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República de Colombia

Ministerio de la Protección Social


Viceministerio de Salud y Bienestar

Guías
para el manejo de
Urgencias Toxicológicas
Grupo de Atención de Emergencias y Desastres

Convenio
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
FACULTAD DE MEDICINA - DEPARTAMENTO DE TOXICOLOGÍA -
CENTRO DE INFORMACIÓN Y ASESORÍA TOXICOLÓGICA

2008
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS
MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
DIAGRAMACIÓN Y DISEÑO
Imprenta Nacional de Colombia
© 2008
Bogotá, D. C., Colombia

DERECHOS RESERVADOS
Queda prohibida la reproducción parcial o total de
este documento por cualquier medio escrito o visual,
sin previa autorización del Ministerio de la Protección
Social.
DIEGO PALACIO BETANCOURT
Ministro de la Protección Social

BLANCA ELVIRA CAJIGAS DE ACOSTA


Viceministra de Salud y Bienestar

CARLOS JORGE RODRÍGUEZ RESTREPO


Viceministro Técnico

ANDRÉS FERNANDO PALACIO CHAVERRA


Viceministro de Relaciones Laborales

ROSA MARÍA LABORDE CALDERÓN


Secretaria General

LUIS FERNANDO CORREA SERNA


Coordinador Grupo de Atención de Emergencias y Desastres

Oficina Asesora de Comunicaciones 2008


COORDINADOR EDITORIAL
Ministerio de la Protección Social

COMITÉ EDITORIAL
LUIS FERNANDO CORREA, M.D.
JUAN PABLO BERDEJO, M.D.
VÍCTOR HUGO MORA, C.S.
DIANA MARCELA SÁNCHEZ ALARCÓN, P.S.
MYRIAM GUTIÉRREZ DE SALAZAR, M.D.
Autores Colaboradores

CLAUDIA LUCIA ARROYAVE HOYOS MD. ADALBEIS MEDINA LEMUS M.D.


Profesora de Farmacología y Toxicología Universidad de Médica Centro de Información y Asesoría
Antioquia - Medellín Toxicológica CIATOX
HUGO GALLEGO M.D. Convenio
Especialista en Toxicología Clínica Universidad Nacional de Colombia - Bogotá
Profesor Universidad de Antioquia - Medellín Consejo Colombiano de Seguridad
JAIRO TELLEZ MOSQUERA M.D.
ADRIANA MARÍA CASTRO CARRANZA
Magíster en Toxicología
Especialista en Salud Ocupacional Interna / Facultad de Medicina
Profesor Titular Facultad de Medicina Fundación Universitaria San Martín - Bogotá
Universidad Nacional de Colombia - Bogotá
DAVID ANDRÉS COMBARIZA BAYONA M.D.
JAVIER ROBERTO RODRÍGUEZ BUITRAGO M.D. Especialista en Salud Ocupacional
Candidato a Magíster en Toxicología Universidad
Candidato a Magíster en Toxicología
Nacional de Colombia - Bogotá
Universidad Nacional de Colombia - Bogotá
JOSÉ JULIAN ARISTIZABAL M.D.
Especialista en Toxicología Clínica JHULY CAROLINA OVIEDO
Profesor Universidad de Antioquia - Medellín Interna - Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia - Bogotá
MARÍA BEATRIZ MESA RESTREPO M.D.
Pediatra Universidad de Antioquia - Medellín
JUAN PABLO SALAZAR GUTIÉRREZ
MARÍA LUISA CARDENAS M.D. Interno - Facultad de Medicina
Magíster en Farmacología Pontificia Universidad Javeriana - Bogotá
Docente Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia - Bogotá JULIO GUACANEME
Interno - Facultad de Medicina
MYRIAM GUTIÉRREZ DE SALAZAR M.D.
Magíster en Toxicología Universidad Nacional de Colombia - Bogotá
Profesora Asociada de la Facultad de Medicina
Universidad Nacional de Colombia MARLYB YOLIMA SÁNCHEZ
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicoló- Interna - Facultad de Medicina
gica CIATOX Universidad Nacional de Colombia - Bogotá
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad
Nacional de Colombia YENNY DÍAZ ALVARADO
Interna - Facultad de Medicina
SANTIAGO AYERBE GONZALEZ M.D. Universidad Nacional de Colombia - Bogotá
Pediatra- Toxinólogo
Universidad del Cauca - CEVAP Brasil. JAVIER EDUARDO GÓMEZ MURCIA M.D.
Docente-Director Grupo de Investigaciones Herpetológi- Médico Centro de Información y Asesoría Toxicológica
cas y Toxinológicas. Popayán
CIATOX. Convenio
UBIER EDUARDO GÓMEZ CALZADA M.D. Ministerio de la Protección Social
Especialista en Toxicología Clinica Universidad Nacional de Colombia - Facultad de
Profesor de Farmacología y Toxicología Universidad de An- Medicina Departamento de Toxicología.
tioquia - Medellín

YULI AGUDELO BERRUECOS M.D.


Residente de Toxicología Clínica Universidad de Antioquia
- Medellín
Advertencia

L
a Medicina es una ciencia en constante desarrollo. Como surgen diversos conocimientos que pro-
ducen cambios en las formas terapéuticas, los autores y los editores han realizado el mayor esfuerzo
para que las dosis de los medicamentos sean precisas y acordes con lo establecido en el momento
de la publicación. No obstante, ante la posibilidad de errores humanos y cambios en la medicina, ni
los editores ni cualquier otra persona que haya podido participar en la preparación de este documento
garantizan que la información contenida sea precisa o completa; tampoco son responsables de errores
u omisiones ni de los resultados que de las intervenciones se puedan derivar.

Por esto, es recomendable consultar otras fuentes de datos, de manera especial, las hojas de informa-
ción adjuntas en los medicamentos. No se han introducido cambios en las dosis recomendadas o en
las contraindicaciones de los diversos productos; esto es de particular importancia, especialmente, en
los fármacos de introducción reciente. También es recomendable consultar los valores normales de los
laboratorios ya que estos pueden variar por las diferentes técnicas. Todas las recomendaciones terapéu-
ticas deben ser producto de análisis, del juicio clínico y la individualización particular de cada paciente.

Los Editores
Tabla de Contenido

Págs.

Presentación ................................................................................................................................ 17
Introducción ................................................................................................................................ 19

PRIMERA PARTE
GENERALIDADES DE MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL PACIENTE INTOXICADO .. 21

CAPÍTULO 1
GENERALIDADES DE TOXICOLOGÍA ........................................................................................... 25

CAPÍTULO 2
MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS DEL PACIENTE INTOXICADO................................... 29
2.1. Estabilización Clínica del Paciente Intoxicado .................................................................. 29
2.2. Enfoque Diagnóstico del Paciente Intoxicado .............................................................. 33
2.3. Descontaminación del Paciente Intoxicado ..................................................................... 39
2.4. Métodos de Disminución del Tóxico Circulante ............................................................... 42

CAPÍTULO 3
INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS ........................................................................ 43

CAPÍTULO 4
MANEJO URGENTE DEL PACIENTE PEDIÁTRICO INTOXICADO .................................................. 47
Págs.

SEGUNDA PARTE
INTOXICACIONES ESPECÍFICAS MÁS IMPORTANTES EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS ................... 53

CAPÍTULO 1
PLAGUICIDAS ............................................................................................................................... 55
1.1. Inhibidores de la Colinesterasa ........................................................................................ 60
1.2 Piretrinas y Piretroides ......................................................................................................... 69
1.3. Paraquat ............................................................................................................................. 72
1.4 Glifosato............................................................................................................................... 76
1.5 Fenoxiacéticos ..................................................................................................................... 78
1.6 Amitraz ............................................................................................................................... 81
1.7 Rodenticidas Anticoagulantes............................................................................................ 85
1.8 Sulfato de Talio .................................................................................................................... 87
1.9 Fluoroacetato de Sodio (Matarratas Guayaquil) ............................................................... 89
1.10 Triazinas ............................................................................................................................... 91
1.11 Insecticidas Organoclorados.............................................................................................. 95
1.12 Sales de Cobre .................................................................................................................... 98
1.13. Dithiocarbamatos y Thiocarbamatos ............................................................................... 100
1.14 Clorofenoles y Nitrofenoles ............................................................................................... 102
1.15 Bromuro de Metilo.............................................................................................................. 104

CAPÍTULO 2
MEDICAMENTOS ......................................................................................................................... 111
2.1 Acetaminofén...................................................................................................................... 111
2.2 Anticoagulantes .................................................................................................................. 116
2.3 Anticonvulsivantes .............................................................................................................. 123
2.4 Antidepresivos ..................................................................................................................... 128
2.5 Antihistamínicos.................................................................................................................. 133
2.6 Fenotiazinas ........................................................................................................................ 138
2.7 Betabloqueadores............................................................................................................... 140
2.8 Calcioantagonistas .............................................................................................................. 143
2.9 Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina ................................................. 146
2.10 Glucósidos Cardíacos.......................................................................................................... 151
Págs.

2.11 Antiinflamatorios no Esteroideos....................................................................................... 154


2.12 Hierro ................................................................................................................................... 157
2.13 Antidiabéticos ..................................................................................................................... 162
2.14 Litio....................................................................................................................................... 165
2.15 Metoclopramida .................................................................................................................. 171
2.16 Salicilatos ............................................................................................................................. 176

CAPÍTULO 3
ALCOHOL ETÍLICO, DROGAS DELICTIVAS Y DE ABUSO ............................................................. 179
3.1 Alcohol Etílico ...................................................................................................................... 179
3.2 Cocaína ................................................................................................................................ 185
3.3 Marihuana ........................................................................................................................... 191
3.4 Opioides .............................................................................................................................. 200
3.5 Anfetaminas y sus derivados ............................................................................................. 204
3.6 Benzodiacepinas................................................................................................................. 207
3.7 Escopolamina ...................................................................................................................... 210

CAPÍTULO 4
OTROS TÓXICOS .......................................................................................................................... 213
4.1 Cianuro ................................................................................................................................ 213
4.2 Metahemoglobinemia ....................................................................................................... 216

CAPÍTULO 5
TÓXICOS INDUSTRIALES Y DOMÉSTICOS................................................................................... 219
5.1 Alcohol Metílico .................................................................................................................. 219
5.2 Dietilenglicol – Etilenglicol ................................................................................................. 224
5.3 Solventes e Hidrocarburos ................................................................................................. 227
5.4 Cáusticos y Corrosivos ........................................................................................................ 230
5.5 Óxido de Etileno ................................................................................................................. 235

CAPÍTULO 6
GASES ........................................................................................................................................... 241
6.1 Monóxido de Carbono ....................................................................................................... 241
6.2 Otros Gases ........................................................................................................................ 241
Págs.

