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Medicina de cuidados intensivos (2021) 47: 1089–1103

https://doi.org/10.1007/s00134-021-06503-1

REVISIÓN NARRATIVA

Delirio en la enfermedad crítica:

manifestaciones clínicas, resultados y manejo
Joanna L Stollings1,2* , Katarzyna Kotfis3, Gerald Chanques4, Brenda T. Juego de palabras1,5, Pratik P. Pandharipande1,5,6
y E.Wesley Ely1,5,7,8

© 2021 Springer-Verlag GmbH Alemania, parte de Springer Nature

Resumen
El delirio es la manifestación más común de disfunción cerebral en pacientes críticamente enfermos. En la unidad de cuidados intensivos (UCI),
la duración del delirio predice de forma independiente el exceso de muerte, la duración de la estancia, el costo de la atención y la demencia
adquirida. Existen numerosas hipótesis neurotransmisoras/funcionales y/o causantes de lesiones en lugar de un mecanismo unificador para el
delirio. Sin utilizar un instrumento de delirio validado, el delirio puede ser mal diagnosticado (infradiagnosticado, pero también
sobrediagnosticado y trivializado), lo que respalda la recomendación de utilizar un instrumento de monitorización de forma rutinaria. Los
instrumentos de cabecera de la UCI mejor validados son CAM-ICU e ICDSC, los cuales también detectan el delirio subsindrómico. Ambas
herramientas tienen algunas limitaciones inherentes en los pacientes con lesiones neurológicas, sin embargo, aún proporciona información
valiosa sobre el delirio una vez que las secuelas de la lesión primaria se asientan en una nueva línea de base posterior a la lesión. Ahora se
sabe que los antipsicóticos y otros medicamentos psicoactivos no mejoran de forma fiable la función cerebral en pacientes con delirio en
estado crítico. Los equipos de la UCI deben evaluar sistemáticamente los factores predisponentes y precipitantes. Estos incluyen
exacerbaciones de insuficiencia cardiaca/respiratoria o sepsis, trastornos metabólicos (hipoglucemia, disnatremia, uremia y amonemia),
recepción de medicamentos psicoactivos y privación sensorial por inmovilización prolongada, deficiencias visuales y auditivas no corregidas,
mala higiene del sueño y aislamiento de los seres queridos para que común durante la pandemia de COVID-19. El paquete ABCDEF (A2F) es un
medio para facilitar la implementación de 2018 Dolor, Agitación/Sedación, Delirio, Inmovilidad, y trastornos del sueño en pacientes adultos en
la UCI (PADIS) Directrices. En más de 25 000 pacientes en casi 100 instituciones, se ha demostrado que el paquete A2F en una forma de
respuesta a la dosis (es decir, mayor cumplimiento del paquete) produce una mejor supervivencia, duración de la estadía, duración del coma y
delirio, costo y menos rebotes en la UCI y alta a hogares de ancianos.

Palabras clave:Delirio, Antipsicóticos, Liberación de UCI, Deterioro cognitivo, Cuidados críticos

* Correspondencia: joanna.stollings@vumc.org
1Critical Illness Brain Dysfunction Survivorship Center, Nashville,

Vanderbilt University Medical Center, 1211 Medical Center Drive, B-131

VUH, Nashville, TN 37232-7610, EE. UU.
La información completa del autor está disponible al final del artículo.
1090
Introducción y justificación
El delirio es una manifestación comúnmente desatendida de la
disfunción orgánica en la UCI. Por lo general, no se supervisa y
no se discute en las rondas [1]. Esto se debe a menudo a que
el equipo de la UCI siente que no se puede hacer nada contra
el delirio ya que estamos tratando las principales
enfermedades del paciente, o porque parece lógico que un
paciente sedado tenga una disfunción cognitiva [2]. Más allá
de eso, parece haber una percepción de que el paciente
“necesita” los sedantes y está demasiado enfermo para
levantarse de la cama de todos modos. Por un lado, los
sedantes permiten la ventilación mecánica, pero por otro
contribuyen al desarrollo del delirio. Además, la
desorientación temporal y espacial a menudo se considera la
norma en pacientes sedados durante varios días y noches,
que pueden estar en salas de UCI sin ventanas o con vista
directa al exterior.3]. Estos factores conducen a una
indiferencia sobre esta forma de disfunción cerebral que
resulta en el sufrimiento del paciente mucho más allá del alta
de la UCI. Está vinculado a un mayor riesgo de muerte e
impone una carga adicional a la familia y los cuidadores.
Objetivos
En esta revisión narrativa, nuestro objetivo es describir el estado actual
de la evidencia de las medidas diagnósticas, preventivas y terapéuticas
que pueden mitigar el curso del delirio. Es esencial que, como
comunidad de UCI, consideremos la importancia de la prevención y el
tratamiento del delirio en nuestro manejo diario de pacientes en
estado crítico. Con una mayor agudeza de los pacientes y una mayor
complejidad de la atención, debemos encontrar formas de evitar la
sedación excesiva y la inmovilización prolongada para ayudar a los
pacientes a tener una supervivencia más completa e intacta.
Definición y prevalencia
De acuerdo con laManual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales: DSM-5el delirio se define como una
alteración de la atención (principal característica obligatoria)
que se desarrolla en un período corto de tiempo, se asocia con
alteraciones adicionales de la cognición que no se explican
mejor por otro trastorno neurocognitivo preexistente,
establecido o en evolución, y que no ocurren en el contexto de
un nivel severamente reducido de excitación, y evidencia de la
historia clínica, examen físico o hallazgos de laboratorio que
indiquen que la perturbación es una consecuencia fisiológica
directa de otra condición médica, intoxicación por sustancias o
abstinencia [4,5]. Si falta uno o más de los criterios de delirio,
se diagnostica delirio subsindrómico.6,7] para los cuales el
manejo es bastante similar al del delirio, pero también es
importante considerar varios diagnósticos diferenciales, por
ejemplo, síndrome de abstinencia de alcohol [8] que suele
comenzar con alucinaciones
Llevar el mensaje a casa
El delirio es un problema común en la UCI que a menudo no se diagnostica si no se
detecta con una herramienta validada. Es un predictor independiente de los
resultados importantes, incluido el aumento de los costos de atención médica, la
duración de la UCI y la estadía en el hospital, la mortalidad y el deterioro cognitivo a
largo plazo. La evidencia respalda que el mejor enfoque para reducir la carga de
este problema para nuestros pacientes no es un fármaco específico, sino adoptar
un paquete no farmacológico de pasos de seguridad resumidos en el paquete
ABCDEF (A2F). El A2F se centra en el manejo de las causas del delirio, la reducción de
la sedación/ventilación/inmovilidad, la incorporación de la familia y la
rehumanización de los cuidados críticos.
y delirio ante el conocido “delirium” tremens,
interrupción de antipsicóticos en pacientes que
padecen enfermedad mental [9], alucinaciones aisladas
asociadas al uso de opioides [10], así como la privación
del sueño que es frecuente en pacientes de UCI y
asociada a alucinaciones aisladas sin disfunción
cognitiva experimentalmente [11].
Históricamente, el delirio se informó en el 60-80% de los
pacientes con ventilación mecánica.12–14] y 20-50% de los
pacientes de UCI de enfermedad de menor gravedad [15,dieciséis
]. Con una mayor utilización de herramientas de diagnóstico
validadas a nivel mundial, utilizando traducciones de estas
herramientas a más de 30 idiomas (consulte las traducciones en
https://cibs.webflow.io/medic al-professionals/downloads/
resource-language-translatio ns), y las modificaciones del manejo
de rutina en las UCI para reducir la cultura de la sedación excesiva
y la inmovilidad, las tasas de delirio en muchas UCI ahora se han
reducido en aproximadamente un 25 % [12,17,18]. De hecho, se
informó que la prevalencia del delirio era del 48 % en un gran
estudio prospectivo de 21 centros que incluía solo pacientes con
ventilación mecánica y en shock, una población que durante > 15
años había mostrado consistentemente tasas de delirio ~ 75 %
utilizando la misma metodología.17]. En la UCI, el delirio puede
presentarse como hiperactivo (agitado e inquieto), hipoactivo
(afecto plano, apatía, letargo, disminución de la capacidad de
respuesta) o estados mixtos hiper/hipoactivos, donde los
pacientes fluctúan entre estos estados. El delirio hipoactivo es el
más difícil de detectar. A menos que se utilice una herramienta de
detección validada, la detección puede perderse debido a que la
presentación clínica se malinterpreta como fatiga o depresión. El
delirio hipoactivo presagia resultados más peligrosos [19–21].
Además, el delirio se ha clasificado como delirio relacionado con la
sedación rápidamente reversible. El delirio asociado a la sedación
rápidamente reversible se define como el delirio durante la recepción
de la sedación que se resolvió dentro de las 2 horas posteriores a la
interrupción de la sedación durante una prueba de despertar
espontáneo (SAT). Se encontró delirio rápidamente reversible en el 12%
de los 102 pacientes, mientras que el 75% de estos pacientes tenían
delirio persistente (su delirio persistió durante más de 2 h después de
la interrupción del sedante). Por lo tanto, evaluar el estado mental del
paciente a través de evaluaciones seriadas de delirio a lo largo
 1091

