Análisis retrospectivo de las derivaciones a

oftalmología durante la pandemia de COVID-19 en

comparación con la prepandemia

Resumen

Objetivo

Este estudio se realizó para analizar las referencias de oftalmología de

emergencia a un centro académico terciario canadiense durante la
pandemia actual de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
en comparación con las referencias prepandémicas.

Diseño

Esta fue una revisión retrospectiva de cuadros que analizó las

derivaciones de emergencia vistas por el servicio de oftalmología
entre el 18 de marzo y el 17 de abril de 2020 (que representa el
período COVID-19) y el 18 de marzo y el 17 de abril de 2019 (que
representa el período anterior a COVID-19) .

Métodos

Los datos recopilados de los registros de derivación incluyeron la

demografía del paciente, el momento y el lugar de la derivación y el
diagnóstico oftálmico. Las referencias se clasificaron como urgentes o
no urgentes, indicando urgente la necesidad de una evaluación
oftálmica dentro de las 24 horas.
Resultados

El número total de derivaciones disminuyó un 54,2% en el período

COVID-19 frente al período anterior a COVID-19. Hubo una
distribución de edad bimodal similar en ambos períodos, con menos
pacientes mayores de 65 años que se presentaron durante la
pandemia. Las derivaciones a hospitales terciarios disminuyeron en
un 62 % en el período de la pandemia, mientras que las tendencias de
las derivaciones a departamentos de emergencia no terciarios
variaron y las derivaciones a clínicas ambulatorias aumentaron en un
16 %. En general, hubo un cambio significativo en la distribución de
los sitios de referencia ( p  = 0,04). La proporción de derivaciones
urgentes aumentó un 14 % durante la pandemia; esto no fue
estadísticamente significativo. No hubo cambios significativos en el
momento de las referencias o en la distribución de los segmentos de
diagnóstico.

Conclusiones

Este estudio ofrece información sobre el impacto de la pandemia de

COVID-19 en los patrones de referencia de oftalmología en un
contexto canadiense. En el futuro, ayuda a guiar la asignación de
recursos y la educación pública sobre la importancia de buscar la
atención oftalmológica necesaria.

El Centro de Atención Oftalmológica del Hospital General de

Vancouver (VGH) brinda un servicio oftalmológico muy concurrido a
un gran centro metropolitano. Durante la actual pandemia de la
enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), el equipo de
oftalmología de guardia ha continuado cubriendo referencias de
emergencia para pacientes hospitalizados y ambulatorios de los sitios
de la Autoridad de Salud Costera de Vancouver: Vancouver General
Hospital, University of British Columbia Hospital, Richmond General
Hospital, y el Centro de Atención de la Salud de Whistler.
Hasta el momento, se han realizado pocos estudios que examinen los
cambios provocados por la pandemia de COVID-19 en los patrones de
derivación de urgencias oftalmológicas, la epidemiología de las
enfermedades oftalmológicas urgentes y la demografía. Un gran
hospital oftalmológico en China informó que durante la pandemia, la
tasa de ausencias para las citas de oftalmología para pacientes
ambulatorios aumentó del 13 % al 33 %; también hubo una reducción
del 30% en los 13 000 pacientes mensuales atendidos en el
hospital. 1 Otro estudio de un hospital universitario en Bolonia, Italia,
encontró una disminución del 73 % en la cantidad de visitas al
departamento de emergencias oftalmológicas (SU) durante el
confinamiento por COVID-19. 2

Este artículo es un estudio epidemiológico que tiene como objetivo

determinar el impacto de la pandemia de COVID-19 en la incidencia y
distribución de las emergencias oftalmológicas en
Vancouver. Presumimos que habría menos referencias durante
COVID-19 pero una mayor proporción de afecciones oftálmicas
urgentes en comparación con antes de la pandemia. Nuestro objetivo
era apreciar los efectos de la pandemia en la disposición del público a
buscar atención oftalmológica, lo que luego ayudaría a informar
nuestras prácticas de clasificación.