CAPÍTULO 7
METALES PESADOS Y METALOIDES ............................................................................................. 255
7.1 Mercurio .............................................................................................................................. 255
7.2 Plomo................................................................................................................................... 260
7.3 Talio ...................................................................................................................................... 264
7.4 Arsénico ............................................................................................................................... 266
7.5 Cromo .................................................................................................................................. 269
7.6 Fósforo Blanco..................................................................................................................... 273

CAPÍTULO 8
ACCIDENTES POR ANIMALES VENENOSOS Y PLANTAS TÓXICAS ............................................. 277
8.1 Accidente Ofídico Bothrópico ............................................................................................ 277
8.2 Accidente Ofídico Lachésico .............................................................................................. 281
8.3 Accidente Ofídico Crotálico ................................................................................................ 284
8.4 Accidente Ofídico Micrúrico .............................................................................................. 287
8.5 Accidente Arácnido ............................................................................................................. 290
8.6 Accidente Escorpiónico ...................................................................................................... 294
8.7 Accidentes por Lepidópteros ............................................................................................. 300
8.8 Accidentes por Himenópteros (hormigas, avispas, abejas) ............................................ 304
8.9 Intoxicaciones por Plantas.................................................................................................. 308

CAPÍTULO 9
INTOXICACIÓN ALIMENTARIA .................................................................................................... 311
ANTÍDOTOS ESPECÍFICOS ........................................................................................................... 315

TERCERA PARTE
LABORATORIOS DE TOXICOLOGÍA CLÍNICA .............................................................................. 333

ANEXOS
ETAPAS DE LA ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA .................................................................................. 345
MÉTODOS DE ELIMINACIÓN EXTRACORPÓREA ........................................................................ 346
Presentación

E
l mundo industrializado en que vivimos, su acelerado desarrollo y
los avances tecnológicos nos ponen de frente a nuevos riesgos de
los que resulta difícil sustraerse. En los últimos decenios se ha incre-
mentado la disponibilidad y el uso de sustancias químicas potencialmen-
te tóxicas en la industria, el sector agrícola, farmacéutico y en nuestros
hogares.

La manipulación inadecuada, la falta de elementos de protección, el


descuido al dejar sustancias tóxicas al alcance de los niños, los hechos
suicidas y delictivos, entre otras circunstancias, provocan emergencias
toxicológicas que llegan a diario a los servicios de urgencias de las enti-
dades hospitalarias de nuestro país, como lo demuestran las estadísticas
recopiladas en el Centro de Información y Asesoría Toxicólogica, programa
que viene funcionando en convenios entre el Ministerio de la Protec-
ción Social, la Universidad Nacional de Colombia y Consejo Colombiano
de Seguridad. Este centro durante el año 2006 y el primer semestre de
2007 atendió cerca de 8.000 requerimientos de asesoría toxicológica y en-
contró, además, que los principales agentes causantes de intoxicaciones
fueron en su orden, los plaguicidas, los medicamentos, sustancias cáus-
ticas y corrosivas, derivadas de hidrocarburos, las bebidas alcohólicas, los
animales y las plantas venenosas.

Ante este panorama y dada la escasa literatura disponible en nuestro me-


dio en el área de toxicología, el Ministerio de la Protección Social conside-
ró necesario la preparación y publicación de las Guías para el Manejo de
Urgencias Toxicológicas que hoy presentamos, y que tienen el propósito
de contribuir en la respuesta oportuna y eficaz de cualquiera de los even-
tos tóxicos adversos que se puedan presentar en el territorio nacional.

17
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Confiamos que este importante material, realizado con el apoyo del De-
partamento de Toxicología de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Colombia, se convierta en un documento de permanente
consulta del personal de salud responsable de la atención de este tipo
de patologías.

DIEGO PALACIO BETANCOURT.


Ministro de la Protección Social.

18
Introducción

P
ara mejorar la atención de las emergencias médicas toxicológicas, el
Ministerio de la Protección Social, en convenio con la Facultad de Medi-
cina de la Universidad Nacional de Colombia, elaboraron las presentes
Guías para el Manejo de Urgencias Toxicológicas, material que será de espe-
cial interés para el personal de salud que labora en los servicios de urgencias
de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud del país.

Estas guías tienen como objetivo general el desarrollo de conductas basadas


en la mejor evidencia científica disponible, minimizar las variaciones en los
patrones del ejercicio profesional y maximizar la calidad de la atención para
lograr resultados óptimos y aprovechar de la mejor forma los recursos dispo-
nibles.

Las presentes guías no son “camisas de fuerza” que limiten o degraden la au-
tonomía intelectual de los médicos y de los profesionales de la salud. Deben
ser consideradas como sugerencias de acuerdo con una conducta institucio-
nal adoptada por consenso y concordante con los recursos existentes. En el
país existen diferentes niveles de capacidad tecnológica y, por lo tanto, los
profesionales de la salud y las instituciones deberán ejercer su buen criterio
para determinar si el manejo de la entidad clínica específica se puede lograr
con los recursos humanos y técnicos disponibles o si el paciente debe ser
referido a un nivel superior de atención.

Para la selección de los temas a tratar se tuvo en cuenta la información es-


tadística del Centro de Información y Asesoría Toxicológica de la Universidad
Nacional de Colombia y los reportes hechos al Sistema de Vigilancia Epide-
miológica de Colombia.

La publicación incluye en cada uno de sus capítulos aspectos relacionados con


generalidades, los mecanismos de acción de las sustancias que se analizan,

19
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

las manifestaciones clínicas de las intoxicaciones, las ayudas diagnósticas, el


tratamiento, los antídotos e información clave para el personal de salud en el
momento de la atención de los pacientes. Las guías fueron elaboradas por
profesionales con amplia experiencia en el manejo de las emergencias toxi-
cológicas, tanto en el ámbito clínico como en el farmacológico, toxinológico,
analítico y forense.

Si bien estas Guías son una herramienta de bastante utilidad, es pertinente


insistir en la importancia de involucrar al personal de salud en tareas de pro-
moción y prevención, especialmente a través de actividades de capacitación
para la comunidad sobre el uso racional y manejo seguro de medicamentos,
plaguicidas y demás sustancias potencialmente toxicológicas.

Comité Editorial

20
PRIMERA PARTE

GENERALIDADES DE MANEJO
EN EL SERVICIO DE URGENCIAS
DEL PACIENTE INTOXICADO
CAPÍTULO 1

GENERALIDADES DE TOXICOLOGÍA
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica, CIATOX .
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia.
Docente de Toxicología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia

L
os servicios de urgencias deben estar prepa- elaboración de una cuidadosa historia clínica, al es-
rados para recibir pacientes con cuadros clí- tricto cumplimiento de cadena de custodia de las
nicos confirmados o con sospecha de intoxi- evidencias y muestras biológicas y al uso adecuado
cación, eventos traumáticos, intoxicaciones por del laboratorio de toxicología.
drogas de abuso y eventos delictivos o suicidas
asociados con sustancias tóxicas. Lo anterior obli- Es nuestro deber, por lo tanto, estar preparados
ga a que el personal médico, de enfermería y, en para el manejo del paciente intoxicado y así brin-
general, el equipo de trabajo de estos servicios, darle el mejor servicio y garantizar una óptima
estén adecuadamente capacitados y entrenados atención que será, en gran medida, de beneficio
para su manejo. para nuestros pacientes.

El abordaje de este tipo de pacientes requiere Definición de toxicología:


especial cuidado para llegar a un diagnóstico y
tratamiento adecuados que garanticen el éxito de Es la ciencia que estudia los efectos nocivos pro-
la intervención médica y paramédica, con el más ducidos por los agentes físicos y químicos sobre
alto sentido de respeto y responsabilidad durante los seres vivos y el medio ambiente. Estudia los
el manejo de atención. mecanismos de producción de tales efectos, los
medios para contrarrestarlos, los procedimientos
Es importante recalcar que aun si no aparenta es- para detectar, identificar, cuantificar dichos agen-
tar agudamente enfermo, todo paciente intoxica- tes y valorar su grado de toxicidad.
do debe ser tratado como si tuviera una intoxica-
ción que pudiera comprometer su vida. Muchos Clasificación clínica
de estos pacientes tienen intenciones suicidas, de las intoxicaciones:
a su vez cada caso puede estar relacionado con
hechos traumáticos y/o delictivos y generar impli- Las intoxicaciones se clasifican de acuerdo con
caciones de carácter médico legal. Esto obliga a la cuatro parámetros clínicos:

