La revisión de las referencias revela el impacto del

contenido de las referencias en el triage y la gestión de

las listas de espera de oftalmología

Resumen

Objetivos

Muchas afecciones oculares crónicas se manejan en las clínicas de

oftalmología de los hospitales públicos, lo que genera listas de espera
sobrecargadas. Los esquemas de atención integrada pueden
aumentar la capacidad del sistema. Con el fin de dirigir la
implementación de un modelo integrado de atención oftalmológica en
un hospital público, este estudio tiene como objetivo evaluar la
calidad de las derivaciones para nuevos pacientes a través del
contenido de la información, evaluar las decisiones de clasificación de
los pacientes recién remitidos y evaluar la consistencia del contenido
de la derivación para los nuevos pacientes remitidos. varias veces.

Diseño

Revisión retrospectiva y prospectiva de todos los formularios de

derivación de nuevos pacientes remitidos a una consulta de
oftalmología de un hospital público entre enero de 2016 y septiembre
de 2017, septiembre de 2017 y agosto de 2018, respectivamente.

Ajuste

Una clínica de oftalmología de un hospital público solo de referencia

en el área metropolitana de Sydney, Australia.
Participantes

418 pacientes nuevos en listas de espera no urgentes existentes en

espera de que se les asigne una cita inicial y 528 pacientes que fueron
derivados recientemente.

Medidas de resultado primarias y secundarias

El resultado primario fue el contenido de la información de las

referencias para nuevos pacientes. Los resultados secundarios fueron
los resultados del triage para las nuevas derivaciones entrantes y el
número de pacientes nuevos con múltiples derivaciones.

Resultados

De las referencias en lista de espera, el 0,2 % estaba completo en el

contenido de la referencia en comparación con el 9,8 % de las nuevas
referencias entrantes (p<0,001). De las nuevas derivaciones
entrantes, el 56,7 % se clasificaron en una clínica no urgente. Se
recibieron referencias múltiples para 49 pacientes, sin cambios en la
cantidad de contenido de referencia.

Conclusiones

La mayoría de las derivaciones tenían un contenido incompleto, lo que

llevó a una clasificación basada en información clínica
limitada. Algunos pacientes nuevos fueron remitidos varias veces y su
segunda referencia contenía una cantidad de contenido similar a la
primera. Las largas listas de espera podrían evitarse mejorando los
procesos administrativos y la comunicación entre el centro de
referencia y los remitentes. La implementación futura de un modelo
integrado de atención oftalmológica en el entorno del estudio podría
reducir de manera sostenible las listas de espera para pacientes con
afecciones oculares crónicas.
Palabras clave: oftalmología, salud pública, catarata y cirugía
refractiva, auditoría clínica

Fortalezas y limitaciones de este estudio

• Este estudio revisó todas las derivaciones de nuevos pacientes a
una clínica oftalmológica de un hospital público,
independientemente de la afección ocular por la que fueron
remitidos. Una condición para la inclusión era que aún no se
había hecho una cita inicial.
• Este estudio también pudo identificar el número de pacientes
que habían sido remitidos a una clínica oftalmológica de un
hospital público varias veces pero que aún no habían recibido
una cita inicial en la clínica.
• Este estudio no midió el tiempo de espera entre la recepción de
la derivación y la fecha de la cita inicial del paciente como
resultado.
• Dado que los motivos de derivación se clasificaron en cuatro
grupos, es posible que se haya subestimado el número de
pacientes derivados por segunda vez.
• La categorización de los remitentes por su profesión significó
que los datos no capturaron las referencias repetidas de otro
profesional dentro de la misma profesión.

Introducción

El aumento de la esperanza de vida y la disminución de las tasas de

fertilidad en todo el mundo han provocado el envejecimiento de la
población. 1 Al mismo tiempo, las opciones de estilo de vida
contemporáneas han contribuido a la prevalencia de condiciones de
salud crónicas en los ancianos. 2 Esto incluye trastornos oculares
crónicos y progresivos, que son cada vez más frecuentes con la
edad. 3 Estos trastornos suelen requerir un seguimiento periódico
para reevaluar el estado de riesgo, establecer el diagnóstico, controlar
la progresión y prevenir posibles complicaciones, 4 creando una carga
para los sistemas de salud.
Muchas afecciones oculares crónicas se manejan en entornos
ambulatorios y hospitalarios de hospitales públicos. En consecuencia,
las listas de espera para visitas clínicas son un desafío constante en
los sistemas de salud financiados con fondos públicos. 5–7 Las
crecientes demandas sobre los sistemas de salud pública pueden
reducir la capacidad de admisión de nuevos pacientes, lo que, si no se
gestiona, impide el acceso oportuno y adecuado a los servicios. Por
ejemplo, los pacientes referidos para cirugía de cataratas compiten
por una capacidad limitada, lo que resulta en esperas de más de un
año para una evaluación inicial en la clínica ambulatoria de un
hospital público, 8 antes de ser colocados en la lista de espera de
cirugía electiva.

Se han examinado varios modelos para la atención y el tratamiento de

los trastornos oculares crónicos mediante el refinamiento de la
derivación y/o esquemas de atención colaborativa 5 9–13 y se ha
demostrado que aumentan la capacidad del sistema. 13 Para informar
la implementación futura de un nuevo modelo de atención integrada
basado en hospitales que reduzca de manera sostenible las listas de
espera, se requiere una evaluación de las referencias en lista de
espera. 14

La investigación sobre la calidad de las derivaciones generalmente ha

explorado la idoneidad de las derivaciones a especialistas al examinar
la precisión diagnóstica de las derivaciones, así como las
intervenciones para mejorar la idoneidad de las derivaciones. 10 15–19 La
calidad de las referencias también se evaluó a través de la integridad
del contenido de las referencias. 19–23Es importante reconocer que no
toda la información sobre las referencias puede ser necesaria para el
triage. Por ejemplo, las remisiones que proporcionen un diagnóstico
presunto o signos o síntomas observados pueden ser suficientes para
una clasificación adecuada. No obstante, toda la información
proporcionada en una referencia podría ser insuficiente para el triage
si la información es incorrecta. Por lo tanto, la precisión diagnóstica y
la integridad del contenido de referencia afectan la clasificación
adecuada de los pacientes. En particular, la categorización incorrecta
de pacientes de alto riesgo como no urgentes y viceversa, retrasa el
manejo adecuado del paciente, lo que resulta en peores
resultados. 24 Además, los pacientes que son referidos con referencias
incompletas pueden experimentar tiempos de espera más largos que
aquellos referidos con referencias más completas, ya que pueden
percibirse como menos urgentes.25 Las largas listas de espera también
pueden causar que el contenido de referencias interminablemente en
cola quede obsoleto. 6 La calidad de la referencia puede diferir
dependiendo de la profesión de la persona que refiere 8 y el formato de la
referencia, 26 y las plantillas de referencia estandarizadas pueden
mitigar estos problemas. 6

Este estudio tiene como objetivo analizar las derivaciones en lista de

espera en una clínica oftalmológica pública metropolitana
determinando la calidad de las derivaciones para nuevos pacientes,
evaluar las decisiones de clasificación y evaluar la consistencia de las
derivaciones para nuevos pacientes remitidos varias veces.

