2.3 (Español) Impacto Del Refinamiento de La Derivación en El Manejo de Los Sospechosos de Glaucoma en Australia

Impacto del refinamiento de la
derivación en el manejo de los

sospechosos de glaucoma en
Australia
Resumen
Fondo
En las poblaciones que envejecen, se prevé que aumente la prevalencia de enfermedades
crónicas como el glaucoma, lo que generará demandas adicionales sobre los limitados
recursos de atención de la salud. En el Reino Unido, la demanda de atención secundaria en
las clínicas oftalmológicas de los hospitales se vio inflada por las altas tasas de derivaciones
por glaucoma con falsos positivos. Los modelos de atención colaborativa que incorporan el
refinamiento de las referencias, mediante el cual las referencias sospechosas de glaucoma
son evaluadas por optometristas debidamente capacitados a través de pruebas
adicionales, pueden reducir potencialmente las referencias de falsos positivos. Este estudio
examinó el impacto de un modelo de refinamiento de referencias en la precisión de las
referencias de glaucoma en Australia.
Métodos
Se reclutaron prospectivamente referencias de sospechosos de glaucoma iniciados por
optometristas a la Clínica de Manejo de Glaucoma (Sydney, Australia). Las referencias de
sospechosos de glaucoma que surgieron de dos vías fueron elegibles para su inclusión, ya
sea directamente de un optometrista de la comunidad (atención estándar) o luego de una
evaluación integral en el Center for Eye Health (refinamiento de la referencia). Las
principales medidas de resultado fueron el valor predictivo positivo y la tasa de falsos
positivos de derivaciones. También se investigó el impacto del contenido de la carta de
referencia en los resultados de la gestión.
Resultados
De 464 referencias recibidas entre marzo de 2015 y junio de 2018, 252 fueron para el
tratamiento de sospechosos de glaucoma sin tratamiento previo y elegibles para su
inclusión. Tras valoración oftalmológica, al 45,6% (n = 115/252) se les prescribió tratamiento
para glaucoma de ángulo abierto o hipertensión ocular. El valor predictivo positivo de las
derivaciones de optometría comunitaria fue del 33,8 % (n = 25/74) y del 50,6 % (n = 90/178)
después del refinamiento de la derivación. La tasa de alta en la primera visita (falso positivo)
fue del 26 % (n = 19/74) para las derivaciones comunitarias en comparación con el cuatro
por ciento (n = 8/178) con el refinamiento de la derivación. El valor predictivo positivo
aumentó con el número de hallazgos anormales en el examen clínico asociados con la
derivación (χ 2prueba, p < 0,0001). El número de hallazgos anormales informados en las
derivaciones fue significativamente mayor con el refinamiento de la derivación en
comparación con sin (n = 1,9 versus 1,5, prueba t, p < 0,0001).
Conclusión
El refinamiento de las derivaciones puede mejorar la precisión diagnóstica de las
derivaciones iniciadas por optometría para sospechosos de glaucoma en Australia, lo que
reduce las derivaciones innecesarias a hospitales y otras clínicas secundarias.
El glaucoma es actualmente una de las principales causas de ceguera irreversible en todo el

mundo, y se prevé que aumente el número de personas que viven con glaucoma. 1 , 2 Dado
que actualmente no existe una cura, la prevención de la pérdida de la visión se basa en la
detección temprana y el control regular de los pacientes y los sospechosos de glaucoma, lo
que genera una demanda significativa de recursos para el cuidado de los ojos. Los retrasos
en el seguimiento y el tratamiento han resultado en una pérdida de visión prevenible para los
pacientes con glaucoma atendidos en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido. 3 , 4 De
manera similar, debido a una necesidad insatisfecha de atención oftalmológica, los pacientes
remitidos por presentaciones crónicas no urgentes a hospitales públicos en Australia se
enfrentan a tiempos de espera prolongados, a veces superiores a los 12 meses. 5Casi la mitad
de los pacientes remitidos a las clínicas oftalmológicas de los hospitales por sospecha de
glaucoma son falsos positivos, lo que supone una carga innecesaria para una fuerza laboral
que ya se enfrenta a una escasez mundial debido al crecimiento y al envejecimiento de la
población. 6 - 9
Para mejorar la precisión de las referencias de los optometristas y otros profesionales de la

salud para los sospechosos de glaucoma, se han introducido varias estrategias y
esquemas. 10 Una de esas estrategias que ha suscitado mucho interés recientemente es el
refinamiento de referencias. En los modelos de refinamiento de derivaciones, los
optometristas de la comunidad con capacitación, experiencia o acreditación adicional en el
diagnóstico de glaucoma (también conocidos como optometristas con un interés especial en
el glaucoma) se contratan para clasificar las nuevas derivaciones de glaucoma al hospital,
con o sin revisión virtual por parte de un oftalmólogo. 11 - 13 Los esfuerzos de colaboración,
como estos, entre oftalmólogos y optometristas han resultado en el desarrollo de esquemas
que son exclusivos para las necesidades locales y los recursos de las comunidades.
En respuesta a la gran demanda de atención oftalmológica en los hospitales públicos, existe

un interés creciente en los modelos colaborativos de atención oftalmológica en
Australia. 14 - 16 En 2014, el Real Colegio de Oftalmólogos de Australia y Nueva Zelanda
y la Junta de Optometría de Australia publicaron documentos que definen un marco para la
colaboración entre optometristas y oftalmólogos en el manejo de sospechosos y pacientes de
glaucoma. 17 , 18 Antes de esto, existían arreglos de atención colaborativa ad hoc entre
médicos individuales, pero los servicios de refinamiento de derivación colaborativos
dedicados establecidos en asociación con hospitales públicos han cobrado impulso
recientemente. 19
La base de la colaboración interprofesional exitosa es la comunicación oportuna y efectiva

que generalmente se facilita mediante cartas de referencia escritas o electrónicas. Las pautas
de optometría estipulan que, tras el diagnóstico inicial y el tratamiento del glaucoma, se debe
derivar al paciente para buscar una evaluación oftalmológica. 18 Las derivaciones deben
comunicar información suficiente para ayudar al oftalmólogo que recibe la derivación a
brindar la atención adecuada. En el caso de glaucoma, esto debe incluir el historial médico y
los resultados de exámenes clínicos relevantes para el diagnóstico de glaucoma según las
pautas nacionales. 20
Hasta la fecha, no se han realizado en Australia investigaciones sobre la idoneidad y eficacia

