Fisiopatología, Tecnología Médica 2012

Clase N° 11
Esta clase fue realizada por una remplazante del profesor Oyarzún.

Alteraciones Ventilatorias II: Enfermedades Obstructivas y Restrictivas.

Asma Bronquial, típica enfermedad obstructiva:

El asma bronquial corresponde a una enfermedad obstructiva. Corresponde a una

inflamación crónica de las vías aéreas se produce por la participación de una serie de
células como mastocistos, linfocitos T, eosinófilos, neutrófilos y basófilos. Es decir es una
inflamación causada por la migración y la participación de muchas células. Esta
inflamación va a generar lo que se llama una hiper-respuesta que se puede determinar en
el laboratorio. Esta hiperrespuesta va a producir episodios recurrentes de obstrucción
difusa y variable del flujo aéreo, generalmente reversible espontáneamente o con el
tratamiento, aunque se puede transformar en irreversible si es que se produce lo que se
llama la remodelación de las vías áereas.

La remodelación de las vías aéreas lleva a la irreversibilidad especialmente de las asmas

mal tratadas, ya que se produce:

- Hipertrofia de la musculatura lisa del bronquio.

- Hiperplasia de las glándulas mucosas (lo que conlleva a una gran producción de
“mucus” de secreción bronquial)

- Remodelación de los vasos: una generación de vasos nuevos (angiogénesis)

- Fibrosis sub-epitelial, que corresponde al depósito de colágeno y fibronectina bajo

la membrana basal del epitelio, convirtiendo al bronquio que normalmente era
distensible (capaz de volver a su estado original) a un estado más rígido. Esto
causaría una alteración de parámetros normales, obtenidos como por ejemplo en
la espirometría.

El asma posee un componente genético, hay familias alérgicas, y lo que se hereda

principalmente es la capacidad de producir IgE frente antígenos totalmente inucuos como
por ejemplo pelos de gato, perro, etc. En chile existe aproximadamente un 12% de
ásmáticos. Entonces algunos de estos alérgicos pueden poseer asma bronquial. Si posee 2
padres alérgicos existe la probabilidad de un 80% de que uno de sus hijos salga alérgico.
Si hay sólo un padre alérgico, es alrededor de un 40& de probabilidades de obtener un
hijo alérgico. Y un 20% de personas alérgicas no tienen antecedentes familiares de alergia.

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Si posee un componente genético, pero también uno ambiental ya que porque algunos
alérgicos o personas genéticamente suceptibles cambian de ciudad o de país y a veces la
alergia pasa por no desarrollar más alergia.

Broncoconstricción en el asma:

La broncoconstricción en el asma tiene que ver en base con la musculatura, pero también
tiene que ver con el edema que se produce en el proceso inflamatorio causado por la
inhalación de alérgenos por la vía a aérea, los cuales desencadenarán la inflamación, que
será producida células inflamatorias activadas.

Esto es bastante importante, ya que en general el 80% de las asmas producidas en niños
son alérgicas, no así en el adulto que es más bajo alcanzando un valor de 60%, pero en
general la importancia que tiene es que si tenemos una persona que está sensibilizada a
un alérgeno, eso le va a producir una reacción inflamatoria, ya sea en la nariz o si en este
caso de la vía aérea si son asmáticos y esta inflamación va a estar dada
fundamentalmente por la dirección de mediadores de inflamación que se liberan desde el
mastocisto, el cual ha sido activado por la llegada del alérgeno que es el antígeno que
produce la reacción alérgica. Esta activación es posible por la interacción que existe entre
una inmunoglobulina E presente en la célula cebada con el alérgeno.

Los mediadores que libera esta célula cebada, corresponde como por ejemplo a la
histamina, leucotrienos, factores quimiotácticos y citoquinas (donde estas últimas
cumplirán un rol quimiotáctico y estimulante de la inflamación) y todo esto generará un
aumento en la permeabilidad
capilar, en el epitelio bronquial,
generando un edema. Asimismo
la histamina con los leucotrienos
ayudan a la constricción de la
musculatura. Finalmente para
completar de caracterizar la
broncoconstricción el cuadro del
asma bronquial, debemos
agregar que existe una llegada
de células por los factores
quimiotácticos, quienes
participarán en el proceso
inflamatorio.