25
GENERALIDADES DE TOXICOLOGÍA

1. La cantidad o dosis del tóxico. en observación más de 6 horas para registrar


cambios que hagan necesaria o no su hospi-
2. El lapso transcurrido entre la exposición al talización.
tóxico y el inicio del tratamiento.
C) Intoxicación aguda severa: la dosis del tóxi-
3. El grado de alteración del estado general. co es generalmente alta; puede ser la dosis
4. El grado de alteración del estado de concien- letal o varias veces esta. Generalmente ha
cia. transcurrido suficiente tiempo para la absor-
ción del tóxico. Hay severo compromiso del
De acuerdo con estos parámetros se pueden con- estado general y alteraciones del estado de
siderar los siguientes cuadros: conciencia, que van desde la excitación y el
delirio, hasta el estupor y el coma. Amerita
1. Intoxicación aguda: manejo general y específico, hospitalización
e incluso cuidado intensivo.
Se caracteriza porque las manifestaciones clínicas
aparecen generalmente en las primeras 48 horas 2. Intoxicación subaguda:
después del contacto con el tóxico. La dosis o
cantidad del tóxico es generalmente grande pero Es aquella cuyas manifestaciones clínicas se pre-
algunos como el cianuro, paraquat, aflatoxinas y sentan dentro de un periodo de 30 a 120 días. Al-
fósforo blanco presentan cuadros agudos severos gunos autores incluso permiten un margen de
con pequeñas dosis. Se pueden presentar com- 180 días, pero es difícil precisar en qué momento
plicaciones. Las vías de penetración al organismo termina este periodo y se convierte en crónica.
más frecuentes son la oral y la inhalatoria y con
menos frecuencia la vía dérmica. Usualmente,
3. Intoxicación crónica:
son intoxicaciones de tipo accidental o por inten-
tos de suicidio u homicidio. Se pueden dividir de Las manifestaciones clínicas aparecen tardíamen-
la siguiente manera: te, generalmente, después de 3 a 6 meses e in-
cluso después de años. La dosis o cantidad del
A) Intoxicación aguda leve: la dosis del tóxico
tóxico es pequeña pero continuada y con efec-
recibida es relativamente baja; siempre será to acumulativo. En un alto porcentaje presentan
una dosis subletal. El tiempo transcurrido secuelas a largo plazo; la frecuencia de compli-
desde la absorción del tóxico es bajo. No caciones es baja. Las vías de penetración más
hay alteración del estado general o es muy frecuentes son la inhalatoria y la dérmica y con
leve. No hay alteración del estado de con- menos frecuencia la oral. Generalmente, son in-
ciencia. Se realiza manejo con medidas ge- toxicaciones derivadas de la exposición a tóxicos
nerales; se observa durante mínimo 6 ho- ambientales o de tipo ocupacional, por ejemplo,
ras y no amerita hospitalización posterior. en exposición crónica a metales pesados e hidro-
carburos, entre otros.
B) Intoxicación aguda moderada: la dosis
del tóxico es relativamente alta, pero con-
Causas de intoxicación general:
tinúa siendo subletal. El tiempo transcu-
rrido a partir del contacto con el tóxico es Dentro de las principales causas de intoxicación
suficiente para permitir mayor absorción. Se se encuentran:
presentan alteraciones clínicas del estado
general de carácter leve o están ausentes. Se 1. Ocupacional: se presenta cuando accidental-
debe manejar con medidas generales y trata- mente o de manera no controlada, la perso-
miento específico; amerita dejar al paciente na entra en contacto con un agente tóxico

26
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

ya sea por ingestión, inhalación o contacto con el fin de someterla, robarla o abusar de la
dérmico directo durante su actividad laboral. misma.

2. Accidental: se presenta como una situación


no prevista en la cual hay una exposición no Lecturas recomendadas:
controlada a un tóxico; puede presentarse 1. Critical Care Toxicology. Diagnosis and Ma-
como un evento doméstico, por consumo de
nagement of the Critically Poisoned Patient.
alcohol adulterado, sobredosis de drogas de
Editorial Elservier Mosby. Philadelphia -
abuso, etc.
Pennsylvania. USA. 2005
3. Intencional suicida: se da en los eventos de
2. Essentials of Toxicology. Casarett and Doull’s.
autoagresión que involucran un agente tóxico
Editors Klaassen C. Watkins J. Editorial McGraw-
con el fin de conseguir la autoeliminación.
Hill. USA. 2004.
4. Intencional homicida: se presenta en los
eventos de agresión a otra persona con un 3. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica.
agente tóxico con el fin de segar la vida. Goodman y Gilman. Editorial Médica Pana-
mericana. Última edición.
5. Reacción adversa: ocurre como un evento no
deseado, derivado del uso de uno o más me- 4. Poisoning and Overdose. Kent R. Olson. Lan-
dicamentos y que puede ser esperable cuan- ge Medical Books/ McGraw-Hill. 5th Edition.
do el efecto farmacológico se manifiesta de 2007. USA.
manera exagerada o inesperada, cuando se
produce una reacción no relacionada con el 5. Toxicología. Darío Córdoba Palacio. Editorial El
efecto farmacológico. Manual Moderno. 5a. Edición. 2006. Colom-
bia.
6. Desconocida: se presenta en las situaciones
en las cuales no se logra determinar la sus- 6. Toxicology. The Basic Science of Poisons. Ca-
tancia o agente que llevó a este evento tóxi- sarett and Doull’s. Editorial McGraw-Hill. 7th
co. Edition. 2004.

7. Delictiva: se presenta cuando se utiliza una 7. Toxicologic Emergencies. Goldfrank’s et al.


sustancia con potencial tóxico para generar McGraw-Hill. 8th Edition. New York. USA.
un estado de vulnerabilidad en una persona 2006.

27
CAPÍTULO 2

MANEJO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS


DEL PACIENTE INTOXICADO
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX.
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia.
Docente Universidad Nacional de Colombia

2.1. Estabilización clínica del paciente cada uno de los eventos que componen la reani-
intoxicado: mación cardiopulmonar avanzada. El propósito
de estas guías no es explicar cómo reanimar a un

E
l manejo inicial de un paciente intoxicado en paciente sino dar una orientación en dicho pro-
el servicio de urgencias siempre se inicia con ceso para realizar el manejo adecuado de cada
el sistema ABCD convencional, recordando etiología tóxica.
que estos pacientes pueden presentar traumatis-
mos asociados en su cuadro clínico. A. Vía aérea:
El manejo propuesto contiene los siguientes pasos: Posicionar al paciente y permeabilizar la vía aérea,
evaluar su capacidad para proteger la vía aérea por
A. Vía aérea
medio de tos y reflejo nauseoso. Se debe succio-
B. Respiración nar y limpiar la vía aérea de secreciones o elemen-
tos que la obstruyan; esto es importante en el ma-
C. Circulación
nejo de inhibidores de colinesterasa. En el ABCD
D. Alteración del estado mental secundario, en caso de ser necesario, se debe
E. Diagnóstico clínico asegurar la vía aérea con intubación endotraqueal.
Se recomienda el uso temprano de naloxona para
F. Antídoto-terapia intoxicaciones por opioides y de flumazenil por
G. Descontaminación benzodiacepinas con el fin de evitar la intubación.
Sin embargo, se debe tener mucho cuidado con
H. Potenciar eliminación el uso de flumazenil ya que puede desencadenar
I. Disposición convulsiones si no se utiliza adecuadamente o si el
paciente ha estado expuesto simultáneamente a
En el presente capítulo se darán algunas conside- otras sustancias como cocaína o anticonvulsivan-
raciones y recomendaciones toxicológicas para tes.

29
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

B. Respiración: • Hidrocarburos y clorados: como existe riesgo


de neumonitis química y desarrollo de ede-
Mantener permeable la vía aérea, observar movi- ma pulmonar, la protección de la vía aérea
mientos torácicos, escuchar la respiración y sentir para evitar su aspiración es fundamental y es
el flujo de aire. Si el paciente no respira se debe urgente evaluar la vía respiratoria durante mí-
practicar respiración artificial con el dispositivo
nimo 6 horas posterior a la exposición.
bolsa mascarilla. En caso que el paciente requiera
intubación, verifique la adecuada ventilación y oxi- • Paraquat (bipiridilo): es el único tóxico en el
genación y, posteriormente, si lo considera, confir- cual está contraindicado el uso de oxígeno.
me la posición del tubo por medio de rayos X. Si el
paciente respira de manera espontánea confirme • Inhibidores de colinesterasa: la administra-
que las respiraciones tengan la frecuencia y pro- ción de atropina disminuye las secreciones
fundidad adecuadas. El paciente intoxicado pue- que pueden obstruir la vía aérea pero es ne-
de presentar respiraciones lentas y superficiales, cesario oxigenar muy bien al paciente antes
las cuales pueden estar asociadas a depresión del de administrar el antídoto.
estímulo respiratorio central o puede presentarse
con polipnea asociada a cianosis que indica insu- • Alergias/Anafilaxia: el edema laríngeo y la hi-
ficiencia respiratoria; además se debe examinar al potensión comprometen la vida del paciente.
paciente en busca de signos de broncoespasmo. Se administra epinefrina (Adrenalina) 0.3-0.5
En caso de polipnea también se debe considerar mg SC o 0.05-0.1 IV bolo cada 5 minutos. En
la posibilidad de acidosis metabólica y en estos niños 0.01 mg/kg, máximo 0.1 mg. También
casos es necesario realizar gases arteriales. Todos se puede administrar corticoides y/o difenhi-
estos datos son útiles para definir el tipo de mane- dramina a criterio del médico tratante según
jo que se le debe dar al paciente y la orientación la severidad del caso.
hacia la posible etiología tóxica.
En estos pacientes se requiere monitorizar la satu-
A continuación se presentan algunas medidas ración de oxígeno y solicitar gases arteriales. Hay
terapéuticas y el uso de algunos antídotos que que tener en cuenta que la oximetría en el caso
en determinados casos son fundamentales para de intoxicación por monóxido de carbono y me-
complementar el manejo de la vía aérea: tahemoglobinizantes pueden aparecer con resul-
tados numéricos normales que no corresponden
• Monóxido de carbono, gases inertes y dióxi- con la oxigenación tisular.
do de carbono: el uso de oxígeno es de vital
importancia en estos casos. Se requiere admi-
C. Circulación:
nistrarlo en altas concentraciones y, además,
se debe agilizar el uso de cámara hiperbárica Se verifica si el paciente tiene pulso. En caso de
cuando esté indicado en caso de CO. encontrarlo débil o no tenerlo se debe iniciar mo-
nitoreo electrocardiográfico e identificar el ritmo y
• Cianuro: requiere antídoto-terapia inmedia-
la frecuencia cardiaca, así como evaluar si presen-
tamente por el compromiso hipóxico a nivel
ta algún tipo de alteración (fibrilación ventricular,
celular.
taquicardia ventricular sin pulso, actividad eléctrica
• Metahemoglobinizantes: requiere manejo in- sin pulso o asistolia) que requiera manejo especí-
mediato con antídoto. fico de acuerdo con los algoritmos establecidos
para cada una de estas situaciones (protocolos de
• Accidente ofídico Micrúrico, Crotálico o La- ACLS). Paralelamente se debe determinar la ten-
chésico: debido al compromiso respiratorio sión arterial, obtener un acceso venoso y tomar
se necesita suero antiofídico, antimicrúrico o una muestra de sangre para realización de labora-
polivalente, según el caso. torio clínico y toxicológico; así mismo, iniciar admi-