el día anterior y posterior a la SAT brindará la mejor imagen (-4,70, −7,16 a −2,25). Sin embargo, la duración del delirio
del estado mental del paciente [22]. En el caso de delirio metabólico no predijo una peor función cognitiva a los 12
persistente después de la SAT, o si la SAT no se puede realizar meses (1,14, -0,12-3,01) [2].
por alguna razón, todos los factores predisponentes del delirio
“CONFIRMAR o EXCLUIR DELIRIO: Para diagnosticar
(aparte de la sedación analgésica) deben ser examinados y
cualquier disfunción orgánica es necesario
manejados.
identificar el hecho, el grado y las causas de esta
Se llevó a cabo un estudio de cohortes prospectivo
disfunción. Con la disfunción cerebral, es
multicéntrico de pacientes adultos en UCI médicos y
fundamental la detección activa del delirio mediante
quirúrgicos con insuficiencia respiratoria y/o shock dentro de
el uso de CAM-ICU o ICDSC. En este caso, es necesario
dos estudios paralelos (BRAIN-ICU) y Delirium and Dementia
identificar si el paciente puede prestar atención y
in Veterans Surviving ICU Care (MIND-ICU) para determinar la
organizar pensamientos. Se pueden usar
asociación entre la duración de los fenotipos clínicos del
evaluaciones de falta de atención, como quedarse
delirio y la puntuación de la batería repetible para la
dormido en medio de una conversación o perder
evaluación del estado neuropsicológico (RBANS), un
detalles de la conversación. Luego pídale al paciente
instrumento para evaluar la función cognitiva global en
que levante dos dedos de una mano y repita esta
adultos, a los 3 y 12 meses después de la enfermedad crítica [2
acción con la otra mano. No realizar estas sencillas
,23,24]. Los fenotipos clínicos del delirio se definieron como
tareas es una pantalla muy específica para el delirio.
delirio hipóxico, séptico, asociado a sedantes o metabólico
El siguiente paso es identificar la causa de la
(disfunción renal o hepática).13]. El delirio asociado a sedantes
disfunción cerebral”.[25]
fue el fenotipo más común de delirio, que estuvo presente
durante 2634 (63%) días de delirio (Figs.1) [2]. Una peor
puntuación de cognición global de RBANS 12 meses después
fue predicha por una mayor duración del delirio asociado a Detección de delirio
sedantes después de ajustar las covariables (diferencia en la Usando una evaluación psicométrica rigurosa, las Pautas de
puntuación comparando 3 días frente a 0 días: −4,03, IC del 95 dolor, agitación/sedación, delirio, inmovilidad y alteración del
%: −7,80 a −0,26). La peor función cognitiva a los 12 meses fue sueño en pacientes adultos en la UCI (PADIS) de 2018
predicha por duraciones más prolongadas del delirio hipóxico recomiendan el monitoreo de rutina del delirio en pacientes
(−3,76, IC del 95 %: −7,16 a −0,37), delirio séptico (−3,67−7·13 a adultos de la UCI y el uso con el Método de evaluación de
−0,22) y delirio no clasificado confusión para la UCI (CAM-ICU) o el Intensivo

Figura 1Prevalencia de fenotipos de delirio. Cada área de la gráfica (en el eje Y) muestra el porcentaje de los participantes del estudio en el hospital que tuvieron
algún delirio, un fenotipo único de delirio o una combinación de varios fenotipos de delirio según el día del estudio (que se muestra en el eje X) . El sombreado gris
indica el porcentaje general de participantes con delirio en cada día de estudio. Las líneas rojas y el área sombreada representan el número de fenotipos de delirio
presentes, con rojos más oscuros que representan la presencia de más fenotipos de delirio. Las regiones rojas más claras muestran el porcentaje de participantes
con un solo fenotipo dado (Hhipóxico,METROmetabólico,sedsedante,Sepséptico)
1092
Care Delirium Screening Checklist (ICDSC) [25,26]. El CAM-ICU se
validó originalmente en 96 pacientes adultos en el Centro Médico
de la Universidad de Vanderbilt (EE. UU.) en una UCI médica o
coronaria. Las enfermeras del estudio de cuidados intensivos
realizaron 471 evaluaciones pareadas y las compararon con
evaluaciones de expertos en delirio utilizandoManual Diagnóstico
y Estadístico de los Trastornos Mentales, Cuarta Edicióncriterios.
En comparación con el estándar de referencia utilizado para el
diagnóstico de delirio, la CAM-ICU tuvo una sensibilidad del 100 %
y el 93 %, una especificidad del 98 % y el 100 % y una alta
confiabilidad entre evaluadores (k=0,96; IC del 95 %, 0,92–0,99) [12
]. El CAM-ICU se puede realizar en menos de 1 minuto, incluso en
pacientes no verbales, se ha modificado y validado en pacientes
pediátricos, de urgencias y de cuidados neurocríticos, y se ha
traducido a más de 30 idiomas.27–29]. La CAM-ICU proporciona un
resultado de delirio en el momento de la realización de la prueba.
Debe realizarse al menos una vez por turno y, si es posible, cada
vez que se produzcan cambios en la conciencia (p. ej., antes y
después del cese de la sedación) [30]. La versión actualizada de la
CAM-ICU que se publicó en 2014 también se validó frente a la
quinta versión del DSM-5 utilizando una evaluación
neuropsicológica estricta y estandarizada.3]. El ICDSC se validó
originalmente en 93 pacientes en el Hôpital Maisonneuve-
Rosemont en Montreal, Quebec, Canadá. Se comparó una
evaluación psiquiátrica con una evaluación médica de la UCI. La
sensibilidad y la especificidad del ICDSC se evaluaron mediante un
análisis de características operativas del receptor (ROC). El área
bajo la curva ROC fue de 0,9017; la sensibilidad prevista del ICDSC
fue del 99 % y la especificidad del 64 % [15]. El ICDSC se adapta
bien a los pacientes que no se comunican e incluye datos
obtenidos durante la atención de cabecera de rutina durante todo
el turno de enfermería. Tanto la CAM-ICU como el ICDSC pueden
reconocer a los pacientes que tienen delirio subsindrómico (es
decir, tienen algunas características anormales en su evaluación
del delirio, pero no cumplen con todos los criterios para el
diagnóstico de delirio). Una revisión sistemática reciente de
estudios en pacientes de la UCI que utilizaron CAM-ICU demostró
una sensibilidad combinada del 80 % y una especificidad del 96 %,
mientras que el ICDSC demostró una sensibilidad combinada del
74 % y una especificidad del 82 % [31]. Sin embargo, la sensibilidad
de ambas herramientas disminuye cuando las realiza el personal
de cabecera en comparación con los investigadores.32]. Esto
destaca la importancia de la educación [30]. Estas dos
herramientas, CAM-ICU e ICDSC, se utilizan ampliamente en todo
tipo de entornos de cuidados intensivos en todo el mundo (es
decir, médicos, quirúrgicos, neurológicos y cardíacos).
Por último, hay un pequeño número de herramientas de evaluación
diseñadas para cuantificar la gravedad del delirio, que se ha relacionado con
una mayor mortalidad y la posibilidad de una internación de enfermería en
el hogar.33–35]. Si bien se utilizan principalmente para la investigación en la
población de la UCI, las puntuaciones de gravedad del delirio se han
utilizado tanto en entornos clínicos como en
investigación fuera de la UCI. La escala de calificación del delirio
(DRS) [33], CAM-S [34] y el CAM-ICU-7 [35] son las tres
herramientas utilizadas para calificar la gravedad del delirio. El
DRS [33] fue diseñado para la investigación, mientras que el CAM-S
[34] ha sido validado en medicina general y en pacientes de cirugía
mayor electiva no cardiaca. El CAM-ICU-7, una puntuación de
gravedad adaptada de la evaluación CAM-ICU, es una puntuación
de gravedad del delirio de la UCI que se validó en 518 UCI
médicas, quirúrgicas y progresivas para adultos en tres centros
médicos académicos. Los pacientes recibieron las evaluaciones
CAM-ICU y Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) dos veces al
día. Los pacientes fueron evaluados tanto con la CAM-ICU como
con la Escala de calificación de delirio revisada (DRS-R)-98. Se
derivó una escala de 7 puntos calificada de 0 a 7 a partir de las
respuestas a las evaluaciones CAM-ICU y RASS. Con el CAM-ICU-7
se encontró una alta consistencia interna (alfa de Cronbach=0,85)
y buena correlación con las puntuaciones del DRS-R-98 (coeficiente
de correlación=0,64). Se encontró una buena validez predictiva con
el CAM-ICU-7 que mostró probabilidades más altas (OR = 1,47; IC
del 95 % = 1,30–1. 66) de mortalidad hospitalaria y menor
probabilidad (OR=0,8; IC 95%=0,72-0,9) de ser dado de alta a
domicilio tras ajustar por cofactores. La mayor duración de la
estancia en la UCI también se asoció con puntuaciones más altas
en CAM-ICU-7 (pags=0,001). Es necesario realizar más estudios con
esta herramienta para determinar si podría utilizarse para
correlacionar la gravedad del delirio con las complicaciones a
largo plazo del delirio. Además, los estudios deben comparar esta
herramienta con otras medidas de gravedad del delirio y
proporcionar validación en varias poblaciones de pacientes en
estado crítico antes de su utilización en la práctica clínica.35].
El modelo de predicción para el delirio (PRE-DELIRIC), el
modelo de predicción temprana para el delirio (E-PRE-DELIRIC)
y el modelo de Lanzhou son 3 modelos de predicción que
podrían ayudar a los médicos a prevenir o tratar el delirio. El
PRE-DELIRIC incluye 10 predictores [edad, puntaje APACHE II,
grupo de ingreso (médico, quirúrgico, trauma, neurológico),
ingreso de emergencia, infección, coma, sedación, uso de
morfina, nivel de urea y acidosis metabólica], el E-PRE -DELIRIC
incluye 9 predictores [edad, antecedentes de deterioro
cognitivo, antecedentes de abuso de alcohol, nitrógeno ureico
en sangre, grupo de ingreso (médico, quirúrgico, trauma,
neurológico), ingreso de emergencia, presión arterial media,
uso de corticoides e insuficiencia respiratoria] , y el Modelo de
Lanzhou incluye 11 predictores (edad, puntaje APACHE II,
ventilación mecánica, cirugía de emergencia, coma,
politraumatismo, acidosis metabólica, antecedentes de
hipertensión, antecedentes de delirio, antecedentes de
demencia y uso de dexmedetomidina). Un estudio
observacional prospectivo de 455 pacientes de la UCI validó
estos modelos predictivos en la práctica clínica habitual. El
PRE-DELIRIC mostró un área debajo del receptor en
funcionamiento