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Exacerbación y Factores determinantes para las patologías respiratorias

obstructivas:

Como se dijo el asma corresponde a una inflamación crónica pero cuando llega el alérgeno
o alguno de otros gatillantes, se va a producir una exacerbación aguda de asma o lo que se
conoce comúnmente como crisis de asma.

Cuando ocurre exacerbación, todo esto aumenta, y aquí generándose una dificultad al
respirar. La persona no puede respirar, se encuentra ahogada, y posee una dificultad en
botar el aire. Como sabemos al inspirar uno dilata el bronquio y el aire entra, pero cuando
espiramos (espiración pasiva) el diámetro del bronquio se achica entonces cuesta más
botar el aire y esto es la típica obstrucción bronquial de una alteración ventilatoria de
tipo obstructivo. Entonces podemos decir que la espiración se hace mucho más
dificultosa, y en los niños esto se ve de manera patente: existe con mayor facilidad lo que
se denomina como fenómeno de contracción costal, es decir las costillas se hunden y
respiran rápido, manifestándose una típica alteración obstructiva, donde el niño está
apenas respirando, aumentando su frecuencia respiratoria, aumentando la ventilación
del espacio muerto, lo que genera un aumento en la dificultad al respirar. Este cuadro es
clave en pacientes con virus sincicial, sobre todo en niños. En el caso de ser una persona
adulta, es más grande la dificultad se encuentra al inspirar.

Factores determinantes:

Infecciones respiratorias: En el caso de los lactantes la obstrucción se acentúa al estar en

presencia de infecciones respiratorias como el virus sincicial. En niños, adolescentes y
adultos asmáticos presentan también obstrucción respiratoria en presencia de infecciones
respiratorias. Sin embargo se ha visto que el inocuo rinovirus (virus del resfrío común)
causa la gran mayoría de obstrucciones bronquiales en adolescentes y adultos asmáticos.

Presencia de alérgenos (mayoría): Si tenemos a una persona alérgica a algo como por
ejemplo un gato, si toma contacto con él, desencadenará una respuesta alérgica,
generando síntomas como picasón, estornudo, tos y sensación de obstrucción.

Presencia de irritantes: Las estufas, ozono, el humo del cigarrillo, todos los contaminantes
intra y extra domiciliarios. Cuando existe una gran cantidad de contaminación, la gente
asmática sufre bastante ya que debe consumir medicamentos para combatir la
obstrucción generada.

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Alergia a los alimentos: La respuesta alérgica a ciertos alimentos, puede producir crisis de
asma. Como por ejemplo chocolate y leche.

Ejercicio y Risa: son situaciones en donde se puede presenciar un asma. Como por
ejemplo una persona que luego de reírse, presenta tos, generando hiperreactividad
bronquial, lo que se traduce en un asma leve.

Factores psicológicos y medicamentos: Se ha visto que medicamentos como el

paracetamol pueden producir broncoconstricción. Asimismo al estar en situaciones de
stress genera este cuadro.

Entonces podemos decir que el asma bronquial es una típica enfermedad de tipo
obstructiva que presenta un componente alérgico en la mayoría de los casos y que tiene
varios mecanismos, por los cuales los factores gatillantes pueden desencadenar esta crisis
obstructiva.

Efecto del Broncodilatador:

Algo interesante a notar es el efecto de la

administración de un broncodilatador. Para
medir el efecto de este fármaco (como por
ejemplo el salbutamol, que es un agonista
adrenérgico tipo beta 2). Se estudia la etiología
antes del broncodilatador y después del
broncodilatador, y se puede observar la
respuesta positiva con el uso del
broncodilatador, donde aumenta el volumen
interior basal, y lo que se mide también es la
capacidad vital y el volumen interior forzado,
que aumentan en mas de un 12 % o mas de
200ml después de ponerle el broncodilatador.
Si es asi, el paciente responde al
broncodilatador, la obstrucción se modifica
con éste.

