y los Obsttricos donde preguntamos
acerca del nmero de embarazos, fecha de los
partos, mortinatos, abortos, partos prematuros,
embarazos mltiples, cesreas, toxemias
gravdicas, fecha de la ltima menstruacin,
etc.

MANIAS: Si presenta algun tipo de mana


como beber alcohol, tabaquismo, comerse las
uas, comerse el pelo. Etc
5.- PERFIL SOCIAL

Se pregunta todo lo relacionado al perfil social del


paciente y su ambiente por ejemplo:
No. De habitantes: Nombrar el nmero de
personas que habtan en la casa, como padres,
hijos, tos, abuelos etc.
Estado de salud de los habitantes: Anotar como
se encuentra el estado de salud de los habitantes
pues si existiera algn enfermo en la casa nos
podra indicar una posible enfermedad
contagiosa.
Tipo de cocina: Es decir si utiliza estufa de gas,
elctrica o de lea. Esto es muy importante
porque las personas que usan estufa de lea
estn propensas a padecer enfermedades
pulmonares crnicas como el asma o el
enfisema pulmonar.
Escolaridad: De ser posible anotar el nivel de
escolaridad de cada uno de los habitantes.
Tipo de vivienda: Si es vivienda propia o
alquilada.
No. De ambientes: Anotar cuantos ambientes
posee la casa, esto nos da un indicio si existe
hacinamiento.
Disposicin de excretas: si posee agua potable,
o chorro pblico, pozo etc, luz elctrica,
servicio de basura, drenajes para inodoro o fosa
sptica etc.
Animales domsticos: Anotar cuantos y que
tipo de animales posee como aves de corral,
perros, gatos, cerdos etc. Esto es de vital
importancia pues todos estos animales pueden
causar enfermedades alrgicas.

Cercana a los servicios de salud: Preguntar


sobre cuanta distancia existe al servicio de
salud ms prximo, como centro o puesto de
salud, hospitales, clnicas etc.
Ingresos mensuales: Anotar hasta donde sea posible el
promedio de ingresos mensuales, que nos d una idea del
nivel econmico que posee la familia y la accesibilidad a
servicios de salud y obtencin de medicamentos y
especialistas.

APARATO
Hay que hacerlo siguiendo un orden para no pasar por
alto ningn sistema, y hay que anotar todo lo que el
paciente nos vaya sealando que si padece y si no
padece nada de un rgano o sistema especfico se
colocar la palabra NO REFIERE.
La evaluacin se realizar de la cabeza a los pies y en
cada sistema se preguntar si el paciente padece algunas
molestias que a continuacin se mencionan:

6.- REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS


Es una parte del interrogatorio que consiste en preguntar
o interrogar a paciente por sistemas sobre problemas que
le estn afectando.
Halitosis
Glosodinia
Hambre
Apetito
Anorexia
Hiperorexia
Polifagia
Parorexia
Bulimia
Sed
Polidipsia

DIGESTIVO

Nausea
Vomito
Regurgitacin
Hematemesis
Disfagia
Pirosis
Hipo
Aerofagia
Flatulencia
Meteorismo
Borborigmos

Clico
Melena
Hematoquizia
Acolia
Pujo
Tenesmo
Diarrea
Esteatorrea
Constipacin
Escibalos
Prurito anal

APARATO Y SISTEMA CARDIORRESPIRATORIO


Obstruccin nasal
Epistasis
Acufenos
Disfona
Fosfenos

Tos
Expectoracin
Hemoptisis
Algias torcica
Palpitaciones

Cianosis
Diaforesis
Fiebre
Edema
Anasarca

APARATO URINARIO

Diuresis
Anuria
Oliguria
Polaquiuria

Disuria
Nicturia
Acoluria
Hematuria

Piuria
Retencin de orina
Coluria
Incontinencia

APARATO GENITAL FEMENINO


Menarquia
Amenorrea
Ciclo menstrual
Eumenorrea
Dismenorrea

Menorragia
Oligomenorrea
Metrorragia
Tensin premenstrual
Leucorrea

Menopausia
Dispareunia
Sinusorragia
Libido
Abortos

APARATO GENITAL MASCULINO


Pubertad
Potencia sexual

Onanismo
Eyaculacin precoz

SENSIBILIDAD PERIFRICA

Anestesia

Hipoestesia

Hiperestesia

Parestesia
rganos de los
sentidos

Esfera motora
Paciencia
Paresia

Parlisis
Nistagmus
Clonus

Hemlisis
Linfangitis

SISTEMA HEMATICO Y LINFTICO

Petequias
Equimosis

Adenitis
Anemias
SISTEMA ENDOCRINO

Perdida de peso
Caquexia
Hipoplasia genital

Hipotrofia genital
Obesidad
Diabetes

Bocio
Acne

Tendencia de fract.
Deformidades seas

MSCULO ESQUELTICO
Marcha
Limitacin de mov.

