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a) INTERROGATORIO
INTERROGATORIO
Es una parte de la historia clnica en la que por
medio de una serie de preguntas y respuestas, se obtiene
informacin sobre diversos aspectos del padecimiento de
un paciente. El medico permitir al paciente el
expresarse libremente, este solo intervendr para
mantener la conversacin dentro de los limites deseados,
ese mtodo no es generalmente aplicable a todos lo
pacientes ya que tienden a expresar en forma incorrecta
y desordenada la informacin referente a su
padecimiento y ocasiona una prdida de informacin y
tiempo. La sistematizacin y el orden del interrogatorio
tienen una gran importancia en el estudio de los
pacientes.
Cuando el medico obtiene la informacin
directamente del paciente a travs de una serie de
preguntas y respuestas el interrogatorio se denomina
directo, hay ocasiones en que el medico se ver en la
necesidad de obtener la informacin a travs de los
padres, parientes, amigos o cualquier otra persona capaz
de proporcionarla, este tipo de interrogatorio de
denomina indirecto y la combinacin de ambos tipos se
llamara mixta en esta el medico deber ser capaz de
valorar los dos puntos de vista y determinar el ms
creble.
El medico deber en todos los casos asegurarse
de que es comprendido y de que el lenguaje utilizado es
comn para ambos.
Es ideal el disponer de un sitio adecuado, con
iluminacin y ventilacin apropiadas, en lo posible
protegido de interrupciones que rompan la tranquilidad
que existe durante el interrogatorio.
- Datos generales
- Motivo de Consulta
- Historia de la enfermedad actual
- Antecedentes
- Interrogatorio por sistemas
- Perfil Social
EXAMEN FISICO GENERAL
- Signos Vitales
- Posicin y decbito.
- Marcha o deambulacin.
- Facie y expresin de fisonoma.
- Conciencia y estado psquico.
HISTORIA
CLINICA
b) EXAMEN FISICO
- Palpacin
- Auscultacin
- Medicin
DATOS GENERALES
MOTIVO DE CONSULTA (signos y sntomas
principales)
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
(principio y evolucin del padecimiento)
ANTECEDENTES
REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS
PERFIL SOCIAL
1.- DATOS GENERALES
a determinar el tipo de
presentan a determinadas
a orientar la conducta en
y la manera en que nos
f)
g) LUGAR DE PROCEDENCIA:
Hace
referencia al lugar de donde est procediendo el
paciente en ese momento, puede haber ido de
viaje a un lugar en el extranjero, por ejemplo
cuba, y ese constituira el lugar de procedencia.
h) OCUPACIN: Determinados grupos de
trabajadores especializados o no estn sujetos a
irritaciones, presiones y otros factores, como
son el automatismo del trabajo, la atencin al
pblico, entre otros no conducen a verdaderas
psicosis o neurosis en ocasiones colectivas.
i)
4.- ANTECEDENTES
El interrogatorio de los antecedentes tiene gran
importancia por la relacin que tienen los padecimientos
anteriores con la evolucin de los mismos o el
desencadenamiento de nuevos padecimientos. En los
antecedentes interrogamos:
1.- HEREDITARIOS Y FAMILIARES: En
este
punto interrogamos las causas de defunciones y fechas,
padecimientos mentales, alcoholismo, toxicomanas,
entre otras enfermedades hereditaria, etc. De los
familiares ms cercanos como son: padres, hermanos,
cnyuges, hijos y abuelos.
2.A PERSONALES NO PATOLOGICOS : Es
obligatorio en los nios menores de 12 aos pero si
existe la necesidad de preguntarlos en otro tipo de
pacientes se puede realizar. Se preguntan sobre datos
personales como:
Tipo de parto (normal o cesrea)
Peso, talla y circunferencia ceflica al
nacimiento
Donde se realiz el parto: (hospital,
ambulancia, casa)
Naci bien o tuvo algn problema al
nacimiento
Quin lo atendi (pediatra, mdico general,
bombero,
comadrona, familiar etc.)
Qued o no hospitalizado al nacimiento
Le colocaron oxgeno al nacimiento
Como fue su crecimiento y desarrollo
A que edad: sonrio, gateo, camino, correo, dijo
sus primeras palabras, habl etc.
