ENFOQUE DE SOPORTE

NUTRICIONAL
PACIENTE QUEMADO
EPIDEMIOLOGIA
 PIEL

• Órgano más extenso del

cuerpo
• 1.6 a 1.9 m2
QUEMADURA
• Peso de hasta 14 kg
• Espesor varía entre 0.5 a
• Termorregulación
4 mm
• Evitar las pérdidas por evaporación
• Función sensitiva
• Protección contra infecciones
(barrera mecánica y de acción inmunológica)
CLASIFICACION DE LAS QUEMADURAS:
PROFUNDIDAD

PRIMER GRADO
SEGUNDO GRADO

Dolorosas
Reepitelizan
TERCER GRADO
ALTERACIONES LOCALES
 Necrosis coagulativa
 Temperatura y tiempo
 Agente causal
 La lesión cutánea producida por una quemadura se divide en tres zonas:
 Zona de coagulación
 Zona de estasis
 Zona de hiperemia
 PAPEL DE LOS MEDIADORES QUIMICOS

Tromboxano A2: Potente vasoconstrictor Prostaglandina E2 (PgE2)

Flujo sanguíneo y la agregación Vasodilatación arteriolar

plaquetaria
Antiagregación plaquetaria

Prostaglandina I2 (PgI2)
Serotonina
C3 y C5
Radicales libres de O2
Factor de Necrosis Tumoral FNT, IL1 e
IL6 y las catecolaminas
Histamina y bradikinina
Estado hipermetabólico
 Permeabilidad capilar
Pérdida de la integridad microvascular favorece
la vasodilatación y el aumento de la
permeabilidad capilar

Extravasación de líquido y
proteínas al espacio
intersticial 
ALTERACIONES EN EL PACIENTE
QUEMADO
 Sistémicas
 Cardiovasculares
 Hematológicas
 Renales
 Pulmonares 
 Hidroelectrolíticas
 Gastrointestinales
 Metabolicoendocrinas
ALTERACIONES SISTEMICAS
Mediadores inflamatorios

Respuesta inflamatoria sistémica

Aumento en la permeabilidad 

Edema

Hipovolemia

Disminución en la perfusión y aporte de oxigeno

ALTERACIONES CARDIOVASCULARES

 La extravasación de líquido al espacio intersticial

 Disminuye el retorno venoso
 Compromete el gasto cardiaco
 Aumento en la resistencia vascular periférica
 Pérdidas hídricas por evaporación

 Shock hipovolémico

 12 A 18h gasto cardiaco empieza a aumentar y permanece elevado hasta la

cicatrización de todas las heridas
ALTERACIONES HEMATOLOGICAS

Hemólisis aguda

Destrucción directa

anemia hemolítica microangiopatica

Inicialmente hematocrito de 60%

Anemia

Coagulación intravascular diseminada (CID)

Trombocitopenia
ALTERACIONES RENALES

Disminución del flujo renal y de la tasa de filtración

glomerular

Oliguria

Necrosis tubular aguda y falla renal

GU: 50 y 70 cc/hora en los adultos y de 1 cc/Kg/hora en los

niños

La resucitación temprana disminuye la incidencia de falla

renal y de mortalidad
ALTERACIONES PULMONARES

Son la mayor causa de muerte

11% a 15% de los pacientes quemados presentan alteraciones pulmonares

Edema de vías respiratorias, colapso alveolar, edema pulmonar y disminución del surfactante pulmonar.

Infección

Quemaduras en menos del 20% (SCT) presentan una mortalidad del 1% si no hay lesión por inhalación, pero si existe, aumenta a un 36%

La lesión por inhalación es el factor más importante al determinar la mortalidad

ALTERACIONES HIDROELECTROLITICAS

Día 2 al 6 de quemadura predomina

El período inicial de resucitación
la hipernatremia, hipokalemia,
(36 h) se caracteriza por
hipomagnesemia, hipocalcemia e
hipernatremia e hiperkalemia
hipofosfatemia
ALTERACIONES GASTROINTESTINALES

 Vasoconstricción esplácnica
 Hipoperfusión gastrointestinal
 Íleo paralítico y úlceras gastroduodenales
 Atrofia de la mucosa, alteraciones en la absorción y aumento de la
permeabilidad intestinal
 Disminución en la absorción de glucosa, ácidos grasos y aminoácidos
 La mucosa intestinal se atrofia dentro de las primeras 12 horas
 Proliferación bacteriana
 La alimentación temprana es el factor más importante en la prevención de
la translocación bacteriana y sus efectos adversos
ALTERACIONES NEUROENDOCRINAS
 Estado hipermetabólico: Taquicardia, aumento del gasto cardiaco,
aumento del consumo de oxígeno, proteólisis y lipólisis
 Aumento de catecolaminas, cortisol, glucagón y demás hormonas
catabólicas
 Respuesta hipercatabólica máxima al estrés
 Gluconeogénesis, glucogenólisis y lipólisis
 El consumo de oxígeno se ve incrementado como consecuencia de la
pérdida de calor por evaporación
 Gluconeogénesis a expensas principalmente de aminoácidos
 Hiperglicemia por resistencia periférica a la insulina
 Balance nitrogenado negativo
 EVALUACIÓN NUTRICIONAL

EVALUACIÓN
HISTORIA
EVALUACIÓN
ANTROPOMÉTR
BIOQUÍMICA
CLÍNICA
ICA

SI
G
N
O
S
Y
SÍ
N
T
O
M
AS
CL
ÍN
IC
O
S
EVALUACIÓN DEL PESO

PESO USUAL

PESO ACTUAL
ALTERADO POR
EXPANSIÓN DE AGUA
EXTRACELULAR EN
LESIÓN AGUDA

PESO IDEAL
RIESGO NUTRICIONAL

EVALUA:
 ESTADO NUTRICIONAL PREEXISTENTE.