Métodos

Participación del paciente y del público

Los pacientes y el público no participaron en el diseño y la realización

de este estudio.

Protocolo de selección y proceso de citas de la Clínica

Oftalmológica del Hospital Prince of Wales

Las remisiones en la Clínica Oftalmológica del Hospital Prince of

Wales (POWH) actualmente son evaluadas por una enfermera
oftalmológica en el lugar. Referencias que informan cambios agudos
como pérdida de la visión y ojos rojos o dolorosos; o que indican
condiciones que amenazan la vista o la vida, como desprendimiento
de retina, celulitis orbitaria o arteritis de células gigantes, se clasifican
como que requieren atención urgente. Si la remisión se clasifica como
no urgente, el paciente se coloca en una lista de espera no urgente. De
lo contrario, se programa una cita para el paciente en un plazo de 6
meses. Las listas de espera para pacientes nuevos se gestionan por
separado de los pacientes que regresan. Los pacientes que regresan
son contactados de forma independiente y programados para las
visitas de seguimiento adecuadas, que se priorizan sobre las citas
iniciales no urgentes para pacientes nuevos.

Diseño del estudio

Para el estudio, las derivaciones se evaluaron a partir de tres

escenarios diferentes: derivaciones existentes en la lista de espera
(conjunto A), nuevas derivaciones entrantes (conjunto B) y pacientes
con múltiples derivaciones (conjunto C). El conjunto A se extrajo de la
lista de derivaciones pendientes que permanecieron en la lista de
espera para una cita para pacientes nuevos a partir del 26 de
septiembre de 2017. El conjunto B se extrajo de todas las derivaciones
recibidas para pacientes nuevos desde el 26 de septiembre de 2017
hasta el 27 de agosto de 2018 .

Conjunto A: referencias existentes en la lista de espera

Se realizó un análisis retrospectivo de las referencias como se

describe en tabla 1. El período de revisión se dejó abierto para
garantizar que se revisaran todas las referencias en la lista de espera
existente. Se incluyeron las referencias de pacientes mayores de 18
años y pacientes que no estaban bajo atención institucional o
correccional. Se excluyeron las siguientes derivaciones: (1) pacientes
actuales o recurrentes en todas las clínicas de oftalmología de
hospitales públicos dentro del mismo distrito de salud local (LHD), (2)
pacientes que ya tenían una cita futura reservada en la Clínica
Oftalmológica POWH, que surgieron de referencias que no se
eliminaron de la lista de espera para una cita, (3) pacientes en los que
la referencia era inaccesible y (4) el paciente falleció desde que fue
referido. Las referencias solo se excluyeron una vez que se
recopilaron todas las referencias en el conjunto A, y esto se realizó
inmediatamente antes del comienzo del análisis de datos. El análisis
de datos para el conjunto A comenzó el 10 de agosto de 2017, dos
semanas después de la fecha en que se extrajeron las referencias para
el conjunto A. El conjunto resultante de referencias representaba a
nuevos pacientes que estaban en la lista de espera existente para citas
clínicas no urgentes.

tabla 1
Características de los conjuntos de referencia
Conjunto A: referencias
existentes en la lista de Conjunto B: Nuevas Conjunto C: Múltiples
espera referencias entrantes referencias

Criterio de Análisis retrospectivo de Análisis prospectivo de Subconjunto de pacientes

inclusión las referencias recibidas remisiones entre el 26 de nuevos en la lista de espera
antes del 26 de septiembre de 2017 y el 27 existente o referidos
septiembre de 2017 de agosto de 2018 recientemente

Estado de Nuevos pacientes sin cita Nuevos pacientes con Nuevos pacientes referidos
la cita programada derivaciones recién al menos dos veces
clasificadas

Estado de Contiene referencias Referencias clasificadas Referencias clasificadas

triage clasificadas como no urgentes y no urgentes urgentes y no urgentes
urgentes únicamente

Conjunto B: nuevas referencias entrantes

Dado que las derivaciones del conjunto A solo eran representativas de

las derivaciones no urgentes recibidas por la clínica oftalmológica
POWH, las derivaciones urgentes a la clínica no se capturaron en el
análisis retrospectivo. Por lo tanto, también se realizó un análisis
prospectivo sobre las derivaciones, como se describe en tabla 1. El
análisis se realizó para derivaciones con fecha entre el 26 de
septiembre de 2017 y el 27 de agosto de 2018. Se utilizaron los
mismos criterios de inclusión y exclusión que se aplicaron al conjunto
A. Dado que las referencias en el conjunto B se recopilaron
prospectivamente, los criterios se aplicaron dentro de 1 semana
después de que POWH Eye Clinic nos envió las referencias. Las
referencias fueron enviadas por la Clínica Oftalmológica POWH
dentro de 1 semana de haber recibido la referencia en la clínica. Por
lo tanto, el análisis de cada derivación se realizó 2 semanas después
de recibir la derivación por parte de la Clínica Oftalmológica POWH. El
conjunto resultante de referencias representaba a pacientes recién
referidos.

Conjunto C: referencias múltiples

Cuando se identificaron pacientes con derivaciones múltiples de los

conjuntos A y B, la derivación inicial permaneció en los conjuntos A y
B para el análisis y se incluyó en el conjunto C para el subanálisis. Las
derivaciones posteriores para el paciente correspondiente se
excluyeron de los conjuntos A y B y se incluyeron en el conjunto C.

