MEDI CRI T REVI STA de MEDI CI NA I NTERNA y CR TI CA

L
OS ESTADOS PATOLGICOS DE SEPSIS, QUEMADURAS Y TRAUMA, GE-
neran manifestaciones anormales en la fisiologa del organismo, afectando
al mismo en varios contextos, lo cual condiciona que el cuidado y manejo
especfico de los pacientes con estas patologas sea sumamente complejo, requi-
riendo en no pocas ocasiones tratamiento pronto y multidisciplinario.
A finales del siglo XVIII, mientras la tendencia en la medicina era la de tratar de
clasificar y definir las reacciones a las lesiones orgnicas y otras enfermedades
crticas, John Hunter, cirujano y bilogo ingls, sugiere que la respuesta biolgica
a la lesin tiene una ndole benfica, postulando que durante el trauma existe
un proceso de especial importancia que no pertenece al dao, sino al intento de
cura. No es sino hasta 1920 cuando Aubb comienza a relacionar la respuesta del
metabolismo en relacin a la severidad del choque describiendo que la disminu-
cin del metabolismo basal es directamente proporcional a la severidad de este.
En 1928, Landis, haciendo referencia a la hipoxia tisular, postula que la asfixia
de los tejidos puede ser un factor de incremento de la permeabilidad capilar. Ca-
rrel y Baker en la misma dcada hablan de que la alteracin del metabolismo del
tejido daado juega a la vez un papel importante en el proceso de reparacin del
mismo. Sin embargo no es sino hasta 1942, cuando Cuthberson elabora las bases
de la respuesta metablica a una agresin determinando los conceptos de edema
reaccionario e inflamacin traumtica.
1

El efecto de un trauma severo sobre el organismo es entre otros factores un estrs
metablico, mismo que desencadena una respuesta inicial por medio del cual se
pretende conservar energa sobre rganos vitales, modular el sistema inmunol-
gico y retrasar el anabolismo.
2

As pues, el estrs metablico se debe considerar como la respuesta que de-
sarrolla el organismo ante cualquier tipo de agresin, que consiste en la reorga-
nizacin de los flujos de sustratos estructurales y energticos para atenuar las
Respuesta Metablica al Trauma
Santos Ramrez Medina, M.D., Isauro Ramn Gutirrez Vzquez, M.D.,
Arturo Domnguez Maza, M.D., Citlalli Barba Fuentes M.D.
MEDI CRI T OCTUBRE 2008; 5(4): 130- 3 WWW. MEDI CRI T. COM
MEDICRIT 2008; 5(4):130-3
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Como citar este artculo: Ramrez S, Gutirrez I, Domnguez A, Barba C. Respuesta Metablica al Trauma. Medicrit 2008;
5(4):130-3.
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Nacional Autnoma de Mxico. Para comentarios sobre este artculo, favor dirigirse a: ediciones@medicrit.com
ART CULO DE REVI SI N BREVE
130
antecedentes histricos
definicin
nueve meses, mostrando a su vez dos fases espe-
cficas, aguda y de adaptacin. Se caracteriza por
la utilizacin de sustratos mixtos de hidratos de
carbono, aminocidos y acidos grasos. Se carac-
teriza adems por mostrar un estado catablico
acentuado, con aumento del gasto energtico de
1.5 a 2 veces del basal, condicionndose a la vez
un mayor consumo de oxgeno y produccin de
CO2. Una vez pasada la fase anterior, se ha des-
crito la fase anablica o de reparacin, en la que
se produce la restauracin tisular.
6
insulina
La insulina, en trminos generales es la hormo-
na anablica principal. En pacientes crticos con
trauma se produce una resistencia perifrica a la
misma, condicionando con esto un incremento
en la gluconeognesis, uso excesivo del lactato,
aminocidos y sustratos de glicerol, condicio-
nndose a la vez un incremento a la glicoge-
nlisis heptica, se ha observado adems, un
incremento en la mortalidad de los pacientes en
estado crtico con cifras de hiperglucemia, por
lo que se recomienda terapia con insulina para
mantener cifras entre 80 y 110 mg/dL, lo que
ha demostrado disminucin importante en este
aspecto.
7

hormona del crecimiento
La hormona del crecimiento se ve incrementada
en las primeras horas de la lesin tisular, pro-
moviendo la liplisis, adems de degradacin
de protenas y liberacin de cidos grasos, con-
tribuyendo a un sndrome de desgaste en fases
crnicas. Se conoce adems un efecto de anta-
gonismo sobre la insulina.
hormonas tiroideas
Entre otras acciones sobre el organismo, se con-
sidera a las hormonas tiroideas como regulado-
ras de la actividad metablica celular, durante la
respuesta endcrina generada por el trauma se
produce una disminucin de la conversin peri-
frica de T
4
a T
3
, sin embargo la TSH se mantie-
ne en cifras normales y no se evidencia clnica
de enfermedad tiroidea, lo que se conoce como
sndrome de enfermedad eutiroidea, o sndrome
de T
3
baja. Estos cambios se producen entre 30
alteraciones producidas en el organismo.
3