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Características más importantes del asma bronquial:

- Características Clínicas:

Hiperreactividad bronquial: es aquella característica en la cual se produce una

obstrucción bronquial frente a desencadenantes que muchas veces son normales, como
por ejemplo el ejercicio en donde la persona asmática va a correr y muy probablemente
se va a obstruir. También se puede dar el caso de que una persona asmática inhale humo
del cigarrillo y desarrolle una obstrucción. Sin embargo en personas normales no
presentan esta obstrucción frente a estos sucesos. Esta hiperreactividad bronquial se
puede medir con el test de ejercicio y mediante el test de metacolina, en el cual se le
hace inhalar en dosis crecientes, en donde si la persona posee hiperreactividad, presenta
obstrucción.

Atopia (pruebas cutáneas positivas frente a diversos antígenos): Para esto se debe
realizar pruebas cutáneas las cuales se realizan en el laboratorio respiratorio, en donde se
realiza el test cutáneo, el cual consiste en colocar en el antebrazo, una gota de un
antígeno específico. Este estímulo generará una respuesta alérgica de parte de los
mastocitos presentes en la piel que poseen la IgE para ese anticuerpo, que liberarán
histamina generando una vasodilatación, provocando un edema.

- Características fisiopatológicas:

Contractura de la musculatura lisa, debido a una liberación de mediadores (histamina y

leucotrienos) que contraen la musculatura lisa.

Hipersecreción de mucus: se producen tapones de 5 a 6 cm de mucus en una crisis de

asma. Estos tapones cierran completamente el bronquio y cuando se expulsan estos
exponen claramente la forma del bronquio. Toda esta sobreproducción de mucus es
producto de citoquinas que se liberan que activan a las glándulas mucosas.

Formación del edema: se genera un edema de la mucosa causada principalmente por

mediadores que facilitan la salida de líquido desde el intravascular hacia el extravascular,
generando el edema

Presencia de células inflamatorias de la vía aérea: como por ejemplo eosinófilos.

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La mortalidad de asma en Chile es bastante baja:

La muerte causada por asma en Chile es prácticamente infrecuente. Pero hay que tener
en claro que si puede existir muerte por esta enfermedad, debido a que el taponamiento
puede causar asfixia, produciendo zonas de atelectasia (disminución del volumen
pulmonar) cuando se tapa un bronquio de diferentes tamaños, por lo general son
bronquios más chico. En esta zona no llega aire, por lo tanto no se ventila este bronquio, y
no habrá ventilación en esta zona. Si habrá perfusión (le llega sangre) pero no ventilación,
generando como consecuencia una alteración de la relación ventilación/perfusión. Si es
una zona muy grande que está con atelectasia, toda esa sangre se vendría a zonas mejor
perfundidas, por lo que vamos a tener entonces zonas que va a ver mucho más perfusión
que áreas de ventilación.

Hiperreactividad Bronquial:

En este procedimiento consiste en que el paciente empieza a inhalar dosis crecientes de

metacolina hasta un cierto punto que se empieza a producir una caída del VEF1 (Volumen
espiratorio forzado) y cuando este volumen cae en un 20% del inicial hablamos de un Pc
20, es decir cayó un 20% con
respecto al inicial, osea si tenía un
VEF1 de 1 ½ L cae a 1 con 200 mL, y
esto nos dice la cantidad de
metacolina que se utilizó para que
se produjera este Pc 20. En un
estado patológico es cuando
poseemos un Pc 20 de menor o
igual a 16 mg/mL, podemos decir
que tiene una hiper reactividad
bronquial a la metacolina. En los
niños estos valores son de 8
mg/mL. El rango normal de una
persona es un Pc 20 de 30 es normal.

Hiperreactividad Bronquial en el Ejercicio:

Se le pide al paciente que corra, en una corredora, y debe estar en una pieza con una
temperatura adecuada. En una persona normal podemos percibir que el VEF no percibe
grandes cambios, en cambio en los pacientes asmáticos a partir de los 5 minuots
aproximadamente se puede apreciar una caída brusca del VEF.

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Obstrucción de las Vías aéreas superiores:

Caso Clínico: Obstrucción de la vía aérea superior (boca, nariz, carina y también puede tomar parte
del torax)

- Hombre de 52 años, no fumador.

- Portador de acromegalia 2aria a adenoma hipofisiario.

- Síntomas: estridor (sonido característico al respirar) y disnea de pequeños esfuerzos, que

significa que apenas hace un ejercicio le falta el aire, tos, expetoración difícil, disfonía y
crisis asfíctica.

- Rx y TAC: masa intratorácica que comprime la tráquea.

