Delirium

El delirium es una entidad clínica muy frecuente en la UCI. Este síndrome puede ser considerado una forma
de disfunción orgánica aguda asociada a trastornos en la atención, disfunción cognitiva, desorganización del
pensamiento y trastornos del estado de conciencia. Se caracteriza por presentar un comienzo agudo y un curso
fluctuante. El delirium es habitualmente reversible, y su aparición está asociada tanto a factores relacionados
con los antecedentes del paciente, así como a variables relacionadas con la internación en la UCI.

Epidemiología

La incidencia del delirium reportada en pacientes críticos es de aproximadamente 32-36% y hasta en el 60-
80% de los pacientes que requieren AVM. La Tabla 1 demuestra cuán común es el delirio, con tasas de
prevalencia (presente al ingreso) e incidencia (nuevo inicio) de delirio en varias poblaciones de pacientes. Las
tasas de incidencia más altas se observaron en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en los entornos de
cuidados paliativos. El delirium se asocia a un aumento en la estadía en UCI y en la estadía hospitalaria, a
mayores requerimientos de AVM, a un aumento de la mortalidad intra y extrahospitalaria, a deterioro
cognitivo y a trastornos amnésicos posteriores.

Subtipos de delirium

Desde el punto de vista clínico, este síndrome se puede dividir en 3 subtipos basados en las características
semiológicas:

 1. Hiperactivo: es quizás el tipo que se reconoce con más facilidad. El paciente esta con agitación,
ansiedad e intento de eliminar dispositivos externos como mascarillas, vías intravenosas, drenajes,
catéteres, etc. El paciente no colabora en este estado. 
 2 hipoactivo: abstinencia, somnolencia y menor capacidad de respuesta a los estímulos.
 3. Mixto: fluctúa entre hiperactivo e hipoactivo.

Los más comunes son el mixto y el hipoactivo, siendo el último el de peor pronóstico, considerando la
mortalidad a los 6 meses. En pacientes con delirium, el estudio de Peterson et al. mostró una distribución del
54.9% para el delirium mixto, 43.6% para el hipoactivo y solo 1.6% para el hiperactivo. existen estudios que
determinan que la manifestación más común del delirio es la forma hipoactiva, por lo que se deduce que
esta incidencia está subestimada debido a que es más complicado apreciar esta forma de manifestación. 

Factores de riesgo
La patogénesis del delirio está asociada a múltiples factores de riesgo que pueden dividirse en factores
predisponentes y factores precipitantes:

PREDISPONENTES (ANTERIORES AL INGRESO EN UCI, relacionados a las condiciones preexistentes):

 Edad avanzada
 deterioro cognitivo
 problemas visuales o auditivos
 historial de abuso de drogas o alcohol
 abuso de benzodiacepinas
 enfermedades graves
 hipertensión
 trastornos metabólicos
 limitaciones funcionales
 apnea obstructiva del sueño.
PRECIPITANTES (aquellos atribuibles a la patología aguda y/o a factores ambientales adquiridos durante su
internación en la UCI).

Farmacológicos (sedantes, medicaciones psicoactivas, anticolinérgicos y medicaciones analgésicas,

benzodiacepinas y agonistas de la dopamina, narcóticos, opioides, esteroides), sepsis severa, dolor,
desórdenes metabólicos, insuficiencia cardíaca, ventilación mecánica, hipoxia, deshidratación, anemia,
estreñimiento, malnutrición, ausencia de luz natural., aislamiento, uso de restricciones a la movilidad,
deprivación del sueño y alteraciones del ritmo circadiano, inmovilización, complicaciones derivadas de la
cirugía, presión arterial anormal.

La identificación de los factores de riesgo que contribuyen al delirio puede ayudar a determinar la etiología y
proporcionar un modelo para realizar diagnósticos diferenciales, así como dirigir su prevención para de esta
forma mitigar su impacto.

Mecanismos fisiopatológicos

los mecanismos fisiopatológicos que se han involucrado en el desarrollo de este cuadro son también diversos,
afectando diferentes topografías (áreas cerebrales) y diferentes tipos de neurotransmisores potencialmente
asociados. Esto finalmente se traduce en una disfunción a nivel de diferentes redes neuronales a nivel
cerebral, que se manifiesta clínicamente como delirium.

Entre las hipótesis más estudiadas, se encuentran: rol de diferentes neurotransmisores (acetilcolina, GABA,
serotonina, entre otros), inflamación, alteraciones metabólicas, trastornos en la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica, factores genéticos, hipoperfusión cerebral, entre otros. Entre estos factores, los más
estudiados corresponden a la presencia de una deficiencia colinérgica relativa, asociada a un exceso de
actividad dopaminérgico.

Es importante considerar que un adulto mayor, en virtud del proceso de envejecimiento, o secundario a
patología neurológica clínica o subclínica, puede tener un cerebro más vulnerable, lo que algunos autores han
denominado una “reducción en la reserva cognitiva”, y que en la presencia de noxas sistémicas se produce un
fenómeno local cerebral patológico, que finalmente se traduce en la aparición de esta condición.

