HOSPITAL GENERAL DE TAPACHULA

CIRUGÍA GENERAL
NOTA DE INGRESO A PISO DE CIRUGIA GENERAL

FICHA DE IDENTIFICACIÓN.
NOMBRE: DAMARIS MÉRIDA JUAREZ SEXO: FEMENINO EDAD: 28 AÑOS. CAMA: 217 . LUGAR DE NACIMIENTO: PIJIJIAPAN,
CHIAPAS. FECHA DE NACIMIENTO: 18/12/1994. LUGAR DE RESIDENCIA: TAPACHULA, CHIAPAS. ESCOLARIDAD: SECUNDARIA
COMPLETA OCUPACIÓN: AMA DE CASA ESTADO CIVIL: CASADA RELIGIÓN: CATOLICA INTERROGATORIO: DIRECTO.
EXPEDIENTE: FECHA: 10/04/2023.
MOTIVO DE CONSULTA:
DOLOR ABDOMINAL ACOMPAÑADO DE NAUSEAS.
ANTECEDENTES
HEREDITARIOS Y FAMILIARES
MADRE FINADA POR COMPLICACIONES DE DIABETES MELLITUS. PADRE FINADO POR COMPLICACIONES DE HIPERTENSIÓN
ARTERIAL.
PERSONALES NO PATOLÓGICOS
VIVIENDA: HABITA DEPARTAMENTO DE PISO DE CONCRETO, PAREDES DE CEMENTO, TECHO DE LOZA. CUENTA CON SERVICIO DE
URBANIZACION CON ENERGIA ELECTRICA, DRENAJE Y AGUA POTABLE.
CONVIVENCIA CON ANIMALES: PREGUNTADOS Y NEGADOS.
DIETA: REALIZA COMIDAS 3 VECES AL DÍA, SU ALIMENTACIÓN ES A BASE DE ALIMENTOS: POLLO 6/7, CARNE DE RES 1/7, CARNE
DE PUERCO 0/7, PESCADO 1/7, VERDURAS 7/7, FRUTAS 6/7, LÁCTEOS 2/7, LEGUMINOSAS 2/7, CEREALES 1/7. INGIERE 3 LITRO DE
AGUA AL DIA APROXIMADAMENTE.
ACTIVIDAD FÍSICA: PREGUNTADO Y NEGADO.
HIGIENE: SE BAÑA 1 VEZ AL DIA CON APROXIMADAMENTE 2 CAMBIOS DE ROPA, SE CEPILLA LOS DIENTES 3 VECES AL DÍA,
LAVADO DE MANOS ANTES, DESPUÉS DE CADA COMIDA Y DESPUÉS DE IR AL BAÑO.
ESQUEMA DE VACUNACIÓN: ESQUEMA DE VACUNACIÓN COMPLETO. INMUNIZACION COTRA COVID, DOS DOSIS DE
ASTRAZENECA.
TATUAJES Y PERFORACIONES: PREGUNTADOS Y NEGADOS
PERSONALES PATOLÓGICOS.
ENFERMEDADES DEGENERATIVAS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
ALERGIAS: METAMIZOL.
CIRUGÍAS: REFIERE ANTECEDENTE DE 2 CESÁREAS DE 20 Y 25 AÑOS.
FRACTURAS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
ENFER. INFECTOCONTAGIOSAS: PREGUNTADOS Y NEGADOS
ANTECEDENTES GINECOOBSTETRA
G:4 P:3 C:0 A:1 MPF: OTB

PADECIMIENTO ACTUAL
PACIENTE REFIERE QUE INICIA SU PADECIMIENTO ACTUAL EL DÍA DOMINGO (12.03.23) CON DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO CON
IRRADIACIÓN A HIPOCONDRIO DERECHO ACOMPAÑADO DE NAUSEAS Y VOMITOS, NIEGA FIEBRE, POR LO QUE ACUDE A ESTA
UNIDAD DE SALUD EN DONDE ES VALORADO POR EL SERVICIO DE CIRUGÍA, LA CUAL AMERITA MANEJO MÉDICO QUIRÚRGICO
SECUNDARIA A COLECISTITIS AGUDIZADA. POSTERIORMENTE PASA A QUIROFANO Y SE OBTIENEN LOS SIGUIENTES HALLAZGOS:
VESÍCULA BILIAR EDEMATOSA, PARKLAND 1 DE 9X6X6CM CON MÚLTIPLES LITOS EN FONDO Y CUERPO. CONDUCTO CISTICO DE
3MM, ARTERIA CISTICA 2MM.