de los esquemas para refinar las derivaciones de optometristas a oftalmólogos. Aunque los
estudios en el extranjero han estimado que hasta la mitad de las referencias de glaucoma
iniciadas por optometristas son falsos positivos, 8 , 9 estos resultados pueden no ser
directamente aplicables a un contexto australiano debido a las diferencias nacionales en la
capacitación en optometría y el alcance de la práctica. 20 , 21El objetivo de este estudio fue
examinar el impacto de la fuente de referencia y el contenido en el manejo del paciente con
glaucoma. Específicamente, al comparar las tasas de derivaciones de glaucoma con falsos
positivos de dos fuentes de derivación (optometristas de la comunidad y un modelo de
refinamiento de derivaciones), se dilucidaron las diferencias en las características de los
pacientes o el contenido de las derivaciones en el manejo.
Métodos
Elegibilidad y reclutamiento de participantes
Los pacientes que asistieron a la Clínica de Manejo de Glaucoma en la Universidad de Nueva
Gales del Sur en Sydney, Australia, para la evaluación inicial entre marzo de 2015 y junio de
2018 fueron reclutados consecutivamente si cumplían con los criterios de inclusión y dieron
su consentimiento por escrito.
La Clínica de Manejo del Glaucoma es un servicio de atención colaborativa para el glaucoma

basado en la remisión, integrado por oftalmólogos con subespecialidad en glaucoma (KM y
AA) de un gran servicio oftalmológico de un hospital público (Hospital Prince of Wales) y
optometristas de un centro de referencia optométrica de nivel intermedio que brinda servicios
de diagnóstico e imágenes oculares (Centro para la Salud de los Ojos). 15 , 22 , 23 Este
estudio fue aprobado por el Panel Asesor de Ética de Investigación Biomédica en Humanos
de la Universidad de Nueva Gales del Sur, Australia, y se realizó de acuerdo con la
Declaración de Helsinki.
Fuente de referencia, contenido y motivo de la
referencia
Los sospechosos de glaucoma sin tratamiento previo, sin un diagnóstico previo de glaucoma,
remitidos por un optometrista, fueron elegibles para la inclusión (Figura 1 ). Se excluyeron
los pacientes con un diagnóstico de glaucoma establecido (n = 139), remitidos por otros
profesionales de la salud (por ejemplo, oftalmólogos y médicos generales) (n = 24). Dado
que los pacientes con glaucoma de ángulo cerrado primario o con sospecha de tenerlo (n =
11) fueron derivados a una clínica alternativa para realizar pruebas especializadas
adicionales, no se incluyeron en este estudio. En este estudio, se investigaron
específicamente las referencias de dos fuentes (Figura 1 ), de optometristas de la comunidad
y una clínica de refinamiento de referencias.
Figura 1
Reclutamiento de referencias elegibles en este estudio. De 464 pacientes que se presentaron para
un examen inicial durante el período de estudio, 252 cumplieron con los criterios de inclusión. De
ellos, 178 habían sido evaluados en la clínica de refinamiento de derivación y recomendación de
derivación para evaluación oftalmológica. Las derivaciones restantes se recibieron directamente de
un optometrista comunitario, incluidas 53 de optometristas con aval terapéutico y 21 sin (registro
general).
REFERENCIAS DIRECTAS DE OPTOMETRISTA COMUNITARIO
La primera vía consistió en derivaciones recibidas directamente de optometristas de la
comunidad para sospechosos de glaucoma de alto riesgo que requerían confirmación del
diagnóstico de glaucoma (o hipertensión ocular) e inicio del tratamiento. Esto representa el
estándar de referencia, reflejando los comportamientos típicos de derivación de optometristas
de sospechosos de glaucoma para evaluación oftalmológica o de atención
secundaria. Alternativamente, para sospechosos de bajo riesgo o pacientes que requieren
pruebas adicionales antes de establecer un diagnóstico definitivo, los optometristas de la
comunidad podrían utilizar la vía de refinamiento de derivación (a continuación).
Se recopilaron el nombre y la ubicación (código postal) del consultorio del optometrista, la

fecha del primer registro y el respaldo terapéutico según el sitio web de la Junta de
Optometría de Australia. 24 Los optometristas con respaldo terapéutico tienen un alcance de
práctica ampliado y poseen una calificación adicional para recetar medicamentos
programados, incluido el tratamiento tópico para el glaucoma.
El contenido relevante para el diagnóstico de glaucoma se extrajo de las referencias. Aunque

estaba disponible un formulario de derivación (Figura S1 ) para la Clínica de Manejo de
Glaucoma, también se incluyeron en el estudio las derivaciones que no utilizaron el
formulario. Información como el historial médico (ocular, sistémico, familiar) y los hallazgos
del examen clínico (con respecto al nervio óptico o los hallazgos de la capa de fibras
nerviosas de la retina, la presión intraocular, el grosor corneal central, las observaciones del
ángulo de la cámara anterior, la perimetría automatizada y los resultados de la tomografía de
coherencia óptica) fueron analizado.
En primer lugar, se examinó la inclusión de estos hallazgos pertinentes. Específicamente, si

la derivación incluyó una observación sobre los factores antes mencionados o una copia de
los resultados de las pruebas (por ejemplo, campo visual y tomografía de coherencia
óptica). En segundo lugar, para dilucidar las razones o los factores de riesgo que llevaron al
optometrista a derivar, las derivaciones se examinaron más a fondo. Cada observación
incluida fue clasificada como normal o anormal/sospechosa por un calificador (JH). Por
ejemplo, una remisión que decía "presión intraocular alta, los discos son pequeños pero de
buena apariencia" se consideró que incluía observaciones de la presión intraocular y del
nervio óptico, pero solo la presión intraocular se contaría como un hallazgo sospechoso que
contribuyó al motivo de la remisión. .
REFERENCIAS DE LA RUTA DE REFINAMIENTO