Diagnóstico

Las herramientas disponibles para el diagnóstico de delirium en la UCI son pruebas validadas disponibles
para todos los miembros del equipo médico (médicos, enfermeras, personal de enfermería, fisioterapeutas,
etc.) En la actualidad la principal herramienta validada es el CAM-UCI (Confusion Assessment Method for
the Intensive Care Unit). Han de cumplirse obligatoriamente los criterios 1 y 2 y cualquiera de los criterios 3
o 4 para poder considerar como positivo la presencia de delirium. El CAM-UCI emplea también la escala de
Richmond de sedación y agitación (RASS). en Colombia y una adaptación cultural de esa validación en
Chile. Ambas presentan una adecuada sensibilidad y especificidad para la detección de delirium en la UCI
(Sensibilidad de 79.4% en validación en Colombia y de 80% en Chile, Especificidad de 97.9% en Colombia y
96% en Chile.

EN LA DIAPO DE RASS: Se considera que los pacientes estaban en coma cuando la CAM-ICU no
podía ser puntuada y la puntuación de la Escala de Agitación y Sedación de Richmond era inferior a -3
durante todo el día.

Predicción de delirium

Dada la alta incidencia y gran impacto pronóstico que presenta la aparición de delirium en los pacientes
internados en UCI, varios autores plantean la necesidad de predecir su desarrollo, con el propósito de
intervenir en su prevención. El PREdiction of DELIRiumin ICu patients (PRE-DELIRIC)̈ se puede realizar
con datos que se encuentran disponible después de las primeras 24 horas del ingreso a la UCI incluye la edad,
APACHE II, categoría de admisión, presencia de infección, estado de coma, uso de sedación, uso de morfina,
niveles de urea y acidosis metabólica. Estas variables se traducen a valores numéricos que al sumarlos
entregan el riesgo de delírium de la persona en porcentaje. Si bien las escalas tienen sus limitaciones, pueden
servir para alertar al equipo de salud y poner en marcha las medidas anticipatorias pertinentes.

Prevención de delirium

Medidas no farmacológicas

 Intervención sensorial:
o Restauración de los sentidos: la privación sensorial contribuye al delirio. Es importante
garantizar que los pacientes tengan gafas o audífonos a su alcance.
o Control del ruido: el personal tiene que procurar proporcionar un entorno óptimo para
limitar el número de estímulos innecesarios que llegan al sistema nervioso central del
paciente.
o Musicoterapia: La música puede regular el estrés y las emociones a través de las respuestas
reflexivas del tronco cerebral causadas por composiciones musicales. Los elementos
musicales percibidos por los participantes como relajantes son un tempo lento, un tono bajo,
una dinámica musical suave, la ausencia de ritmos acentuados y progresiones armónicas o
de acordes simples y repetitivos. Estas composiciones alteran las respuestas fisiológicas,
disminuyendo la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la presión arterial sistólica.
Con lo cual la música es válida para prevenir el delirio, puesto que aborda los mecanismos
fisiopatológicos que contribuyen a él, como el desequilibrio de los neurotransmisores y la
inflamación.
 Higiene del sueño: es importante que las actuaciones del personal de Uci ayuden a diferenciar noche
y día, favoreciendo que la habitación tenga luz natural y establecer un descanso nocturno sin
interrupciones. Los tapones para los oídos y el antifaz reducen los despertares prolongados y
aumentan la duración del sueño cuando aquellos son bien tolerados. Más del 60% de los pacientes
que sobreviven a un ingreso hospitalario informan de que duermen mal o están privados de sueño.
 Participación de la familia: existen estudios que sugieren que la intervención familiar puede reducir
el impacto del delirio. El estudio fue capaz de reclutar, aleatorizar y retener a los familiares
participantes. La intervención consistió en que los miembros de la familia proporcionarán pistas de
orientación o de memoria (fotografías familiares, orientación del entorno) a su familiar cada día.
Además, los miembros de la familia realizaban comprobaciones sensoriales (visión y audición con
gafas y audífonos); y terapéuticas o cognitivas (hablar de la vida familiar, recordar) a diario. No
obstante, hay que dar las instrucciones necesarias a los familiares y valorar si están preparados
emocionalmente para realizar esta colaboración.
 Temperatura ambiente: Existen estudios que también enfatizan la importancia de la temperatura de
la habitación. Hay que adecuarla a la necesidad del paciente para prevenir el delirio, bien regulando
la temperatura de la estancia, utilizando mantas normales o de aire, o bien evitar el exceso de ropa de
cama.
 Facilitar la comunicación, con el personal y con la familia 7. No hay que olvidar que muchas veces
nos encontramos ante pacientes con ventilación mecánica, traqueotomía, etc. con los que la
comunicación no es fácil al no poder emitir la voz. El establecer un método eficaz de comunicación
es fundamental para prevenir el delirio. Estos métodos pueden ser gestuales, visuales, mediante
tableros alfabéticos o pictogramas, etc. Aunque el abordaje del paciente en estados de coma o de
mínima conciencia excede a los objetivos de este trabajo, simplemente mencionar que, aunque la
mayoría de los pacientes en estado crítico que están sedados parecen no responder, varios estudios
han documentado que los pacientes oyen, entienden y responden emocionalmente a lo que se les
dice, incluso cuando los profesionales sanitarios asumen que no eran conscientes 12.
 Orientación a la realidad y estimulación cognitiva: son claves en la prevención del delirio. La
reorientación puede aportar seguridad y confort a los pacientes, les permite interpretar con mayor
precisión los estímulos. Es importante realizar una orientación espacio-temporal y personal
 asegurándose que esto se realiza de manera amable y sin confrontaciones. En los últimos estudios
sobre el tema se habla de que elementos como un calendario, un reloj visible o un horario pueden
facilitar la reorientación, así como responder a preguntas, actividades terapéuticas, estimulación
cognitiva mediante juegos, reminiscencia, lectura del periódico y discusión de acontecimientos
actuales.
 Hidratación: la deshidratación puede contribuir a la aparición del delirio. Los mecanismos para
tratar la deshidratación incluyen la asistencia en la alimentación, desenvolver y disponer la bandeja,
animar a los pacientes a beber líquidos y asegurar que los líquidos estuvieran disponibles  