Extracción y refinamiento de datos

Para todos los conjuntos de derivación, se recopilaron los siguientes

datos para el análisis: datos demográficos del paciente, profesión del
remitente, motivo principal de la derivación, agudeza visual (AV)
mejor informada en el peor ojo, signos y/o síntomas, urgencia
especificada por el remitente, referencia formato utilizado y decisión
de triage.

El autor LM clasificó el motivo principal de la derivación en relación

con el ojo anterior, cataratas, examen general u ojo posterior. El
primer motivo enumerado se clasificó si se proporcionaron varios
motivos. Los remitentes fueron clasificados por profesión. La
notificación de una urgencia y AV se clasificaron como presentes o
ausentes. Si se reportaba AV se clasificaba en: mejor que 6/12, entre
6/12 y mejor que 6/60 o 6/60 y peor. El informe de signos/síntomas
se clasificó como: presente, diagnóstico solo informado o ausente. El
formato de derivación se clasificó como carta manuscrita, plantilla de
la Clínica Oftalmológica POWH o generado por computadora. La
decisión de triage, que se escribió en la remisión, se agrupó por: visto
dentro de 1 mes, visto dentro de 3 a 6 meses, visto dentro de 6 a 12
meses, clínica general no urgente, clínica de cataratas no
urgente, clínica de un médico específico o rechazado. Las derivaciones
que se clasificaron como vistas dentro de los 6 a 12 meses, clínica
general no urgente o clínica de cataratas no urgente se consideraron
no urgentes.27 28 Las referencias que habían sido clasificadas para ser
vistas con 3 a 6 meses se definieron como semiurgentes. 27 28 Las
referencias urgentes se definieron como aquellas que requieren una
cita dentro de 1 mes. 27–29

análisis estadístico

Los análisis estadísticos se realizaron con SPSS (V.25, IBM) y

Graphpad Prism (V.8, Graphpad, San Diego, EE. UU.). Las variables
demográficas analizadas incluyeron edad, sexo y lugar de residencia
(derivado del código postal). Las derivaciones se consideraron
completas en cuanto a información si se incluyeron en la derivación el
motivo principal de la derivación, la VA, los signos/síntomas y la
urgencia informada. Las derivaciones con datos faltantes no se
excluyeron porque la compleción de la derivación fue un resultado. Se
utilizó un análisis de varianza de una vía para evaluar las diferencias
significativas en la edad. Se usó la prueba exacta de Fisher para
determinar las diferencias estadísticas en los datos categóricos, con
análisis post hoc adicionales realizados usando el método de partición
si era significativo. 30Se utilizaron la prueba de McNemar y la prueba
de homogeneidad marginal para determinar si la cantidad de
contenido proporcionado en referencias emparejadas en el Conjunto
C cambió. Los valores de p<0,05 se consideraron significativos
excepto cuando se aplicó una corrección de Bonferroni al nivel de
significación (α) para los análisis post hoc.
Resultados

Cada conjunto de derivaciones representó nuevos casos individuales

para la clínica y abarcó diferentes características (tabla 1).

Conjunto A: referencias existentes en la lista de espera

Un total de 1633 pacientes estaban en lista de espera para ser

programados para una cita inicial. Se excluyeron las siguientes
derivaciones: 649 (39,7 %) fueron para pacientes que regresaron en
espera de ser recordados, 32 (2,0 %) no se pudieron rastrear, 44 (2,7
%) fueron derivaciones múltiples y se reservaron para el conjunto C,
474 (29,0 %) fueron para pacientes con citas ya realizadas o
programadas, tres (0,2%) fueron para pacientes ya fallecidos y 13
(0,8%) fueron para pacientes bajo tutela. Posteriormente, se
analizaron las derivaciones de 418 nuevos pacientes. Se constató que
estas remisiones correspondían a un período comprendido entre el
23 de enero de 2016 y el 25 de septiembre de 2017.

Conjunto B: nuevas referencias entrantes

Se recibieron un total de 539 referencias de nuevos pacientes durante

el período de revisión. De estos, 11 referencias se clasificaron como
referencias repetidas y se excluyeron del conjunto de datos original y
se analizaron por separado para formar el conjunto C. Todas las
demás referencias cumplieron con los criterios de exclusión, lo que
resultó en un total de 528 referencias.

Conjunto C: referencias múltiples

Cuarenta y nueve pacientes fueron referidos varias veces, con 43

referidos dos veces, 5 referidos tres veces y 1 referido cuatro
veces. Solo las segundas referencias se compararon con las iniciales
debido al pequeño número de terceras y cuartas referencias.
 Datos demográficos del paciente

La demografía de los pacientes fue similar en todos los conjuntos

analizados de referencias (Tabla 2). El número de referencias de
médicos generales (GP) y optometristas fue similar entre los
conjuntos A y B (p = 0,53). La proporción de pacientes derivados fuera
del LHD también fue similar (p=0,10), con un 19,0% (179) de todos
los pacientes que residen en otro LHD metropolitano.

Tabla 2
Datos demográficos y profesión de referencia de los pacientes remitidos a la Clínica
Oftalmológica del Hospital Prince of Wales
Conjunto A: referencias Conjunto B: Nuevos
existentes en la lista de referidos entrantes
espera (n=418) (n=528) valor p Análisis post hoc*

Edad media, años (DE) 65,3 (14,5) 66,3 (15,7) 0.33 –

Mujer, n (%) 244 (58,4) 296 (56,1) 0.51 –

volante a la izquierda, n (%) 0.10 –

SESLHD 326 (78,0) 423 (80,9)

Otro LHD metropolitano 89 (21,3) 90 (17,2)

LHD regional/rural 3 (0,7) 10 (1,9)

Profesión del referente, n (%) 0.02 1.vs 3. P=0.008

1. Médico general 190 (45,4) 214 (40,5)

2. optometrista 184 (44,0) 227 (43,0)

3. Otro† 44 (10,5) 87 (16,4)

*El α post hoc fue corregido por Bonferroni a 0,017. Solo se muestran valores de p
significativos.
†Otros incluidos oftalmólogos y derivaciones intrahospitalarias.
LHD, distrito de salud local; SESLHD, Distrito Local de Salud del Sudeste de Sídney.
 Calidad del contenido de referencia del conjunto A y B

En general, el 0,2 % (una referencia) de las referencias del conjunto A

y el 9,8 % (52 referencias, p<0,001) de las referencias del conjunto B
tenían un conjunto completo de información. La información provista
en referencias se presenta enTabla 3. Solo la presencia de una
urgencia fue significativamente diferente entre el conjunto A y el
conjunto B (p<0,001). Se proporcionó una razón para la remisión en
todas las remisiones.