Métodos

Diseño del estudio

Este estudio fue una revisión retrospectiva de los expedientes de las

referencias de emergencia atendidas por el servicio de oftalmología
de guardia en el Centro de Atención Oftalmológica VGH. La aprobación
para el estudio fue obtenida por la Junta de Ética de Investigación de
la Universidad de Columbia Británica. Luego, se recopilaron datos de
los registros médicos electrónicos de todas las referencias de
emergencia vistas durante 2 períodos discretos: del 18 de marzo al 17
de abril de 2020 (que corresponde al inicio de los bloqueos de
servicios de COVID-19 intensificados en nuestra región) y del 18 de
marzo al 17 de abril de 2019 (que representa el período de estudio
previo a la pandemia). Se seleccionó el mismo rango de fechas
calendáricas de 2019 como el período de estudio anterior a COVID-19
para tener en cuenta la posible variación estacional en las referencias
de emergencia.

Población de pacientes

Los pacientes se presentaron primero a los sitios de referencia para

su evaluación. Sus casos fueron discutidos por un médico de
referencia con un oftalmólogo residente antes de la aceptación para la
consulta.

Los datos extraídos de los registros de derivación incluyeron la edad

y el sexo del paciente, el sitio de derivación, el momento de la
presentación por día de la semana y la hora de llegada al servicio de
urgencias y el diagnóstico oftálmico. Según el diagnóstico oftálmico,
las referencias se clasificaron como urgentes o no urgentes. Definimos
una derivación urgente como aquella que requiere una evaluación
oftálmica dentro de las 24 horas posteriores a la presentación en el
sitio de derivación.

Los diagnósticos se clasificaron como urgentes en base a los patrones

de práctica en nuestro centro además de las guías de otros centros
académicos y sociedades de oftalmología. 3 , 4 , 5 , 6

Para determinar si la distribución categórica de los pacientes que se

presentaron del 18 de marzo al 17 de abril de 2020 varió de lo
esperado, se realizó una prueba de χ2 al cuadrado en los datos
elegibles. Cuando este análisis no fue posible, se utilizó una prueba t
de Student. Se usaron datos de 2019 y 2020 para generar las
distribuciones esperadas en estos análisis para tener en cuenta las
diferencias en el tamaño de la muestra entre los años, mientras que
los datos de 2020 dieron cuenta de las distribuciones observadas. La
normalidad de los datos se evaluó con la prueba de Kolmogorov-
Smirnov. La significación estadística se fijó en p < 0,05. El análisis
estadístico se realizó utilizando el software estadístico R.

Resultados

Se revisó un total de 379 gráficos durante los 2 períodos de

estudio. Del 18 de marzo al 17 de abril de 2020 recibimos 119
referencias de emergencia, lo que en comparación con el 18 de marzo
al 17 de abril de 2019 (260 referencias de emergencia), representa
una disminución del 54,2%. Los datos de derivación, como la hora de
llegada al servicio de urgencias o el sitio de derivación, no estaban
disponibles para ciertos pacientes y, en esos casos, no pudieron
incluirse en los análisis de datos respectivos. Dieciséis de las
referencias en 2019 y 5 de las referencias en 2020 no se presentaron
en nuestra clínica para evaluación y no se pudo contactar para
reprogramarlas; estos fueron etiquetados como "no presentados" y
no se incluyeron en los análisis estadísticos para el diagnóstico
oftálmico. La tasa de no presentación no cambió significativamente
durante los 2 períodos de tiempo (6,1 % en 2019 y 4,2 % en 2020). Se
encontró que todos los datos estaban distribuidos normalmente.

Datos demográficos del paciente

La edad de los pacientes se clasificó por década. El grupo de edad de

61 a 70 años fue el más común de presentarse tanto en 2019 (21,6%)
como en 2020 (23,7%). En general, hubo una distribución bimodal de
edades con el mismo patrón en ambos años, sin una diferencia
estadísticamente significativa entre los grupos de edad. Los pacientes
masculinos constituyeron una proporción ligeramente mayor de las
remisiones en 2020 (58,0% frente a 42,0% mujeres), y no hubo
cambios significativos en la distribución por sexo entre 2019 y 2020
(Figura 1).
Figura 1

Distribución por edad de las referencias de emergencia que se presentaron en el Centro

de atención oftalmológica del Hospital General de Vancouver en 2019 versus 2020.