curva característica (AUROC) de 0,79 (IC 95 %, 0,75–0,83), el E-
PRE-DELIRIC mostró una curva AUROC de 0,72 (IC 95 %, 0,67–
0,77) y el modelo de Lanzhou mostró una curva AUROC de
0,77 ( IC del 95 %, 0,72–0,81). Sin embargo, los resultados de
estos modelos a menudo no son pragmáticos y limitan la
acción en tiempo real de los médicos, especialmente si se
calculan en pacientes que han estado en la UCI más de 24 h.36
]. Se pueden utilizar para la detección de pacientes con delirio
de alto riesgo antes de la inscripción en ensayos clínicos sobre
el tratamiento del delirio y/o para comparar las características
iniciales de estos pacientes.
El papel de la resonancia magnética (RM) en la evaluación y el
tratamiento del delirio no está claro.37]. Las resonancias magnéticas
pueden proporcionar información de diagnóstico para problemas
estructurales como accidentes cerebrovasculares o abscesos que guían
la terapia. La resonancia magnética también puede proporcionar
información sobre el pronóstico cognitivo a largo plazo.38]. Se han
demostrado anomalías preoperatorias de la sustancia blanca y
profunda y del tálamo en las imágenes de tensión de difusión en
pacientes de edad avanzada con delirio posoperatorio.39]. Una serie de
casos de 8 pacientes que se sometieron a resonancia magnética
mostró hiperintensidades de la sustancia blanca (WMH) y atrofia en 6
pacientes. Se encontraron WMH más pequeños en pacientes más
jóvenes. Seis pacientes tuvieron un seguimiento neuropsicológico de 3
meses que mostró deterioro de la memoria, disfunción ejecutiva y
deterioro de la atención.40]. No existe una función obvia de la
resonancia magnética en la atención estándar del delirio, ya que la
exploración agrega una carga para los pacientes, utiliza una gran
cantidad de recursos y es probable que produzca artefactos de
movimiento. Sin embargo, en caso de delirio persistente después de
haber manejado todas las posibles causas, la RM puede estar indicada
para buscar cualquier lesión cerebral que no se pueda ver con la TC
cerebral (pequeño accidente cerebrovascular isquémico, sangrado,
encefalitis, etc.). Por el contrario, la RM es un excelente herramienta
con fines de investigación en el delirio.
El EEG es una herramienta potencialmente útil para evaluar el
delirio. Los mediadores inflamatorios cruzan la barrera
hematoencefálica y aumentan la permeabilidad vascular y
provocan cambios en el EEG.41,42]. Una cohorte prospectiva de
pacientes no intubados se sometió a una evaluación del delirio con
3D-CAM dentro de la hora siguiente a un EEG. El enlentecimiento
theta o delta generalizado fue el hallazgo EEG más fuertemente
asociado con el delirio (odds ratio 10.3, 95% CI 5.3–20.1). La
prevalencia de la gravedad del delirio se correlacionó con la
gravedad general del delirio (R2=0,907) y cada una de las
características individuales de la CAM. Después del ajuste por
presencia o gravedad del delirio, la ralentización del EEG se asoció
con hospitalizaciones más prolongadas, peores resultados
funcionales y mayor mortalidad. Sin embargo, es necesario
realizar estudios más amplios para confirmar estos hallazgos.43].
El EEG también está indicado para eliminar las convulsiones no
convulsivas que pueden estar asociadas con el delirio,
especialmente en pacientes sépticos de la UCI.44].
1093
Delirio de la UCI y resultados de los pacientes
“EL DELIRIO ES UNA MANIFESTACIÓN DE LA
DISFUNCIÓN CEREBRAL: Cuanto más tiempo un
paciente sufre de disfunción orgánica, mayor es la
posibilidad de deterioro prolongado e irreversible.
Esto es válido para el delirio como marcador de
disfunción cerebral aguda”.[23]
El delirio en pacientes hospitalizados es un fuerte predictor
independiente de mortalidad, mayor duración de la estancia
hospitalaria, hospitalizaciones posteriores, deterioro cognitivo a
largo plazo y costo de la atención. Un estudio de cohorte
prospectivo de 275 UCI médicas y coronarias para adultos buscó
determinar el efecto del delirio sobre la mortalidad y la duración
de la estancia. Durante la estancia en la UCI, 183 (81,7%) pacientes
desarrollaron delirio. Después del ajuste por edad, gravedad de la
enfermedad, condiciones comórbidas, coma y uso de sedantes o
analgésicos, el delirio se asoció de forma independiente con una
mayor mortalidad a los 6 meses (índice de riesgo ajustado [HR],
3,2; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,4 –7,7;pags=0,008),
estancia hospitalaria más prolongada (HR ajustado, 2,0; IC95 %,
1,4–3,0; pags<0,001) y una estadía más larga después de la UCI
(CRI ajustado, 1,6; IC 95 %, 1,2–2,3;pags=0.009) [14]. El verdadero
riesgo de mortalidad atribuible al delirio ha sido evaluado en otros
estudios [45] evaluar específicamente la gravedad diferencial de la
enfermedad antes del inicio del delirio, lo que demuestra que el
delirio no está relacionado casualmente con la mortalidad. Este
estudio encontró específicamente que en pacientes con > 2 días de
delirio en la UCI, hubo un verdadero riesgo de mortalidad
atribuible al delirio. Este estudio saca a la luz las diferencias entre
asociaciones y causalidad. La causalidad requiere los siguientes
criterios: fuerza de asociación, consistencia, temporalidad,
gradiente biológico, plausibilidad y, por último, un experimento
que demuestre que el tratamiento del delirio disminuye la
mortalidad.
Además, recientemente se evaluó el riesgo incidente de
mortalidad por delirio en 1495 adultos gravemente enfermos.
El delirio incidente y los días pasados con delirio no se
asociaron significativamente con la mortalidad. Tanto los días
pasados en coma como los días pasados con delirio o coma
se asociaron significativamente con la mortalidad.46]. Un
estudio de cohorte retrospectivo de 6323 pacientes de la UCI
evaluó la asociación entre los subtipos de delirio y la
mortalidad a los 90 días luego del ajuste por covariables. Solo
el delirio mixto, no el delirio hiperactivo, hipoactivo o
rápidamente reversible se asoció con la mortalidad a los 90
días [1,57 (IC 95%: 1,51–2,14)] [47].
Se llevó a cabo el estudio Bringing to Light the Risk Factors
and Incidence of Neuropsychological Dysfunction in ICU
Survivors (BRAIN-ICU), un gran estudio de cohorte
prospectivo, multicéntrico y observacional de 821 pacientes
adultos de UCI médica y UCI quirúrgica con insuficiencia
respiratoria, shock cardiogénico o séptico. para determinar el
1094
prevalencia del deterioro cognitivo a largo plazo después de una
enfermedad crítica. A los 3 meses del alta, se encontró una
puntuación RBANS similar a la de la enfermedad de Alzheimer en
el 26% de los pacientes, y una puntuación similar a un
traumatismo craneoencefálico moderado en el 40% de los
pacientes (fig.2). Tanto los adultos jóvenes como los adultos
mayores, con y sin comorbilidades, experimentaron estas
deficiencias, que aún estaban presentes a los 12 meses en el 24 %
y el 34 % de estos individuos.23]. Un análisis de subgrupos de 402
pacientes que recibieron cirugía con exposición a la anestesia
tuvieron puntajes de cognición global similares a los que no la
recibieron, a los 3 y 12 meses, incluso después de las covariables
en el hospital o al inicio [48]. El delirio fue el predictor
independiente más fuerte de deterioro cognitivo en esta cohorte.
El delirio no siempre precede al deterioro cognitivo y hasta la
fecha no hay ensayos clínicos aleatorizados que demuestren que
el deterioro cognitivo a largo plazo mejora mediante el
tratamiento del delirio [49].
El delirio también tiene un alto costo. En un análisis de subgrupos
dentro del estudio BRAIN-ICU, el costo acumulado de 30 días a nivel del
paciente atribuible a la mayor utilización de recursos del delirio de la
UCI fue de $17 838 (intervalo de confianza del 95 %, $11 132–$23 497).
Este costo podría haber sido aún mayor si no fuera por la mortalidad
temprana asociada con el delirio en
Figura 2Puntajes de cognición global en sobrevivientes de enfermedades críticas
algunos pacientes que resultaron en una reducción en el costo de la
atención de $4654 (intervalo de confianza del 95 %, $2056–7869) [50].
Se pronostica que los costos directos de atención médica de 1 año
asociados con el delirio oscilarán entre $ 143 y $ 152 mil millones,
suponiendo que el delirio ocurra en el 20% de los pacientes ancianos
hospitalizados anualmente.51].
Prevención y manejo del delirio en la UCI
“NINGÚN AGENTE FARMACOLÓGICO POR SOLO
PUEDE PREVENIR EL DELIRIO: Ningún agente
farmacológico por sí solo puede prevenir la
disfunción cerebral en forma de delirio. Es necesario
monitorear activamente el delirio y prestar atención
a los detalles que pueden poner a los pacientes en
riesgo de delirio”.[53]
Prevención farmacológica del delirio en la UCI
La hipótesis del neurotransmisor ha dado lugar a estudios que
han evaluado el beneficio de los medicamentos antipsicóticos en
el delirio. El haloperidol actúa principalmente bloqueando la
dopamina y los antipsicóticos atípicos bloquean la serotonina, la
dopamina, los receptores adrenérgicos alfa-1 y la histamina. Se
han realizado múltiples estudios dirigidos a este