Tabla 3
Contenido de las referencias recibidas por la Clínica Oftalmológica POWH
Conjunto A: referencias Conjunto B: Nuevas
existentes en la lista de espera referencias entrantes valor p

Motivo de derivación, n (%) 0.10

Ojo anterior 75 (17,9) 93 (17,6)

Catarata 201 (48,1) 253 (47,9)

examen general 39 (9,3) 55 (10,4)

ojo posterior 103 (24,6) 127 (24,1)

Ausente 0 (0.0) 0 (0.0)

Agudeza visual, n (%) 0.19

Presente 191 (45,7) 265 (50,2)

Ausente 227 (54,3) 263 (49,8)

Signos o síntomas, n (%) 0.96

Presente 271 (64,8) 347 (65,7)

Solo se informa el diagnóstico 109 (26,1) 134 (25,4)

Ausente 38 (9,1) 47 (8,9)

 Conjunto A: referencias Conjunto B: Nuevas
existentes en la lista de espera referencias entrantes valor p

Urgencia, n (%) <0.001

Presente 11 (2,6) 77 (14,6)

Ausente 407 (97,4) 451 (85,4)

Formato de referencia, n (%) 0.28

carta manuscrita 36 (8,6) 39 (7,4)

Plantilla de clínica oftalmológica 81 (19,4) 124 (23,5)

POWH

Generado por computadora 301 (72,0) 365 (69,1)

POWH, Hospital Príncipe de Gales.

Posteriormente se realizaron análisis de subgrupos y se presentan

en materiales complementarios en línea . La catarata fue el principal
motivo de derivación tanto para los médicos de cabecera como para
los optometristas ( tabla 1 complementaria en línea ). Las tasas de
notificación de AV fueron más bajas para los médicos de cabecera en
comparación con los optometristas en ambos grupos (ambos p<0,001,
α fue corregido por Bonferroni a 0,017). Los médicos de cabecera
informaron con mayor frecuencia sobre los diagnósticos sobre
signos/síntomas en comparación con los optometristas en ambos
conjuntos (ambos p<0,001, α fue corregido por Bonferroni a
0,017). Las referencias de los optometristas que informaron tanto los
signos/síntomas como el diagnóstico no fueron significativamente
diferentes entre los dos conjuntos. En general, el 90,2 % (371
derivaciones) de las derivaciones de optometristas contenían tanto
signos/síntomas como un diagnóstico.

Dado que no se encontraron diferencias estadísticamente

significativas para el formato de derivación, el informe de AV y los
signos/síntomas, los datos de los conjuntos A y B se combinaron para
el análisis. Un signo/síntoma y un diagnóstico se enumeraron con más
frecuencia en la plantilla de la Clínica Oftalmológica de POWH (98,0
%) en comparación con las referencias generadas por computadora
(88,3 %) (p<0,001, α fue corregido por Bonferroni a 0,017, ( tabla
complementaria en línea 2 ). VA se incluyó con más frecuencia en la
plantilla de la clínica oftalmológica POWH en comparación con las
referencias generadas por computadora y las cartas escritas a mano
(84,9 % y 35,9 %, p<0,001; y 57,3 %, p<0,001; el α corregido de
Bonferroni se ajustó a 0,017) y enumeró más a menudo en cartas
escritas a mano sobre referencias generadas por computadora (p
<0.001; α fue Bonferroni corregido a 0.017).

Triage de resultados de referencias

Todas las derivaciones del conjunto A se clasificaron como "no

urgentes de la clínica general" (418 derivaciones). Las decisiones de
clasificación para las referencias del conjunto B se enumeran enmesa
4. En general, el 56,7 % (299 derivaciones) se clasificaron en una
clínica no urgente. La presencia de una urgencia en las nuevas
derivaciones entrantes resultó en una diferencia significativa en las
decisiones de triage (p<0,001), sin embargo, los análisis post hoc
revelaron que no hubo diferencias significativas en las derivaciones
clasificadas "dentro de 1 mes" en comparación con las clasificadas "3-
6 meses', '6–12 meses', 'clínica general no urgente' y 'clínica de
cataratas no urgente' (p>0,99, p=0,56, p=0,005, p=0,05,
respectivamente, α fue corregido por Bonferroni para 0,0024). Los
análisis de subgrupos indicaron que para las remisiones clasificadas
en una categoría no urgente, el 8,4 % (25 remisiones) no proporcionó
un signo/síntoma o diagnóstico, y el 48,5 % (145 remisiones) no
proporcionó un VA. Para las derivaciones clasificadas para ser
atendidas dentro de 1 mes, el 57,5 % (46 derivaciones) no
proporcionaron un VA, el 30,0 % (24 derivaciones) tenían una visión
mejor que 6/12 (tabla complementaria en línea 3 ) y el 16,3 % (13
referencias) no proporcionaron un signo/síntoma o diagnóstico.
 Tabla 4
Decisiones de clasificación de nuevas referencias entrantes (conjunto B) en la Clínica
Oftalmológica del Hospital Prince of Wales y la presencia de una urgencia en estas
referencias
Urgencia Urgencia
presente ausente valor p Análisis post hoc*

Decisión de triage, n (%) <0.001 1. contra 2. p>0.99

1. Dentro de 1 mes 20 (25,0) 60 (75,0) 1. frente a 3. p=0,56

2. 3–6 meses 17 (24,3) 53 (75,7) 1. frente a 4. p=0,005

3. 6–12 meses 0 (0.0) 4 (100,0) 1. vs 5. p=0.05

4. Clínica general no urgente 12 (9,5) 114 (90,5) 1. frente a 6. p<0,001

5. Clínica de catarata no urgente 25 (14,5) 148 (85,5) 2. frente a 6. p=0,002

6. Clínica del médico específico 3 (4,5) 64 (95,5)

7. Rechazado 0 (0.0) 8 (100,0)

*El α post hoc fue corregido por Bonferroni a 0,0024. Solo se muestran valores de p
significativos y valores de p seleccionados no significativos. Los valores de p
significativos están en negrita.

