Quemaduras

Dr. Alexis Bolio Galvis

Cirugía General, Laparoscopia y Nutrición Clínica
www.paginasprodigy.com/kyabolio
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 Antecedentes
Desde los tiempos más remotos de la humanidad
y hasta nuestros días, el fuego y la llama han sido
objeto de adoración y consideradas como la
expresión material de una divinidad.
La adoración del fuego ha ocupado una posición
central en los ritos religiosos.

Brundage BC; University of Texas Press, 1979

Antecedentes

En la década de los 40´s

los enfermos con más
del 50% de SCQ
fallecían el 50% de ellos,
en la actualidad niños
con 98% de SCQ
atendidos en un centro
de quemaduras, fallecen
la mitad.
 Antecedentes
Las causas de muerte de los enfermos con
quemaduras térmicas graves, en el pasado
fueron por una reanimación inadecuada,
posteriormente por sepsis e
inmunosupresión y en la actualidad por
falla respiratoria.
 Impacto

En la actualidad la supervivencia se debe a la
modulación de la respuesta metabólica al
trauma.

Las lesiones por quemaduras térmicas no son
sólo un problema de índole médico, sino
también son un problema de gran repercusión
socioeconómica.

Ramzy P; Critical Care, 1999;15:333

 Epidemiología

Es importante recalcar que del total de las
personas que sufren quemaduras térmicas
durante un incendio, 65% de ellas necesitará de
atención médica hospitalaria y de ellas 7%
morirán.

La mortalidad de las quemaduras térmicas por
accidente automovilístico es del 36%.

La mortalidad de las quemaduras térmicas en
ambiente militar es del 24%.

Dougherty W. Surg Clin N Am. 1996;76:923

 Epidemiología

PEMEX:

4.2% de los egresos hospitalarios (tercer
lugar).

Tasa de 3.5 por mil egresos hospitalarios.

República Mexicana:

Cuarto lugar en mortalidad.

Boleín Epidemiológico. PEMEX 2000;12:4

 Clasificación

Las quemaduras se clasifican según la extención,

profundidad, edad y patologías o lesiones
agregadas, de esto depende el esquema de
resucitación a utilizar con el enfermo afectado.
 Regla de los 9
SCQ

Solo para quemaduras de segundo y tercer grado
 Tipos de quemadura

Primer grado

Coloración rojiza o grisácea pero con buen llenado
capilar. (epidermis)

Segundo grado

Con presencia de flictenas. (dermis)

Tercer grado

Afección profunda sin flictenas
 Manejo

Control de vía aérea

Resucitación de fluidos

Fórmula de Parkland 4ml/kg/%SCQ, la mitad en las
primeras 8 horas y el resto en 16 horas (Se deberá
tener en cuenta los volúmenes urinarios)

Coloides en daño pulmonar

Sx compartimental abdominal

Escarotomía

Fasciotomía

Antibiótico terapia
 Papel de la Nutrición
Poca es la información concerniente al apoyo
metabólico de estos enfermos y menos aún la
conceptualización de la nutrición no solo como
un sistema de apoyo para nutrir al enfermo, sino
como una verdadera arma terapéutica crucial para
la buena evolución de estos enfermos, siempre
con el afán de disminuir la morbimortalidad
actual.
 Papel de la Nutrición
La integración de la
tecnología nutricional y el
manejo multidisciplinario
de estos enfermos ha
permitido disminuir en
forma considerable la
mortalidad de los
enfermos con 65% de
superficie corporal
quemada; hasta 4% en
PEMEX.
 Fases de Respuesta

Primeras 24 a 48 horas. Fase (ebb).

Con disminución del gasto energético en reposo,
así como del gasto cardiaco y consumo de
oxígeno.

Fase de Flujo. Del 6° al 10° día postquemadura.

Con estado hipermetabólico extremo,
evaporación de agua, descontrol del termostato
hipotalámico, sobreproducción de
catecolaminas, prostaglandinas, interleucinas,
etc...
Goodwin CW, Crit Care Med. 1985;1:97
Alexander JW, Crit Care Med. 1993;21:1673
 Daño Térmico

La respuesta hipermetabólica después del

daño térmico es enorme y excede por mucho al
deterioro metabólico visto en otras formas de
trauma, considerándose la forma más grave de
lesión que puede sufrir una persona.
 Respuesta Metabólica

Tasa metabólica aumenta 2 a 3 veces lo normal.

Aumento de catecolaminas, cortisol, glucagon.

Degradación de proteína muscular.

Disminución de la síntesis neta de proteínas.

Incremento en la lipólisis periférica.

Willmore DW, Surg Clin N Am. 1978;58:1173

Goodwin CW, Crit Care Med. 1985;1:97
 Respuesta Metabólica

Aumento de la utilización de glucosa.

Descenso de la hormona del crecimiento.

Descenso del factor de crecimiento similar a la
insulina de tipo I.

Desgaste muscular severo.

Adelgazamiento de extremidades.

Disminución del tono y elasticidad muscular.

Goodwin CW, Crit Care Med. 1985;1:97

 Respuesta Metabólica

Esteatosis hepática.

Hepatomegalia.

Pérdida de peso.

Predisposición a fracturas por aumento
de actividad. osteoclástica.

Extensión de la quemadura.
 Respuesta Neuroendócrina

Incremento de glucocorticoides,
catecolaminas y glucagon; incrementan de
forma directamente proporcional al tamaño
de la quemadura.