La segunda vía comprendía pacientes identificados inicialmente por un optometrista de la
comunidad con factores de riesgo de glaucoma y remitidos a la clínica de atención de nivel
intermedio del Center for Eye Health para su evaluación (es decir, refinamiento de
referencia). Los pacientes que posteriormente recomendaron la derivación para una
evaluación oftalmológica para considerar el tratamiento (en una clínica de su elección) y
eligieron la Clínica de Manejo de Glaucoma se inscribieron en este estudio.
El protocolo de refinamiento de derivación incluyó una evaluación integral relevante para el
diagnóstico de glaucoma, según las pautas nacionales, 20 realizada por un optometrista del
personal del Center for Eye Health. En el transcurso del estudio, participó un equipo de 17
optometristas. Todos los optometristas estaban avalados terapéuticamente; competente en la
realización e interpretación de los resultados de las pruebas incluidas en el protocolo de
refinamiento de referencia y tenía una experiencia considerable en el diagnóstico de
glaucoma, ya que aproximadamente la mitad de su carga de trabajo en el Centro para la Salud
de los Ojos estaba relacionada con el glaucoma.
Además, los optometristas tenían una estrecha relación de trabajo con los oftalmólogos del
Prince of Wales Hospital y recibían comentarios regulares a través de la revisión
oftalmológica de los informes de los pacientes. El conocimiento específico del glaucoma de
los optometristas se vio respaldado por la participación regular en seminarios/conferencias
de educación profesional continua y la mejora de las habilidades a través de la enseñanza, la
investigación y la autoría de publicaciones revisadas por pares.
La evaluación de refinamiento de referencia incluyó toma de antecedentes, mediciones de la

presión intraocular de aplanación (AT 900D, Haag-Streit o HA-2, Kowa), espesor corneal
central (Pachmate, DGH Technology), examen del ojo anterior y posterior con
biomicroscopía con lámpara de hendidura, gonioscopia y funduscopia, fotografía
estereoscópica del nervio óptico, imágenes de la capa de fibras de la retina y la mácula con
tomografía de coherencia óptica (Cirrus HD-OCT, Carl Zeiss Meditec) y pruebas de campo
visual (Humphrey HFA II-i, Carl Zeiss Meditec).
Se devolvió un informe que detalla los resultados de la evaluación y las recomendaciones de

manejo al optometrista de la comunidad de referencia. En los casos en los que se recomendó
la derivación para evaluación oftalmológica para confirmar el diagnóstico de glaucoma o
iniciar el tratamiento, 18 el informe del examen fue revisado virtualmente por un oftalmólogo
(MPH) o un registrador de oftalmología. En la ruta de refinamiento de referencia, este
informe constituyó la referencia a la Clínica de Manejo de Glaucoma. Al igual que con las
referencias comunitarias directas, primero se analizó la integridad de la referencia con
respecto al contenido incluido y luego el mismo calificador evaluó las razones o factores de
riesgo que motivaron la referencia.
Resultados del diagnóstico y manejo de las

derivaciones
Los resultados de cada caso referido, con respecto al diagnóstico y manejo, se basaron en el
examen inicial en la Clínica de Manejo de Glaucoma por un oftalmólogo con subespecialidad
en glaucoma. Los diagnósticos incluyeron: glaucoma de ángulo abierto primario (incluido el
glaucoma de tensión baja o normal), sospecha de glaucoma de ángulo abierto primario,
glaucoma de ángulo abierto secundario, sospecha de glaucoma de ángulo abierto secundario,
hipertensión ocular y glaucoma normal/sin glaucoma. Otros datos clínicos de pacientes
extraídos para el análisis incluyeron la presión intraocular, el espesor de la córnea y el índice
de desviación media del campo visual.
Las recomendaciones de manejo se clasificaron en los siguientes tres grupos: (1) iniciar el
tratamiento; (2) seguimiento sin tratamiento en la Clínica de Manejo de Glaucoma
(seguimiento ≤ 6 meses); y (3) alta para atención comunitaria o atención de nivel intermedio
del Center for Eye Health para una revisión de rutina anual. Al determinar el valor predictivo
positivo de las derivaciones, se definió un resultado positivo como el inicio del
tratamiento. Por lo tanto, la fórmula utilizada para calcular el valor predictivo positivo fue:
número de referencias que resultaron en el inicio del tratamiento dividido por el número total
de referencias. Además, las remisiones positivas falsas se definieron como aquellas que
dieron como resultado un diagnóstico sospechoso normal o de bajo riesgo y posteriormente
se devolvieron a la comunidad o al nivel intermedio de atención del Center for Eye Health
para una revisión de rutina.
Análisis de los datos

Los datos demográficos, diagnósticos y de manejo de los pacientes se extrajeron de la historia
clínica electrónica ( VIP.net , Houston Medical, http://www.houstonmedical.net/ ). El
análisis estadístico se realizó con el software IBM SPSS Statistics para Windows versión
25.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.) y GraphPad Prism versión 7.03 para Windows
(GraphPad Software, La Jolla, CA, EE. UU.). Se aplicaron análisis estadísticos descriptivos
a los datos de los pacientes. Se utilizó la prueba de Shapiro-Wilk para probar la
normalidad; Se aplicaron la prueba de Mann-Whitney y la prueba t independiente a datos no
paramétricos y paramétricos, respectivamente. El análisis de los datos categóricos se realizó
con pruebas de χ 2 , prueba exacta de Fisher y modelos de regresión logística binaria
multivariados.
Resultados
Características del paciente
De los 464 pacientes que se presentaron para una evaluación inicial en la Clínica de Manejo
de Glaucoma dentro del período de estudio, 252 pacientes cumplieron con los criterios de
inclusión (Figura 1 ). De los referidos sospechosos de glaucoma elegibles, 178 (70,6 por
ciento) se habían sometido a refinamiento de referidos en el Centro de Salud Ocular y 74
(29,4 por ciento) pacientes fueron remitidos directamente por un optometrista de la
comunidad. Cincuenta optometristas realizaron derivaciones por la vía directa, con una
mediana (rango intercuartílico, IQR) de una (una) derivación.
Los sospechosos de glaucoma tenían una mediana (RIC) de edad de 62 (15) años. La presión
intraocular mediana (IQR) fue de 18,5 (6) mmHg con un grosor corneal central medio
(desviación estándar) de 555 (33,5) micras. La desviación media del campo visual de la
mediana (RIC) fue de −1,7 (3) dB según el analizador de campo Humphrey. No hubo
diferencias significativas en la edad, la presión intraocular, el grosor corneal central o la
desviación media del campo visual entre los pacientes con respecto a su fuente de referencia
(Tabla 1 ).
Tabla 1. Características de los sospechosos de glaucoma luego de la evaluación inicial en la Clínica
de Manejo de Glaucoma, según la fuente de referencia
Refinamiento de referencia Comunidad (directa) valor p

n = 178 n = 74
Edad, mediana (RIQ), años 62 (15) 62 (16) 0.59*
Presión intraocular, mediana 19 (6) 17 (7) 0.35*