Sitios de referencia

Los sitios de referencia en nuestro estudio comprendían 1 centro de

atención terciaria (VGH), varios departamentos de emergencia no
terciarios (Hospital de la Universidad de Columbia Británica, Hospital
General de Richmond, Centro de Atención de Urgencias de Whistler)
y varias clínicas comunitarias ambulatorias en Columbia
Británica. Esta área de captación incluía a más de 1 millón de
pacientes, todos los cuales estaban cubiertos por el plan de seguro de
salud público provincial denominado Plan de Servicios Médicos.

Entre 2019 y 2020, las derivaciones a hospitales de tercer nivel

disminuyeron un 62 %. Las derivaciones a hospitales no terciarios
demostraron diferentes tendencias: las derivaciones del UBC Hospital
ED disminuyeron en un 63,6 %, las derivaciones del Whistler Urgent
Care ED no cambiaron y las derivaciones del Richmond Hospital ED
aumentaron un 66,7 %. Las remisiones a clínicas ambulatorias
aumentaron un 16 %. Nuestro análisis encontró un cambio
significativo en la distribución de los sitios de referencia desde el
período previo a la pandemia hasta el pandémico ( p  = 0,04) (Figura
2 ).
Figura 2

Distribución de sitios de derivación al Centro de atención oftalmológica del Hospital

General de Vancouver en 2019 frente a 2020.

Urgencia

En 2019, el 38,5% (n = 94) de las derivaciones se consideraron

urgentes. La proporción de derivaciones urgentes aumentó al 43,9 %
(n = 50) en 2020. Esto representó un aumento del 14 % de la
proporción de derivaciones urgentes en el período de la pandemia,
pero no se encontró que fuera estadísticamente significativo ( p  =
0,87).

Horario y modalidad de las presentaciones

Durante la pandemia, la mayoría de las derivaciones se presentaron

entre semana (80,7 %) entre las 12:00 y las 17:59 horas (41,0 %); esto
no fue significativamente diferente del mismo período antes de la
pandemia ( p  = 0,91). No (0%) consultas fueron atendidas
directamente por telesalud en el periodo 2019, 9 (7,6%) pacientes
fueron atendidas por telesalud en el periodo 2020 ( p < 0,0001). Dos
(22%) de estas consultas fueron de una comunidad rural, y 1 (11%)
fue de un entorno de pacientes internados en un hospital terciario; el
resto de las consultas fueron de hospitales o clínicas comunitarias.

Segmentos de diagnóstico

Las categorías de diagnóstico se adaptaron de Alangh et al. 7 No hubo

diferencia significativa entre la distribución de los segmentos de
diagnóstico en 2019 y 2020 ( p  = 0,92). Las patologías del segmento
anterior representaron la categoría más común tanto en 2019 como
en 2020 (Fig. 3 ). Un desglose de los diagnósticos más comunes dentro
de cada categoría diagnóstica se representa en tabla 1 para 2019 y en
Tabla 2 para 2020.

Fig. 3
Distribución de referencias de emergencia al Centro de atención oftalmológica del
Hospital General de Vancouver en 2019 versus 2020, categorizadas por segmento de
diagnóstico.
tabla 1
Diagnósticos más comunes en 2019
Categoría Diagnóstico (Porcentaje Total en 2019)

Segmento anterior Ojo seco/blefaritis (6.1)

Abrasión corneal (5.7)
Hemorragia subconjuntival (3.7)
Queratoconjuntivitis herpética (3.3)
Conjuntivitis viral (2.5)

Glaucoma Cierre de ángulo agudo (1,6)

Glaucoma, no especificado (0,4)

neuro-oftálmica Equivalente visual de la migraña (2,9)

Neuritis óptica (2,0)
Amaurosis fugax (1,6)
Disminución de la visión, no especificada (0,8)
Parálisis de nervios craneales (0,8)

Oculoplásticos Fractura de la pared orbitaria (1.2)

Hematoma periorbitario (1.2)

segmento posterior Desprendimiento del vítreo posterior (5.3)

Sinéresis del vítreo (2.9)
Oclusión de la vena retiniana (1.6)
Hemorragia del vítreo (1.6)

refractiva y catarata Catarata (0,4)

Cambio poscirugía refractiva (0,4)
Presbicia (0,4)

uveítis Uveítis anterior (3,3)

Relacionada con herpes (1,2)
Uveítis posterior (0,4)

