HISTORIA CLINICA

NOMBRE: JAMES ALONSO ASTUDILLO HC: 16635805

IDENTIFICACION: CC 16635805 EDAD: 63 Años SEXO: M
GONZALEZ - CC
TELEFONO: VALLE DEL CAUCA-
FECHA DE NACIMIENTO: 16/1/1959 RESIDENCIA: CALLE 20C 52C 48
3177961747 JAMUNDI
ZONA RESIDENCIAL: Urbana ESTADO CIVIL: OCUPACION:
GRUPO SANGUINEO: - FACTOR
DIR. TRABAJO: TEL. TRABAJO:
RH:
FECHA EGRESO: 11/8/2022 -
FECHA INGRESO: 11/8/2022 - 15:14:22 CAMA:
17:15:25
DEPARTAMENTO: CEXTER - CONSULTA
EN CASO DE ACCIDENTE AVISAR A: TEL.:
EXTERNA AMERICAS
CLIENTE: SEGUROS COMERCIAL PLAN: SEGUROS COMERCIAL
TIPO AFILIADO: Otro
BOLIVAR S.A. BOLIVAR S.A. 2022
IPS: SEDE PRINCIPAL DIRECCION: TELEFONO IPS: 3876910

FECHA MOTIVOS DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL

17:13 marurres - MARIA FERNANDA URREA ESCOBAR

MOTIVO DE CONSULTA :
POP
ENFERMEDAD ACTUAL :
PACIENTE QUE SUFRE POLITRAUMATISMO POR ACCIDENTE DE TRANSITO DE ALTA CINEMATICA, 02.08.22
POSTERIOR PERDIDA DE CONCIENCIA TCE MODERADO CON FRACTURA FRONTAL DERECHA ASOCIADA A
HEMATOMA.
ADICIONALEMTE PRESENTA TRAUMA OCULAR CON FRACTURA DE PARED LATERAL Y NOE. COMPROMISO DE LA
PIRAMIDE NASAL CON DEFORMIDAD, EDEMA, DOLOR Y EPISTAXIS POR LO QUE REQUIERE TAPONAMIENTO NASAL
ANTERIOR.

ES LLEVADO A CIRUGIA DE URGENCIA PARA REDUCCION DE FRACTURA NASAL + CONTROL DE EPISTAXIS +

DRENAJE DE HEMATOMA SEPTAL

REVISION POR SISTEMAS: NO REFIERE

ANTECEDENTES
PATOLOGICOS: NIEGA
2022-08-11 QUIRURGICOS: NIEGA
ALERGIAS: NIEGA
MEDICAMENTOS: NIEGA
TOXICOS: NIEGA

S + OBSTRUCCION NASAL DE PREDOMINIO IZQUIERDO , NO REALIZA LAVADOS NASALES , SE CAYO LA FERULA.

O. ENCUENTRO EN BUENAS CONDICIONES, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, AFEBRIL Y TRANQUILO

+ OTOSCOPIA SIN ALERACIONES
+ PIRAMIDE NASAL ESTABLE Y EN LINEA MEDIA, LEVE DESVIACION IZQUIERDA , SE PALPA INJERTO POSICIONADO,
NO HAY SILLA DE MONTAR, HERIDAS EN PROCESO DE CICATRIZACION, CUBIERTAS
+ RINOSCOPIA CON APARENTE PERFORACION SEPTAL DE 1 CM, PUNTOS DE SUTURA POSICIONADOS, NO ESTIGMAS
DE SANGRADO, NO RINOLIQUIA, CORREDORES NASALES PERMEABLES DESPUES DE RETIRAR ABUNDANTES
COSTRAS NASLES
+ APERTURA ORAL COMPLETA SIN ESCURRIMIENTO POSTERIOR

A-P: FRACTURA NASAL COMPLEJA, REQUIERE RECONSTRUCCION CON INJERTO, ACTUALMENTE SIN EPISTAXIS, SIN
SIGNOS DE INFECCION, SE LOGRA SIOMETRIA Y FUNCION RESPIRATORIA CONSERVADA.
CONTROL EN 1 MES. DEBE CONTINUAR LAVADOS NASALES CUIDADOS DEL SOL CON BLOQUEADOR SOLAR,
OXIMETAZOLINA EN CASO DE SANGRADO

DIAGNOSTICOS DE INGRESO ASIGNADOS

CODIGO DIAGNOSTICO DE INGRESO ESTADO OBSERVACION USUARIO FECHA
FRACTURA DE LOS HUESOS DE LA MARIA FERNANDA URREA
S022 2022-08-11
NARIZ ESCOBAR
LUXACION DEL CARTILAGO SEPTAL MARIA FERNANDA URREA
S031 2022-08-11
DELA NARIZ ESCOBAR
 MEDICAMENTOS AMBULATORIOS SOLICITADOS
CLORURO DE SODIO AL 0.9% X 500ML SOLUCION INYECTABLE 500ML BOLSA - LAB. :BAXTER S.A - 0102010106 (SODIO
CLORURO)

VIA DE ADMINISTRACIÓN: INTRAVENOSA MARIA FERNANDA URREA

FORMULÓ:
DOSIS 1 SOLUCION Cada 8 Hora(s) ESCOBAR

CANTIDAD 1 BOLSA POR 500ML MEDICAMENTO POS

DIAS TRATAMIENTO 15 DIA(S)

OBSERVACIONES E INDICACIONES DE SUMINISTRO:

PARA REALIZAR LAVADOS CON 10CC EN CADA FOSA NASAL

PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS SOLICITADOS

CANTIDAD FECHA/HORA
TIPO CARGO DESCRIPCION
SOLICITADA EVOLUCION
CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN 11/8/2022 -
CONSULTA 890382 1
OTORRINOLARINGOLOGIA 16:58:31
MONITORIZACIÓN
Y Observacion CONTROL EN 1 MES
PROCEDIMIENTOS
Diagnosticos
DIAGNÓSTICOS
Presuntivos

ORIGEN DE LA ATENCION Otro tipo de accidente

FINALIDAD DE LA ATENCION No aplica

DIAGNOSTICOS DE EGRESO ASIGNADOS

CODIGO DIAGNOSTICO DE EGRESO
S022 FRACTURA DE LOS HUESOS DE LA NARIZ

ESTA HISTORIA AUN NO PRESENTA NOTAS DE OBSERVACIONES SOBRE HC

MARIA FERNANDA URREA ESCOBAR

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PROFESIONAL
CC - 67027019 - T.P 67027019
OTORRINOLARINGOLOGIA/CIRUGIA RECONSTRUCTIVA DE TRAUMA MAXILOFACIAL

Imprimió: S - S Fecha Impresión : 2022/8/23 - 22:45:55