POSTERIORMENTE PASA A PISO DE CIRUGÍA GENERAL PARA CONTINUAR CON VIGILANCIA Y CUIDADOS POR PARTE DEL SERVICIO.
Exploración física
Signos vitales
Peso Talla IMC Estado Pulso Tensión arterial Temperat Respiración
actual nutricional ura
67 KG NORMA 78 LPM 110/70 mmHg 36.5 ºC 20 rpm
L
EXAMEN FÍSICO
NORMO CRÁNEO, SIN PRESENCIA DE EXOSTOSIS NI ENDOSTOSIS, CABELLO CON ADECUADA IMPLANTACIÓN Y DISTRIBUCIÓN,
CEJAS INTEGRAS SIMÉTRICAS CON IMPLANTACIÓN NORMAL: SIMÉTRICOS CON CONJUNTIVA BULBAR Y ESCLERA NORMALES,
CORNEA TRANSPARENTE, CONVEXA Y BRILLANTE. PUPILAS REDONDAS E ISOCÓRICAS NORMORREFLEXICAS, CON BUENA
RESPUESTA FOTOMOTOR, PARPADOS PRESENTES CON HENDIDURA PALPEBRAL DE TAMAÑO REGULAR, APERTURA PALPEBRAL
SIMÉTRICA CON BUENA DIRECCIÓN. GRANDES, CON IMPLANTACIÓN NORMAL BUEN ESTADO DE SUPERFICIE, SIMÉTRICOS, SIN
DOLOR A LA PALPACIÓN DE PABELLÓN Y MASTOIDES. PERMEABILIDAD EN AMBAS NARINAS, EN POSICIÓN CENTRAL, CON BUEN
ESTADO DE SUPERFICIE, SIN DOLOR NI ABULTAMIENTOS. LABIOS ÍNTEGROS, SIN MOVIMIENTOS ANORMALES. VESTÍBULO CON
MUCOSA DE BUENA COLORACIÓN, SIN DATOS DESHIDRATACIÓN, BUEN ESTADO DE SUPERFICIE; ENCÍAS ROSADAS, CUELLO
CILÍNDRICO, TRÁQUEA CENTRALIZADA, SIN PRESENCIA DE ADENOPATÍAS PALPABLE. TÓRAX NORMOLÍNEO, CON ADECUADO
PATRÓN RESPIRATORIO POR VENTILADOR MECÁNICO, MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN SIMÉTRICOS, SIN DOLOR A
LA PALPACIÓN, A LA AUSCULTACIÓN SIN CRÉPITOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, DE BUEN TONO E INTENSIDAD, CON BUENA
ENTRADA Y SALIDA DE AIRE. ABDOMEN BLANDO CON PRESENCIA DE HERIDA QUIRURGICA TIPO KOCHER DE 10CM DE LONGITUD
CON BORDES BIEN AFRONTADOS AFRONTADOS, PRESENCIA DE DRENAJE TIPO PENROSE EN FLANCO DERECHO CON GASTO DE
CARACTERÍSTICAS HEMATICAS CON UN GASTO NO CUANTIFICADO POR ENFERMERIA, PERISTALSIS PRESENTE
NORMOAUDIBLES, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL. EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES INTEGRAS Y
FUNCIONALES.
ESTUDIOS CLÍNICOS
LABORATORIOS
10/04/23: TP 10, INR 0.87, TPT 26.8, HB 13.7, HTO 41.1, PLAQ 211, LEU 6.9, NEU 57.9, LINF 32.5, MON 6.2, EOS 3.0, , GLUC 93 9, UREA
16, BUN 7.48, CR 0.600.60, AC URIC 5.50, COL 138, TRIGLI 7676, AMILASA 63,, GRUPO Y RH “AB” POSITIVO.