Este tipo de respuesta es activada por varios
tipos de estmulos nociceptivos, por la propia
lesin del tejido, por isquemia tisular y su per-
fusin, as como por las alteraciones hemodi-
nmicas que comnmente presentan estos pa-
cientes.
4

Los factores primarios definidos que desen-
cadenan las respuestas neuroendcrinas a las le-
siones son la hipovolemia y el dolor, reflejndo-
se como cambios del volumen circulante eficaz,
estimulacin de quimiorreceptores, desencade-
namiento de dolor y emociones, alteraciones en
los sustratos sanguneos, cambios en la tempe-
ratura corporal y finalmente infeccin sobre el
sitio lesionado.
5
La respuesta al estrs generado en pacientes con
trauma se puede dividir de manera general en 2
fases de respuesta, aguda y crnica. En la fase
de respuesta aguda ocurre una respuesta inme-
diata al trauma, la cual se considera apropiada y
adaptada, por medio de la intervencin del sis-
tema neuroendocrino. En la fase de respuesta
crnica se desarrolla una respuesta endocrina a
situaciones crticas prolongadas, denominndo-
se maladaptadas y generndose un sndrome de
desgaste sistmico.
2
La tendencia actual y la mejor manera de
abordar la respuesta metablica al trauma es
en la que se considera el estado hemodinmica
del paciente y las consecuencias sistmicas que
implican. Estas fases son conocidas como fase
Ebb, fase Flow, y fase anablica.
La fase Ebb, o hipodinmica se caracteriza
por una intensa actividad simptica, condicio-
nndose una cada del gasto cardiaco, provocan-
do hipoperfusin tisular, con disminucin a la
vez del transporte y consumo del oxgeno, asi-
mismo, disminuye la tasa metablica de manera
aguda, aumenta la glucosa sangunea, el lactato
srico y la liberacin de cidos grasos, dismi-
nuye la temperatura corporal, se produce una
resistencia perifrica a la insulina, con la libera-
cin a la vez de catecolaminas y la consecuente
vasoconstriccin por este fenmeno.
La fase Flow, o hiperdinmica tiene un tiem-
po de inicio promedio de 5 das posterior a la
lesin, pudiendo mantenerse esta fase hasta por
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fases de respuesta
alteraciones hormonales
ms comunes
y 120 minutos posteriores a la lesin y se ha
correlacionado de manera directa la magnitud
de la produccin de T3, con la mortalidad de los
pacientes con trauma.
cortisol
Normalmente la secrecin de cortisol tiene un
patrn diurno con un pico mximo a las 08:00
horas. Sin embargo, en situaciones de lesin
tisular se produce un incremento de su nivel
srico, en promedio a las 4 horas posteriores
a la lesin, desencadenando un estado de hi-
percortisolismo transitorio, con un propsito de
amortiguar la respuesta inflamatoria sistmica,
pero dada su condicin transitoria, se produce
posteriormente un descenso paulatino desen-
cadenando una relativa insuficiencia adrenal,
condicionando secrecin de catecolaminas con
un estmulo directo sobre el incremento de la
frecuencia cardiaca, la contractilidad miocrdica
y vasoconstriccin. Estimula adems el sistema
renina angiotensina aldosterona promoviendo la
retencin de lquidos.
8
catecolaminas
Algunos autores consideran que los efectos pro-
ducidos por las catecolaminas pueden constitur
la respuesta fundamental en pacientes con trau-
ma. Los cambios en la noradrenalina reflejan
modificaciones en la actividad del sistema ner-
vioso simpticos, mientras que los observados
en la adrenalina corresponden a la actividad de
la mdula suprarrenal. Sus principales efectos
son vasodilatacin arterial y aumento de la con-
tractilidad miocrdica. Las concentraciones altas
de noradrenalina y adrenalina, a la vez condi-
cionan la liberacin de glucagon favoreciendo
as la gluconeognesis, adems de estimular la
liplisis y la cetognesis heptica.
eicosanoides
Estas sustancias son derivados del cido ara-
quidnico, entre las cuales podemos mencionar
prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos
y leucotrienos, adems de cininas-calicrenas,
como la bradicinina y la calidita. Los efectos de
estas sustancias son tan variados como sus pro-
pios sitios de actuacin, pudiendo desencadenar
vasoconstriccin, incrementando la agregacin
plaquetaria, mayor resistencia pulmonar, favore-
cimiento de la migracin leucocitaria, liberacin
de mediadores de respuesta inflamatoria sist-
mica y broncoconstriccin.
9