(RIC), mmHg
Grosor corneal central, media 554 (34) 558 (32) 0.47**

(desviación estándar), μm
Desviación media del campo −1.6 (3) −1.8 (3) 0.811

visual, mediana (RIC), dB
IQR: rango intercuartílico. * Prueba de Mann-Whitney. ** Prueba t independiente.
Diagnósticos de los pacientes y resultados del

tratamiento
Después de una evaluación integral del glaucoma, 107 (42,5 por ciento) pacientes fueron
diagnosticados con glaucoma de ángulo abierto (Tabla 2 ), incluidos 58 con glaucoma de
tensión normal y nueve con glaucoma de ángulo abierto secundario (pigmentario o
pseudoexfoliativo). La proporción de pacientes confirmados con un diagnóstico de glaucoma
fue mayor luego del refinamiento de la derivación (43,8 por ciento) en comparación con las
derivaciones comunitarias directas (27,0 por ciento) (prueba χ 2 , p = 0,008).
Tabla 2. Diagnósticos de los pacientes y resultados del tratamiento tras la evaluación inicial en la
Clínica de tratamiento del glaucoma, en todas las derivaciones y según la fuente de derivación
Todas las referencias Refinamiento de Comunidad (directa)

n = 252 referencia n = 178 n = 74
Diagnóstico
OAG primario 98 (38.9%) 78 (43.8%) 20 (27.0%)
Sospechoso principal de la 103 (40.8%) 78 (43.8%) 25 (33.8%)

OAG
Todas las referencias Refinamiento de Comunidad (directa)
n = 252 referencia n = 178 n = 74
OAG secundario † 9 (3.6%) 7 (3.9%) 2 (2.7%)
Sospechoso secundario de 11 (4.4%) 7 (3.9%) 4 (5.4%)

la OAG †
hipertensión ocular 13 (5.1%) 5 (2.8%) 8 (10.8%)
Normal 18 (7.1%) 3 (1.7%) 15 (20.3%)
administración
Tratamiento iniciado 115 (45.6%) 90 (50.6%) 25 (33.8%)
Monitor 110 (43.7%) 80 (44.9%) 30 (40.5%)
Descarga 27 (10.7%) 8 (4.5%) 19 (25.7%)
† Los casos secundarios de glaucoma de ángulo abierto (GAA) incluyeron pseudoexfoliación

y dispersión de pigmento.
Se inició tratamiento en 115 (45,6%) pacientes (Tabla 2) incluida la medicación tópica para
reducir la presión intraocular para 91 pacientes (36,1 %) y derivación para trabeculoplastia
láser selectiva en el Hospital Prince of Wales para 24 pacientes (9,5 %). De los pacientes
restantes, 110 (43,7 por ciento) fueron considerados sospechosos de glaucoma y
recomendaron un seguimiento continuo dentro de la Clínica de Manejo de Glaucoma. Las
razones incluyeron, pero no se limitaron a: presión intraocular elevada asociada con
dispersión de pigmento o síndrome de pseudoexfoliación y apariencia sospechosa de la
cabeza del nervio óptico (por ejemplo, bordes neurorretinianos delgados o asimétricos) pero
sin pérdida de campo visual concordante o progresión demostrable. Los pacientes con un
riesgo bajo de conversión a glaucoma (n = 27, 10,7 por ciento) fueron dados de alta al
optometrista de la comunidad o al nivel intermedio de atención del Center for Eye Health
para una revisión de rutina.
El valor predictivo positivo de las referencias que siguieron al refinamiento de referencias

fue del 51 por ciento (n = 90/178). Por el contrario, el valor predictivo positivo de las
referencias comunitarias fue del 34 por ciento (n = 25/74). De manera similar, las tasas de
derivación de falsos positivos fueron más bajas con el refinamiento de la derivación al cuatro
por ciento (n = 8/178) en comparación con el 26 por ciento (n = 19/74) para las derivaciones
comunitarias. El tratamiento fue significativamente diferente según las dos fuentes de
derivación (prueba de χ 2 , p = 0,015), siendo más probable que los pacientes que se habían
sometido a un refinamiento de la derivación resultaran en el inicio del tratamiento en
comparación con los derivados directamente de un optometrista de la comunidad (odds ratio
2,0, 95 % de confianza). intervalo [IC] 1,14-3,5, p = 0,016).
La mayoría de las referencias directas fueron iniciadas por optometristas empleados en

clínicas dentro del área metropolitana de Sydney (72/74, 97,3 por ciento), incluidos cuatro
de una clínica de educación terciaria, 22 de una práctica corporativa y 48 de una práctica
independiente (o privada). El subanálisis de las derivaciones recibidas de consultorios
corporativos e independientes mostró una diferencia significativa (prueba χ 2 , p = 0,005) en
los resultados, siendo más probable que los referidos de consultorios corporativos resultaran
en el inicio del tratamiento (odds ratio 4,6, IC del 95 % 1,53– 13,57, p = 0,006).
La mayoría de las derivaciones de la comunidad se recibieron de un optometrista con aval

terapéutico (53/74, 71,6 por ciento); no hubo diferencias en los resultados del manejo de los
pacientes remitidos por optometristas con o sin respaldo terapéutico (prueba de χ 2 , p =
0,46). En el momento de la derivación, la mediana de tiempo desde el primer registro para
los optometristas osciló entre 0,2 y 34,8 años; el tiempo transcurrido desde el primer registro
no se asoció con el inicio del tratamiento del glaucoma (regresión logística, p = 0,87).
Contenido de referencia: inclusión de información

relevante
De las referencias de optometría comunitaria (n = 74), las mediciones de la presión
intraocular, las observaciones relacionadas con el nervio óptico y los resultados del campo
visual se incluyeron en el 93 %, el 86 % y el 68 %. No hubo diferencias significativas en las
tasas de inclusión según aval terapéutico (prueba exacta de Fisher, p = 0,18, 0,45 y 1,00
respectivamente). Las imágenes de tomografía de coherencia óptica (36 por ciento) y las
mediciones del grosor de la córnea (20 por ciento) se informaron con menos frecuencia.
Las declaraciones sobre la presencia (o ausencia) de factores de riesgo históricos, como

antecedentes familiares, se realizaron en el 34 por ciento y el estado del ángulo de la cámara
anterior en el 12 por ciento. Debido a sus protocolos de prueba y notificación, los hallazgos
del examen clínico antes mencionados se incluyeron en el 100 por ciento (n = 178) de las
derivaciones de la clínica de refinamiento de derivaciones.
Motivo de la derivación: hallazgos anormales en el

examen clínico
Un análisis más detallado de las derivaciones demostró que las observaciones anormales o
sospechosas del nervio óptico, el campo visual y la presión intraocular se incluyeron como
motivo de derivación en el 75 %, 70 % y 35 %, respectivamente (Tabla 3 ). Debido a sus
tasas de inclusión más altas, las comparaciones entre las dos fuentes de referencia se
centraron en estos tres factores.
Tabla 3. Frecuencia de hallazgos anormales del examen clínico identificados en las cartas de
referencia
Todos Refinamiento de Comunidad Prueba de chi-