- Curva flujo-volumen: obstrucción fija de vía aérea superior

- Biopsia: hiperplasia nodular folicular tiroidea. Se podía apreciar una masa tiroidea que
provocaba la obstrucción por contrición de la tráquea y los demás problemas.

En los niños las obstrucciones altas generalmente se dan hipertrofias de adenoides, donde
también estos pacientes pueden ser respiradores bucales. Por lo tanto la nariz no está entregando
su función adecuadamente ya que se utiliza de otra vía para respirar. Las funciones que se pierden
son como por ejemplo el calentar el aire, servir de filtro, para retener partículas contaminantes
características del aire santiaguino, y estás son capturadas por los cilios del epitelio nasal, atajando
todas estas partículas.

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Obstrucciones superiores de carácter agudo o crónico:

Las obstrucciones presentes en las vías aéreas son agudas, causadas por inflamaciones agudas por
ejemplo en los niños puede haber una laringitis causada por el virus parainfluenza. Puede haber
presencia de edema laríngeo o de un cuerpo extraño que puede causar la obstrucción.

Asimismo puede haber obstrucciones de la vía aérea superior de carácter crónico, como por
ejemplo causadas por estenosis traqueal, la cual se puede producir después de una entubación.
Otras causas son como por ejemplo la parálisis de cuerdas vocales por daños
neurológicos,tumores alteraciones congénitas, etc.

Curva flujo volumen

Consiste en hacerle al paciente que inspire, el cual se registra el flujo en un flujómetro, registrando
la curva de inspiración. Posteriormente la persona debe espirar, obteniéndose la curva de
espiración. Podemos graficarlas inspiración vs espiración, y la relación normal que debe existir
entre ellas es de entre 0.9 a 1.3.Se obtienen valores diferentes debido a que la espiración en
comparación a la inspiración es mucho más corta, se bota más rápido el aire.

En cambio si presentamos una obstrucción de la vía aérea superior podemos ver que los flujos
inspiratorios vs los espiratorios presentan una relación de 1 (son practicamente iguales), y si se da
de esta manera, estamos hablando de una obstrucción fija (estenosis post-intubación). También
puede ser una obstrucción variable las que se pueden dividir en intratorácica (tumor traqueal) y
extratorácica (parálisis de cuerdas vocales), y en cada una de ellas se puede apreciar que existe
una variación en la relación, pero es diferente a la que se presenta en la curva normal. En una
alteración intratorácica como lo es la traqueomalasia o la laringomalasia, que es muy frecuente
en los recién nacidos. La malasia consiste en la falta de cartílago, entonces el niño cuando espira
la tráquea se aprieta. En el caso de ser una obstrucción variable extratorácica, al producirse la
inspiración el cartílago se aprieta. Ambos casos se deben a que el cartílago es muy blando. Ahora
todo esto genera repercusiones a nivel de la curva flujo volumen generando una curva distinta a la
normal.

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Alteraciones Respiratorias Restrictivas (ARR):

En el caso de estas alteraciones corresponde a que el pulmón no puede distenderse, pero además
lo restrictivo significa que disminuyó la cantidad pulmón, como por ejemplo a alguien que le
sacan un pulmón (neumonectomía), tienen una alteración restrictiva: ya que si antes entraba
cuatro litros de aire, ahora va a tener que entrar la mitad.

ARR que afectan a la caja torácica:

Defectos esqueléticos: Las que afectan a la caja torácica pueden ser por ejemplo, cuando una
persona presenta un defecto en el esqueleto de la pared torácica, alguna enfermedad a la
columna como por ejemplo la escoliosis.

Neuromusculares: pacientes que presenten una parálisis como por ejemplo una poliomelitis en
donde la persona no puede expandir el tórax.

Pleurales: También se puede provocar una ARE que afecten a la caja torácica, cuando hay una
acumulación de líquido en la pleura, lo que conllevará a la compresión del pulmón y tendremos
una restricción.

ARR Parenquimatosas

Intersticiales, Alveolares, Resección quirúrgica

Consecuencias de una restricción

Caja torácica:

- Reducción de los volúmenes pulmonares

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- Disminución de la distensibilidad torácica: Por ejemplo esto se puede presenciar en una

persona que padece de xifoescoliosis, que es una alteración de la caja torácica misma, no
puede tener una ventilación adecuada, no puede aumentar su capacidad espiratoria y
disminuir la capacidad inspiratoria de forma adecuada.