30
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

nistración de líquidos endovenosos. Se debe so- se recomienda el uso de 25 gr de Dextrosa IV


licitar uroanálisis en caso de sospecha de tóxicos (50 ml. dextrosa al 50%), en el caso en que no
que tengan esta vía de eliminación. En pacientes sea posible descartar hipoglicemia por medio de
hipotensos, con alteración de la conciencia y en una glucometría, teniendo en cuenta siempre la
quienes se necesite manejo estricto de líquidos administración conjunta de Tiamina 100mg IV o
se requiere colocar sonda vesical. IM para prevenir el síndrome de Wernicke en pa-
cientes con deficiencia de tiamina, dada la alta
Recordemos que existen tóxicos que comprome- frecuencia de la alteración del estado mental ori-
ten la vida del paciente y en cuyo caso se requiere ginada por intoxicación por etanol. La administra-
la administración adecuada del soporte o antído- ción de Dextrosa no se recomienda en pacientes
to específico. Algunos de los más comunes son: con trauma craneoencefálico. El uso de Naloxo-
na, como se consideró antes, está indicado en
• Calcio antagonistas: Gluconato de Calcio. pacientes con miosis puntiforme, depresión res-
• Beta bloqueadores: Glucagón. piratoria y depresión del sistema nervioso central.
Si el paciente se encuentra intubado se puede
• Digital: Fragmentos Fab. usar como prueba diagnóstica - terapéutica de
• Antidepresivos tricíclicos: Bicarbonato de Sodio. intoxicación por opiodes, sin embargo, es posi-
ble que si el paciente ha consumido otras sus-
• Inhibidores de colinesterasas: Atropina.
tancias como cocaína o anfetaminas de manera
Se debe recordar que la procainamida está con- conjunta, al revertir el efecto opioide se presente
traindicada si se sospecha intoxicación por anti- hipertensión, agitación y psicosis. La dosis de la
depresivos tricíclicos y la atropina es inefectiva en naloxona es 0.4mg IV o IM inicialmente y repetir
caso de intoxicaciones por beta-bloqueadores. cada 2 a 3 minutos, hasta máximo 10 mg.
Los pacientes que presentan hipotensión requie- En el paciente comatoso se debe descartar la po-
ren control de arritmias y temperatura; en ellos la sibilidad de hipotermia, no solamente por sospe-
administración de líquidos endovenosos debe ser cha de exposición a sustancias que la puedan pro-
cuidadosa. Algunos tóxicos como los plaguicidas ducir sino también por condiciones ambientales
inhibidores de la acetilcolinesterasa, el cloro y los relacionadas con la situación del paciente, como
compuestos clorados sensibilizan el miocardio a ropa húmeda o ausente y permanencia prolonga-
las aminas, por lo que se deben manejar cuida- da en ambientes fríos. Se deben utilizar medidas
dosamente. Así mismo tener en cuenta que en locales como mantas térmicas y en caso de ser
caso de intoxicación por antidepresivos tricíclicos necesario LEV tibios, lavado gástrico o enemas
la dopamina puede ser inefectiva. con líquidos tibios.

Además cualquier elevación de la temperatura


D. Alteración del estado mental:
por encima de 40°C en un paciente con sospecha
La valoración del estado de conciencia en el pa- de intoxicación es una complicación de pésimo
ciente intoxicado es importante y puede ofrecer pronóstico. Se debe tener especial cuidado con
orientación hacia el agente tóxico causal. Debe el Síndrome Excitatorio Delirante de la cocaína, el
establecerse si el paciente se encuentra alerta, Síndrome Neuroléptico Maligno, el Síndrome Se-
si responde a la voz de llamado, al dolor o si se rotoninérgico y la Hipertermia Maligna. En todo
encuentra inconsciente. Siempre se deben consi- paciente que se encuentre rígido e hipertérmico
derar y descartar otras causas orgánicas y en caso se debe solicitar CPK Total y si es posible CPK-MB y
de trauma solicitar TAC cerebral. CPK-MM por la posibilidad de rabdomiolisis, solici-
tar creatinina y mioglobina en orina por el riesgo
En el paciente adulto con alteración del estado de insuficiencia renal aguda segundaria a daño
de conciencia y con sospecha de intoxicación tubular renal agudo por mioglobinuria. En estos

31
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

casos es importante mantener al paciente muy 2. Descontaminación Gastrointestinal:


bien hidratado y administrar benzodiazepinas
como relajante muscular. Además se debe tratar • Emesis
la causa de base que originó estos síndromes • Lavado Gástrico
• Carbón activado
En caso de convulsión se debe administrar:
• Catárticos
• Diazepam 0.1 - 0.2 mg/kg I.V.
• Irrigación intestinal preferiblemente con po-
• Midazolam 0.05 - 0.1 mg/kg I.V o 0.1-0.2 mg/ lietilenglicol (Nulytely)
kg I.M. cuando el acceso I.V. se dificulta. • Remoción quirúrgica
• Fenitoina 15-20 mg/kg I.V. en infusión lenta La ampliación correspondiente a este punto se
en 25-30 minutos encuentra en el Capítulo 2 aparte 2.3 Desconta-
minación del paciente intoxicado.
E. Diagnóstico Clínico:
Para realizar este proceso se requiere la elabora- H. Potenciar la eliminación:
ción de una adecuada historia clínica, un examen Este proceso hace referencia a la utilización de
físico detallado y la solicitud de exámenes de la- métodos para favorecer la salida del tóxico del or-
boratorio teniendo ya una primera sospecha clíni- ganismo, dentro de los que se incluyen:
ca o impresión diagnóstica que permita orientar
la solicitud tanto de exámenes paraclínicos como • Forzar Diuresis
de análisis toxicológico. (Ver Capítulo 2 aparte 2.2: • Alcalinización urinaria
Enfoque Diagnóstico del paciente Intoxicado).
• Hemodiálisis
F. Antídoto-Terapia: • Hemoperfusión

De acuerdo al toxico involucrado en la intoxicación • Hemofiltración


y según su indicación y disponibilidad se utilizará • Administración de dosis repetidas de carbón
el respectivo antídoto para revertir el cuadro toxico activado
(Ver 3ª. Parte: Antídotos Específicos). La ampliación correspondiente se encuentra en
el Capítulo 2 aparte 2.4: Métodos de disminución
G. Descontaminación: del tóxico circulante.
En caso de tóxicos considerados como materia-
les peligrosos “HazMat” (Hazardous Materials) se I. Disposición:
debe realizar el manejo del lugar donde se pre-
sentó el evento tóxico únicamente con personal Dependiendo de la severidad del cuadro clínico
calificado y debidamente protegido, siguiendo los del paciente intoxicado admitido en urgencias,
protocolos establecidos para cada caso. puede requerirse observación, valoración por
otras especialidades, hemodiálisis, hemoperfu-
En el servicio de urgencias se realizará la descon- sión, hospitalización en piso o manejo en Unidad
taminación del paciente de la siguiente manera: de Cuidado Intensivo.
1. Descontaminación de Superficies Es posible que en la institución donde se realiza el
• Piel manejo inicial del caso no se disponga de todos
los elementos diagnósticos, terapéuticos ni hospi-
• Ojos talarios, por lo cual hay que procurar la ubicación
• Inhalación oportuna y eficaz, en una institución de nivel de

32
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

complejidad mayor, donde se cuente con los in- 2.2. Enfoque diagnóstico del paciente
sumos necesarios para su óptima atención. intoxicado:

Hay que recordar que muchos casos de intoxica- Al realizar la valoración médica en urgencias del pa-
ciones son con intención suicida y por lo tanto ciente intoxicado, se puede encontrar un pacien-
estos pacientes requieren siempre valoración por te con informante o sin informante, así mismo el
psiquiatría para determinar el riesgo suicida. paciente puede estar en condiciones de colaborar
o no. Para elaborar una historia clínica adecuada y
Además se debe tener especial cuidado con la orientar correctamente el diagnóstico es muy im-
ropa, las pertenencias u objetos que lleguen con portante tener en cuenta los siguientes aspectos:
el paciente, al igual que las muestras biológicas
que son únicas e irreproducibles, ya que estos
Anamnesis:
elementos pueden llegar a ser pieza clave en
casos médico-legales por actos traumáticos o de- • Preguntar al paciente y/o acompañantes si es
lictivos. Seguir los protocolos establecidos de ca- posible:
dena de custodia de las muestras biológicas del
paciente. • ¿Qué sucedió?, ¿Cómo sucedió?, ¿Dónde su-
cedió?
La gran cantidad de sustancias químicas que exis-
• ¿Fue robado?, ¿Fue violentado?
ten y el desconocimiento acerca del tratamiento
de las intoxicaciones ocasionadas por éstas, hace • ¿Qué medicamentos o sustancias consume
necesario que el profesional de la salud y la po- habitualmente? (prescritas y no prescritas por
blación en general cuenten con una fuente de médico, vegetales, sustancias de abuso).
información y apoyo para el manejo de este tipo
de situaciones. Para lograr este objetivo el Minis- • ¿A qué sustancia tóxica estuvo expuesto?,
terio de la Protección Social a través del Grupo de ¿Por cual vía de administración? , ¿En qué
Atención de Emergencias y Desastres ha creado cantidad? , ¿Con qué intención estuvo en
la Red Nacional de Toxicología de Colombia ( RE- contacto con esa (s) sustancia (s)?, ¿ Cuánto
NATO) que vincula a todas las Regiones del país a tiempo ha transcurrido desde la exposición?
través de sus respectivos Centros Reguladores de ¿Qué tratamiento inmediato se administró?
Urgencias y Emergencias (CRUEs) y /o Secretarías • Obtener muestra del fármaco o tóxico.
de Salud Departamentales, a los cuales se puede
y debe acceder de forma telefónica las 24 horas • Obtener en lo posible el envase o empaque
del día. del tóxico o medicamento.
• Indagar los antecedentes médicos (patoló-
Se recomienda a todos los médicos notificar los
gicos, quirúrgicos, alérgicos, traumáticos,
casos de intoxicaciones a su respectivo Centro
tóxicos, farmacológicos y ginecológicos, en
Regulador de Urgencias (CRUE) y si se reque-
especial la posibilidad de embarazo).
re soporte para el manejo del paciente, este se
comunicará al Centro de Información y Asesoría • Actividad laboral del afectado y tiempo de vincu-
Toxicológica de Referencia Nacional a través de lación, uso de elementos de protección, ¿a qué
la línea gratuita nacional de CISPROQUIM-CIA- Aseguradora de Riesgos Profesionales (ARP) se
TOX en el número telefónico 018000-916012 o en encuentra afiliado el paciente?, se diligenció el
Bogotá en el 2886012 donde se brindará el servi- formato de accidente de trabajo, etc.
cio que permita facilitar difusión de información,
orientación terapéutica, ubicación oportuna de Es importante tener en cuenta que el informante
antídotos, remisión y traslado rápido de pacientes pueda ser el mismo agresor del paciente, ante lo
al centro hospitalario adecuado para su manejo. cual hay que darle beneficio de la duda a la infor-

33
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

mación y otorgarle mayor valor a los datos que se • Aliáceo u olor a ajo: organofosforados o arsé-
puedan confirmar con los hallazgos clínicos. nico.

Examen Físico: • Gasolina o petróleo: hidrocarburos o plagui-


cidas disueltos en hidrocarburos.
Se recomienda realizar un examen físico com-
pleto y minucioso, y se recalca la importancia del • Alcohol: etílico, metílico o etilenglicol.
examen neurológico para descartar otras causas
orgánicas en los pacientes con alteración del es- • Olor a tierra húmeda: cocaína o bazuco.
tado de conciencia. A continuación repasamos
algunos signos clínicos que orientan hacia la etio- • Yerba dulce: marihuana.
logía tóxica y permiten una visión amplia sobre
diagnósticos toxicológicos diferenciales para un Palpar:
mismo hallazgo clínico.
• Temperatura de la piel (hipertérmica, hipo-
Mirar y observar al paciente: térmica o normotérmica), áreas dolorosas,
heridas abiertas, deformidades o fracturas.
• Aspecto general: limpio, sucio, mojado, con
sangre, etc.
Buscar en las pertenencias:
• Signos externos de trauma: petequias, equi-
mosis, laceraciones, etc. • Se deben revisar cuidadosamente ropas,
• Signos de irritación o quemadura por tóxicos. documentos personales, recibos de com-
pras, fórmulas médicas y demás elemen-
Color de la piel del paciente: tos que encontremos con el paciente, ya
que permiten conocer circunstancias pre-
• Cianótica: por depresores del Sistema Nervio- vias al suceso y a la vez aportan datos de
so Central, cuerpos extraños en la vía aérea, teléfonos que van a facilitar la ubicación
broncoaspiración o secreciones abundantes,
de familiares; estos serán de gran ayuda
etc.
para aclarar antecedentes y colaboración
• Grisácea rosada: por posible intoxicación por en el manejo del paciente.
cianuro.
• Ictérica: tóxicos hepáticos como fósforo, ace- Toma de signos vitales:
taminofen, paraquat.
• Se debe hacer toma cuidadosa y precisa
• Azulosa: por exposición a metahemoglobini- de los signos vitales, ya que veremos la
zantes.
gran ayuda que estos datos aportan en la
• Verde: por paraquat debido al colorante ver- orientación del diagnóstico y por lo tanto
de que debe contener esta sustancia en su del tratamiento acertado, que va en bene-
presentación comercial junto a un emetizan- ficio del paciente. No olvidar tomar y re-
te y un odorizante. gistrar la temperatura del paciente.

Olor del aliento o el cuerpo del paciente


y de sus ropas o pertenencias: A continuación se enumeran las sustancias más
comunes relacionadas con hallazgos sobresa-
• Almendras amargas: cianuro lientes en el examen físico.

34
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Tabla No. 1. Sustancias con efectos sobre la frecuencia cardiaca

FRECUENCIA CARDIACA

TAQUICARDIA BRADICARDIA

Agentes simpaticomiméticos Colinérgicos


Anfetamina y derivados Digital
Cafeína Organofosforados y carbamatos
Cocaína Fisostigmina, neostigmina
Fenciclidina Depresores de membrana
Teofilina Betabloqueadores
Agentes causantes de hipoxia celular Antidepresivos tricíclicos
Agentes metahemoglobinizantes Simpaticolíticos
Cianuro Clonidina
Monóxido de carbono Opiáceos
Agentes anticolinérgicos Otros
Amanita muscaria (hongos) Calcio antagonistas
Antidepresivos tricíclicos Carbamazepina
Antihistamínicos Litio
Atropina, escopolamina y derivados Agonistas alfa adrenérgicos
Fenotiacinas

Tabla No. 2. Sustancias con efecto sobre el sistema respiratorio

EFECTOS SOBRE SISTEMA RESPIRATORIO

Depresión del Centro Parálisis de músculos


Broncoespasmo
Respiratorio Central ventilatorios
Antidepresivos tricíclicos Accidente ofídico (crotálico Aspiración de hidrocarburos
o micrúrico)
Barbitúricos Clorados y otros gases irritantes
Bloqueadores
Clonidina y simpaticolíticos neuromusculares Inhalación de humos
Etanol y metanol Estricnina Organofosforados y carbamatos
Opiáceos Organofosforados y carbamatos Reacción anafiláctica
o de hipersensibilidad
Sedantes hipnóticos Toxina botulínica
Vapores de metales en fundición

35
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Tabla No. 3. Sustancias asociadas a incremento en la presión arterial

HIPERTENSIÓN

Agentes simpaticomiméticos Agentes anticolinérgicos

Anfetaminas y derivados Antidepresivos tricíclicos

Cocaína Antihistamínicos

Fenciclidina Atropina, escopolamina


y derivados
Efedrina

Inhibidores de la MAO

LSD (ácido Lisérgico)

Marihuana

Tabla No. 4. Sustancias asociadas a disminución en la presión arterial

HIPOTENSIÓN ARTERIAL

Agentes simpaticolíticos Pérdida de líquidos o tercer espacio


Betabloqueadores Amatoxina de hongos alucinógenos
Clonidina, prazocina y metildopa Arsénico
Hipotermia Colchicina
Opiáceos Hipertermia
Reserpina Sulfato de cobre – hierro

Depresores de membrana Dilatación arterial o venosa periférica


Antidepresivos tricíclicos Antidepresivos tricíclicos
Betabloqueadores (principalmente B2-Estimulantes (metaproterenol,
propranolol) terbutalina)
Procainamida Cafeína
Fenotiazinas
Propoxifeno
Hidralazina
Quinidina
Nitritos
Otros Nitroprusiato de sodio
Barbitúricos Teofilina
Calcioantagonistas
Cianuro
Fluorinados
Hipnóticos y sedantes
Organofosforados y carbamatos

36
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Tabla No. 5. Sustancias asociadas


a alteración en la temperatura

TEMPERATURA

Hipotermia Hipertermia

Agentes hipoglicemiantes Hiperactividad muscular, rigidez


o convulsiones
Agentes sedantes e hipnóticos
Anfetamina y derivados
Antidepresivos tricíclicos
Antidepresivos tricíclicos
Barbitúricos
Cocaína
Benzodiazepinas
Fenciclidina
Monóxido de carbono
Inhibidores de la MAO
Etanol
Litio
Metanol
LSD
Fenotiazinas
Incremento en la rata metabólica
Opiáceos
Hormona tiroidea

Salicilatos

Alteración termorregulación

Agentes anticolinérgicos, atropina y derivados

Antidepresivos tricíclicos

Antihistamínicos

Fenotiazinas y otros agentes Antipsicóticos (Síndro-


me Neuroléptico Maligno)

Abstinencia de alcohol o medicamentos sedantes

37
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

Tabla No. 6. Sustancias asociadas a alteración en el estado mental

ALTERACIÓN DEL ESTADO MENTAL

AGITACIÓN, DELIRIUM O CONFUSIÓN SOMNOLENCIA, ESTUPOR O COMA

Alcohol etílico Depresores del Sistema Nervioso Central


Atropina, escopolamina y derivados Agentes sedantes e hipnóticos
Lidocaína y otros anestésicos locales Anticolinérgicos

Litio Antidepresivos tricíclicos


Antihistamínicos
Monóxido de carbono
Barbitúricos
Plomo y mercurio
Etanol, metanol
Salicilatos
Fenotiazinas
Sedantes hipnóticos
Opiáceos
Psicosis Hipoxia celular
Anfetaminas y derivados Monóxido de carbono
Cocaína y derivados Cianuro
Fenciclidina Metahemoglobiozantes
Hongos Alucinógenos Otros
Disulfiram
LSD
Agentes hipoglicemiantes
Marihuana
Litio
Fenciclidina
Salicilatos