Contenido de referencias para pacientes referidos varias

veces

El tiempo medio entre la primera y la segunda derivación fue de

141±175 días, y 15 (30,6%) segundas derivaciones se enviaron
dentro de los 7 días posteriores a la primera. El informe de AV,
signos/síntomas y urgencia no cambió entre las derivaciones (mesa
5). La profesión del referente fue diferente entre referencias pareadas
en el 51,0% de los casos (25 referencias, p<0,001), aunque no
pudimos discernir cambios de practicante dentro de la misma
profesión. El motivo de derivación cambió para el 46,9% (23
derivaciones, p<0,001) de los pacientes. La decisión de triage cambió
en el 40,8% (20 derivaciones, p<0,001) de los casos. De los pacientes
 que fueron derivados por el mismo motivo en la segunda ocasión, el
37,2% (16 derivaciones) se clasificaron de forma diferente.

Tabla 5
Contenido de referencia entre la primera y la segunda referencia
Primera referencia Segunda referencia valor p

Agudeza visual, n (%) 0.19

Presente 24 (49,0) 17 (34,7)

Ausente 25 (51,0) 32 (65,3)

Signos o síntomas, n (%) 0.07

Presente 38 (77,6) 30 (61,2)

Solo se informa el diagnóstico 8 (16,3) 12 (25,4)

Ausente 3 (6.1) 7 (14,3)

Urgencia, n (%) 0.38

Presente 2 (4.1) 5 (10,2)

Ausente 47 (95,9) 44 (89,8)

Discusión

Este estudio encontró que las referencias para nuevos pacientes

informaron sobre una urgencia, AV y signos/síntomas en diversos
grados, con poca información sobre los tres. Las listas de espera se
inflaron con referencias de pacientes con citas ya completadas o
programadas, y con referencias repetidas. Para los pacientes que
fueron derivados por segunda vez, la cantidad de contenido en ambas
referencias fue similar, pero los pacientes fueron derivados por
diferentes motivos.
El contenido de información subóptimo afecta el triage

El contenido de información subóptimo puede subvertir el proceso de

triage, 31 y en este estudio, se encontró que una minoría de las
referencias tenían contenido de información completo. Sin embargo,
las referencias incompletas se consideran aceptables por parte de la
enfermera oftálmica para el triage. La interpretación de los mismos
requiere una gran experiencia y/o un nivel de formación en
triage, 32donde la inexperiencia puede conducir a una renuencia a
rechazar referencias y, por lo tanto, tener que adaptarse a un bajo
contenido de información corre el riesgo de una clasificación menos
precisa e inconsistencias. Por lo tanto, es vital que las referencias
contengan información que incluya AV, signos/síntomas y
urgencia. Los síntomas indican los impactos funcionales de las
condiciones y la VA es un componente fundamental del grado de
discapacidad visual, por lo que dicta la prioridad de derivación,
incluso en casos no urgentes. Por ejemplo, la AV puede disminuir en
dos líneas y tres letras en un período de 13 meses en pacientes que
están en lista de espera por catarata, 33y generalmente se priorizan
aquellos con peor AV informado. En caso de urgencia, es posible que
los remitentes no puedan clasificar la urgencia y esperen que el
hospital determine la prioridad de derivación implícita del VA y los
signos/síntomas. La implementación de plantillas de referencia ha
resultado en referencias de buena calidad en otros campos de
especialidad. 34 Si bien la plantilla de derivación de la clínica
proporcionaba información sobre AV y signos/síntomas, no se usó
ampliamente. El simple hecho de informar a los remitentes sobre los
tiempos de espera en el hospital para la evaluación es suficiente para
fomentar la aceptación de las plantillas de referencia. 35

Causas de las largas listas de espera

El análisis de la lista de espera electrónica reveló que casi las tres

cuartas partes de las referencias no requerían una cita inicial, lo que
infló la lista de espera. Estas fueron referencias donde (1) el paciente
había fallecido, (2) ya estaba bajo el cuidado de la clínica y (3) ya había
asignado una cita, las cuales no estaban siendo retiradas de la lista de
espera. Esto indica la falta de un proceso para retirar las referencias
cuando ya no se necesitan. En consecuencia, el número de pacientes
en lista de espera se vio inflado por problemas administrativos en la
gestión de citas cuando se dieron y en no ser notificado cuando la cita
ya no era necesaria. Se pueden esperar mejoras en los tiempos de
espera a partir de la mejora de los procesos administrativos, o la
reevaluación de las remisiones en la lista de espera para verificar su
idoneidad después de un período prolongado puede mejorar
esto.6 Además, los exámenes optométricos intermedios para revisar la
información proporcionada en las referencias y/o posiblemente
determinar la necesidad de la visita al hospital también pueden
reducir las listas de espera.

Los motivos de derivación cambiaron en casi la mitad de los pacientes

que fueron derivados por segunda vez y se recibieron de una
profesión diferente en la mitad de los pacientes. Casi una de cada tres
referencias repetidas se recibió una semana después de la primera
referencia. Esto podría indicar que la información en la derivación de
un paciente necesitaba revisión debido a la espera para ser atendido,
o que los propios pacientes buscan un médico de derivación diferente
para otra opinión que, a sabiendas o sin saberlo, vuelve a
derivar. Estos escenarios resaltan la necesidad de mejorar la
comunicación y la retroalimentación entre los profesionales de la
salud relevantes del paciente y la Clínica Oftalmológica
POWH 36incluida la confirmación de la recepción de las remisiones,
una indicación de los tiempos de espera, esfuerzos para reducir
remisiones innecesarias y, en algunos casos, evaluaciones alternativas
con un optometrista, para orientar mejor la prestación del servicio y
al mismo tiempo disminuir el tiempo de espera.

Una proporción de pacientes referidos a la Clínica Oftalmológica

POWH residía fuera de su LHD respectivo. Cada LHD metropolitano
dentro de Nueva Gales del Sur, Australia, cuenta con el servicio de al
menos una de las diez clínicas de oftalmología ambulatoria para
adultos de nivel 2 ubicadas dentro de Sídney. La Clínica Oftalmológica
POWH es una de las tres clínicas que no desaconseja activamente las
remisiones para pacientes que residen fuera de su LHD respectivo,
pero recomienda el uso de servicios similares dentro del LHD
respectivo del paciente. 37 La admisión de pacientes fuera del área
puede agregarse a las listas de espera para una cita, sin embargo, esto
podría ser un efecto de flujo de las listas de espera en otros LHD. 8No
pudimos determinar cuántos pacientes buscaron atención
simultáneamente en múltiples LHD, quienes luego aceptaron la
primera cita que se les ofreció, sin cancelar necesariamente su
solicitud en otros LHD.