referencias (directa) cuadrado
n = 252 n = 178 n = 74 valor p
Presión 88 (35%) 60 (34%) 28 (38%) 0.531

intraocular †
Nervio óptico ‡ 190 142 (80%) 48 (65%) 0.012

(75%)
Campo visual § 177 140 (79%) 37 (50%) < 0.0001

(70%)
† Presión intraocular: ≥ 22 mmHg en cualquiera de los ojos, una asimetría de ≥ 5 mmHg o

un aumento documentado con el tiempo.
‡ Nervio óptico: borde neurorretiniano delgado o con muescas, relación copa/disco grande o
asimétrica, defecto de la capa de fibras nerviosas o un cambio documentado en la apariencia del
nervio óptico.
§ Campo visual: presencia de defecto del campo visual.
Las descripciones de hallazgos sospechosos relacionados con el nervio óptico realizados por
los optometristas incluyeron hallazgos tanto estáticos como progresivos. Los hallazgos
estáticos identificables mediante un análisis transversal incluyeron la presencia de
proporciones copa/disco grandes o asimétricas, bordes neurorretinianos delgados y defectos
en la capa de fibras nerviosas. Otros hallazgos que sugirieron un cambio con el tiempo
incluyeron el agrandamiento de la relación copa-disco, el adelgazamiento del borde
neurorretiniano y el desarrollo de defectos en la capa de fibras nerviosas. Los hallazgos
anormales del campo visual consistieron en defectos del campo visual detectados con
perimetría automatizada. Los hallazgos anormales de presión intraocular informados
incluyeron presión intraocular elevada (≥ 22 mmHg), asimétrica (≥ 5 mmHg) o un aumento
en el tiempo.
Las derivaciones que siguieron al refinamiento de la derivación tenían más probabilidades

de incluir hallazgos sospechosos en el disco y defectos del campo visual como motivo de la
derivación en comparación con las recibidas directamente por los optometristas de la
comunidad (prueba de χ 2 , p = 0,012 y p < 0,001, respectivamente). La inclusión de la presión
intraocular anormal como motivo de derivación no fue significativamente diferente (prueba
de χ 2 , p = 0,531).
Impacto del motivo de derivación en el tratamiento:
regresión logística multivariante
Para las derivaciones a la comunidad, los predictores significativos para el inicio del
tratamiento fueron la inclusión de presión intraocular anormal (odds ratio 3,8, IC del 95 %
1,2–11,8, p = 0,022) y defectos del campo visual (odds ratio 3,2, IC del 95 % 1,0–9,8, p =
0,046). Citar una apariencia sospechosa del nervio óptico en la derivación no fue un predictor
significativo (odds ratio 2,2, IC del 95 % 0,7–6,8, p = 0,194).
Para el grupo de refinamiento derivado, la presión intraocular anormal (odds ratio 7,3, IC del
95 % 3,3–16,0, p < 0,0001) y la apariencia sospechosa del nervio óptico (odds ratio 4,7, IC
del 95 % 1,8–11,9, p = 0,001) fueron fuertes predictores para el inicio del tratamiento,
mientras que la inclusión de defectos del campo visual en la derivación no fue significativa
(odds ratio 0,8, IC 95% 0,4-1,8, p = 0,833).
Impacto del número de hallazgos anormales del

examen clínico en el valor predictivo positivo
Para cada derivación, se contó y sumó la cantidad de factores de examen clínico (presión
intraocular anormal, hallazgos sospechosos relacionados con el nervio óptico o defectos del
campo visual) que contribuyeron a la derivación, lo que resultó en una puntuación que va de
cero a tres. El número de factores de riesgo incluidos en las derivaciones se muestra en la
Tabla 4 .
Tabla 4. Número de hallazgos anormales del examen clínico identificados en las derivaciones y su
valor predictivo positivo (VPP) asociado para el inicio del tratamiento
Refinamiento de referencias Comunidad (directa)
% de referencias (n) PPV % de referencias (n) PPV
0 3% (5/178) 0% (0/5) 11% (8/74) 0% (0/8)
1 24% (43/178) 40% (17/43) 35% (26/74) 23% (6/26)
2 51% (91/178) 44% (40/91) 45% (33/74) 45% (15/33)
3 22% (39/178) 85% (33/39) 9% (7/74) 57% (4/7)
La media (desviación estándar) del número de factores incluidos en las derivaciones fue
significativamente diferente entre los grupos (refinamiento de la derivación: 1,9 [0,7],
comunidad: 1,5 [0,8]; prueba t, p < 0,0001). Las referencias del grupo de refinamiento de
referencias tenían el doble de probabilidades de incluir tres factores (22 por ciento en
comparación con 10 por ciento).
De las derivaciones que obtuvieron una puntuación de dos, una combinación de defectos
sospechosos del nervio óptico y del campo visual fue la más común (refinamiento de la
derivación: 43 por ciento y comunidad: 27 por ciento, Tabla S1 ) lo que refleja la alta
proporción de sospechosos de glaucoma de tensión normal incluidos en este estudiar. En
general, el número de factores de riesgo identificados en las referencias con refinamiento en
comparación con las referencias directas fue significativamente diferente (prueba χ 2 ,
p = 0,003).
El valor predictivo positivo aumentó con el número de factores de riesgo identificados en la

derivación (prueba de χ 2 , p < 0,0001). El valor predictivo positivo más alto del 85 por ciento
se asoció con referencias del grupo de refinamiento de referencias que incluía tres factores
(n = 33/39). En ambos grupos, las referencias (n = 13) que no citaron ninguno de los factores
dieron como resultado un valor predictivo positivo del cero por ciento.
Discusión
Dado que el alcance y el impacto de los esquemas de refinamiento de referencias dependen
de los contextos locales, 25 este estudio brindó resultados únicos y originales para un entorno
australiano. Las derivaciones que surgieron de la clínica de refinamiento de derivaciones
demostraron un efecto modesto pero positivo en la precisión de las derivaciones, con un
aumento del 17 % en los verdaderos positivos y una reducción del 22 % en los falsos positivos
en comparación con las derivaciones comunitarias. Además, el análisis de la información
incluida en las derivaciones demostró que las derivaciones que se habían perfeccionado se
asociaron con un mayor número de hallazgos de exámenes clínicos anormales o sospechosos,
por lo que pueden haber contribuido a las diferencias en los resultados del tratamiento.
Tasa de falsos positivos de referencias de glaucoma