- Aumento del trabajo respiratorio

- Hipertensión arterial pulmonar.

Parenquimatosas:

- Alteración del intercambio gaseoso: existe una alteración a la relación ventilación

perfusión, bajando la capacidad de difusión.

- Disminución en la distensibilidad pulmonar: el pulmón pierde la capacidad de volver a su

posición incial una vez que haya sido estirado. Cuando uno inspira el aire entra a los
pulmones, y luego instántaneamente. Una persona que está obstruida debe hacer un
esfuerzo para botar el aire. Finalmente en una persona que está restrictiva no puede
distender la caja torácica, puede expulsar todo el aire, debido a que es muy poco lo que
entra, pero lo hace de manera defectuosa.

Comparación de espirometrías: Persona Normal, Obstructiva y Restrictiva.

Persona Normal:

Realiza una inspiración normal completando la mayor capacidad inspiratoria. Después se le pide
que bote lo más rápido posible. Al primer segundo la cantidad de volumen espiratorio que ha
botado es lo que llamamos como VEF1 (Volumen espiratorio forzado), y lo normal es que sea
alrededor del 80% que se bota, hasta llegar al volumen residual. Entonces se bota desde la
capacidad inspiratoria máxima, botando el volumen corriente, y posteriormente el volumen de
reserva espiratoria. Por lo tanto el VEF es el porcentaje que se bota la capacidad vital.

Persona Obstructiva:

En el obstructivo tenemos el problema de botar el aire, debido a que se le aprietan los bronquios,
se le cierran los bronquios. Entonces al cerrar los bronquios la persona toma aire, que puede ser
un volumen adecuado. Sin embargo cuando inicia el proceso espiratorio de manera rápida, el
bronquio se aprieta y no puede espirar adecuadamente. En este caso lo que baja es el VEF, sólo se
bota el 42% en un segundo. Si uno le da más tiempo quizás puede llegar a botar los 3 litros
correspondientes. Poseen un volumen residual muy alto.ç

Persona Restrictiva:

Al ser un paciente restrictivo, estamos hablando de un paciente que poseen un volumen pulmonar
menor. Por lo tanto poseen una capacidad bastante disminuida, como por ejemplo a alguien que
le hayan sacado un pulmón tendrían la mitad de la capacidad vital. En este caso al igual que el

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obstructivo tendría 3 litros de capacidad vital. Cuando se le pide que espire, bota el 90%
rápidamente; este no tiene problemas de obstrucción, si no que no tiene mucha cantidad de aire
entonces el VEF es el 90% de la capacidad vital.

Valores espirométrico en neumonectomizados:

Ustedes ven que los valores biométricos de siete personas neumonectomizadas (persona con un
pulmón extirpado) están bastante bajos, están bajo la línea de predeterminados, están bastante
menores: la capacidad vital forzada, volumen respiratorio forzado, la relación volumen
ventilación media máxima…etc; Los pacientes neumonectomizados tiene la mitad del aire o
menos aire que una persona con sus dos pulmones.

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Cifoescololiosis

Otro ejemplo de enfermedades respiratorias

restrictivas es una Cifoescoliosis, que incluye la
escoliosis y la cifosis. Miren como está la columna,
imagínense aquí ¿Qué cabe? Nada, tienen un
pulmón que está bastante restrictivo, restrictivo
porque está en una pésima posición, está
completamente alterada la posición de la caja
torácica y por lo tanto el pulmón esta restrictivo.
Entonces la cifoescoliosis produce alteraciones de
la mecánica respiratoria, ya no se puede respirar de
manera normal. Volumen residual, capacidad vital se ven afectados. La cifoescoliosis tiene un
periodo de estado asintomático, luego viene la etapa de una disnea de esfuerzo y en la parte
terminal de la cifoescoliosis cor pulmonale (cor pulmonale: se define como una alteración en la
estructura y función del ventrículo derecho causada por un trastorno primario del sistema
respiratorio), se produce una Insuficiencia cardiaca de origen pulmonar, donde el enfermo
finalmente fallece.