Tabla No. 7. Sustancias asociadas a presencia de miosis

MIOSIS O CONSTRICCIÓN PUPILAR

Agentes
Agentes colinérgicos Otros
simpaticolíticos

Barbitúricos
Clonidina Fisostigmina Etanol

Fenotiazinas Organofosforados y carbamatos Hemorragia póntica

Opiáceos Pilocarpina Hemorragia subaracnoidea

Sedantes hipnóticos

38
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Tabla No. 8. Sustancias asociadas a presencia de midriasis

MIDRIASIS O DILATACIÓN PUPILAR

Anfetaminas y derivados
Antidepresivos tricíclicos
Cocaína
Antihistamínicos
Dopamina
Atropina, escopolamina y derivados
LSD

Tabla No. 9. Sustancias asociadas a facilitación de convulsiones

CONVULSIONES

Agentes colinérgicos (OF y carbamatos) Litio

Alcohol metílico Hipoxia celular (CO, Cianuro)

Anfetaminas y sus derivados Plomo, mercurio y metales pesados en encefalopatía

Cicuta y otras plantas tóxicas Salicilatos

Cocaína Teofilina

Derivados clorados Abstinencia BZ y alcohol

Estricnina Carbamazepina

Fenciclidina Lidocaína

2.3. Descontaminación del paciente a. Piel:


intoxicado:
Se debe retirar la ropa que esté contamina-
Es un proceso cuyo objetivo es impedir o dismi- da con el tóxico para evitar que se continúe
nuir la absorción del tóxico en el paciente y fa- absorbiendo a través de la piel. Posterior-
vorecer la adsorción por medio de sustancias mente, se realiza un baño corporal exhaus-
como el carbón activado.
tivo con agua y jabón (preferiblemente con
pH neutro), teniendo énfasis, especialmente,
Descontaminación de superficies:
en las zonas más afectadas y en los pliegues
Se realiza en los casos en que ha habido contacto cutáneos. Gran cantidad de sustancias tóxi-
o exposición al tóxico con diferentes superficies cas pueden absorberse por la piel; primordial-
del cuerpo, dentro de las que se incluyen: mente, las sustancias liposolubles. Durante la

39
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

realización del lavado se debe tener cuidado • Ingesta de hidrocarburos, por el riesgo de
de no exponerse al tóxico, utilizando guantes broncoaspiración y favorecimiento de neu-
y gafas de protección. monitis química.

Es necesario recordar que la creencia de “neu- • Pacientes “mulas”.


tralizar” una sustancia ácida con una alcalina o Solo en pacientes que han ingerido fósforo blan-
viceversa, es errada ya que esto genera una reac- co “Totes” o “Martinicas” está indicada la provoca-
ción exotérmica que puede producir lesiones en ción de emesis lo más rápido posible con el eme-
la superficie expuesta. tizante permanganato de potasio, por los efectos
b. Ojos: tóxicos severos de esta sustancia.

Se debe actuar rápidamente ya que la córnea b. Lavado Gástrico:


es muy sensible. El ojo afectado se tiene que
lavar durante 15 a 20 minutos con abundan- Es la principal medida de descontaminación en in-
te Solución Salina Normal o Suero Fisiológico, toxicaciones agudas por vía oral. Es más efectivo si
irrigando sin ejercer presión y utilizando de se realiza durante la primera hora postingesta. Está
2000-5000cc en cada ojo, inspeccionando los indicado en ingesta masivas de sustancias particular-
fondos del saco. Siempre es necesaria la valo- mente peligrosas. En los casos de tóxicos que pue-
ración del especialista oftalmólogo. den tener absorción lenta, se recomienda practicar
el lavado gástrico aún si ha pasado más de 6 horas
c. Inhalación:
como en el caso de antidepresivos tricíclicos, salici-
Ante un tóxico inhalado lo primero que el res- latos o fenotiazinas, e incluso en el caso de fósforo
catista debe evitar es exponerse al tóxico sin blanco (“totes” o “martinicas”) se recomienda lava-
la protección adecuada. Se debe retirar a la víc- do gástrico varias horas después de la ingesta.
tima del sitio y suministrar oxígeno suplemen-
tario. Estos pacientes requieren una valoración El lavado gástrico se encuentra contraindicado en in-
y observación cuidadosa por el riesgo de desa- toxicación por cáusticos y corrosivos, por el riesgo de
rrollar edema pulmonar o broncoespasmo. producir perforación de mucosa esofágica o gástrica,
con sus complicaciones de mediastinitis o peritonitis.
Descontaminación Gastrointestinal:
En caso que el paciente se encuentre con altera-
a. Emesis: ción del estado de conciencia se debe proteger
primero la vía aérea con intubación. Se debe in-
En general, no es recomendable la provocación troducir una sonda de Levin por la nariz o la boca
de emesis en el paciente agudamente intoxicado Nos. 14 o 16 en adultos. Una vez verificada la posi-
por vía oral, cuando se tenga disponibilidad de
ción, se instila solución salina normal o agua des-
practicar un lavado gástrico. Actualmente no se
tilada 100 - 150 ml y se remueven nuevamente por
recomienda el uso de Jarabe de Ipecacuana por
gravedad o succión activa. Este proceso se debe
el riesgo de broncoaspiración.
repetir hasta completar 4 – 5 litros o hasta que no
se observen restos de medicamentos o de mate-
La provocación de emesis está contraindicada rial tóxico en el contenido gástrico. En niños se
en las siguientes situaciones: utilizan 10 cc/kg para el lavado.
• Paciente con alteración del estado de con-
c. Carbón activado:
ciencia, por el riesgo elevado de producir
broncoaspiración.
Se utiliza como elemento para limitar la absorción
• Ingesta de cáusticos o corrosivos, por el ries- del tóxico y debe ser utilizado en cualquier ingesta
go de incremento de lesiones de la mucosa tóxica, siempre y cuando esa sustancia tenga afini-
esofágica. dad y sea adsorbida por el carbón activado.

40
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Tabla No. 10. Sustancias pobremente adsorbidas por al carbón activado

Sustancias pobremente adsorbidas por al carbón activado

Álcalis
Metales pesados
Cianuro Sales inorgánicas
Hierro
Etanol
Litio
Metanol
Potasio
Etilen glicol
Ácidos
Solventes

Se debe administrar en dosis de 1 gr/kg vía oral nósticos (colon por enema, urografía excretora,
o por la sonda orogástrica después de realizar el colonoscopia) procedimientos quirúrgicos (cie-
último lavado gástrico con solución salina normal rre de colostomía, cirugía laparoscópica) y es
en solución al 25% (4 cc de agua por cada gramo muy útil para acelerar la evacuación de tóxicos
de carbón activado). Se puede dar otra dosis adi- especialmente de aquellos que tienen lenta ab-
cional en caso de ingesta masiva del tóxico. En sorción por el tracto gastrointestinal o poca o no
algunos es útil la administración repetida (cada absorción como el caso del mercurio metálico
6 – 8 horas) dada la circulación enterohepática o cuando es ingerido. Se presenta en sobres con
liberación lenta de algunos compuestos como sa- polvo para reconstituir, un sobre en un litro de
licilatos, carbamazepina, antidepresivos tricíclicos, agua. Se puede administrar por la sonda naso-
digitálicos, fenitoina y teofilina, entre otros. No gástrica en goteo continuo 15 a 25 cc/kg/hora o
usar en intoxicación por sustancias pobremente 1 vaso vía oral cada 15 minutos hasta terminarla.
adsorbidas. Ver tabla 10. Se usa en caso de tabletas de cubierta entérica y
liberación sostenida.
d. Catárticos:
e. Remoción quirúrgica:
El objetivo de esta medida es disminuir la cantidad
En situaciones en las cuales el tóxico se encuentre
del tóxico existente en la luz intestinal, facilitando el
contenido en el tracto gastrointestinal y no se lo-
tránsito intestinal del tóxico o del complejo carbón ac-
gre su evacuación como en el caso de las “mulas”
tivado-tóxico. Aunque existe controversia acerca de
transportadoras de cápsulas con “drogas ilícitas”,
su uso, se utilizan preferiblemente, laxantes salinos
potencialmente, tóxicas como cocaína o heroína,
y no oleosos, por existir la posibilidad de facilitarse la puede llegar a requerirse esta alternativa.
absorción en presencia de tóxicos liposolubles.

Se puede administrar citrato o hidróxido de magne- f. Otros:


sio de limitada absorción intestinal. Tener precaución Algunos compuestos tienen afinidad específica
y recordar que el sulfato de magnesio no se debe con algunos tóxicos y son muy efectivos para limi-
utilizar en pacientes con riesgo o que presenten de- tar la absorción del tóxico. En nuestro medio son
presión del sistema nervioso central o cardiovascu- de importancia:
lar, pues puede absorberse y potenciar depresión.
• Tierra Fuller: en intoxicación por el herbicida
El polietilenglicol (Nulytely) se utiliza para irri- Paraquat
gación y lavado intestinal cuando se requiere
limpieza del intestino antes de exámenes diag- • Kayaxalate: en intoxicación por Litio y Potasio

41
MANEJO DEL PACIENTE INTOXICADO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

• Permanganato de potasio: en Fósforo Blanco 3. Hemodiálisis:


• Colestiramina: en organoclorados, hidrocar- La diálisis es un procedimiento efectivo para remo-
buros clorinados y digitálicos. ver sustancias tóxicas de la circulación. Consiste
en hacer circular la sangre arterial a través de una
• Almidón: en yodo o soluciones yodadas. membrana semipermeable artificial, impulsada por
una bomba de perfusión, para luego devolverla al
2.4 Métodos de disminución del tóxico organismo por una vena. Este procedimiento au-
circulante: menta, aproximadamente, diez (10) veces, la eli-
Una vez el tóxico ha entrado en el organismo se minación del tóxico circulante, en relación al uso
busca disminuir su nivel circulante, de modo que de diuresis forzada; además permite corregir las
limite su efecto; sin embargo, estos métodos de- anormalidades de líquidos y electrolitos. Se requie-
ben ser utilizados de manera correcta y solamente re que el tóxico tenga un peso molecular menor
cuando estén indicados. Dentro de los principales de 500 daltons, sea soluble en agua y tenga baja
métodos para disminuir la concentración de tóxi- unión a proteínas plasmáticas y su volumen de dis-
tribución (Vd) sea menor de 1 L/kg.
co circulante, encontramos los siguientes:
Existen algunos parámetros generales para reco-
1. Provocación de diuresis: mendar diálisis:
Su objetivo es aumentar la diuresis normal en el • Poliintoxicaciones severas
paciente, favoreciendo así la excreción rápida de • Tóxico sin antídoto
los tóxicos eliminables por vía renal al forzar la fil-
tración glomerular. • Niveles sanguíneos muy altos de tóxico
• Insuficiencia renal
Se recomienda la utilización de dos tipos de diu-
réticos: Indicaciones específicas de diálisis:
• Diuréticos de Asa: Furosemida A. Estados de acidosis en etilienglicol, metanol.
• Diuréticos Osmóticos: Manitol B. Teofilina: en convulsiones.
No se deben utilizar diuréticos cuando exista le- C. Anfetaminas: responden bien a la diuresis
sión renal previa o cuando el tóxico haya produci- ácida, pero si no hay respuesta se recomien-
do un daño renal severo en el caso de sustancias da diálisis.
nefrotóxicas. Se debe tener cuidado de generar
D. Barbitúricos: principalmente los de acción
gastos urinarios altos sin la adecuada administra-
prolongada, el soporte de diálisis se requiere
ción de líquidos adicionales, así como evitar admi-
cuando se presenta desequilibrio hidroelec-
nistrar volúmenes altos de líquidos en pacientes
trolítico, falla renal o hipertermia severa.
con alteración de la función cardiaca, ancianos o
con trastornos electrolíticos. E. También son susceptibles de diálisis las si-
guientes drogas: antibióticos, isoniacida, qui-
2. Alcalinizar / Acidificar la orina: nina, salicilatos, meprobamato, hidrato de
cloral, quinidina, estricnina, paraldehido.
En el caso de sustancias tóxicas eliminables por vía
renal que tengan pH ácido como ASA, metanol y 4. Hemoperfusión:
barbitúricos, se deberá alcalinizar la orina con bi-
carbonato de sodio facilitando que haya un mayor Similar al procedimiento de hemodiálisis, sin
porcentaje de fracción ionizada, la cual se elimina embargo, la sangre pasa directamente por una
más fácilmente. Cuando se presenten tóxicos con columna que contiene un material adsorbente
pH alcalino como la escopolamina se facilitará la eli- como carbón activado, este método tiene mejo-
minación acidificado la orina con vitamina C. res resultados para la mayoría de tóxicos.

42
CAPÍTULO 3

INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS


Ubier Eduardo Gómez Calzada M.D.
Médico Especialista en Toxicología Clínica
Profesor Universidad de Antioquia
Yuli Agudelo Berruecos
Residente de Toxicología Clínica
Universidad de Antioquia

S
e calcula que aproximadamente 0.6 a 1% de esofágico inferior y aumento del pH gástrico por
todas las intoxicaciones suceden en mujeres disminución de la secreción de ácido clorhídrico en
embarazadas y lo que es peor aún, 6.3% de un 30 a 40%. Esto tiene importancia en toxicología
ellas desconocen estarlo; por lo tanto, es indis- pues produce un mayor tiempo de exposición a las
pensable que el médico tenga conocimiento de diferentes sustancias, retardo en la absorción e ini-
las diferencias fisiológicas y riesgos inherentes a cio de acción, por ejemplo, con el acetaminofén.
este tipo de pacientes, pues se involucra a dos se- También se aumenta la disolución de sustancias
res humanos: la madre y el feto. hidrosolubles aumentando su absorción como en
el caso de la amitriptilina (una de las primeras cau-
Medicamentos prescritos o automedicados, alco- sas de intoxicación por medicamentos en nuestro
hol, cafeína, drogas de abuso y químicos en el medio). En caso de intoxicación estos cambios
sitio de vivienda o de trabajo son fuente impor- también aumentan el riesgo de broncoaspiración.
tante de contacto con xenobióticos de la mujer La absorción pulmonar también se ve aumentada
gestante. gracias al aumento del volumen corriente, de la ca-
pacidad residual y de la circulación pulmonar en un
Cambios fisiológicos y sus implicaciones: 50%. Esto hace más susceptible a la mujer embara-
zada a los tóxicos por vía inhalatoria.
En la mujer embarazada, desde el punto de vista
farmacocinético hay diferencias en la absorción, El aumento de la perfusión dérmica y de la hidra-
distribución y metabolismo de tóxicos y fármacos. tación de la piel favorecen la absorción por esta
vía de tóxicos tanto hidrosolubles como liposolu-
Absorción: Con respecto a la absorción gastro- bles. El flujo sanguíneo muscular se aumenta du-
intestinal (la más frecuente), el aumento de la rante casi todo el embarazo, excepto al final de
progesterona produce retardo del vaciamiento éste, lo que hace a la vía muscular también más
gástrico en un 30 a 50%; disminución de la moti- activa con respecto a la absorción en la mujer em-
lidad intestinal, disminución del tono del esfínter barazada.

43
INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS

Distribución: La mujer embarazada experimenta el potencial teratógeno depende de la dosis y del


un aumento importante de su agua corporal total, tiempo de exposición al xenobiótico. En el grupo
lo que aumenta su gasto cardíaco y disminuye la de los medicamentos y tóxicos hay muchos clasifi-
concentración de las proteínas séricas; también cados en la categoría X, es decir, reconocidos defi-
hay aumento de hormonas esteroideas y de áci- nitivamente como teratogénicos y completamente
dos grasos libres, además de la grasa corporal to- contraindicados en el embarazo, entre otros: anta-
tal. Esto implica un aumento de la fracción libre gonistas del ácido fólico, hormonas sexuales, tali-
de sustancias con alta unión a proteínas como el domida, retinoides, warfarina, alcohol, litio, cocaína
fenobarbital, la fenitoína y el diazepam, que pue- y plomo. También es de mención especial el metil-
de ser fatal en caso de sobredosis. También se mercurio, que puede estar contenido en pescados
aumentan los depósitos de sustancias lipofílicas y mariscos, el cual produce graves alteraciones del
como el fentanil o la marihuana, prolongando su sistema nervioso central. Estudios controlados en
vida media. Hay además redistribución del flujo animales y observaciones en humanos expuestos
sanguíneo, principalmente a la placenta, hacién- también muestran a diferentes plaguicidas como
dola susceptible a ser depósito, por más tiempo, potenciales genotóxicos y teratógenos, como es
de las sustancias tóxicas. el caso de los organoclorados (DDT, aldrín, endo-
sulfán, lindano) y los organofosforados (parathión,
Con respecto a la transferencia de sustancias de la metilparathión y malathión).
madre al feto la placenta funciona como cualquier
otra lipoproteína de membrana. La mayoría de xe- Consideraciones especiales en
nobióticos pasan a la circulación fetal por simple intoxicaciones agudas de mujeres
difusión pasiva a favor del gradiente a través de la embarazadas:
membrana placentaria y sólo algunas por su peso
molecular requieren transportadores. La circula- Acetaminofén:
ción fetal por sus diferentes condiciones es más
acidótica, convirtiendo así al feto en una “trampa Después de una sobredosis de acetaminofén en
iónica” y favoreciendo en él, la concentración de el primer trimestre se aumenta el riesgo de abor-
sustancias básicas como meperidina, propranolol to, al parecer por toxicidad directa sobre el em-
y amitriptilina, lo que en sobredosis lo pone en brión, aunque aún no es claro el mecanismo. El
mayor riesgo. También los organofosforados tien- mayor reto lo presenta la gestante que tiene una
den a concentrarse allí. sobredosis en el tercer trimestre del embarazo,
pues algunos autores consideran que si hay nive-
Metabolismo: Aunque no hay cambios en el flujo les tóxicos en la madre y el bebé es a término, es
sanguíneo hepático, la progesterona altera la acti- una indicación de finalizar de inmediato el emba-
vidad enzimática a nivel microsomal y, entre otros, razo, exista o no hepatotoxicidad en la madre. El
inhibe la CYP1A2, lo que se refleja en el enlente- tratamiento con N-acetil-cisteína en la madre pa-
cimiento de la eliminación de sustancias como la rece no evitar la hepatotoxicidad en el feto, pues
cafeína, la teofilina y la amitriptilina. A nivel renal no atraviesa la barrera placentaria. Los neonatos
hay un aumento de la tasa de filtración glomeru- pueden requerir exsanguinotrasfusión para evi-
lar, asociado a un incremento de la reabsorción tar el desarrollo de hepatotoxicidad, pues el tra-
tubular, lo que aumenta la probabilidad de nefro- tamiento con N-acetil-cisteina en estos neonatos,
toxicidad en estas pacientes. la mayoría de las veces prematuros y procedentes
de una madre con alteraciones metabólicas por la
Teratogenicidad: Según la Organización Mundial sobredosis, no ha demostrado aún ser de mayor
de la Salud son los efectos adversos morfológicos, utilidad y los reportes de su uso son anecdóticos.
bioquímicos o de conducta inducidos durante la Algunas maternas también pueden iniciar trabajo
vida fetal y detectados en el momento del parto de parto prematuro espontáneo después de la so-
o posteriormente. Es importante mencionar que bredosis de acetaminofén.