hipótesis, así como otros receptores del sistema nervioso central,
pero ninguno ha demostrado consistentemente una reducción
significativa en el delirio. Por lo tanto, las pautas PADIS sugieren
no usar haloperidol, antipsicóticos atípicos, dexmedetomidina,
estatinas o ketamina para prevenir el delirio en todos los adultos
en estado crítico.17]. Los principales estudios que respaldan esta
recomendación se describen a continuación.
Se realizó un ensayo aleatorio doble ciego controlado con
placebo (HOPE ICU) para determinar el efecto del haloperidol
en la prevención del delirio. Los pacientes fueron
aleatorizados para recibir haloperidol 2,5 mg o placebo de
solución salina al 0,9 % por vía intravenosa cada 8 h si recibían
ventilación mecánica dentro de las 7 h posteriores al ingreso.
El número de días con vida y sin delirio ni coma fue similar
entre el grupo de haloperidol y el grupo de placebo (mediana
de 5 días [RIC 0-10] frente a 6 días [0-11] días; pags=0.53) [52].
El ensayo Uso profiláctico de haloperidol para el delirio en
pacientes con alto riesgo de delirio (REDUCE) fue un estudio
aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo de 1789
pacientes en estado crítico que recibieron haloperidol profiláctico
1 mg, haloperidol 2 mg o placebo. El grupo de haloperidol de 1 mg
se interrumpió prematuramente debido a la inutilidad. No hubo
diferencia en la mediana de supervivencia durante 28 días en el
grupo de haloperidol de 2 mg en comparación con 28 días en el
grupo de placebo (IC 95 %, 0–0;pags=0,93) con un cociente de
riesgos instantáneos de 1,003 (IC 95 %, 0,78–1,30;pags=0,82).
Ninguno de los 15 resultados secundarios fue estadísticamente
diferente entre los tres grupos. Estos resultados incluyeron
incidencia de delirio (diferencia de medias 1,5 %; IC del 95 %, −3,6
% a 6,7 %), días sin delirio ni coma (diferencia de medias 0 días; IC
del 95 %, 0–0 días) y duración de la mecánica. ventilación, UCI y
duración de la estancia hospitalaria (diferencia de medias 0 días;
IC del 95 %, 0–0 días para las tres medidas). Los eventos adversos
no difirieron entre los grupos [53].
Se realizó un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con
placebo para determinar el efecto de la risperidona sobre el delirio
posoperatorio después de una cirugía cardíaca en 126 pacientes.
Los pacientes fueron aleatorizados para recibir 1 mg de
risperidona o placebo. La incidencia de delirio posoperatorio fue
menor en el grupo de risperidona que en el grupo de placebo
(11,1 % frente a 31,7 %,pags=0,009, riesgo relativo=0,35, intervalo
de confianza del 95 %=0,16–0,77) [54]. Se realizó un ensayo
aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo en 700
pacientes de edad avanzada ingresados en la UCI después de una
cirugía no cardíaca en dos hospitales de atención terciaria en
China. Los pacientes fueron aleatorizados para recibir
dexmedetomidina desde el ingreso en la UCI el día de la cirugía
hasta las 08:00 h del día 1 del postoperatorio o placebo. Durante
los primeros siete días posteriores a la operación, la incidencia de
delirio fue significativamente menor en el grupo de
dexmedetomidina (32 [9%] de 350 pacientes) en comparación con
1095
el grupo de placebo (79 [23 %] de 350 pacientes; razón de
probabilidad [OR] 0,35, IC del 95 % 0,22–0,54;pags<0.0001) [55].
Un ensayo multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo
asignó al azar a 100 pacientes en estado crítico sin delirio a
dexmedetomidina nocturna o placebo. Una mayor proporción de
pacientes en el grupo de dexmedetomidina permaneció libre de
delirio durante la estancia en la UCI (dexmedetomidina [40 (80%)
de 50 pacientes] en comparación con placebo [27 (54%) de 50
pacientes]; riesgo relativo, 0,44; 95% intervalo de confianza, 0,23–
0,82;pags=0.006) [56]. Los autores de las guías PADIS consideraron
la incidencia y la duración del delirio, la duración de la ventilación
mecánica, la duración de la estancia en la UCI y la mortalidad
como los resultados más críticos. Aunque hubo una disminución
constante en la incidencia de delirio, el comité de directrices de
PADIS consideró que ninguno de los estudios informó una
diferencia significativa para ninguno de los otros resultados
clínicos importantes. Además, muchos de estos estudios contenían
principalmente pacientes quirúrgicos que tienen una enfermedad
de menor gravedad que los pacientes médicos. Dada la fuerte
asociación entre el delirio y la gravedad de la enfermedad, y que
muchos pacientes en estado crítico pueden tener delirio cuando
ingresan en la UCI, es necesario realizar más investigaciones para
evaluar la prevención farmacológica del delirio.21,26].
La asociación entre el cese de las estatinas durante una
enfermedad crítica y una mayor incidencia de delirio se ha
demostrado en tres estudios de cohortes.56–58]. Por el contrario,
un estudio aleatorizado en pacientes de cirugía cardíaca encontró
que la atorvastatina preoperatoria no disminuyó el delirio.59]. De
manera similar, el delirio no disminuyó en adultos mayores
después de una cirugía mayor en un gran estudio aleatorizado
después de una dosis única de ketamina [60]. Sin embargo, un
ECA doble ciego en 162 pacientes (26 % quirúrgico) comparó la
ketamina con un placebo para reducir la dosis de remifentanilo
utilizada para la sedación analgésica (resultado principal) e
informó una incidencia y una duración del delirio
inesperadamente significativamente más bajas con la ketamina,
pero no hubo otras diferencias. en los resultados de los pacientes,
lo que merece más investigación [61].
Tratamiento farmacológico del delirio en la UCI
“NINGÚN AGENTE FARMACOLÓGICO POR SOLO PUEDE
TRATAR EL DELIRIO: Ningún agente farmacológico por sí
solo puede tratar el delirio. Sin embargo, actualmente,
los médicos deben centrarse en los factores
predisponentes del delirio. Se deben utilizar estrategias
no farmacológicas. Puede haber situaciones en las que
el uso de medicamentos sea necesario para controlar el
comportamiento hiperactivo de los pacientes con
delirio, pero es fundamental darse cuenta de que no se
está tratando el delirio”.[17]
1096
De manera similar a los datos sobre la prevención del delirio en
la UCI, ningún ensayo grande ha demostrado que el uso de
cualquier agente farmacológico pueda tratar el delirio en la UCI, lo
que lleva a las guías PADIS a sugerir que no se use rutinariamente
haloperidol, antipsicóticos atípicos o estatinas para tratar el
delirio. Las guías subrayan que puede haber situaciones en las que
el uso de estos medicamentos esté justificado para controlar el
comportamiento hiperactivo de los pacientes con delirio o los
síntomas relacionados con el estrés (ansiedad, alucinaciones,
delirio, miedo, etc.), pero es esencial darse cuenta que no está
tratando el delirio. Si se eligen antipsicóticos para estas
situaciones, deben ser en las dosis más pequeñas y de menor
duración que sea necesario.24,26]. También es importante tener
en cuenta la limitación conceptual de que desambiguar la
prevención del delirio del tratamiento del delirio es
excepcionalmente desafiante en el entorno del mundo real.
El estudio MIND, un ensayo aleatorizado, doble ciego,
controlado con placebo, comparó el uso de haloperidol,
ziprasidona o placebo cada 6 h durante un máximo de 14 días
en 101 pacientes de UCI con ventilación mecánica. Los
pacientes del grupo de haloperidol tuvieron un número
similar de días vivos sin delirio o coma en comparación con los
grupos de ziprasidona y placebo (14 [6–18] días, 15 [9,1–18]
días, 12,5 [1,2–17,2]) [62].
El estudio Modificating the Impact of the ICU-Associated
Neurological Dysfunction-USA (MIND USA), un estudio
multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo de 566
pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o shock, comparó
haloperidol, ziprasidona y placebo para el tratamiento del delirio.
La mediana ajustada de días de vida sin delirio ni coma fue de 8,5
(IC 95 %, 5,6–9,9) en el grupo de placebo, en comparación con 7,9
(IC 95 %, 4,4–9,6) en el grupo de haloperidol y 8,7 (IC 95 %, 5,6–
9,9). , 5.9–10.0) en el grupo de ziprasidona,pags=0,26. Dentro del
estudio, el 60 % de los pacientes tenían delirio hipoactivo y el 40 %
de los pacientes tenían delirio hiperactivo en algún momento del
estudio. No hubo diferencias entre los grupos en la duración de la
ventilación mecánica, la duración de la estancia en la UCI o en el
hospital, los días hasta el reingreso en la UCI, la muerte a los 30
días o la muerte a los 90 días en comparación con el placebo. Las
arritmias, el parkinsonismo (síntomas extrapiramidales), el
síndrome neuroléptico maligno, la interrupción del fármaco del
estudio y otros problemas de seguridad fueron extremadamente
bajos en los tres grupos [17].
Sin embargo, los resultados de un estudio de cohorte europeo
multinacional realizado por Collet et al. [63], el estudio AID-ICU,
que incluyó a 1260 pacientes de 99 UCI en 13 países, demostró
que el haloperidol fue la intervención farmacológica más común
para el delirio con respecto al subtipo de delirio. En este estudio, el
uso de haloperidol dentro de las 24 h del ingreso en la UCI [aOR
1,2 (0,5-2,5);pags=0,66] y dentro de las 72 h del ingreso en UCI
[aOR 1,9 (1,0-3,9);pags=0,07], no se asoció con un aumento de la
mortalidad a los 90 días, pero a las 72 h del ingreso en la UCI el
uso de haloperidol
se asoció con la necesidad de soporte circulatorio [aOR
2.6 (1.1–6.9)].
Los antipsicóticos siguen siendo viables para el control a corto
plazo de la agitación grave para evitar el riesgo de que el paciente
se quite los dispositivos de la UCI, caídas o comportamiento
agresivo contra el equipo de la UCI, ansiedad grave con la
necesidad de evitar la supresión respiratoria (p. ej., insuficiencia
cardíaca, EPOC o asma), o delirio sintomático como alucinaciones
o delirios [26]. Si se inicia un antipsicótico, se deben considerar
dosis iniciales bajas y se debe completar una revisión diaria de las
interacciones farmacológicas, los efectos adversos, la titulación de
la dosis y la necesidad del antipsicótico.
Además de los antipsicóticos, se han investigado otros
fármacos para tratar el delirio, como las estatinas y la
dexmedetomidina. Un ensayo aleatorizado, doble ciego,
controlado con placebo de 142 pacientes encontró que la
simvastatina en dosis altas (80 mg diarios) no aumenta los
días de vida sin delirio y sin coma en el día 14 (5,7 días (DE 5,1)
con simvastatina y 6,1 días (5,2) con placebo (diferencia de
medias 0,4 días, IC del 95 %: 1,3–2,1;pags=0.66) [64]. Si bien no
existe una recomendación para el uso de estatinas, las pautas
PADIS recomiendan el uso de dexmedetomidina para
pacientes con delirio en los que la agitación impide la
extubación o el destete del ventilador [26]. El estudio
Dexmedetomidina para reducir la agitación en la UCI (DAHLIA)
fue un ensayo doble ciego controlado con placebo en 15 UCI
de Australia y Nueva Zelanda en el que 39 pacientes fueron
aleatorizados para recibir dexmedetomidina y 32 para recibir
placebo. En los primeros 7 días posteriores a la aleatorización
del estudio, la dexmedetomidina se asoció con un pequeño
aumento en las horas sin ventilador en comparación con el
placebo (mediana, 144,8 h frente a 127,5 h, IC del 95 % 4–33,2
h,pags=0.01). El uso de dexmedetomidina no afectó la
duración de la estancia en la UCI o en el hospital ni la
disposición al alta del paciente. Los pacientes no recibieron
opioides con frecuencia y no se informó la prevalencia de la
abstinencia de alcohol.sesenta y cinco]. Los estudios futuros
deben evaluar el papel de la dexmedetomidina en pacientes
con delirio hipoactivo o aquellos en los que la agitación no
impide la extubación, así como en pacientes no intubados.66].
Los estudios futuros que evalúen la terapia farmacológica
del delirio deben concentrarse en los resultados cognitivos y
funcionales a largo plazo. Además, los agentes como el ácido
valproico, que solo se han incluido en estudios pequeños,
deben evaluarse minuciosamente en ensayos prospectivos
aleatorizados [22].
Prevención y manejo no farmacológico
Si bien no se ha demostrado que los agentes farmacológicos tengan un
impacto significativo en el delirio, la combinación de estrategias no
farmacológicas sí lo ha hecho y, por lo tanto, este concepto de paquete
se ha convertido en un pilar de la atención en la UCI. Un mnemotécnico
a considerar al pensar en las causas diferenciales de