Los volúmenes y las capacidades pulmonares en una cifoescoliosis se alteran:

En la imagen: Cifoescoliosis: volúmenes y capacidades pulmonares

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a) Volumen de reserva inspiratorio (VRI) Capacidad Pulmonar Total (CPT o en ingles

b) Volumen corriente (VC)
c) Volumen de reserva espiratorio (VRE)
d) Volumen residual (VR):
TLC): CPT = CV + VR
Capacidad Vital (CV o en ingles VC): CV = VRI
+ VC + VRE
Capacidad Inspiratoria (CI) CI = VC + VRI
Capacidad Residual Funcional (CRF): CRF =
VRE + VR

Persona Normal: Aquí tiene volúmenes y capacidades normales, el volumen residual, la capacidad
vital normal volumen corriente y la capacidad pulmonar total.

Cifoescoliotico asintomático: es un paciente que aun no tiene problemas, no tiene disnea de

esfuerzo, todavía la persona puede hacer una vida relativamente normal, pero los volúmenes y
capacidades están todos más pequeños de lo que les corresponden, el volumen residual, la
capacidad pulmonar total, la capacidad vital y volumen residual…etc., están todos los volúmenes
disminuidos.

Cifoescoliotico con Disnea de esfuerzo: Cuando aparece disnea de esfuerzo se nota la menor
capacidad respiratoria, principalmente en la capacidad inspiratoria la cual baja muchísimo.

Cifoescoliotico terminal (cor pulmonale): Ustedes ven cuando el paciente esta terminal tenemos
una capacidad vital pequeñísima y un volumen residual pequeño. Ósea una cifoscoliosis lleva a
una condición restrictiva con una disminución importante de los volúmenes y las capacidades
pulmonares.

¿Qué pasa con la ventilación y los intercambios gaseosos en un cifoescoliotico?

Oxígeno: Una persona normal va a tener 75-100mmHg de presión arterial de oxigeno (PaO2), el
cifoescoliotico puede estar normal cuando esta asintomático (aunque disminuye un poco sus
PaO2 ), pero cuando ya aparece la disnea de esfuerzo la presión arterial de oxigeno baja y esa
persona probablemente va a tener aumento en la frecuencia respiratoria; cuando ya esta alterado
(Cor pulmonale), en fases más avanzadas de cifoescoliosis va a tener una presión arterial de
oxigeno de hipoxemia o muy cercana a la insuficiencia respiratoria con una presión arterial de
oxigeno de 50 mmHg.

Dióxido de Carbono: Que ocurre con el CO2 , su nivel normal es alrededor de 40-45 mmHg, cuando
el paciente esta cifoescoliotico asintomático no se modifica mucho, pero ya empieza una
retención de CO2 cuando aparece la disnea de esfuerzo a pesar de tener hipoxemia que se supone
que está estimulando los quimioreceptores , pero ya esta persona empieza a tener retención de
CO2 y se acentúa con el correr de los años, por lo tanto una persona con cifoescoliosis con
condición restrictiva va a repercutir en su ventilación y en su intercambio gaseoso también .

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En resumen en la cifoescoliosis se
comprometen las presiones de
los gases sanguíneos, a medida
que aumenta la cifoescoliosis, la
presión de oxigeno disminuye y la
de CO2 aumenta. Se produce una
hipoventilación, en donde se
produce, como ya lo vimos en las
clases anteriores, disminución de
O2 y aumento de CO2. En etapa
terminal la presión de CO2 está
por sobre 50mmHg.

Neumotórax espontáneo:

En este caso se observa que el pulmón izquierdo se

colapsa por la ruptura de una costilla en la parte
superior del tórax. Una solución sería sacar el
pulmón y quedarse con el derecho, lo que produce
una restricción pulmonar. Heridas punzantes en el
tórax o facturación de una costilla que produce
colapso del pulmón producen neumotórax.