 FACTORES QUE ALTEREN LA CAPACIDAD DE RECIBIR O UTILIZAR

NUTRIENTES.

 GRAVEDAD DE LA QUEMADURA, EDAD.

 DISFUNCION DEL ÓRGANOS

PARÁMETROS BIOQUÍMICOS

LA ALBÚMINA NO ES UN BUEN INDICADOR PARA EVALUAR

CAMBIOS AGUDOS

PREALBÚMINA SENSIBLE PARA DETECTAR CAMBIOS EN EL

ESTADO NUTRICIONAL

PREALBÚMINA AUMENTARÁ GRADUALMENTE CON

INGESTA ADECUADA Y SE RELACIONA CON EL BALANCE
POSITIVO DE N.
 HIPOALBUMINEMIA
RIESGO DE MORBI-MORTALIDAD

MARCADOR DE PERMEABILIDAD
VASCULAR AUMENTADA

INDICADOR RELACIONADO
PRONÓSTICO CON LA
GRAVEDAD DEL
PACIENTE
TRANSFE SE DISMINUYE EN ESTADOS
●

RRINA DE INFLAMACIÓN ENF

RENAL, HEPÁTICA, GI
SÉRICA

PREALB ●

●
MIDE CAMBIOS EN LA PROTEÍNA
DISMINUYE EN INFLAMACIÓN,

ÚMINA ESTRÉS Y CIRUGÍA

INTERPRETACIÓN DE LAS TENDENCIAS
EN LOS ÍNDICES BIOQUÍMICOS
 Estrés oxidativo severo
 Respuesta inflamatoria intensa
 Estado hipermetabólico e hipercatabólico prolongado- meses
 Manejo nutricional como parte de la fase inicial de resucitación
 RUTA DE ALIMENTACIÓN

 Edema intestinal durante resucitación

 Desarrollo de íleo paralítico
 Nutrición enteral precoz: 6-12 horas posterior a la lesión: vía gástrica:
ventajas:
 Atenuación de los niveles hormonales por el estrés
 Atenuación de la respuesta hipermetabólica
 Incremento en la producción de inmunoglobulina
 Reducción de las úlceras de estrés
 Reducción del riesgo de malnutrición y déficit energético
 Vía gástrica------1

 Ruta post-pilórica--------2

 Gastrostomía--- en casos de disfunción pilórica en el severamente

quemado-------3
 FÓRMULA NUTRICIONAL DE ELECCIÓN

 POLIMÉRICA

 HIPERCALÓRICA

 HIPERPROTEICA – ALTO CONTENIDO DE NITRÓGENO

 CONTENIDO DE FIBRA---- ALTO RIESGO DE CONSTIPACIÓN: edema intestinal,

uso de opiodes y sedantes
 NUTRICION PARENTERAL

 INDICACIONES
 Falla con la nutrición enteral
 Contraindicaciones para nutrición enteral

 Monitorización estricta de la glicemia

 Adecuado cálculo de requerimiento energético- evitar hiperalimentación
 REQUERIMIENTO ENERGÉTICO
 Respuesta hipermetabólica
 Respuesta inflamatoria severa
 Respuesta endocrina de estrés
 Edad, sexo, extensión y tiempo de desarrollo de la lesión
 Severo incremento de requerimientos por encima de las necesidades basales
 Primera semana---tiempo crítico
 25-30 kcal/día- alimentación subóptima
 Factor de estrés
 Hiperalimentación: infiltración grasa del hígado, incremento de la morbilidad infecciosa
 Calorimetría indirecta Gold standard
 50-60% del aporte calórico en carbohidratos
 5 mg/kg/min = 7gr/kg/día en el paciente adulto
 Nivel de glucometría entre 100 a 150 mg/día
 Terapia de insulina
 Hipoglicemiantes orales
 REQUERIMIENTO DE PROTEÍNAS Y A.A
ESPECÍFICOS
 1.5 a 2 gr/Kg/día
 Ingresos mayores a 2 gr/kg/dia, no ha mostrado beneficios
 Glutamina---A-A condicionalmente esencial en el paciente quemado
 Sustrato de linfocitos y enterocitos
 Dosis: 0.3gr/kg/día
 Duración: 5-10 días
 No se recomienda el uso de arginina en el paciente quemado
 REQUERIMIENTO DE LÍPIDOS

 Pequeñas cantidades para evitar deficiencia de ácidos grasos esenciales

 Paciente quemado muy sensible al uso de lípidos
 Recomendación: 15% del total del aporte energético
 Uso de omega 3 y otros no ha sido hasta el momento soportado en la
literatura
 REQUERIMIENTO DE MICRONUTRIENTES

 Alto consumo de micronutrientes

 Pérdidas exudativas
 Estado metabólico
 Detectables a la semana
 Clínicamente evidente al mes
 No es suficiente el aporte por vía enteral
 Disminución del estrés oxidativo, mejoría en la cicatrización de heridas
 Vitaminas: B,C,E,D
 Suministro de tiamina
 Vitamina C: 0.5- 1 gr/dia: estabiliza el endotelio, disminuye fuga capilar, disminuye el
requerimiento de fluidos en un 30%
 Elementos traza: cobre, selenio, zinc
 Pérdidas en exudados
 Tiempo de suplementación: no es efectivo por vía enteral
 7-8 días: 20-40% SCT
 2 semanas: 40-60% SCT
 30 días: > 60% SCT
 Reducen peroxidación lipídica
 Mejoran defensas anti-oxidantes
 Mejora la inmunidad
 Menos complicaciones infecciosas
 Mejoría de la cicatrización de heridas
 Menor estancia en UCI
GRACIAS POR SU ATENCIÓN