2.B PERSONALES PATOLOGICOS:
GINECOLOGICOS Y OBSTETRICOS:
(solo para mujeres) Tenemos 2 tipos de
antecedentes aqu: Los Ginecolgicos donde
preguntamos acerca de la menarca, evolucin
del ciclo menstrual, iniciacin de actividades
sexuales, frecuencia del coito, menopausia,
alteraciones
en
la
menstruacin
etc,
procedimientos quirrgicos relacionados con la
mujer y los Obsttricos donde preguntamos
acerca del nmero de embarazos, fecha de los
partos, mortinatos, abortos, partos prematuros,
embarazos mltiples, cesreas, toxemias
gravdicas, fecha de la ltima menstruacin,
etc.
APARATO
Hay que hacerlo siguiendo un orden para no pasar por
alto ningn sistema, y hay que anotar todo lo que el
paciente nos vaya sealando que si padece y si no
padece nada de un rgano o sistema especfico se
colocar la palabra NO REFIERE.
La evaluacin se realizar de la cabeza a los pies y en
cada sistema se preguntar si el paciente padece algunas
molestias que a continuacin se mencionan:
DIGESTIVO
Nausea
Vomito
Regurgitacin
Hematemesis
Disfagia
Pirosis
Hipo
Aerofagia
Flatulencia
Meteorismo
Borborigmos
Clico
Melena
Hematoquizia
Acolia
Pujo
Tenesmo
Diarrea
Esteatorrea
Constipacin
Escibalos
Prurito anal
Tos
Expectoracin
Hemoptisis
Algias torcica
Palpitaciones
Cianosis
Diaforesis
Fiebre
Edema
Anasarca
APARATO URINARIO
Diuresis
Anuria
Oliguria
Polaquiuria
Disuria
Nicturia
Acoluria
Hematuria
Piuria
Retencin de orina
Coluria
Incontinencia
Menorragia
Oligomenorrea
Metrorragia
Tensin premenstrual
Leucorrea
Menopausia
Dispareunia
Sinusorragia
Libido
Abortos
Onanismo
Eyaculacin precoz
SENSIBILIDAD PERIFRICA
Anestesia
Hipoestesia
Hiperestesia
Parestesia
rganos de los
sentidos
Esfera motora
Paciencia
Paresia
Parlisis
Nistagmus
Clonus
Hemlisis
Linfangitis
Petequias
Equimosis
Adenitis
Anemias
SISTEMA ENDOCRINO
Perdida de peso
Caquexia
Hipoplasia genital
Hipotrofia genital
Obesidad
Diabetes
Bocio
Acne
Tendencia de fract.
Deformidades seas
MSCULO ESQUELTICO
Marcha
Limitacin de mov.
Inflamaciones
Fuerza Muscular
TEGUMENTOS
Mucosas
Piel
Pelo
Uas
Erupciones
Prurito
Infecciones
Cambio de color
Micosis
explorado. La inspeccin del enfermo debe tener en
cuenta los siguientes requisitos:
EXPLORACIN FSICA
La exploracin fsica es el paso que sigue del
interrogatorio y es importante realizar un examen
completo y ordenado para obtener mejores resultados.
El examen fsico se iniciar con la toma y anotacin de
signos vitales, luego se realizar una inspeccin general
del paciente y anotar por ejemplo si est decado,
quejumbroso, buenas o malas condiciones generales y
luego un pequeo examen mental para determinar el
estado de conciencia o inconciencia, y orientacin en
tiempo, espacio y persona que pueda tener.
El examen fsico se realiza tambin llevando un
orden y se har de la cabeza a los pies sin obviar ningn
aparato, para realizar el examen fsico se tomarn en
cuenta las tcnicas de examen fsico que son:
INSPECCIN,
PALPACIN,
PERCUSIN,
AUSCULTACIN, OLFACIN, y MEDICIN
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1.- INSPECCIN
Esta exploracin se realiza por medio del
sentido de la vista y el objetivo es recoger todas las
modificaciones que pueden apreciarse en la superficie
del cuerpo o de la regin que se va a explorar. La
inspeccin se realiza desde que tenemos el primer
contacto con el paciente y debemos observarlos durante
el interrogatorio, despus de este y antes de ser
COMPLETA:
La
inspeccin
comprende desde los cabellos hasta las
uas.
METODICA: Cuando llevamos un
mtodo para realizarla de una manera
natural y evitarle molestias al paciente.