Atelectesia

Atelectasia niña 12 años

Una atalectesia en que ocurre que hay una total perdida del pulmón,
pulmón se colapsa, queda reducido a su mínima expresión. En este
caso una niñita de 12 años, seguramente un cuerpo extraño (por
ejemplo una semilla que queda como tapón obstruyendo la vía
aérea) tapo el bronquio fuerte y no deja pasar el aire, desapareció el
aire de este pulmón y el pulmón desparece de la escena (creo que se
refiere a la radiografía)

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Silicosis Pulmonar

La silicosis pulmonar: se produce por la

aspiración de sílice, los mineros expuestos a
cobre, carbón y otros minerales están más
expuestos a esta enfermedad, esta aspiración
de sílice produce una fibrosis masiva y
engrosamiento de la pleura por la aparición de
nódulos silicóticos por lo que el pulmón está
siendo reemplazado en los alvéolos por estas
lesiones silicóticas y reticulares. Estas van a
disminuir el parénquima pulmonar, por ende los volúmenes pulmonares. Miren la radiografía está
llena de manchas, lleno de zonas en la que prácticamente ahí no hay respiración porque está
lleno de nódulos silicoticos y probablemente habrá una alteración ventilación – perfusión.

Fibrosis Pulmonar Intersticial (Hamman- Rich)

Lo mismo ocurre con el síndrome Hammon Rich que es

una fibrosis pulmonar, en la cual el pulmón se pone
rígido, aquí hay cambio de tejido elástico por tejido
colágeno, y aparecen todas estas zonas que parecen
panal de abeja, se llama pulmón panal de abeja, hay
engrosamiento de la pleura, este pulmón no se puede
distender, es un pulmón rígido, restrictivo. En el estado
terminal de la persona, en el pulmón se ven como
quistes en el interior.

Fibrosis Pulmonar Idiopática

Ejemplo de una persona de 40 años, consulto y tiene una

fibrosis en la parte baja de ambos pulmones, se hizo la
biopsia y se encontró la fibrosis, apenas se ven los alvéolos,
se hizo tinción, y se ven quistes, los alvéolos están siendo
reemplazados por tejido fibroso. Todo esto produce disnea y
dificultad respiratoria, además de alteraciones de la barrera
de los capilares.

Miren las bases pulmonares como están, y ahí tenemos en

la histopatología el tejido que en vez de estar con una
pequeña zona en la cual se produce un intercambio gaseoso normalmente está llena de acumuló,
en esta zona en la cual están los vasos, el endotelio y el epitelio de lo fino del alveolo, está lleno
con acumulos celulares, ustedes ven que está lleno de infiltrado celular, espacios quísticos que se

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están formando, hay engrosamiento de la barrera alveolo-capilar en la membrana y que pasa

entonces con el oxigeno, al oxigeno le cuesta pasar, la sangre circula por los capilares alveolares y
el oxigeno se tiene que intercambiar rápidamente por CO2 en una barrera alvelolo-capilar mucho
más gruesa de lo normal, como el CO2 es mas difusible en general estos pacientes no tienen
retención de CO2, pero si tienen una hipoxemia, son pacientes con engrosamiento por fibrosis
intersticial.

Que ocurre en los pacientes con una fibrosis

pulmonar idiopática, habitualmente la
frecuencia respiratoria aumenta, son
pacientes que tienen disnea y que tiene
polisnea, volumen corriente es pequeño,
menos de 320ml/m2, la ventilación por
minuto baja, la ventilación pulmonar baja y el
espacio muerto también se altera, eso que
significa que los pacientes con Fibrosis
pulmonar idiopática tiene una enfermedad
restrictiva va a tener hipoxemia pero la
presiona arterial de CO2 no aumenta , el CO2
puede salir fácilmente, al haber hipoxemia y estimular a los receptores para la hipoxemia y
aumentar la frecuencia respiratoria el CO2 tiende a bajar y ustedes vena acá 36 a 35 es lo que se
acepta a rango normal, pero jamás se retiene CO2 como ocurre en otras enfermedades
restrictivas como por ejemplo la enfermedad pulmonar triatronica, ese caso el CO2 se retiene y
aumenta y ahí tenemos una insuficiencia respiratoria mixta de hipoxemia y de retención de CO 2,
en cambio en esta enfermedad restrictivas tenemos prácticamente hipoxemia sin retención de
CO2.