Tto fcologico

El tratamiento farmacológico deberá iniciarse cuando todos los factores de riesgo y disparadores han sido
corregidos y se ha iniciado un programa no farmacológico intenso (control del sueño y dolor, cuarto
iluminado, no ruido, etc.) Deberá tomarse en cuenta que los medicamentos usados para el tratamiento del
delirio tienen como finalidad mejorar la función cognitiva, pero tienen efectos psicoactivos, lo cual de manera
paradójica puede afectar la función sensorial y promover una mayor alteración cognitiva. Por lo tanto, hasta
tener pruebas firmes de su efecto benéfico estos medicamentos deberán ser utilizados de manera juiciosa, a las
dosis más bajas posibles y por cortos periodos de tiempo.

El haloperidol. No suprime el reflejo respiratorio y actúa como antagonista dopaminérgico bloqueando al

receptor D2, lo que favorece el control de patrones no estructurados de pensamiento, alucinaciones, además
de tener un efecto sedante.

Nuevos agentes antipsicóticos como la risperidona, ciprazidona y olanzapina pueden emplearse para el
manejo del delirio. El principio por el cual estos medicamentos podrían ser superiores al haloperidol
especialmente en delirio hipoactivo y mixto es teórico y se centra en que no solamente actúan sobre
receptores dopaminérgicos sino que también modifican la acción de neurotransmisores como serotonina,
acetilcolina, y norepinefrina, Los nuevos antipsicóticos pueden ser una alternativa eficaz y se recomiendan en
los casos en los que el haloperidol esté contraindicado o presente efectos adversos. La principal limitación de
los nuevos fármacos es su ausencia de disponibilidad parenteral, lo que restringe su uso a los enfermos que
toleren la administración enteral.

Las benzodiacepinas no están indicadas para el manejo del delirio, debido a que en estos casos predisponen a
la sobresedación, depresión respiratoria y exacerbación de la disfunción cognitiva.

es fundamental el tratamiento no farmacológico (reorientación, búsqueda de causas secundarias, reducir

medicación innecesaria, reducir benzodiacepinas, optimizar ambiente). Recordemos que no hay ningún
tratamiento farmacológico que sea útil para el delirium en UTI, aunque muchas veces en caso de pacientes
agitados, se requiere algún tratamiento sintomático al menos inicialmente. Para ello, se ha recomendado
utilizar dosis bajas de antipsicóticos ya sea por vía EV u oral ● En pacientes agitados (RASS > 1) se puede
utilizar haloperidol (2,5 mg EV o VO cada 30 min, dosis máxima 10 mg) hasta lograr resolución de síntomas,
con especial cuidado por el riesgo de prolongación del QT y rigidez) En el paciente crítico, la administración
iv de haloperidol es la vía de elección y se asocia a menor incidencia de efectos adversos extrapiramidales. ●
En pacientes no agitados, el mejor tratamiento es el no farmacológico (ver más arriba). Se puede intentar con
dosis bajas de quetiapina (VO; 25 mg cada 12 hs inicialmente) o risperidona (VO; 0,5 mg c/ 6-8 hs
inicialmente).

Para llevar a casa

1. En todas las UCI debe establecerse en todos los pacientes un sistema de monitorización rutinaria del
delirio que pueda servir como indicador de calidad. Esto va a permitir una detección y una actuación
más precoces sobre el problema. 2. Las herramientas recomendadas para monitorizar el delirio son el
IC-DSC o el CAM-ICU. 3. Una vez elegida la herramienta es importante realizar un programa de
 educación entre el personal de la Unidad y establecer un protocolo escrito que incluya un registro
fácilmente accesible. 4. Se recomienda establecer un programa de prevención del delirio en todas las
Unidades que incluya medidas organizativas, ambientales, fisiológicas y farmacológicas.

5. Una vez detectado el delirio, se debe intentar identificar y corregir la causa subyacente e iniciar el
tratamiento precozmente. 6. Los neurolépticos son los fármacos de elección en el tratamiento del delirio. 7. El
haloperidol es el neuroléptico de elección