el delirio es DR.DRE, compuesto por Remediación de
enfermedades, Eliminación de fármacos (detección tanto de
delirio relacionado con fármacos como de síndromes de
abstinencia) y Medio ambiente. El uso de este mnemotécnico
ayuda a considerar los factores de riesgo más comunes y
puede ser particularmente útil para la comunicación dentro de
todo el equipo terapéutico (personal médico, de enfermería,
fisioterapia, farmacología). Sin embargo, el uso de
mnemotécnicos depende de la cultura de la UCI y de la
preferencia de los médicos y no debe reemplazar una
evaluación exhaustiva de todas las causas frecuentes de
delirio (p. ej., retención de la vejiga, hipoglucemia, falta de
evacuación intestinal). La terapia de luz brillante, la
participación familiar en la atención y los programas
psicoeducativos son las tres intervenciones de un solo
componente que se han evaluado en la UCI.67–69], por lo que
las guías PADIS hicieron una recomendación condicional en
contra de su uso. Las guías PADIS recomiendan el uso de
intervenciones de múltiples componentes como la
reorientación, la estimulación cognitiva, el uso de relojes, la
mejora del sueño, el aumento de la vigilia, la movilidad
temprana y el uso de audífonos y anteojos cuando esté
indicado. Muchos paquetes multicomponentes han mostrado
mejores resultados en adultos en estado crítico, incluida la
reducción del delirio, la duración de la estancia en la UCI y la
mortalidad hospitalaria.67, 70–74].
Un ejemplo de una estrategia de componentes múltiples es el
paquete A2F (A, evaluar, prevenir y manejar el dolor; B, pruebas de
despertar espontáneo y respiración espontánea; C, elección de
analgésico y sedación; D, delirio: evaluar, prevenir y manejar; E,
movilidad temprana y ejercicio; y F, compromiso familiar). Este
paquete fácil de memorizar es un enfoque de 6 pasos, creado para
facilitar la implementación de las recomendaciones de múltiples
pautas [24–26,75]. Se ha demostrado que este paquete mejora un
espectro de resultados de los pacientes en un estudio de un solo
centro, un estudio de múltiples hospitales/un solo sistema
regional y una gran colaboración a nivel nacional. Sin embargo, en
particular, todos los ensayos discutidos a continuación no son
aleatorios y no tenían controles concurrentes. Si bien se cree
ampliamente que es efectivo, actualmente no hay un solo ECA que
demuestre el beneficio del paquete A2F, que es el estándar de oro
en términos de demostración de eficacia terapéutica.
Se realizó un estudio prospectivo de mejora de calidad de cohorte en
pacientes ventilados y no ventilados en 6064 pacientes en siete
hospitales comunitarios. Los pacientes tenían un 7 % más de
probabilidades de supervivencia hospitalaria por cada 10 % de
aumento en el cumplimiento total del paquete (odds ratio, 1,07; IC 95
%, 1,04–1,11;pags<0,001). Los pacientes tuvieron una supervivencia
hospitalaria 15 % más alta por cada 10 % de aumento en la
distensibilidad parcial del paquete (odds ratio, 1,15; IC 95 %, 1,09–1,22;
pags<0,001). Con cumplimiento total del paquete (razón de tasas de
incidentes, 1,02; IC 95 %, 1,01–1,04;pags=0.004) y paquete parcial
1097
cumplimiento (razón de tasas de incidentes, 1,15; IC 95 %, 1,09–
1,22; pags<0,001), los pacientes tenían más días vivos y libres de
delirio y coma [76].
En una colaboración prospectiva, multicéntrica, de mejora de la
calidad de 68 UCI académicas, comunitarias y federales durante
un período de recolección de 20 meses, el rendimiento del
paquete A2F completo se asoció con una menor probabilidad de
muerte dentro de los 7 días (HR 0.32; IC, 0.17 –0,62), ventilación
mecánica al día siguiente (OR 0,28; IC, 0,22–0,36), coma (OR 0,35;
IC, 0,22–0,56), delirio (OR 0,60; IC, 0,49–0,72), uso de contención
física (OR 0,37 ; IC, 0,30-0,46), reingreso en UCI (OR 0,54; IC,
0,37-0,79) y alta a un centro distinto del domicilio (OR 0,64; IC
0,510,80). Hubo una respuesta a la dosis entre un mayor
rendimiento del paquete proporcional y una mejora en cada
resultado clínico (pags<0,002). El dolor se informó con mayor
frecuencia a medida que aumentaba el rendimiento del paquete (
pags=0.0001), probablemente porque más pacientes estaban
despiertos [77]. Los miembros de la facultad colaborativa
publicaron dos artículos posteriores para ayudar en la
implementación del paquete A2F [78,79].
Por último, se realizó un estudio de cohorte prospectivo de 1855
pacientes con ventilación mecánica para evaluar la implementación por
etapas del paquete A2F. La implementación del paquete completo
versus parcial resultó en una reducción de la duración de la ventilación
mecánica (−22,3 %; IC del 95 %, −22,5 % a −22,0 %;pags<0,001),
duración de la estancia en la UCI (−10,3 %; IC del 95 %, −15,6 % a −4,7
%;pags=0,028) y duración de la estancia hospitalaria (−7,8 %; IC del 95
%, −8,7 % a −6,9 %;pags=0,006) después del ajuste por covariables a
nivel del paciente. Los costos de la UCI y del hospital también se
redujeron en un 24,2 % (IC del 95 %, −41,4 % a −2,0 %;pags=0,03) y 30,2
% (IC 95 %, −46,1 % a −9,5 %; pags=0.007), respectivamente [80].
Todo lo contrario en un metanálisis reciente de ensayos
controlados aleatorios realizado por Bannon et al. [81],
concentrándose en la efectividad de las intervenciones no
farmacológicas versus la atención estándar para reducir la
incidencia y la duración del delirio en la UCI, los autores
identificaron 15 ensayos (2812 participantes) con resultados que
indican que la evidencia actual es demasiado débil para apoyar el
uso de intervenciones no farmacológicas (principalmente
intervenciones únicas) para reducir la incidencia y la duración del
delirio en pacientes en estado crítico. Sin embargo, para respaldar
la importancia del elemento F (Familia) del paquete A2F, una
prueba de reorientación utilizando una voz familiar mostró un
efecto beneficioso [norte=30, DM (días)−1,30, IC del 99 %−2,41 a
−0,19, pags=0.003 [81]. Los objetivos futuros que deben alcanzarse
en la investigación y la atención del delirio en la UCI se han
identificado recientemente y deben incluir todas las intervenciones
y prácticas no farmacológicas mencionadas anteriormente,
incluido el paquete A2F [49].
Es importante tener en cuenta que el elemento "A" del paquete A2F
significa evaluar, prevenir y tratar el dolor. El dolor no tratado puede