Las catecolaminas funcionan como el
principal mediador de la respuesta
hipermetabólica.

T3 y T4 disminuyen.

Aumento de T3 inversa.

Becker RA, J Trauma. 1980;20:713.

Becker RA, Arch Surg. 1980;115:439.
 Respuesta Neuroendócrina

Activación de sistema renina-

angiotensina-aldosterona.

Aumento de hormona antidiurética,
polipéptido natriurético atrial.

Aumento de leptina.

Jeffries MK, J Burn Care Rehabil. 1992;13:391.

 Respuesta Inmunológica

Aumento de FNT.

Aumento de Interleucina I.

Sobre estimulación de monocitos y
macrófagos.

Parálisis inmunológica.

Aumento de Interleucina 6.

Ogle CK, JPEN. 1994;18:128.

Ernest B, Crit Care Med. 1992;20:680.
 Respuesta Inmunológica

Aumento de radicales superóxido,

eicosanoides y productos de ácido
araquidónico.

Disminución de Interferón gamma.

Traslocación bacteriana.

Hipoalbuminemia.

Singh G, Ann Surg. 1991;214:712.

Respuesta Metabólica Primaria

El soporte nutricional óptimo del

enfermo con quemaduras térmicas
severas, debe basarse en la respuesta
metabólica, por esto es de primordial
importancia el conocer las alteraciones
metabólicas básicas.
Respuesta Metabólica Primaria

Glucosa

Lipólisis

Proteínas

Elementos traza

Vitaminas

Shangraw RE, Crit Care Med. 1996;24:566.

Rosmarin DK, Nut Clin Prac. 1996;11:71.
Wolfe RR, Metabolism. 1979;28:1031.
Progresión de una Quemadura
 Requerimientos Calóricos

La tasa metabólica incrementa

linealmente en proporción al área de
SCQ.

100 Kcal no proteicas por cada gramo de
nitrógeno.

Ireton-Jones CS, NCP. 1998;13:141.

Aporte de Macronutrimentos

CHON 55%

Proteinas 25%

Lípidos 20%

Luna MJ, McGraw-Hill. 1996:412.

Aporte de Micronutrimentos

Zinc 30 a 35 mg/día

Cobre al 10% de la dosis de Zinc
(1.27 mg/día).

Selenio 0.03 a 0.22 mg/día

Cromo 120 µg/día

Sperty F, Am J Clin Nut. 1998;68:365.

 Monitoreo Metabólico

Reserva de grasa

Reserva músculo-esquelética

Reserva proteico-visceral

Índice de falla hepática

Insuficiencia renal

Waxman K, J Trauma. 1987;27:136.

 Monitoreo Metabólico

Insuficiencia respiratoria

Disfunción hemodinámica

Respuesta inflamatoria

Disfunción bioquímica

Monitoreo bacteriológico

Luna MJ, Cirujano General. 1990;12:146.

Vías de Administración

NPT vs. NET

 Vías de Acceso

NPT:
NET:

Subclavia.
Vía oral.

Femoral.
SNY.

Periférico largo.
Accesos

quirúrgicos.
Complicaciones Gastrointestinales

Colecistitis acalculosa.

Isquemia intestinal.

Pancreatitis.

Sepsis abdominal.

Diarrea.

Distención abdominal.

Complicaciones secundarias a
cirugía.
Lipman O, JPEN. 1998;22:167.
Ghassan R, JPEN. 1996;20:150.
Vigilancia de Sondas y Catéteres

Limpieza

Permeabilidad

Deslizamientos

Dermatitis
 Fórmula Ideal

Inmunomoduladoras

Glutamina

Arginina

Oligoelementos

Lípidos

Vitaminas

Alto contenido de nitrógeno

Acidos nucleicos
 Nuevas Fronteras

Reanimación:

Sol. Hartman + Glutamina y Alanina al
1%.

Sol. Ringer lactato + Ac. Ascórbico y
Albúmina.

Glutamina

Alcoholes

Ornitin-alfa cetoglutarato
Jordan BS, J Trauma. 1994;37:294.
Ogle K, JPEN. 1994;18:128.
Zdolsek HJ, Crit Care Med. 1999;27:2622.
Coudray-Lucas C, Crit Care Med. 2000;28:1772.
 Nuevas Fronteras

Lípidos especiales.

Oxido nítrico.

Terapia con insulina.

Factor de crecimiento similar a la
insulina.

Testosterona, Oxandrolona.
Abribat T, Crit Care Med. 2000;28:2366.
Jordan BS, J Trauma. 1994;37:294.
Herndon D, Ann of Surg. 1999;229:713.
Hart D, Ann of Surg. 2001;233:612.
 Nuevas Fronteras

Dieta alta en carbohidratos.

Hormonas anabólicas.

Hart D, Crit Care Med. 2001;29:2266.

Ramzy P, JPEN. 1999;23:190.
Bérard MP, Crit Care Med. 2000;28:3637.
 Conclusiones

La inmunonutrición juega un papel decisivo

en la terapéutica del enfermo con quemaduras
térmicas y tiene bien ganado su título de
nutriterapéutica, los recursos son vastos y el
futuro es amplio y prometedor.
 Dr. Alexis Bolio Galvis
Cirugía General, Laparoscopia y Nutrición Clínica
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