Fortalezas y limitaciones

Una fortaleza de este estudio fue que incluyó todas las referencias de
nuevos pacientes a la Clínica Oftalmológica POWH,
independientemente de la razón principal por la cual fueron
referidos. Otros estudios que examinaron las listas de espera
generalmente examinaron las derivaciones a clínicas oftalmológicas
por una sola afección, 7 8 38–40por lo tanto, descuidando las referencias
para otras afecciones oculares que también se agregarían a las listas
de espera para las clínicas oftalmológicas de solo referencia. Además,
este estudio examinó la acumulación de derivaciones existentes para
nuevos pacientes que ya estaban en la lista de espera, que solo
contenía derivaciones no urgentes, así como nuevas derivaciones
entrantes para nuevos pacientes, que incluían derivaciones urgentes
y no urgentes. Al hacerlo, pudimos evaluar si el contenido de la
información de las referencias difería entre estos dos conjuntos de
referencias. Además, también pudimos realizar un seguimiento del
número de nuevos pacientes para los que se habían recibido múltiples
referencias durante el período de revisión.

Existen varias limitaciones en este estudio. Las remisiones en el

conjunto A, por diseño, estaban muy sesgadas hacia las remisiones no
urgentes y, por lo tanto, no serían representativas de todas las
remisiones recibidas por la Clínica Oftalmológica POWH. Sin embargo,
esto se solucionó con la inclusión de referencias en el conjunto B, que
representaba todas las nuevas referencias entrantes e incluía
referencias urgentes. Posteriormente, solo hubo una diferencia
significativa en las derivaciones que informaron sobre una urgencia,
lo que pudimos concluir que se debió a la inclusión de derivaciones
urgentes como parte del conjunto B. Al mismo tiempo, para el
conjunto B, no pudimos determinar si todos las referencias habían
sido enviadas desde la Clínica Oftalmológica POWH. Los motivos de la
remisión también se clasificaron en cuatro grupos generales, que
como resultado, puede subestimar el número de pacientes que fueron
derivados por segunda vez por un motivo diferente. También puede
haber ocurrido una sobreestimación ya que las razones secundarias
para la derivación no se recopilaron durante este estudio y, por lo
tanto, es posible que se hayan perdido las razones de
coincidencia. Además de esto, la clasificación de los remitentes por
profesión significó que las segundas referencias de un profesional
diferente dentro de la misma profesión no estuvieran representadas
en los datos. A diferencia de otros estudios, este estudio no investigó
los tiempos de espera experimentados por nuevos pacientes, la
clasificación de los remitentes por profesión significaba que las
segundas referencias de un médico diferente dentro de la misma
profesión no estaban representadas en los datos. A diferencia de otros
estudios, este estudio no investigó los tiempos de espera
experimentados por nuevos pacientes, la clasificación de los
remitentes por profesión significaba que las segundas referencias de
un médico diferente dentro de la misma profesión no estaban
representadas en los datos. A diferencia de otros estudios, este
estudio no investigó los tiempos de espera experimentados por
nuevos pacientes,8 38–40 ya que estos pacientes no tenían una cita
asignada en el momento de nuestra revisión de derivación. De manera
similar, como estos pacientes no habían sido examinados por la
Clínica Oftalmológica POWH, este estudio no pudo evaluar la precisión
diagnóstica de las derivaciones. En el contexto de este estudio, la
calidad de la derivación se limitó, por lo tanto, a evaluar la integridad
del contenido de la derivación, aunque podría evaluarse a través de la
precisión diagnóstica de las derivaciones. 15 16 En consecuencia, las
referencias que se completan por completo aún pueden incurrir en
una selección de pacientes inadecuada si el contenido de la referencia,
especialmente el diagnóstico, es insuficiente, inexacto o incorrecto.

Conclusión

En conclusión, las referencias a la Clínica Oftalmológica POWH fueron

en gran medida incompletas en cuanto al contenido, lo que llevó a que
en muchos casos se tomaran decisiones de clasificación basadas en
información clínica limitada. Las plantillas de referencia pueden
ayudar a solicitar que se proporcione más información y se puede
esperar que su uso constante mejore la clasificación. Es necesario
mejorar la comunicación entre el hospital y los remitentes para evitar
listas de espera prolongadas. La cantidad de derivaciones en listas de
espera descubiertas por este estudio justifica la necesidad de
desarrollar un modelo de atención integrada para reducir las listas de
espera. Ahora se está trabajando en el futuro para determinar la
efectividad de modelos alternativos para la evaluación de pacientes
que enfrentan largas esperas cuando su queja se clasifica en una
categoría de cita no urgente.

Expresiones de gratitud

Los autores desean agradecer a Zoe Schrire y Sean Sivieng por el

trabajo relacionado con la adquisición de datos.

notas al pie

Colaboradores: VK participó en la redacción del manuscrito, el análisis de datos y

la interpretación de datos. AL participó en la revisión crítica del manuscrito, el
análisis de datos y la interpretación de datos. LM participó en la revisión crítica del
manuscrito, el análisis de datos y la interpretación de datos. MM participó en la
revisión crítica del manuscrito y la interpretación de los datos. MK participó en la
revisión crítica del manuscrito y la interpretación de los datos. MI participó en la
revisión crítica del manuscrito y la concepción. MH participó en la revisión crítica del
manuscrito y la concepción. BZ participó en la revisión crítica del manuscrito,
concepción, análisis de datos e interpretación de datos.
Financiamiento: VK cuenta con el apoyo del gobierno australiano a través del
Programa de Capacitación en Investigación (RSAP1000). Guide Dogs NSW/ACT
proporciona apoyo para el Center for Eye Health, apoyo salarial para AL, LM, MK,
MY y BZ, y una beca complementaria para VK (RSRT6016).

Conflicto de intereses: Ninguno declarado.

Procedencia y revisión por pares: No encargado; revisado por pares externos.

Material suplementario: Este contenido ha sido proporcionado por el(los)

autor(es). No ha sido examinado por BMJ Publishing Group Limited (BMJ) y es
posible que no haya sido revisado por pares. Todas las opiniones o
recomendaciones discutidas pertenecen únicamente al autor o autores y no están
respaldadas por BMJ. BMJ se exime de toda responsabilidad que surja de cualquier
confianza depositada en el contenido. Cuando el contenido incluya cualquier
material traducido, BMJ no garantiza la precisión y confiabilidad de las traducciones
(incluidas, entre otras, las reglamentaciones locales, las pautas clínicas, la
terminología, los nombres de los medicamentos y las dosis de los medicamentos),
y no es responsable de ningún error y/o omisiones derivadas de la traducción y
adaptación o de otro tipo.