iniciadas por optometristas
A pesar de la prevalencia relativamente baja de glaucoma en nuestra comunidad, las
derivaciones por sospecha de glaucoma constituyen una proporción significativa de las
derivaciones de optometristas a oftalmólogos. 26 - 28 De esas referencias, los resultados de
este estudio sugieren que aproximadamente el 26 por ciento constituyen falsos positivos. De
hecho, esto se compara favorablemente con estudios previos realizados en el Reino Unido,
que informaron tasas de alta falsas positivas o en la primera visita del 36 al 53 por
ciento. 8 , 11 , 29 , 30 Sin embargo, las comparaciones directas entre los dos entornos son
problemáticas debido a las diferencias en la capacitación, el alcance de la práctica, las pautas
de práctica nacionales y la financiación de las pruebas de diagnóstico realizadas por
optometristas.18, 20, 21
Las razones de las remisiones de glaucoma con falsos positivos probablemente sean
multifactoriales. En primer lugar, el glaucoma puede ser difícil de diagnosticar, en parte
debido a la subjetividad de la evaluación del nervio óptico y la variabilidad del análisis del
campo visual. 17 , 31 , 32 Se ha demostrado que la confianza excesiva en los resultados de
una sola prueba, como la presión intraocular, aumenta las derivaciones de falsos
positivos. 33 Además, los optometristas pueden tender a pecar de precavidos, ya que las
ramificaciones percibidas asociadas con una remisión de falso positivo son menos graves que
un diagnóstico erróneo. 8 , 15
Otros factores relacionados con el médico que conducen a la derivación de sospechosos de

glaucoma con un bajo riesgo de conversión incluyen la falta de confianza, remuneración,
equipo o habilidades para las pruebas adicionales necesarias para establecer un diagnóstico
de glaucoma. 34 - 36 La capacidad de un médico para monitorear a los sospechosos de
glaucoma en su propia práctica comunitaria puede verse afectada por el conocimiento de las
pautas de mejores prácticas, la confianza en los procedimientos para realizar evaluaciones
integrales de glaucoma y el respaldo terapéutico. 37
La remuneración también puede tener un impacto significativo; la introducción de una

remuneración más alta para las pruebas adicionales de los sospechosos de glaucoma en la
comunidad resultó en menos derivaciones de falsos positivos a las clínicas oftalmológicas de
los hospitales en Escocia. 38 En Australia, las tarifas de consulta de optometría están
subvencionadas por Medicare, el plan nacional de atención médica. El gobierno australiano
subvenciona los exámenes de optometría completos regulares y las pruebas adicionales
basadas en la necesidad clínica (por ejemplo, la perimetría de umbral automatizada y la
medición repetida de la presión intraocular). 39La mayoría de los optometristas facturan
directamente al gobierno, por lo que el paciente no suele estar sujeto a gastos de bolsillo. Por
lo tanto, en comparación con otros contextos, la remuneración es una barrera menor y puede
haber contribuido a las tasas de derivación de falsos positivos relativamente más bajas en
comparación con estudios previos en Inglaterra. 8 , 29
Además, tener la opción de derivar a la atención de nivel intermedio del Center for Eye
Health en lugar de directamente a una clínica especializada también puede haber dado lugar
a menos derivaciones de falsos positivos. Especialmente en casos equívocos, los
optometristas de la comunidad podrían haber preferido la vía de refinamiento de derivación,
en lugar de derivar directamente a la Clínica de Manejo de Glaucoma. Esta preferencia
también podría explicar la menor proporción de referencias recibidas directamente de los
optometristas de la comunidad en el estudio.
Información incluida en las referencias

Las cartas de referencia facilitan la comunicación entre los profesionales de la salud y son
importantes para una atención colaborativa eficaz y eficiente. 17 , 18 En el presente estudio,
los optometristas de la comunidad no informaron las mediciones de la presión intraocular, la
cabeza del nervio óptico y los hallazgos del campo visual en el siete por ciento, el 14 por
ciento y el 32 por ciento de los casos, respectivamente. La omisión de información
importante en las cartas de referencia no es exclusiva de los optometristas
australianos; estudios del Reino Unido y EE. UU. revelaron que entre el 34% y el 44% de las
cartas de referencia de glaucoma estaban por debajo de las expectativas. 40 , 41
Es posible que se hayan realizado evaluaciones pero se hayan omitido de la derivación, ya

que se consideraron no pertinentes para el diagnóstico de glaucoma de ángulo
abierto. Específicamente, el 86 por ciento de las derivaciones de la comunidad no informaron
observaciones del ángulo de la cámara anterior. La presión intraocular fue el único hallazgo
clínico solicitado explícitamente en el formulario de derivación de la clínica investigada
(Figura S1 ), lo que puede haber resultado en su mayor tasa de inclusión. Otros datos de
observación de referencia se extrajeron de un cuadro de texto abierto. Por lo tanto, el uso de
una pro forma o una lista de verificación probablemente ayudaría a los profesionales a
elaborar cartas de referencia más completas. 40 , 42
Impacto del contenido de la carta de recomendación

en los resultados de la recomendación
Dado que el diagnóstico de glaucoma de ángulo abierto a menudo depende de la
concordancia de los hallazgos estructurales y funcionales junto con la presión intraocular
elevada, no sorprende que el valor predictivo positivo de las derivaciones aumentara a
medida que aumentaba el número de hallazgos clínicos sospechosos o anormales. 29 , 43 De
acuerdo con estudios previos, los valores predictivos positivos más altos se asociaron con
referencias que informaron los tres hallazgos (presión intraocular, disco óptico y campo
visual) como sospechosos de glaucoma. 44
Sin embargo, este hallazgo debe interpretarse con cautela ya que en algunos casos se
recomendó el tratamiento en base a uno o dos hallazgos clínicos, como casos de hipertensión
ocular de alto riesgo, glaucoma de tensión normal y también glaucoma preperimétrico. Por
lo tanto, debido a la heterogeneidad del glaucoma, la necesidad de tratamiento debe
considerarse cuidadosamente caso por caso con respecto a todos los hallazgos clínicos y
factores de riesgo. El mayor valor predictivo positivo de la vía de refinamiento de referencia
probablemente se debió al protocolo integral, la experiencia adicional y la capacitación de
los optometristas, así como su estrecha relación de trabajo con los oftalmólogos
colaboradores.
Impacto potencial del refinamiento de referencias en