Inflamaciones
Fuerza Muscular
TEGUMENTOS

Mucosas
Piel
Pelo

Uas
Erupciones
Prurito

Infecciones
Cambio de color

Micosis
explorado. La inspeccin del enfermo debe tener en
cuenta los siguientes requisitos:

EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica es el paso que sigue del
interrogatorio y es importante realizar un examen
completo y ordenado para obtener mejores resultados.
El examen fsico se iniciar con la toma y anotacin de
signos vitales, luego se realizar una inspeccin general
del paciente y anotar por ejemplo si est decado,
quejumbroso, buenas o malas condiciones generales y
luego un pequeo examen mental para determinar el
estado de conciencia o inconciencia, y orientacin en
tiempo, espacio y persona que pueda tener.
El examen fsico se realiza tambin llevando un
orden y se har de la cabeza a los pies sin obviar ningn
aparato, para realizar el examen fsico se tomarn en
cuenta las tcnicas de examen fsico que son:
INSPECCIN,
PALPACIN,
PERCUSIN,
AUSCULTACIN, OLFACIN, y MEDICIN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

La inspeccin puede ser:

1.- INSPECCIN
Esta exploracin se realiza por medio del
sentido de la vista y el objetivo es recoger todas las
modificaciones que pueden apreciarse en la superficie
del cuerpo o de la regin que se va a explorar. La
inspeccin se realiza desde que tenemos el primer
contacto con el paciente y debemos observarlos durante
el interrogatorio, despus de este y antes de ser

Iluminacin adecuada para juzgar bien los


colores.
El enfermo debe estar lo ms cmodo posible.
Se realiza la inspeccin en conjunto y despus
en detalles.
Si es posible comparativamente.
Cuidar de no herir el pudor de los enfermos.
Debe hacerse con las regiones descubiertas.
No exponer al enfermo a enfriamientos, ni
descubrirlo ms de lo indispensable.
Concentracin profunda y posicin correcta del
observador.

GENERAL: Cuando sta va dirigida a


todo el organismo.
REGIONAL: Cuando se refiere a una
regin determinada.
COMPARATIVA: Siempre que sea
posible.
ESTATICA: Son las caractersticas
que observamos en el paciente en reposo.
DINAMICA: Cuando el paciente se
encuentra en movimiento.
DIRECTA: Se realiza a simple vista.
INDIRECTA: Cuando utilizamos la
ayuda de algn instrumento.

COMPLETA:
La
inspeccin
comprende desde los cabellos hasta las
uas.
METODICA: Cuando llevamos un
mtodo para realizarla de una manera
natural y evitarle molestias al paciente.

2.- PALPACIN
Es un mtodo de exploracin que se vale del
tacto y permite el examen de las partes normales o
patolgicas situadas bajo la piel o en cavidades de pared
flexibles. La tcnica de la palpacin vara segn el
rgano o regin que se explore. Las reglas para realizar
una buena palpacin son:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

La posicin del explorador y del paciente deben


ser adecuadas.
Las regiones a explorar deben de estar
completamente descubiertas.
Las regiones que sea posible, realizar la
exploracin comparativa tratando de que sea lo
ms idntica para uno y otro lado.
Realizarla siempre con el mtodo ms adecuado
y as impedir las posibles molestias.
El explorador nunca debe gesticular por el
hallazgo de datos o por la ausencia de ellos.
El explorador debe de llevar las manos siempre
bien aseadas.
En el caso del tacto, las manos deben de
protegerse con guantes y los dedo que van a
introducirse deben de lubricarse perfectamente.
Las manos deben de tener una temperatura
adecuada.

La palpacin puede ser:

GENERAL: Es cuando va dirigida a todo el


cuerpo.
ESPECIAL: Cuando va dirigida a una rea en
especial.
SUPERFICIAL: Cuando es suave y limitada a
ciertos planos superficiales. Aqu
buscamos: piel seca, piel hmeda, piel
spera, piel lisa, relieves o pliegues muy
marcados y temperatura.
PROFUNDA: Cuando por la presin ejercida
por las manos o dedos se obtienen datos
de rganos en sitios ms profundos.