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Tabla 2
Diagnósticos más comunes en 2020
 Categoría Diagnóstico (Porcentaje Total en 2020)

Segmento Abrasión corneal (7,0)

anterior Queratoconjuntivitis herpética (5,3) Ojo
seco/blefaritis (3,5)
Hipema/microhifema (2,6)

Glaucoma Glaucoma neovascular (1,8)

Cierre de ángulo agudo (0,9)

neuro-oftálmica Neuritis óptica (1.8)

Parálisis de pares craneales (1.8)

Oculoplásticos Quemaduras faciales (1,8)

Fracturas de la pared orbitaria (0,9)
Cuerpo extraño orbitario (0,9)
Laceración del párpado (0,9)

segmento Desprendimiento de vítreo posterior (11.4)

posterior Retinopatía diabética (3.5)
Sinéresis vítrea (2.6)
Desprendimiento de vítreo posterior
hemorrágico (2.6)
Oclusión de vena retiniana (2.6)

refractiva y Alta miopía (0,9)

catarata Diplopía monocular refractiva (0,9)

uveítis Uveítis anterior (5.3)

Relacionada con herpes (3.5)

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Discusión

Actualmente existe una relativa falta de datos epidemiológicos sobre

cómo la pandemia de COVID-19 ha afectado las presentaciones de
emergencia oftalmológica y los patrones de derivación en Canadá y en
todo el mundo. La caracterización de la naturaleza de las derivaciones
a oftalmología en un centro de atención terciaria bajo un sistema de
atención médica de pagador único es valiosa para mejorar la
preparación durante la pandemia y para establecer protocolos de
clasificación apropiados.

Es de destacar que hubo una disminución del 54,2 % en las remisiones

oftalmológicas de emergencia durante el período de COVID-19. Esto
probablemente refleja las preocupaciones de los pacientes sobre un
mayor riesgo de transmisión en hospitales y clínicas. Curiosamente,
sin embargo, mientras que la cantidad de pacientes derivados de
centros de atención terciaria conocidos por ser "puntos calientes" de
tratamiento de COVID (es decir, el Hospital General de Vancouver)
disminuyó significativamente, los pacientes de otros hospitales
comunitarios que se sabe que tienen una exposición
significativamente menor a COVID (es decir, Richmond General
Hospital). Hospital) no experimentó la misma caída. Además, hubo un
aumento significativo en los pacientes derivados de clínicas
ambulatorias que no pertenecen al servicio de urgencias, lo que
sugiere que los pacientes buscaban vías distintas a los servicios de
urgencias para buscar la atención que necesitaban.

Teníamos la hipótesis de que los pacientes de mayor edad

presentarían problemas oculares con menos frecuencia debido al
mayor riesgo de complicaciones de COVID-19 en esos grupos de
edad. De hecho, el porcentaje de pacientes de 65 años o más
comprendía el 30,1 % en 2019, pero disminuyó al 25,4 % durante la
pandemia. Sin embargo, esta tendencia de menor número de
pacientes mayores durante la pandemia no alcanzó significación,
posiblemente debido a datos de solo 1 mes. Por otro lado, nuestros
datos sugerirían que la cantidad de pacientes que acudieron al
servicio de urgencias con molestias oculares se redujo de manera
similar en todos los grupos de edad, lo que posiblemente indica que
todos los pacientes dudaban de manera similar sobre el riesgo de
contraer COVID-19 en los servicios de urgencias
hospitalarios. Además, algunos de los diagnósticos más urgentes son
más comunes en pacientes mayores y dan como resultado una
discapacidad visual marcada (p. ej.,
Planteamos la hipótesis de que habría un aumento relativo durante
los momentos en los que se pensaba que había menos gente durante
la pandemia (durante la noche o a primera hora de la mañana), pero
no hubo un cambio estadísticamente significativo en este
sentido. Esto puede deberse a la menor aglomeración general de los
SU durante la COVID-19. Además, la distribución de referencia de las
horas "ocupadas" en los servicios de urgencias probablemente se
modificó debido a la modificación del horario de trabajo de una mayor
proporción de pacientes que trabajaban desde casa y se autoaislaron
durante la pandemia.