Declaración de disponibilidad de datos

Los datos están disponibles a petición razonable. Se puede acceder a

los conjuntos de datos resumidos presentados en la publicación
previa solicitud. Los datos individuales no se pueden compartir según
los acuerdos de confidencialidad del paciente.

Declaraciones de ética

Consentimiento del paciente para la publicación

No requerido.

Aprobación ética

Este estudio se adhirió a la Declaración de Helsinki y la aprobación de

ética fue proporcionada por el Comité de Ética de Investigación
Humana del Distrito de Salud Local del Sudeste de Sydney (Referencia
No.: 17/231) y se proporcionó una exención de los requisitos de
consentimiento.

Referencias
1. Beard JR, Officer A, de Carvalho IA, et al.. El informe mundial sobre el
envejecimiento y la salud: un marco de políticas para un envejecimiento
saludable . Lanceta 2016; 387 :2145–54. 10.1016/S0140-6736(15)00516-
4 [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
2. Carga Global de Factores de Riesgo Metabólicos para la Colaboración de
Enfermedades Crónicas. La carga de mortalidad por enfermedad cardiovascular,
enfermedad renal crónica y diabetes de los factores de riesgo cardiometabólicos
de 1980 a 2010: una evaluación de riesgo comparativa . Lancet Diabetes
Endocrinol 2014; 2 :634–47. 10.1016/S2213-8587(14)70102-0 [ artículo
gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
3. Klein R, Klein BEK. La prevalencia de las enfermedades oculares relacionadas
con la edad y la discapacidad visual en el envejecimiento: estimaciones
actuales . Invest Ophthalmol Vis Sci 2013; 54 :ORSF5. 10.1167/iovs.13-
12789 [ artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
4. Thompson AC, Thompson MO, Young DL, et al.. Barreras para el seguimiento y
estrategias para mejorar la adherencia a las citas para el cuidado de
enfermedades oculares crónicas . Invest Oftalmol Vis Sci 2015; 56 :4324–
31. 10.1167/iovs.15-16444 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Académico ]
5. Prasad S, Tanner V, Patel CK, et al.. Optimización de la utilización de recursos
ambulatorios en el manejo de cataratas . Ojo 1998; 12 (Pt 3a :403–6.
10.1038/eye.1998.95 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
6. Stainkey LA, Seidl IA, Johnson AJ, et al.. El desafío de las largas listas de espera:
cómo implementamos un sistema de referencia de médicos de cabecera para
citas de especialistas no urgentes en un hospital público australiano . BMC Health
ServRes 2010; 10 :303. 10.1186/1472-6963-10-303 [ artículo gratuito de
PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
7. Thomas HF, Darvell RH. Auditoría de una lista de espera de oftalmología . Br J
Ophthalmol 1991; 75 :28–30. 10.1136/bjo.75.1.28 [ Artículo gratuito de
PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
8. Do VQ, McCluskey P, Palagyi A, et al.. ¿Están mal dirigidas las remisiones de
cirugía de cataratas a hospitales públicos en Australia? Clin Exp
Oftalmol 2018; 46 :364–70. 10.1111/ceo.13057 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google
Académico ]
9. Huang J, Hennessy MP, Kalloniatis M, et al.. Implementación de atención
colaborativa para pacientes y sospechosos de glaucoma en Australia . Clin Exp
Oftalmol 2018; 46 :826–8. 10.1111/ceo.13187 [ Artículo gratuito de
PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
10. Huang J, Yapp M, Hennessy MP, et al.. Impacto del refinamiento de referencia
en el manejo de los sospechosos de glaucoma en Australia . Clin Exp
Optim 2020; 103 :675–83. 10.1111/cxo.13030 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google
Académico ]
11. Goetz RK, Hughes FE, Duignan ES, et al.. Una plantilla para reducir los tiempos
de espera de los pacientes ambulatorios de oftalmología: atención oftalmológica
comunitaria . IrJ Med Sci 2018; 187 :237–41. 10.1007/s11845-017-1630-z
[ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Académico ]
12. Ratnarajan G, Newsom W, French K, et al.. El impacto de los criterios de
refinamiento de derivación de glaucoma en la derivación y las tasas de alta de la
primera visita del servicio oftalmológico del hospital: el Grupo de Innovación y
Educación en Salud (HIEC) Glaucoma Pathways proyecto _ Physiol Oftálmico
Opt 2013; 33 :183–9. 10.1111/opo.12029 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google
Académico ]
13. Tey A, Grant B, Harbison D, et al.. Rediseño y modernización de un servicio
de cataratas del NHS (Fife 1997-2004): enfoque
multifacético . BMJ 2007; 334 :148–
52. 10.1136/bmj.39050.520069.BE [ artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ]
[ CrossRef ] [ Google Scholar ]
14. Ferrer L, Goodwin N. ¿Cuáles son los principios que sustentan la atención
integrada? Int J Integr Care 2014; 14 :e037. 10.5334/ijic.1884 [ Artículo gratuito
de PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
15. Nari J, Allen LH, Bursztyn LLCD. Precisión del diagnóstico de derivación a una
clínica oftalmológica de emergencia . Can J Ophthalmol 2017; 52 :283–
6. 10.1016/j.jcjo.2016.12.011 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Académico ]
16. Pierscionek TJ, Moore JE, Pierscionek BK. Referencias a oftalmología:
comparación de optometría y práctica general . Physiol Oftálmico
Opt 2009; 29 :32–40. 10.1111/j.1475-1313.2008.00614.x [ PubMed ]
[ CrossRef ] [ Google Académico ]
17. Davey CJ, Scally AJ, Green C, et al.. Factores que influyen en la precisión de la
remisión y la probabilidad de remisión de falsos positivos por parte de
optometristas en Bradford, Reino Unido . J Optim 2016; 9 :158–
65. 10.1016/j.optom.2015.10.007 [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ]
[ CrossRef ] [ Google Scholar ]
18. Bell RW, O'Brien C. Precisión de la remisión a una clínica de
glaucoma . Physiol Oftálmico Opt 1997; 17 :7–11. 10.1111/j.1475-
1313.1997.tb00517.x [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Académico ]