Revisamos si se despierta dolor o se


exacerba, si se aprecian movimiento o se
delimitan formas o tumoraciones.
SIMPLE cuando se realiza en una cavidad.
DOBLE cuando se realiza en dos cavidades o
COMBINADA cuando se realiza en dos
cavidades y aparte se ejerce presin en pared
anterior del abdomen.

Las modalidades de la palpacin pueden ser:

PELLIZCAMIENTO: Cuando se toma entre


los dedos un pliegue de la piel.
PRESIN TEGUMENTARIA: Es cuando se
hunde
uno
o
ms
dedos
perpendicularmente a la piel.
DISTENSIN TEGUMENTARIA: Cuando
apoyamos dos dedos sobre la superficie
de la piel, se trata de separarlos
arrastrndolos es sentido opuesto a la
porcin abarcada, como si se tratara de
poner en tensin la regin explorada.
3.- PERCUSIN

Es la exploracin fsica del cuerpo que se hace


por medio de golpes, dados metdicamente, con el
objetivo de producir sonidos, provocar dolor o despertar
movimientos. Los sonidos estn en relacin con el
estado o constitucin que guardan los rganos
percutidos:
LOS SONIDOS CLAROS: se obtienen en los rganos
llenos de aire y se clasifican en:
- SONIDOS TIMPANICOS: cuando hay aire y
lquidos.
- SONIDOS SONOROS: cuando son hay aire
como en los pulmones.
- SONIDOS MATE: se obtienen de rganos
macizos o huecos llenos de lquido. Ejemplo el
hgado.
La percusin puede ser:
Directa (Digito - digital ): Es cuando el golpe
se aplica directamente sobre la superficie que se
examina. Se efectan golpes breves, precisos,
con la punta de los dedos de una mano,
haciendo juego de mueca de modo que la
mano caiga libremente. Es til para evaluar la
sonoridad pulmonar

Indirecta ( Dactilo-Plexmetrica ): Es la ms
usada. En este caso se apoya un dedo habitualmente el dedo medio de la mano
izquierda en personas diestras y de la mano
derecha en los zurdos- sobre la superficie a
examinar. Conviene ejercer algo de presin con
el dedo de modo que quede bien apoyado,
especialmente a nivel de la articulacin
interfalngica distal. A este dedo se le llama el
plexmetro.
Con
la
otra
mano,
y
especficamente con la punta del dedo medio

(dedo percutor), se efectan golpes cortos y en


series de 2 a 3 golpes, sobre la articulacin
interfalngica distal del dedo plexmetro.

Armada-pleximetrica: Cuando sobre el dedo


pleximetro se golpea con algn instrumento.

Puopercusion: En ocasiones se efecta esta


maniobra para detectar si se desencadena dolor.
Por ejemplo, se efecta una puopercusin
sobre las fosas lumbares, ante la sospecha de
una pielonefritis (el golpe se aplica con la mano
formando un puo).

5.

Percusin a saltos de Neumann: No se deja el


dedo plexmetro apoyado en la zona percutida,
sino que se retira inmediatamente de haber
recibido el choque el dedo percutor, que a su
vez se retira rpidamente despus de dado el
golpe.

6.

Orto-percusin de Plesch: El dedo plexmetro


se flexiona a nivel de la articulacin de la
segunda falange, dejando la primera en
extensin. Se apoya el dedo por su yema y se
golpea en el vrtice del ngulo de flexin. Se
emplea para demarcar zonas de reducida y
limitada extensin, en las que a veces es dificil
colocar el dedo plano como en la regin
supraclavicular y axilar.

puopercusion

Reglas para realizar una adecuada percusin:


Segn con la intensidad que se realice tenemos:
Fuerte o profunda,
Mediana y
Superficial o suave.

1.
2.
3.
4.
5.

Las variantes de percusin son:


1.

2.

Combinacin de percusin y auscultacin: Se


aplica un estetoscopio o fonendoscopio en la
zona que se quiere explorar y luego se realizan
percusiones muy tenues, y a veces ligeros frotes
en la piel, yendo con lneas concntricas hacia
el punto que se ausculta.
Combinacin de percusin y palpacin: Es la
llamada maniobra del signo de la oleada. Se
apoya la palma de la mano que palpa en una
regin, mientras que con la otra mano se realiza
la percusin al lado opuesto, provocando
movimientos de lquidos que percibe la mano
palpatoria.

3.

Percusin atenuada de Pollitzer: Dedo


plexmetro
apoyado
ampliamente,
con
suavidad; dedo percutor relajado apretando un
poco o golpeando suavemente.

4.

Tcnica de Schwarzmann: El impulso


percutor se hace con la articulacin radiocarpiana fija, no relajada y no con la
extremidad del dedo medio, sino con la cara
palmar de la ltima falange del ndice. El golpe
es penetrante y no seco.