2.- PALPACIN
Es un mtodo de exploracin que se vale del
tacto y permite el examen de las partes normales o
patolgicas situadas bajo la piel o en cavidades de pared
flexibles. La tcnica de la palpacin vara segn el
rgano o regin que se explore. Las reglas para realizar
una buena palpacin son:
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8.
Indirecta ( Dactilo-Plexmetrica ): Es la ms
usada. En este caso se apoya un dedo habitualmente el dedo medio de la mano
izquierda en personas diestras y de la mano
derecha en los zurdos- sobre la superficie a
examinar. Conviene ejercer algo de presin con
el dedo de modo que quede bien apoyado,
especialmente a nivel de la articulacin
interfalngica distal. A este dedo se le llama el
plexmetro.
Con
la
otra
mano,
y
especficamente con la punta del dedo medio
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puopercusion
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BIAURICULARES O FLEXIBLES: El de
Ford, de Bozles de FodBowles, monoestereofonicos de Weber, etc.
4.- AUSCULTACIN
Es el mtodo por medio del cual el explorador
recoge los sonidos producidos en diferentes rganos. La
auscultacin puede ser:
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1.
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6.- MEDICIN
Es la tcnica de exploracin fsica que tiene por
objetivo la medicin de ciertos parmetros del cuerpo.
Se divide en:
MEDICION CLINICA. Que mide parmetros
como:
PESO
TALLA
CIRCUNFERENCIA CEFALICA
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES
ESTUDIOS PARACLINICOS
Son los exmenes especiales que ayudan al clnico a
comprobar o descartar un diagnostico. Se dividen en:
EXMENES DE LABORATORIO GENERALES:
la citologa o biometra hematica, el examen general de orina, o
urianalisis, la qumica sangunea que incluye la urea, creatinina
y glucosa sangunea y el examen coproparasitoscopico.
EXMENES DE LABORATORIO ESPECIALES:
la pruebas de diferentes rganos, como las pruebas funcionales
renales, los electrolitos sericos, pruebas de funcin tiroidea y
de funcin heptica, pruebas de funcin pulmonar pruebas de
innovacin
EXAMENES ESPECIALIZADOS: los podemos
dividir en: estudios radiolgicos, estudios realizados con
aparatos electrnicos, radioistopos y gammagrafos.
ARMAMENTARIUM
Todos los aparatos que utilizamos en el estudio del
paciente se llama armamentarium, existen dos tipos de
armamentarium, general y especial.
GENERAL
Estetoscopio.
Esfigmomanmetro.
Estuche simple de
diagnostico.
Martillo percutor.
Termmetro.
Abatelenguas.
Guantes.
Cinta mtrica.
Lubricante.
ESPECIALES
Espejo Vaginal.
El anoscopio.
El proctosigmoidoscopio.
El colonoscopio, gastroscopio,
esofagoscopio y broncoscopio.
El cistoscopio, culdoscopio y
peritoneoscopio.
Agujas para puncin y biopsias.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS.
www.sefh.es/bibliotecavirtual/fhtomo1/cap22.pdf
www.mnemonica.org/docs/patologia/Coccidioidomicosis.doc
ciam.ucol.mx/salud/descargas/La%20Historia%20Clinica/La
%20Historia%20Clinica.doc
http://usuarios.lycos.es/drcamacho/main3.html
Documento elaborado con fines estricta y exclusivamente docentes
para el Curso de Principios Clnicos de la Universidad Mariano Glvez
Facultad de Quetzaltenango por Dr. Otto Ren Berdo Sanjun docente
del curso.
-Examen sensitivo.
-Signos menngeos.
LA HISTORIA CLNICA:
1.
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3.
4.
5.
6.
Datos generales.
Motivo de Consulta.
Historia de la enfermedad actual
Perfil social
Revision por sistemas
Antecedentes:
-Hereditarios y familiares
-Personales :
- No patolgicos
- Patologicos: - Manias
- Alergicos.
- Medicos.
- Quirurgicos.
- Traumaticos.
- Transfusionales.
-Gineco-obstetricos
INTERROGATORIO
EXAMEN FISICO
Para el examen fsico se aplican
las 6 tcnicas de evaluacin
que son: inspeccin, percusin
palpacin, auscultacin, olfacion y medicin