19. Davey CJ, Green C, Elliott DB. Evaluación de referencias al servicio
oftalmológico del hospital por parte de optometristas y médicos de cabecera en
Bradford y Airedale . Physiol Oftálmico Opt 2011; 31 :23–8. 10.1111/j.1475-
1313.2010.00797.x [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Académico ]
20. Blundell N, Clarke A, Mays N. Interpretaciones de la idoneidad de la
derivación por parte de los administradores de salud superiores en cinco áreas
PCT en Inglaterra: una investigación cualitativa . Cual Saf Atención a la
Salud 2010; 19 :182–6. 10.1136/qshc.2007.025684 [ artículo gratuito de
PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
21. Su N, Cheang PP, Khalil H. ¿Las vías de atención de la rinología en la atención
primaria influyen en la calidad de las referencias a la atención secundaria? J
Laryngol Otol 2013; 127 :364–7. 10.1017/S0022215113000169 [ PubMed ]
[ CrossRef ] [ Google Académico ]
22. G Pitman A. Calidad de la derivación: ¿qué información debe incluirse en una
solicitud de diagnóstico por imágenes cuando se deriva a un paciente a un
radiólogo clínico? J Med Imaging Radiat Oncol 2017; 61 :299–
303. 10.1111/1754-9485.12577 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Académico ]
23. Cheng J, Beltran-Agullo L, Trope GE, et al.. Evaluación de la calidad de las
cartas de referencia de glaucoma basada en una encuesta de especialistas en
glaucoma y una guía de glaucoma . Oftalmología 2014; 121 :126–
33. 10.1016/j.ophtha.2013.08.027 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Académico ]
24. Davies RF. Listas de espera para la atención de la salud: ¿un mal
necesario? CMAJ 1999; 160 :1469–70. [ Artículo gratuito de
PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
25. Mathias H, Heisler C, Morrison J, et al.. Examen de la asociación entre la
calidad de la remisión, el tiempo de espera y los resultados de los pacientes
remitidos a un programa especializado en EII . J Can Assoc
Gastroenterol 2020; 3 :154–61. 10.1093/jcag/gwz002 [ artículo gratuito de
PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
26. Nash E, Hespe C, Chalkley D. Una auditoría retrospectiva de la calidad de la
carta de referencia de la práctica general a un departamento de emergencias del
centro de la ciudad . Emerg Med Australas 2016; 28 :313–8. 10.1111/1742-
6723.12592 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Académico ]
27. Gobierno de Queensland. Listas de espera [Internet]. Brisbane, Australia:
Gobierno de Queensland , 2015.
Disponible: https://www.qld.gov.au/health/services/hospital-care/waiting-
lists
28. Agencia de Información de Salud de Victoria. Pacientes atendidos por
categoría de urgencia (1,2,3) [Internet]. Melbourne, Australia: Gobierno del
estado de Victoria , 2021. Disponible: https://vahi.vic.gov.au/elective-
surgery/patients-covered-urgency-category-123
29. Salud de Nueva Gales del Sur. Marco de servicios ambulatorios
[Internet]. Sydney, Australia: New South Wales Health , 2019.
Disponible: https://www1.health.nsw.gov.au/pds/ActivePDSDocuments/GL20
19_011.pdf
30. Donald S. Su prueba de chi-cuadrado es estadísticamente significativa:
¿ahora qué? Pract Assess Res Evaluación 2015; 20 :1–10. [ Google académico ]
31. Greenwood-Lee J, Jewett L, Woodhouse L, et al.. Una categorización de
problemas y soluciones para mejorar las derivaciones de pacientes desde la
atención primaria a la especializada . Res. del servicio de salud de
BMC 2018; 18 :986. 10.1186/s12913-018-3745-y [ artículo gratuito de
PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
32. Tam HL, Chung SF, Lou CK. Una revisión de la precisión del triage y la
dirección futura . BMC Emerg Med 2018; 18:58 . 10.1186/s12873-018-0215-
0 [ artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
33. Leinonen J, Laatikainen L. La disminución de la agudeza visual en pacientes
con cataratas en espera de cirugía . Acta Ophthalmol Scand 1999; 77 :681–
4. 10.1034/j.1600-0420.1999.770615.x [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google
Académico ]
34. Wåhlberg H, Valle PC, Malm S, et al.. Impacto de las plantillas de derivación
en la calidad de las derivaciones desde la atención primaria a la secundaria: un
ensayo aleatorizado por conglomerados . BMC Health
ServRes 2015; 15 :353. 10.1186/s12913-015-1017-7 [ artículo gratuito de
PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
35. French JA, Stevenson CH, Eglinton J, et al.. Efecto de la información sobre las
listas de espera en los patrones de derivación de los médicos generales . Br J Gen
Pract 1990; 40 :186–9. [ Artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ Google Scholar ]
36. Nancarrow SA, Booth A, Ariss S, et al.. Diez principios del buen trabajo en
equipo interdisciplinario . Hum Resour Salud 2013; 11:19 . 10.1186/1478-4491-
11-19 [ artículo gratuito de PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
37. Red de Oftalmología. Reglas de negocio para clínicas de
oftalmología . Chatswood, NSW, Australia: Agencia para la Innovación Clínica,
2019. [ Google Scholar ]
38. Felfeli T, Christakis PG, Bakshi NK, et al.. Características de derivación y
tiempos de espera para la consulta de uveítis en centros académicos de atención
terciaria en Toronto . Can J Ophthalmol 2018; 53 :639–
45. 10.1016/j.jcjo.2018.03.006 [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Académico ]
39. Tahhan N, Ford BK, Angell B, et al.. Evaluación del costo y los tiempos de
espera de un modelo de cuidado compartido de tareas para el cuidado de los ojos
diabéticos: un estudio de caso de Australia . Abierto
BMJ 2020; 10 :e036842. 10.1136/bmjopen-2020-036842 [ Artículo gratuito de
PMC ] [ PubMed ] [ CrossRef ] [ Google Scholar ]
40. Ford BK, Kim D, Keay L, et al.. Referencias de glaucoma desde la atención
primaria y posterior gestión hospitalaria en un hospital urbano australiano . Clin
Exp Optim 2020; 103 :821–9. 10.1111/cxo.13046 [ PubMed ]
[ CrossRef ] [ Google Académico ]