Australia
De manera similar a los esquemas de refinamiento de referencias existentes en el Reino
Unido, la clínica investigada demuestra un potencial significativo en la reducción de
referencias innecesarias a clínicas oftalmológicas secundarias o de
hospitales. 11 , 12 , 29 , 30 , 45 Se ha demostrado que los esquemas comunitarios funcionan
con una alta satisfacción del paciente, reducen el tiempo de espera y ahorran costos del
sistema de salud en algunos contextos. 25
En el sistema de atención médica multifacético de Australia, con proveedores públicos y
privados, los beneficios potenciales del esquema investigado son particularmente aplicables
a las poblaciones de pacientes de entornos socioeconómicos más bajos o con dificultades
financieras. Los pacientes que no pueden pagar los costos de desembolso asociados con el
tratamiento en clínicas privadas a menudo enfrentan tiempos de espera más largos en las
clínicas de hospitales públicos, a veces más de 12 meses para presentaciones no
urgentes. 5 , 16 , 46 El esquema de refinamiento de derivación investigado presenta una vía
alternativa para estos pacientes. El Center for Eye Health recibe fondos a través de Medicare
y también de Guide Dogs NSW/ACT, una organización no gubernamental (sin fines de
lucro).
El alcance y el éxito de los modelos de atención colaborativa dependen de todas las partes
interesadas, desde pacientes y médicos individuales hasta los departamentos de salud locales
y estatales. El estudio actual demuestra que, si tienen éxito, los resultados de dichos modelos
pueden ayudar a garantizar que los pacientes reciban "la atención adecuada, en el lugar
adecuado, en el momento adecuado" según los objetivos del gobierno
estatal. 47 Específicamente, los modelos de refinamiento de referencia podrían ayudar a
garantizar que los sospechosos de glaucoma reciban la atención adecuada de acuerdo con las
pautas de mejores prácticas, 20 en un entorno comunitario dentro de los cuatro meses
posteriores a la referencia. 18 Existe la posibilidad de minimizar indirectamente la carga de
las clínicas oftalmológicas de los hospitales y reducir los períodos de espera de los pacientes.
Un análisis exhaustivo del costo y los resultados de los pacientes a largo plazo estaba fuera
del alcance de este documento; sin embargo, se planean trabajos destinados a evaluar la
viabilidad económica y los resultados longitudinales de este modelo de refinamiento de
referencia. La expansión de estos modelos clínicos depende de sólidas relaciones de
colaboración no solo entre los médicos sino también con las clínicas u organizaciones en las
que trabajan. El modelo investigado se basó en relaciones existentes a largo plazo entre
optometristas de la Universidad de Nueva Gales del Sur (Centro para la Salud de los Ojos) y
oftalmólogos del Departamento de Oftalmología del Hospital Prince of Wales.
Las barreras para una adopción más amplia de la atención colaborativa entre optometristas y
oftalmólogos para el establecimiento de esquemas de refinamiento de derivación incluyen el
tiempo y los costos asociados con la capacitación, el equipo, la tecnología de la información
que permite la transmisión segura de los resultados de las pruebas y la confianza
interprofesional. 14 , 48 En Australia, las clínicas de optometría y oftalmología suelen operar
de forma independiente, lo que limita las oportunidades para establecer relaciones y las
referencias suelen ser unidireccionales de optometristas a oftalmólogos. 28 Sin embargo,
para continuar brindando atención de calidad a los pacientes en el contexto de desafíos
inminentes de recursos de salud, nuestro futuro debe centrarse en la innovación y la
colaboración.
Limitaciones
Dado que este estudio fue de naturaleza observacional, la vía de derivación a la que
accedieron los pacientes quedó a criterio del optometrista remitente, lo que resultó en
diferencias en el número de pacientes reclutados de cada vía. Esto puede reflejar la
preferencia de los optometristas de la comunidad de derivar a los pacientes que ya han
asistido a la clínica de refinamiento de derivación a la Clínica de Manejo de Glaucoma, ya
que estaban ubicados en el mismo sitio.
Además, los pacientes pueden optar por ser derivados a clínicas de oftalmología públicas o
privadas establecidas. Como no hubo diferencias significativas en las características clínicas
de los pacientes entre los dos grupos (Tabla 1 ), los autores no creen que esto haya afectado
el análisis presentado. Las diferencias en la información del examen clínico disponible
durante el examen inicial de la Clínica de Manejo del Glaucoma pueden haber afectado la
decisión del médico de iniciar el tratamiento y, por lo tanto, las estimaciones actuales del
valor predictivo positivo.
Es probable que los pacientes que habían asistido previamente a la clínica de refinamiento
de referencia presentaran más datos históricos de exámenes clínicos, incluidas mediciones
de presión intraocular, tomografía de coherencia óptica y resultados del campo visual de
asistencias anteriores. Además, este estudio solo examinó los resultados del tratamiento
desde la primera visita, por lo que era posible que se tratara a más pacientes en los exámenes
posteriores.
Casi todas las referencias investigadas en este estudio fueron iniciadas por prácticas de
optometría dentro del área metropolitana de Sydney. Por lo tanto, los presentes resultados
son relevantes para un contexto urbano, pero pueden no ser traducibles a entornos rurales,
donde los optometristas pueden tener diferentes comportamientos de derivación debido a la
accesibilidad relativamente limitada a la atención oftalmológica secundaria. Además, la
pequeña muestra general de referencias de la comunidad puede haber introducido un sesgo
en el subanálisis relacionado con el tipo de práctica.
En el momento en que se completó la recopilación de datos, el 57,2 por ciento de los