predisponer a los pacientes al delirio. Sin embargo, la utilización
1098
de los opiáceos también puede provocar delirio [82]. Esto destaca la
importancia de utilizar una herramienta validada, como la escala de
calificación numérica, la herramienta de observación del dolor en cuidados
intensivos o la escala de dolor conductual para diagnosticar el dolor en
pacientes en estado crítico [26].
Además, es importante señalar que el elemento "C" del
paquete A2F representa la opción de sedación y se centra en
la vigilancia constante para garantizar que los pacientes
reciban el mejor agente sedante en la menor cantidad. Las
pautas PADIS sugieren usar propofol o dexmedetomidina
sobre las benzodiazepinas para la sedación en adultos
críticamente enfermos con ventilación mecánica.83]. Estas
recomendaciones se basaron en estudios observacionales que
demostraron un mayor riesgo de delirio al recibir
benzodiazepinas.84,85], y estudios de comparación de
propofol o dexmedetomidina versus benzodiazepinas, donde
cada uno de los estudios mostró peores resultados en el
grupo de benzodiazepinas [86–89]. No se han encontrado
diferencias significativas en el tiempo hasta la extubación u
otros resultados secundarios importantes en tres ensayos
aleatorios con un total de 850 pacientes que compararon
dexmedetomidina y propofol.86–89].
SPICE III es un ensayo controlado aleatorizado abierto que
compara la dexmedetomidina como sedación primaria con la
atención habitual (propofol, midazolam u otra sedación) en
pacientes que reciben menos de 12 h de ventilación mecánica que
se espera que reciban ventilación mecánica durante al menos un
día adicional que se llevó a cabo tras la publicación de las
directrices PADIS. La meta de RASS objetivo era de −2 a +1. La
meta de RASS objetivo era de −2 a +1. La muerte a los 90 días
ocurrió en 569 de 1956 (29,1 %) del grupo de atención habitual y
566 de 1956 (29,1 %) en el grupo de dexmedetomidina (diferencia
de riesgo ajustada, 0,0 puntos porcentuales; intervalo de confianza
del 95 %, −2,9 a 2,8). En el grupo de dexmedetomidina, el 64 % de
los pacientes recibió propofol, el 3 % recibió midazolam y el 7 %
recibió ambos durante los primeros 2 días posteriores a la
aleatorización. Cabe destacar que el 60% de los pacientes
recibieron propofol, El 12 % recibió midazolam y el 20 % recibió
ambos en el grupo de dexmedetomidina. Dados los múltiples
sedantes administrados en ambos grupos, la aplicación de los
resultados de este estudio es difícil. En el grupo de
dexmedetomidina, se produjo bradicardia e hipotensión en el 5,1
% y el 2,7 % de los pacientes, respectivamente. La mediana del
número de días sin coma o delirio fue 1 día más en el grupo de
dexmedetomidina en comparación con el grupo de atención
habitual 24 (11–26) frente a 23 (10–26), diferencia de riesgo
ajustada, 1 (intervalo de confianza del 95 %, 0,5–1,5) [90].
Maximizando la eficacia de la sedación y reduciendo la
disfunción neurológica y la mortalidad en pacientes
sépticos con insuficiencia respiratoria aguda (MENDS 2), es
un ensayo controlado aleatorio, doble ciego, multicéntrico
de 432 pacientes asignados al azar a dexmedetomidina o
propofol hasta por 14 días o extubación. No se
encontraron diferencias entre la dexmedetomidina y el
propofol en el número de días de vida sin delirio ni coma
(odds ratio [OR], 0,96; IC 95 %, 0,74–1,26), días sin
ventilador (OR, 0,98; IC 95 %, 0,63). –1,51), o muerte a los
90 días (HR, 1,06; IC 95 %, 0,74–1,52) [91].
Finalmente, todo el paquete A2F se dirige hacia una reducción
del uso de sedantes. De esta forma, la mejor prevención no
farmacológica del delirio podría ser evitar por completo la
sedación cuando no sea necesaria. Un ECA en 137 pacientes
posoperatorios de la UCI, en su mayoría admitidos por peritonitis
y shock séptico, informó como resultados secundarios una
reducción significativa en la incidencia de delirio (72 % frente a 43
%; −29 (-50 a −14)%,pags<0,001) y duración del delirio [2 (0–4) días
frente a 0 (0–2); −0,5 (−1,0–0,0) días,pags=0,003] en el grupo en el
que se suspendió inmediatamente la sedación en comparación
con el grupo en el que se suspendió la sedación moderada (RASS
- 3) se mantuvo durante un día y medio [92].
Las estrategias de sedación óptimas para pacientes ventilados
mecánicamente con insuficiencia respiratoria grave y síndrome de
dificultad respiratoria del adulto (SDRA) y la prevención del delirio
en la UCI se han vuelto especialmente importantes a la luz de la
pandemia de COVID-19.93]. El estudio COVID-D publicado
recientemente, una cohorte de observación de 2088 pacientes de
UCI positivos para COVID-19 de 69 sitios y 14 países, informó que
el 81 % de los pacientes estuvo en coma durante una mediana de
10 [IQR 6–15] días, y el 55 % estuvo delirante durante una mediana
de 3 [IQR 2-6] días [94]. Los niveles profundos de sedantes y las
infusiones prolongadas de sedantes mientras se recibía
ventilación mecánica eran comunes, y el 64 % recibía
benzodiazepinas durante 7 [4–12] días y el 71% recibió propofol
durante 7 [4–11] días y la mediana de la puntuación RASS fue de
−4 [−5 a −3]. Las benzodiazepinas se asociaron con un mayor
riesgo de desarrollo de delirio y menos días de vida sin delirio ni
coma. Además, las visitas (presenciales o virtuales) a familiares o
amigos se asociaron con una disminución del riesgo de delirio.
Estos datos respaldan los objetivos de gestión detrás del A2F
Bundle en cada situación clínica y epidemiológica en la UCI: uso de
sedación más ligera, evitar las benzodiazepinas, participación de
familiares, amigos y cuidadores para brindar una atención
humana específica, incluso en pacientes con ARDS, incluidos
pacientes que padecen COVID-19.
Recientemente, un panel de expertos recomendó el paquete
A2F para estos pacientes y propuso actualizar el paquete
agregando una R para el control del impulso respiratorio
(paquete A2F-R) [95]. En la perspectiva A2F de preferir la
intervención no farmacológica para reducir los sedantes y el
riesgo de disfunción cognitiva, sería especialmente
significativo en pacientes con ventilación mecánica priorizar la
optimización de la configuración del ventilador, prefiriendo un
modo de ventilación más cómodo, que permita reducir los
opioides. y sedantes, junto con el examen
 1099