Teníamos la hipótesis de que la cantidad de derivaciones urgentes

sería similar entre 2019 y 2020, mientras que la cantidad de
derivaciones no urgentes disminuiría. Sin embargo, lo que vimos en
cambio fue que tanto las referencias urgentes como las no urgentes
disminuyeron de manera similar; hubo una tendencia hacia una
mayor disminución en las referencias no urgentes, pero esto no fue
estadísticamente significativo. Una preocupación relacionada con
esta disminución general de las presentaciones urgentes sería que los
pacientes con patologías significativas no se presentaron de manera
oportuna, y queda por ver cuáles serán las secuelas de este retraso
para los pacientes individuales y para la población.

Se puede obtener más información sobre las tendencias

epidemiológicas en la atención oftalmológica emergente asociada con
la ola inicial de la pandemia de COVID-19 de las publicaciones
europeas sobre este tema. Estos estudios encontraron una
disminución del 65 % al 73 % en el número de emergencias oftálmicas
en 2020 en comparación con un período comparable. 8 , 9 , 10 Se
acordó que los diagnósticos relativamente emergentes aumentaron
entre 7,4 y 11 puntos porcentuales, mientras que los que eran
comparativamente menos emergentes disminuyeron entre 8,6 y 14,1
puntos porcentuales. 8 , 9 Estos hallazgos estaban en línea con los
encontrados por el estudio actual, como se esperaría de estudios
realizados en instituciones de salud pública similares en medio de la
pandemia.
La limitación más notable de este estudio es que es de naturaleza
retrospectiva; por lo tanto, carece del diseño y los datos sobre los
factores de confusión para caracterizar con mayor precisión las
referencias oftálmicas. Otra limitación es que este es un tamaño de
muestra relativamente pequeño, que analiza 1 mes para cada período
comparado y, por lo tanto, con un grupo de datos más grande, se
puede aplicar más potencia a nuestros análisis estadísticos. Además,
solo observamos el comienzo de los bloqueos durante la primera
ola. El comportamiento de la población y la guía de salud pública
experimentaron cambios dramáticos en los meses siguientes.

Este estudio aporta datos que comparan las patologías oftalmológicas

más referidas al servicio de oftalmología de guardia del Centro de
Atención Oftalmológica VGH antes y durante la pandemia de COVID-
19. La información obtenida de este estudio ofrece una idea de cómo
esta pandemia ha afectado los patrones de derivación a la
oftalmología. El conocimiento sobre la presentación más común en
nuestro departamento de oftalmología durante la pandemia actual
ayudará a nuestro departamento a estar mejor preparado para seguir
adelante. La fuerte caída en las visitas relacionadas con los ojos
probablemente fue el resultado del bloqueo pandémico y el
comportamiento de evitación de la atención, por lo que un área
potencial de mejora puede ser una mayor utilización de la telesalud
en el triaje oftálmico para contrarrestar este efecto.11

Otra área de mejora podría ser aumentar el acceso de los médicos de

la comunidad para organizar referencias oftálmicas aceleradas. Por
ejemplo, una clínica de acceso rápido en el hospital docente ayudará
a los pacientes a pasar por alto el servicio de urgencias y reducir el
riesgo de exposición. Sería de suma importancia continuar
encontrando formas de educar al público, así como a los proveedores
de atención médica primaria, sobre qué afecciones oculares se
consideran urgentes y, por lo tanto, necesitan atención inmediata,
incluso en medio de una pandemia.
Durante un confinamiento pandémico, parece que todos los pacientes,
tanto con molestias oculares urgentes como no urgentes, se
mantuvieron alejados de los servicios de urgencias. Es clave señalar
que hubo una tendencia al alza en la composición porcentual de las
consultas urgentes. Además, la notable disminución de las consultas
urgentes en los servicios de urgencias terciarios y el aumento
correspondiente en el número de consultas desde sitios que no son de
urgencias pueden sugerir que hubo un cambio en la carga y
distribución de la enfermedad oftalmológica durante las primeras
etapas de la pandemia. Como tal, es fundamental que los oftalmólogos
de todo Canadá aumenten la conciencia y mejoren la accesibilidad a la
atención oftalmológica para los pacientes en escenarios similares en
el futuro.

Notas al pie y divulgación

Los autores no tienen ningún interés de propiedad o comercial en

ninguno de los materiales discutidos en este artículo.

Referencias
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