A pesar de que los pacientes con quemaduras
suelen mostrar una respuesta metablica im-
portante, es importante mencionar que aque-
llos que muestran una superficie corporal total
de quemadura menor al 40% generalmente no
muestran una respuesta catablica importante a
menos que presenten sepsis. Sin embargo, los
pacientes que muestran superficie corporal total
quemada del 40% o mayor, muestran respues-
ta catablica y alteraciones metablicas severas,
pudiendo persistir hasta por un ao, teniendo
en consideracin que la presencia de un dao
sostenido perpeta la respuesta metablica.
10,11
La fisiologa del organismo per se, resulta com-
pleja por las diversas interacciones que se pro-
ducen entre los sistemas nervioso y endocrino,
por lo que al someter al mismo a una serie de
eventos de agresin suele incrementar el grado
de complejidad de la misma y por ende, el en-
tendimiento de los diversos procesos bioqumi-
cos desencadenados. Al elaborar una serie de
respuestas iniciales a una agresin como lo es el
caso del trauma, los sistemas nervioso y endo-
crino, con la participacin de las distintas gln-
dulas y sus consecuentes productos hormonales,
buscan limitar el dao causado en el organismo,
tanto a nivel local de la lesin, como a nivel sis-
tmico.
Dichas respuestas han sido estudiadas des-
de finales del siglo XVIII, y actualmente se han
dividido en fases clnicamente demostrables en
los estados de choque y de cualquier tipo de res-
puesta orgnica a una agresin mayor, siendo
los sistemas ms involucrados el nervioso y el
endocrino. Dada la importancia que tienen es-
tos dos sistemas en el organismo, tanto por su
funcin normal, como por la respuesta que pre-
sentan ante una agresin sistmica, resulta de
impacto real considerar dichos cambios desde
el abordaje inicial de un paciente con trauma,
ya que como anteriormente se ha expuesto, el
modificar las respuestas iniciales al trauma pue-
den incluso mejorar el pronstico de vida de un
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RESPUESTA METABLI CA AL TRAUMA RAM REZ, ET AL.
consideraciones especiales
conclusiones
paciente. Debemos al igual considerar siempre
los primeros cambios presentados como una
respuesta fisiolgica con el objetivo de preservar
la funcionalidad, al menos basal, del cuerpo hu-
mano, con el fin de mantener flujos adecuados
en rganos vitales para al igual preservarlos, y
observar cuidadosamente la evolucin del pa-
ciente para intervenir lo ms prontamente posi-
ble e impactar realmente sobre el curso evoluti-
vo de la enfermedad.
Es de suma importancia por lo tanto, cono-
cer la respuesta desencadenada por el organis-
mo ante una agresin para abordar este tipo de
pacientes de una manera multidisciplinaria y
efectiva.
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Medicrit 2008. Derechos Reservados.
Tabla 1. Fases de la respuesta metablica al trauma.
Fase Ebb
Choque
Fase Flow (Aguda)
Catabolismo
Fase Flow (Adaptacin)
Anabolismo
Disminucin en la perfusin tisular Aumento de glucocorticoides La respuesta hormonal decrece
gradualmente
Disminucin en la velocidad metablica Aumento de glucagon Disminuye la respuesta
hipermetablica
Disminuye VO
2
Aumento de catecolaminas Se asocia a recuperacin
Disminuye tensin arterial Liberacin de citocinas,
mediadores lipdicos
Restauracin potencial
de las protenas corporales
Disminuye la temperatura Produccin de protenas Curacin de heridas en relacin
con el aporte de nutrientes
Aumento en la excreta de N
Aumento en la velocidad metablica
Aumenta VO
2
Alteracin en el empleo de nutrientes