Estudio con 10 pacientes con fibrosis pulmonar idiopática muestra frecuencia respiratoria alta,
volumen corriente aumentado, ventilación alveolar conservado, y relación espacio muerto /
volumen espacio corriente es de un 50% siendo que lo normal es un 30%, por lo que se ve que el
espacio muerto esta aumentado. Resumen de la espirometría en estos pacientes, se observa
capacidad vital disminuida, volumen espiratorio forzado disminuido, pero la relación VEF1/CVF
esta conservada. Esto demuestra que es una alteración restrictiva. Del punto de vista de los gases,
se presenta una caída de oxigeno. Al hacer ejercicio caen los volúmenes al tiro, demostrando que
hay alteraciones funcionales, si ponemos a hacer ejercicio a una persona con fibrosis la presión
arterial de oxigeno no mejora, al contrario se altera por que cuando uno tiene una alteración de
la difusión el hacer que el paciente aumente la velocidad de circulación, la sangre pasa más rápida
por los capilares y se produce menor posibilidad que el oxigeno salga y se intercambien con el
CO2. Imagínense que el oxigeno va en un carro y la gentes es el oxigeno y se tiene que ir bajando
si ustedes aumentan la velocidad del carro menos probabilidad de que la gente se baje le dan
menos tiempo.

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En la fibrosis pulmonar al hacer ejercicio la presión

arterial de oxigeno bajan, en cambio cuando uno
tiene una alteración ventilación-perfusión en el cual
hay una hipoxemia por que hay aéreas mal
ventiladas y hay aéreas mal perfundidas uno lo que
hace es empezar a ventilar mejor esas aéreas y la
relación ventilación-perfusión mejoran con el
ejercicio, y en ese caso muchas veces la hipoxemia
mejora.

Entonces tenemos alteraciones de ventilación-

perfusión que mejoran con el ejercicio y alteraciones
como la fibrosis pulmonar de ventilación – perfusión por aumento de él engrosamiento, por
alteración de difusión que no mejoran la hipoxemia con ejercicio.

¿Por qué le da a una persona fibrosis pulmonar? No se sabe, algunas veces son secundarias a
medicamentos, o a enfermedades ocupacionales como la silicosis, no tiene nada que ver que
tengas antecedentes familiares de fibrosis, hay muchas clases de fibrosis pulmonar puede que
alguna de ellas puede tener características genéticas, pero muchas de ellas no tienen nada que ver
con características genéticas sino más bien
con característica ambientales.

Del punto de vista de la relación presión /

volumen de estos pacientes, que se expresa
en función de presión pleural / capacidad
vital en litros, cuando hay fibrosis le cuesta
mucho entrar al aire por lo que la curva se
aplana, pues se necesita una gran presión
para ingresar un mínimo de volumen, en una
zona normal.

Por último que ocurre en los obesos , la gente

obesa tiene una fijación adiposa del tórax al
abdomen, por lo tanto tiene una menor
distensibilidad torácica, ósea el obeso tiene
un problema de restricción y hay que
considerarlo una enfermedad restrictiva si
ustedes vena aquí la espirometria de esta
paciente el volumen residual en el obeso
aumenta y el volumen de reserva espiratoria
normalmente tiende a disminuir en el obeso

Universidad de Chile Página 17

 Fisiopatología, Tecnología Médica 2012

por que aumenta el volumen residual, ósea esta como mas inflado el obeso a diferencia de la
gente normal que tiene este volumen residual acá y el volumen de reserva espiratorio es mayor
en el individuo normal, entonces se alteran los volúmenes y las capacidades , baja el volumen de
reserva espiratorio , la capacidad residual funcional la capacidad inspiratorio disminuye la
capacidad vital y la capacidad pulmonar total y aumenta la relación de volumen residual v/s
capacidad pulmonar total.

Por lo tanto el obeso tiene problemas restrictivos y es importante disminuir la obesidad que
tenemos en nuestro país no solo por los problemas metabólicos que acarrea si no porque también
por los problemas respiratorios y muchos de los obesos los mayores problemas que tienen son de
tipo respiratorio.

Esta imagen muestra el aumento del coste energético de

la ventilación con la obesidad. La ventilación tiene un
costo (ventilación por minuto contra el consumo de 02).
En el obeso, la relación ventilación por minuto por
consumo de O2 se dispara, por lo que la eficiencia y
rendimiento del sistema disminuye de forma muy
importante, habiendo más costos.

Lobectomizado: persona con un lobo pulmonar

extirpado

Álvaro Navarro, Ana Miranda.

Universidad de Chile Página 18