Pregunta 1
estado o tiene su paciente algún discurso inapropiado?

Utilice una herramienta validada de delirio de la UCI derivada de los criterios del DSM
(p. ej., CAM-ICU, ICDSC)1

Al menos se cumple el criterio mínimo No todos pero al menos 1 Sin delirio

indicando delirio presente2 criterio de delirio presente criterio presente

Delirio subsindrómico Diagnósticos diferenciales

posible

1. 24/7 - Tratar todos los posibles factores relacionados con el delirio, p. SITUACIÓN DE EMERGENCIA 24/7
- hipoglucemia, hipotensión, hipoxemia/hipercarbia,septicemia ... Detección de todos los posibles factores
- corregir las anomalías electrolíticas (es decir, hipo e hipernatremia) predisponentes del delirio
- Suspender o cambiar psicofármacos, controlar la dosificación de β-lactámicos El uso de mnemónicos puede ayudar (p. ej.,Dr. DRE)
- Exploración sistemática de la vejiga, asegurar la comodidad del paciente, emplear apoderados - Dmalestarrremediación
- asegurar el movimiento intestinal regular, la nutrición, la hidratación - DalfombraReliminar
- orientar al paciente en tiempo, lugar y estado de la enfermedad - mimejora del medio ambiente
- sentidos de apoyo; ayudas visuales y auditivas, limite el ruido innecesario

Pregunta 2¿Es el delirio estresante para el

2. Movilizar al paciente lo antes posible ¿paciente? es decir, hay alguno:
- agitación severa (RASS>+1)?
- ¿ansiedad o miedo relacionado con
alucinaciones y/o delirios?
3. Asegurar el apoyo de familiares/amigos para el paciente si es posible

- Dar suficiente tiempo para la corrección de NO SÍ

algunos factores (= ser paciente)
- Equipo de soporte y apoderados
- Reevaluar periódicamente los - Evitar las benzodiazepinas
factores que predisponen al delirio - Considerar antipsicóticos3
o dexmedetomidina

Pregunta #3.1¿Tiene su paciente antecedentes de

¿Síndrome de abstinencia alcohólica? Benzodiacepinas o agonistas alfa 2
consumo excesivo de alcohol?
(una etapa antes del delirium tremens) con vitaminas ± antipsicóticos
¿Alguna alucinación visual?