6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Enfermo en posicin adecuada.


Evitar contracciones musculares.
Regiones desnudas.
El dedo pleximetro deben estar adheros
ntimamente a la superficie.
No hacer mucha presin con el dedo
pleximetro.
Pleximetro debe estar paralelo y a distancia de
perfil que se trata de fijar.
El golpe debe ser perpendicular, ligero seco y
elstico.
El dedo o martillo percutor se retiran
inmediatamente.
Uas cortas.
Debe ser ordenada, metdica.
Dar un solo golpe o varios, pero con igual
intensidad.
Nunca causar molestias al paciente.
No ponga atencin a las maniobras.
Debe ser comparativa.
Nunca cambiar de dedo al estar percutiendo.

Existen factores que modifican los sonidos y estos son:


masas musculares, panculos adiposos, grosor de la
pared, constitucin de la pared y la capacidad para
vibrar.

BIAURICULARES O FLEXIBLES: El de
Ford, de Bozles de FodBowles, monoestereofonicos de Weber, etc.

ELECTRICOS: Son amplificadores de sonido


que permiten regular la pureza de las ondas
sonoras.
USO DE ESTETOSCOPIO

4.- AUSCULTACIN
Es el mtodo por medio del cual el explorador
recoge los sonidos producidos en diferentes rganos. La
auscultacin puede ser:

1.
2.
3.
4.

Para escuchar o apreciar los sonidos producidos


por la corriente sangunea al pasar por lo vasos.
Podemos escuchar los ruidos que produce el
aire al rozar alguna vscera hueca.
Percibir los ruidos que provocan las ondas
peristlticas del intestino.
Ruidos producidos por frotes de viseras o
tejidos duros.
5.- OLFACIN

Es la exploracin fsica en la que se pone en juego el


sentido del olfato, hay muchas enfermedades que desprenden
olores caractersticos, la olfaccin debe hacerse con prudencia
y sin hacer gestos. Los olores pueden ser los que provengan del
paciente o los que el paciente expele.

DIRECTA: Cuando se aplica directamente el

pabelln del odo que ausculta sin intermedio


de instrumentos.
INDIRECTA: Cuando la auscultacin se hace
por medio de instrumentos apropiados.
A DISTANCIA: Es la percepcin de ruidos que
dada su intensidad pueden orse de lejos.
Reglas generales para la auscultacin:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Estar en la posicin ms cmoda y correcta


tanto el medico como el paciente.
Siempre que las circunstancias lo permitan,
desnudar o cubrir con un lienzo de estructura
fina para evitar ruidos.
Los msculos de las regiones que se ausculten
deben estar en completo relajamiento.
Debe estar en silencio cuando se realice la
auscultacin.
Es conveniente auscultar la parte anterior del
trax de las mujeres con estetoscopio.
Hay que evitar las pieles hmedas y que las
mangueras del estetoscopio no rosen para evitar
confusiones.
Tomar todo el tiempo que sea necesario.
TIPOS DE ESTETOSCOPIO:

RIGIDOS O MONOARICULARES. Son de


ebanita, madera o metal de 15 cm. de largo, con
un extremo ancho o pabelln llamado Colector
y otro sobre una placa circular cncava sobre la
que se aplica el pabelln auricular.

6.- MEDICIN
Es la tcnica de exploracin fsica que tiene por
objetivo la medicin de ciertos parmetros del cuerpo.
Se divide en:
MEDICION CLINICA. Que mide parmetros
como:

PESO
TALLA
CIRCUNFERENCIA CEFALICA

Cuando se investiga algun problema nutricional


en algun paciente como por ejemplo la obesidad o la
desnutricin se debern realizar tambin mediciones
como:
CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL
PLIEGUES CUTANEOS
- Bicipital
-Tricipital
-Subescapular
MEDICION PARACLINICA :
Mide otros
parmetros que a veces necesitan de instrumentos especiales o
de tcnicas bien entrenadas tales como:
- Medicin de gases sanguneos
- Medicin de la presin venosa central
- Medicin de los volumenes y
capacidades pulmonares
-Medicin de la presin intracraneal.

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES

Son los procedimientos que coadyuvan de manera


definitiva a la exploracin fsica el llegar a un diagnostico
dentro del estudio clnico del enfermo.

EXPLORACION ARMADA: Se necesita el uso de


instrumentos determinados para realizar estas
exploraciones. Se dividen en: Generales: son las que
requieren de un instrumento que es de uso general
relativamente sencillo y fcil. Especiales: son las
endoscopias, que es el arte de ver las cavidades
internas por medio de aparato diseados
exclusivamente para ese fin.