optometristas australianos tenían respaldo terapéutico; la presente muestra de referencias
comunitarias demostró una representación relativamente más alta de optometristas con
respaldo terapéutico (71,6 por ciento, n = 53/74). Esto puede reflejar una mayor confianza en
el diagnóstico de glaucoma por parte de esta cohorte.
Debido al diseño del estudio, no fue posible estimar las tasas de derivación de falsos
negativos para las vías de los pacientes. Para su inclusión se requirió una consulta presencial
con un oftalmólogo para confirmar el diagnóstico y manejo. Los falsos negativos
representarían a los pacientes clasificados incorrectamente como sin glaucoma o hipertensión
ocular de alto riesgo, por lo que no se les ofreció la remisión. Estudios previos demostraron
un fuerte acuerdo entre los optometristas del Center for Eye Health y un subespecialista en
glaucoma en el diagnóstico de pacientes. 15 Aunque no son directamente comparables, los
modelos de refinamiento de referencia en el Reino Unido demostraron niveles aceptables de
seguridad del paciente con tasas de falsos negativos del 2,8 al 10 por ciento. 11 , 29 , 49
El análisis del impacto de los factores de riesgo clínicos en los resultados del tratamiento se
limitó a los datos incluidos en las cartas de referencia. Por lo tanto, los tres parámetros
elegidos fueron la presión intraocular, el disco óptico y los hallazgos del campo visual debido
a sus mayores tasas de inclusión en las referencias comunitarias. Se recopiló otra información
como la historia clínica, pero no se incluyó para el análisis debido a su inclusión
esporádica. No fue posible determinar si se realizaron otras observaciones o resultados de
pruebas si no se incluyeron en la carta de remisión. Sin embargo, sería razonable suponer que
se incluirían todos los hallazgos anormales o sospechosos que contribuyeron al motivo de la
derivación.
Conclusiones
El presente estudio examinó el contenido y la gestión de las nuevas referencias de
sospechosos de glaucoma. En comparación con la atención estándar, se encontró que un
modelo de refinamiento de referencias podría aumentar las referencias positivas verdaderas
y reducir las referencias positivas falsas. Dado que el contenido de las cartas de referencia
tuvo un impacto significativo en la gestión de este estudio, se debe alentar a los optometristas
a realizar y comunicar los resultados relevantes en las cartas de referencia.
Las posibles barreras para realizar pruebas integrales de glaucoma o monitorear a los
sospechosos de glaucoma en las clínicas de optometría comunitarias varían según los
contextos, pero pueden estar relacionadas con la remuneración, la disponibilidad de equipos
y la confianza del médico. Los estudios longitudinales para examinar los resultados de los
pacientes a largo plazo y los costos de este modelo están actualmente en curso. Si bien el
éxito de los modelos de atención colaborativa depende de factores contextuales, el presente
estudio identificó los beneficios potenciales del refinamiento de la derivación que podrían
aplicarse en Australia y otros países que enfrentan desafíos de atención médica similares.
AGRADECIMIENTOS
Los autores desean agradecer al personal clínico del Center for Eye Health por su ayuda en
la recopilación de datos. Este trabajo fue apoyado por el Consejo Nacional de Investigación
Médica y de Salud (número de subvención 1033224) y Guide Dogs NSW/ACT, quienes
fueron socios en la subvención y proporcionaron apoyo salarial a MY, AL, MK y BZ. JH es
un candidato a doctorado apoyado por el Programa de Capacitación en Investigación del
Gobierno de Australia y Perros Guía NSW/ACT.
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2.3 (Español) Impacto Del Refinamiento de La Derivación en El Manejo de Los Sospechosos de Glaucoma en Australia

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Impacto del refinamiento de la

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El glaucoma es actualmente una de las principales causas de ceguera irreversible en todo el

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Se recopilaron el nombre y la ubicación (código postal) del consultorio del optometrista, la

El contenido relevante para el diagnóstico de glaucoma se extrajo de las referencias. Aunque

En primer lugar, se examinó la inclusión de estos hallazgos pertinentes. Específicamente, si

REFERENCIAS DE LA RUTA DE REFINAMIENTO

La evaluación de refinamiento de referencia incluyó toma de antecedentes, mediciones de la

Se devolvió un informe que detalla los resultados de la evaluación y las recomendaciones de

Resultados del diagnóstico y manejo de las

Análisis de los datos

Refinamiento de referencia Comunidad (directa) valor p

Edad, mediana (RIQ), años 62 (15) 62 (16) 0.59*

Presión intraocular, mediana 19 (6) 17 (7) 0.35*

Grosor corneal central, media 554 (34) 558 (32) 0.47**

Desviación media del campo −1.6 (3) −1.8 (3) 0.811

IQR: rango intercuartílico. * Prueba de Mann-Whitney. ** Prueba t independiente.

Diagnósticos de los pacientes y resultados del

Todas las referencias Refinamiento de Comunidad (directa)

OAG primario 98 (38.9%) 78 (43.8%) 20 (27.0%)

Sospechoso principal de la 103 (40.8%) 78 (43.8%) 25 (33.8%)

OAG secundario † 9 (3.6%) 7 (3.9%) 2 (2.7%)

Sospechoso secundario de 11 (4.4%) 7 (3.9%) 4 (5.4%)

hipertensión ocular 13 (5.1%) 5 (2.8%) 8 (10.8%)

Normal 18 (7.1%) 3 (1.7%) 15 (20.3%)

Tratamiento iniciado 115 (45.6%) 90 (50.6%) 25 (33.8%)

Monitor 110 (43.7%) 80 (44.9%) 30 (40.5%)

Descarga 27 (10.7%) 8 (4.5%) 19 (25.7%)

† Los casos secundarios de glaucoma de ángulo abierto (GAA) incluyeron pseudoexfoliación

El valor predictivo positivo de las referencias que siguieron al refinamiento de referencias

La mayoría de las referencias directas fueron iniciadas por optometristas empleados en

La mayoría de las derivaciones de la comunidad se recibieron de un optometrista con aval

Contenido de referencia: inclusión de información

Las declaraciones sobre la presencia (o ausencia) de factores de riesgo históricos, como

Motivo de la derivación: hallazgos anormales en el

Todos Refinamiento de Comunidad Prueba de chi-

n = 252 n = 178 n = 74 valor p

Presión 88 (35%) 60 (34%) 28 (38%) 0.531

Nervio óptico ‡ 190 142 (80%) 48 (65%) 0.012

Campo visual § 177 140 (79%) 37 (50%) < 0.0001

† Presión intraocular: ≥ 22 mmHg en cualquiera de los ojos, una asimetría de ≥ 5 mmHg o

§ Campo visual: presencia de defecto del campo visual.

Las derivaciones que siguieron al refinamiento de la derivación tenían más probabilidades

Impacto del número de hallazgos anormales del

Refinamiento de referencias Comunidad (directa)

% de referencias (n) PPV % de referencias (n) PPV

0 3% (5/178) 0% (0/5) 11% (8/74) 0% (0/8)

1 24% (43/178) 40% (17/43) 35% (26/74) 23% (6/26)

2 51% (91/178) 44% (40/91) 45% (33/74) 45% (15/33)

3 22% (39/178) 85% (33/39) 9% (7/74) 57% (4/7)

El valor predictivo positivo aumentó con el número de factores de riesgo identificados en la

Tasa de falsos positivos de referencias de glaucoma

Otros factores relacionados con el médico que conducen a la derivación de sospechosos de

La remuneración también puede tener un impacto significativo; la introducción de una

Información incluida en las referencias

Es posible que se hayan realizado evaluaciones pero se hayan omitido de la derivación, ya

Impacto del contenido de la carta de recomendación

Impacto potencial del refinamiento de referencias en

En el momento en que se completó la recopilación de datos, el 57,2 por ciento de los