Pregunta #3.2¿Tiene su paciente un Consejos del psiquiatra del paciente.

¿Descompensación de psicosis?
antecedentes de psicosis? + antipsicóticos

Pregunta #3.3¿Su paciente toma

Considere la reintroducción
medicamentos psicoactivos u opioides en ¿Retiro del tratamiento en el hogar?
de tratamiento(s) en el hogar
¿hogar?

Pregunta #3.4¿Su paciente está recibiendo Detener los opioides

¿Alucinaciones relacionadas con opioides?
¿Algún opioide, incluido el tramadol? + considerar analgesia alternativa

Pregunta #3.5¿Se ha quejado su

paciente de falta de sueño durante las Inducción del sueño, considerar
¿Sueño patológico (sueño despierto)?
últimas noches? ¿Hay algún informe de dexmedetomidina
privación del sueño en la historia clínica del paciente?

1 CAM-ICU: Método de Evaluación de Confusión para Unidad de Cuidados Intensivos; DSM: Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales; RASS:
Escala de Sedación por Agitación de Richmond
2Al menos ¾ de las características de CAM-ICU de una puntuación de 4 o más en la Lista de verificación de detección de delirio en cuidados intensivos (ICDSC)

3 Comience con la dosis más baja con la duración más corta de la terapia para la agitación que pone al paciente, la familia o el personal en riesgo de daño

Fig. 3Algoritmo de diagnóstico y tratamiento para pacientes críticos. Exhibir un cambio repentino en su estado mental, incluido un habla inapropiada.
1100
y el manejo de los factores asociados de alta demanda respiratoria
del paciente (acidosis metabólica, fiebre, síntomas estresantes,
por ejemplo, dolor, ansiedad, disnea). Esta estrategia se
beneficiaría de los resultados de los pacientes, así como del ahorro
de analgésicos, sedantes y bloqueadores neuromusculares, lo cual
es crucial en tiempos de pandemia y alto requerimiento de
recursos de la UCI. Figura3es un algoritmo para guiar a los
médicos en la evaluación de pacientes que muestran un cambio
agudo en el estado mental.
Direcciones futuras
Brechas de conocimiento y agenda de investigación para los próximos 10 años
1. Validación y desarrollo de herramientas objetivas para el
diagnóstico del delirio como EEG o aplicaciones informáticas.
2. Dominar la fisiopatología del delirio y su asociación
con el deterioro cognitivo a largo plazo.
3. Desarrollo de nuevos modelos de fenotipado de delirio.
4. Más allá de la inferencia casual, comprender la asociación
del delirio con los resultados.
5. Mayor comprensión de los biomarcadores de delirio y su uso
práctico en modelos predictivos.
6. Realización de grandes ensayos clínicos aleatorizados en
pacientes en estado crítico que evalúen los efectos de la
optimización del sueño, el entrenamiento físico/cognitivo,
prácticas alternativas de seguridad y compromiso familiar/
intervenciones no farmacológicas sobre el delirio y los
resultados a largo plazo [49].
Las direcciones futuras incluyen la evaluación de herramientas
de diagnóstico que incluyen EEG, estudios de LCR y estudios de
imágenes (MRI) y la utilización de modelos de predicción en
diversas poblaciones de pacientes. Además, los estudios deben
evaluar los efectos de los antipsicóticos sobre los síntomas de
alucinaciones y delirios en pacientes de la UCI con delirio. Por
último, es necesario realizar estudios aleatorizados más amplios
para evaluar la prevención y el tratamiento no farmacológicos del
delirio y su carga, incluidos los resultados clínicamente
significativos y a largo plazo.
Conclusión
El delirio es una disfunción orgánica aguda que predice
independientemente la mortalidad y múltiples morbilidades,
incluido el aumento de la duración de la estancia en la UCI y en el
hospital, la disfunción cognitiva y el costo. Se han validado
múltiples herramientas para el diagnóstico del delirio en la UCI. El
CAM-ICU y el ICDSC son las dos herramientas recomendadas para
el diagnóstico de delirio en la UCI por las guías PADIS. No se
recomiendan los antipsicóticos, la dexmedetomidina, las estatinas
y la ketamina para prevenir el delirio. Tampoco se recomienda el
uso de antipsicóticos para tratar el delirio. Sin embargo, se pueden
considerar los antipsicóticos para el control a corto plazo de la
agitación intensa o los síntomas estresantes.
(ansiedad, alucinaciones, delirio, miedo). La terapia no
farmacológica, incluido el paquete A2F, es el principal medio de
prevención o tratamiento del delirio, incluida la sugerencia de
agregar una "R" para subrayar el papel de una mejor gestión del
control del impulso respiratorio y la configuración del ventilador
en pacientes con ARDS y más generalmente en todos pacientes
ventilados mecánicamente. Las herramientas de diagnóstico, los
efectos de los antipsicóticos sobre las alucinaciones y los delirios, y
la prevención y el tratamiento no farmacológicos del delirio y la
asociación con los resultados a largo plazo son algunas de las
principales áreas de estudio que se conquistarán a continuación
en el campo del delirio en la UCI.
Detalles del autor
1Critical Illness Brain Dysfunction Survivorship Center, Nashville, Vanderbilt University
Medical Center, 1211 Medical Center Drive, B-131 VUH, Nashville, TN 37232-7610, EE. UU.
2Departamento de Servicios Farmacéuticos, Centro Médico de la Universidad de
Vanderbilt, Nashville, TN, EE. UU.3Departamento de Anestesiología, Terapia Intensiva e
Intoxicaciones Agudas, Universidad Médica de Pomerania, Szczecin, Polonia.4
Departamento de Anestesia y Medicina Crítica, Hospital Saint Eloi, Centro Hospitalario
Universitario de Montpellier, y PhyMedExp, Universidad de Montpellier, INSERM, CNRS,
Montpellier, Francia.5División de Medicina Pulmonar y de Cuidados Críticos,
Departamento de Medicina, Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, Nashville, TN,
EE. UU.6División de Anestesiología Medicina de Cuidados Críticos, Departamento de
Anestesiología, Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, Nashville, TN, EE. UU.7
Centro de Investigación de Servicios de Salud, Centro Médico de la Universidad de
Vanderbilt, Nashville, TN, EE. UU.8Servicio de Investigación, Educación y Centro Clínico
Geriátrico, Centro Médico del Departamento de Asuntos de Veteranos, Sistema de
Atención Médica del Valle de Tennessee, Nashville, TN, EE. UU.
Agradecimientos
El Dr. Ely ha recibido honorarios por actividades de CME patrocinadas por Pfizer, Orion y
Abbott. El Dr. Pandharipande ha recibido una beca de investigación de Pfizer
(anteriormente Hospira Inc.). El Dr. Chanques recibió honorarios por orador (Orion
Pharma, Aspen Medical) y por panel de expertos (Orion Pharma). Ninguno de los otros
autores tiene ningún conflicto de intereses que revelar.
Fondos
BTP cuenta con el apoyo parcial del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la
Sangre (R01HL14678-01). EWE actualmente recibe fondos de subvenciones del Instituto
Nacional sobre el Envejecimiento (1R01AG058639-02A1 y 3R01AG058639-02S1) y la
Administración de Veteranos. PPP cuenta con el apoyo del Instituto Nacional de Salud
AG061161, AG058639, AG054259 y GM120484.
Nota del editor
Springer Nature se mantiene neutral con respecto a los reclamos jurisdiccionales en
mapas publicados y afiliaciones institucionales.
Recibido: 3 de enero de 2021 Aceptado: 29 de julio de 2021
Publicado en línea: 16 de agosto de 2021
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