PUNCION: Se realizan por medio de agujas


especialmente constituidas para obtener datos en
relacin con colecciones de naturaleza patolgica. Se
hace por medio de agujas especiales y sirven para
obtener el material y de esa manera llevarlo al
microscopio para examinarlo. La puncin es un acto
de ciruga menor y debe de realizarse con todos los
cuidados de la asepsia y la antisepsia que rodea un
acto quirrgico.

PUNCION-BIOPSIA: Se realizan de manera


especial por personas capacitadas para ello. El
medico tendr que recurrir a un acto quirrgico ya
sea de ciruga menor o mayor para realizar la toma
de tejido patolgico en diferentes rganos.

OBTENCIN DE PRODUCTOS ORGANICOS:


La obtencin de productos de secrecin de los
diferentes rganos o cavidades. El examen por
citologa exfoliativa generalmente sigue al estudio
endoscopio que se hace de diferentes cavidades, la
obtencin de raspado.

ESTUDIOS PARACLINICOS
Son los exmenes especiales que ayudan al clnico a
comprobar o descartar un diagnostico. Se dividen en:
EXMENES DE LABORATORIO GENERALES:
la citologa o biometra hematica, el examen general de orina, o
urianalisis, la qumica sangunea que incluye la urea, creatinina
y glucosa sangunea y el examen coproparasitoscopico.
EXMENES DE LABORATORIO ESPECIALES:
la pruebas de diferentes rganos, como las pruebas funcionales
renales, los electrolitos sericos, pruebas de funcin tiroidea y
de funcin heptica, pruebas de funcin pulmonar pruebas de
innovacin
EXAMENES ESPECIALIZADOS: los podemos
dividir en: estudios radiolgicos, estudios realizados con
aparatos electrnicos, radioistopos y gammagrafos.

ARMAMENTARIUM
Todos los aparatos que utilizamos en el estudio del
paciente se llama armamentarium, existen dos tipos de
armamentarium, general y especial.
GENERAL
Estetoscopio.
Esfigmomanmetro.
Estuche simple de
diagnostico.
Martillo percutor.
Termmetro.
Abatelenguas.
Guantes.
Cinta mtrica.
Lubricante.

ESPECIALES
Espejo Vaginal.
El anoscopio.
El proctosigmoidoscopio.
El colonoscopio, gastroscopio,
esofagoscopio y broncoscopio.
El cistoscopio, culdoscopio y
peritoneoscopio.
Agujas para puncin y biopsias.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf
www.mnemonica.org/docs/patologia/Coccidioidomicosis.doc
ciam.ucol.mx/salud/descargas/La%20Historia%20Clinica/La
%20Historia%20Clinica.doc

http://usuarios.lycos.es/drcamacho/main3.html
Documento elaborado con fines estricta y exclusivamente docentes
para el Curso de Principios Clnicos de la Universidad Mariano Glvez
Facultad de Quetzaltenango por Dr. Otto Ren Berdo Sanjun docente
del curso.

-Examen sensitivo.
-Signos menngeos.

LA HISTORIA CLNICA:

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Datos generales.
Motivo de Consulta.
Historia de la enfermedad actual
Perfil social
Revision por sistemas
Antecedentes:
-Hereditarios y familiares
-Personales :
- No patolgicos
- Patologicos: - Manias
- Alergicos.
- Medicos.
- Quirurgicos.
- Traumaticos.
- Transfusionales.
-Gineco-obstetricos

INTERROGATORIO

EXAMEN FSICO GENERAL.


1. Signos vitales
2. Posicin y decbito.
3. Marcha o deambulacin.
4. Facie y expresin de fisonoma.
5. Conciencia y estado psquico.
EXAMEN FISICO ESPECIFICO
1. Examen de la cabeza.
2. Examen del cuello.
3. Examen del trax y los pulmones.
4. Examen del corazn.
5. Examen de las mamas.
6. Examen del abdomen, regiones inguinales y tacto
rectal.
7. Examen de los genitales externos masculinos y
prstata.
8. Examen ginecolgico.
9. Examen msculo-esqueltico: columna y
articulaciones.
10. Examen vascular perifrico.
11. Examen neurolgico:
-Conciencia y examen mental.
-Pares craneanos.
-Examen motor: movimientos, fuerzas, tono
muscular, reflejos.

EXAMEN FISICO
Para el examen fsico se aplican
las 6 tcnicas de evaluacin
que son: inspeccin, percusin
palpacin, auscultacin, olfacion y medicin

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