14/03/23: TP 11.1, INR 0.97, TPT 27.5, HB 13.1, HTO 38.8, PLAQ 213, LEU 5.7 NEU 50, LINF 38.2, MON 9.1, EOS 2.2, LIPASA 139, GLUC
93, UREA 16, BUN 7.48, CR 0.600.60, AC URIC 5.50, COL 138, TRIGLI 7676, AMILASA 63,, GRUPO Y RH “AB” POSITIVO.
GABINETE
USG 14/03/2023: ESTEATOSIS HEPÁTICA LEVE, COLELITIASIS SIN DILATACIÓN DE VÍAS BILIARES.
ANÁLISIS.
La obstrucción intestinal es un síndrome causado por la detención, más o menos completa, más o menos persistente, de heces y gases en
cualquier tramo intestinal, ocasionada por causas orgánicas o funcionales. Constituye alrededor de un 20% de las urgencias quirúrgicas de un
hospital. En cuanto a la atención primaria, lo más frecuente es encontrar obstrucciones incompletas (p. ej., emisión de gases pero no de heces),
que en algunos casos acaban siendo completas.

Clasificación

Las causas de oclusión intestinal son múltiples, si bien permiten realizar una clasificación general, que comprende tres variedades:

Íleo mecánico

Es el más típico y sirve de ejemplo para el estudio clínico de este síndrome. En función de la afección del mesenterio se puede analizar con más
detalle esta enfermedad.

Sin implicación del mesenterio

Es el llamado íleo mecánico simple, que se produce por una alteración del tránsito intestinal. La etiología de este cuadro es variable y puede ser
provocada por alteracio nes parietales (tumores, atresias congénitas, enfermedades inflamatorias, úlceras, etc.), alteraciones extraluminales

(bridas, tumores abdominales, etc.), alteraciones intraparietales (íleo biliar, etc.) (fig. 1).

Con participación del mesenterio

En este caso existe un compromiso vascular y nervioso sobreañadido, por lo que tenemos 3 procesos, lo cual hace que el cuadro se agrave, y
que la solución pase habitualmente por el quirófano. En estos casos, la estrangulación es la complicación de una hernia más importante, más
frecuente y más grave, así como la más temida. La causa más frecuente de oclusión mecánica en nuestro medio es el vólvulo, que es la torsión
intestinal sobre su eje o sobre el mesenterio y para el que generalmente existen causas predisponentes (como bridas, tumores, etc.) y la
invaginación o introducción de un asa intestinal, con su meso, en el asa adyacente. Es típica en niños y casi siempre es ileocólico.

Íleo funcional

Ocurre por alteración motora y es menos frecuente que el anterior. En general produce dilatación de asas intestinales con acumulación de
líquidos y gases que hacen que las asas, por su excesivo peso, produzcan una alteración del drenaje venoso, con edema de la pared intestinal
que puede condicionar un posterior íleo mecánico. Este tipo de oclusión se subdivide en dos tipos: íleo paralítico por abolición del peristaltismo
(postoperatorio, peritonitis, etc.) e íleo espástico, muy raro, con contractura permanente o intermitente de la pared intestinal.

Íleo vascular

Ocurre en el contexto del síndrome de isquemia/trombosis mesentérica, y se produce por alteraciones arte riales o venosas de los vasos que
irrigan el intestino (fig. 2).
DIAGNÓSTICO
TUMORACION DE CIEGO Y COLON ASCENDENTE TRATADO MEDIANTE LAPE+ HEMICOLECTOMIA DERECHA+ RESECCION DE
TUMOR DE CIEGO+ COLON ASCEDENTE + ILEOTRANSVERSO ANASTOMOSIS TERMINO LATERAL (28/02/23)
PLAN Y MANEJO
PACIENTE MASCULINO DE LA SEXTA DÉCADA DE LA VIDA CON DIAGNÓSTICO PREVIAMENTE COMENTADOS, QUE INGRESA A PISO
DE CIRUGÍA GENERAL PARA CONTINUAR CON VIGILANCIA POSOPERATORIA

DR. PAUL JOO MARQUEZ 10210262

DR. MARCO RAMIREZ R1CG