44
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Hierro: haciendo más firme su porción esteárica evitando


su degradación y tendiendo a acumularse en él.
El gran reto con esta intoxicación en la mujer em- Por esta razón en caso de intoxicación con fos-
barazada es el riesgo de alta teratogenicidad de forados orgánicos el feto es de especial atención
la desferoxamina (su antídoto), de la cual se han y seguimiento, el tratamiento es igual al de otras
reportado malformaciones esqueléticas y defec- mujeres no embarazadas.
tos de osificación en animales. La gravedad de
esta intoxicación es mayor en la madre que en el Antidepresivos tricíclicos:
feto pues, a pesar de que la barrera placentaria es
permeable al hierro, evita que este pase en can- En casos de sobredosis con este grupo farmacoló-
tidad excesiva. Dada la letalidad de esta intoxica- gico el feto también es especialmente susceptible,
ción para la madre, con reportes que hablan de si tenemos en cuenta que gracias al retardo del va-
muerte materna con fetos completamente sanos. ciamiento gástrico y a la disminución del peristaltis-
Existen indicaciones claras, si la intoxicación es en mo propias del embarazo, sumado al efecto antico-
el tercer trimestre de gestación, la desferoxamina linérgico de la sustancia que contribuye a estos dos
puede ser suministrada. eventos, se aumenta su disolución favoreciendo su
absorción y por tanto su biodisponibilidad gracias al
Monóxido de Carbono: estado acidótico propio del feto tiende a atrapar es-
tos medicamentos que en su mayoría son básicos
En el caso de esta intoxicación es el feto quien
y, por lo tanto, sufriendo con más intensidad los
corre mayores riesgos que la madre. En estado
efectos de la intoxicación.
estable el feto tiene niveles 58% más altos de
carboxihemoglobina que la madre, pues hay
una disminución de aporte de oxígeno materno Intoxicaciones crónicas de consideración
a la placenta por la intoxicación misma, además especial en mujeres embarazadas:
de la alta afinidad del monóxido de carbono por
Alcohol:
la hemoglobina, la cual es más concentrada en
el feto y, por último, el hecho de que el feto eli- Estadísticas de otros países muestran que aproxi-
mina lentamente este monóxido de carbono. El madamente el 40% de las embarazadas consu-
tratamiento de elección en esta intoxicación es el men alcohol. Dada su liposolubilidad y su bajo
oxígeno hiperbárico, el cual ha mostrado efectos peso molecular atraviesa fácilmente la barrera pla-
nocivos en estudios animales, mas no en los re- centaria, y el feto tiene una baja actividad tanto
portes de casos humanos. La mayor limitante es de alcohol deshidrogenasa como de acetaldehí-
el hecho que los niveles de carboxihemoglobina do deshidrogenasa, acumulando alcohol y ace-
de la madre no reflejan los del feto, además de taldehído. Estos dos compuestos juntos ejercen
que es una intoxicación muy nociva para el feto su toxicidad aumentando la peroxidación celular
por la hipoxia prolongada que produce, llevando interfiriendo con síntesis de ADN y de proteínas
a graves secuelas neurológicas y en muchos de en esta vital etapa del desarrollo, además de dis-
los casos a la muerte fetal. En conclusión, si la ma-
minuir neurotransmisores en el cerebro fetal. Es-
dre tiene indicaciones debe ser tratada con oxíge-
tos efectos terminan en retardo mental asociado a
no hiperbárico y debe ser informada de los altos
malformaciones fetales, denominados “Síndrome
riesgos del feto, no por el tratamiento sino por la
alcohólico fetal” que puede tener diferentes gra-
intoxicación misma.
dos y están relacionados con grandes consumos
Organofosforados: puntuales a repetición durante la gestación (es-
pecialmente si son entre las semanas 15 y 20 y
Dada la variabilidad de los organofosforados con después de la semana 25 de gestación, etapas en
el pH, el hecho que el feto sea acidótico hace las que el Sistema Nervioso Central es más sus-
más fuerte la fosforilación de estos compuestos, ceptible).

45
INTOXICACIONES EN MUJERES EMBARAZADAS

Cocaína: Mercurio:

Se ha relacionado el consumo de cocaína durante La exposición a mercurio se ha asociado a aborto


el embarazo con diferentes patologías, mas no con espontáneo y es además embriotóxico, fetotóxico
un síndrome definido como en el caso del alcohol. y teratogénico. La decisión de tratar a una pacien-
La vasoconstricción que produce la cocaína a nivel te embarazada con toxicidad por mercurio, debe
de los vasos placentarios lleva a disminución de sopesarse según riesgo-beneficio. No existe una
flujo a este nivel, y dependiendo de la etapa en la alternativa farmacológica segura durante el emba-
que esto suceda y la intensidad con que se haga razo y en lo posible se espera al parto para iniciar
puede llegar a producir abruptio de placenta, par- cualquier tratamiento. En caso de requerirse trata-
to prematuro, retardo de crecimiento intrauterino y miento de un neonato con penicilamina la dosis
malformaciones cardiovasculares y neurológicas. pediátrica es de 25 mg/kg/día, por vía oral, repar-
No hay reportes de síndrome de abstinencia neo- tidos en tres dosis. En estos casos la penicilamina
natal a cocaína hasta el momento. debe suministrarse durante 10 días, con monito-
reo de la excreción urinaria de mercurio. Se debe
Opioides: esperar un mínimo de 3 días posttratamiento para
repetir la medición de mercurio en orina de 24
La Asociación Americana de Pediatría considera
horas y determinar así la necesidad o no de un
como compatible con el amamantamiento a la
nuevo tratamiento.
codeína, meperidina, metadona y morfina. La he-
roína pasa a la leche en cantidad suficiente para Plomo:
producir dependencia en el bebé. El síndrome de
abstinencia a opioides en neonatos se puede pre- El plomo cruza la barrera placentaria y la expo-
sentar en hijos de consumidoras de heroína o en sición en el útero se asocia a alteraciones cog-
hijos de adictas que amamanten; se inicia entre nitivas y anomalías congénitas menores tipo
12 a 72 horas postparto. Los niños pueden estar linfangioma e hidrocele. Algunos estudios han
deshidratados, irritables, insomnes, con succión mostrado una mayor incidencia de aborto es-
pobre, temblores, diarrea, piloerección, hiperto- pontáneo. Al igual que con el mercurio no exis-
nía, trastornos respiratorios y disautonomía, que te una alternativa farmacológica segura para ser
finalmente los puede llevar a la muerte. La apa- empleada durante el embarazo y la decisión de
rición de esta sintomatología es criterio de remi- administrar cualquier tratamiento debe basarse
sión a tercer nivel. en el riesgo-beneficio.

46
CAPÍTULO 4

MANEJO URGENTE DEL PACIENTE PEDIÁTRICO INTOXICADO


Ubier Eduardo Gómez Calzada M.D.
Médico Especialista en Toxicología Clínica
Profesor Universidad de Antioquia

María Beatriz Mesa Restrepo


Médica Pediatra Universidad de Antioquia

S
on situaciones en las cuales los niños o ado- po médico y paramédico para evitar o disminuir
lescentes entran en contacto con sustancias los efectos. Con relación a los medicamentos se
potencialmente letales y que demandan una presentan tanto reacciones de idiosincrasia como
acción rápida por parte de la familia o del cuer- sobredosis.

Tabla No. 11. Cantidad potencialmente fatal de algunos medicamentos

CANTIDAD
MEDICAMENTO DOSIS / KG
POTENCIALMENTE FATAL
Alcanfor 100 mg/kg 1 cucharada dulcera
Clonidina 0.01 mg/kg 1 tableta
Cloroquina 20 mg/kg 1 tableta
Clorpromazina 25 mg/kg 2 tabletas
Codeína 15 mg/kg 3 tabletas
Defenoxilato 1.2mg/kg 5 tabletas
Desipramina 15 mg/kg 2 tabletas
Difenhidramina 25 mg/kg 5 cápsulas
Dimenhidrato 25 mg/kg 25 tabletas
Hierro 20 mg/kg 10 tabletas
Imipramina 15 mg/kg 1 tableta
Metanol 0.6 ml. 1 dulcera
Teofilina 8.4 mg/kg 1 dulcera
Tioridazina 15 mg/kg 1 tableta

47
MANEJO URGENTE DEL PACIENTE PEDIÁTRICO INTOXICADO

En las intoxicaciones de niños podemos carac- cardiovascular o que comprometa varios sis-
terizar dos grupos: temas.

• Menores de 6 años, en quienes la expo-  Si existen otras personas afectadas.


sición es generalmente a un sólo tóxico. In-  Paciente en estado grave
gieren poca cantidad; no son intencionales.
Si los responsables se dan cuenta, consultan  Si no existe relación entre la historia clínica y
en forma relativamente oportuna. En los ca- el examen físico.
sos que se presentan 2 o más tóxicos, o si es  Si existe la duda.
reiterativo, o el paciente tiene otras lesiones,
puede constituir indicio de maltrato. Se debe tener precaución con pacientes asinto-
máticos, inicialmente, en intoxicaciones con sus-
• Mayores de 6 años y adolescentes. En
tancias como:
estos es frecuente la exposición a múltiples
agentes, las sobredosis de drogas, psicoacti-  Acetaminofén
vos y alcohol, el gesto suicida y la demora en
la atención. El límite inferior etario para este  Hierro
tipo de fenómenos está disminuyendo.  Paraquat
Por lo expuesto y algunos factores más, hay mu-  Raticidas:
chas sustancias que son potencialmente letales • Anticoagulantes
para los niños aun en bajas dosis.
• Fluoracetato de Sodio
Los niños que hayan ingerido cualquiera de los
• Talio
anteriores medicamentos deben ser hospitaliza-
dos durante 24 horas, mínimo así estén asintomá-  Mordeduras y picaduras de serpientes, hime-
ticos. (Ver tabla 11). nópteros y arácnidos.

Diagnóstico Examen Físico:


Si se encuentra pasividad en el niño, sin reac-
Anamnesis:
ciones ante estímulos desagradables y proba-
Durante el interrogatorio, en el caso de tener blemente está en malas condiciones y con com-
historia clara de contacto con alguna sustancia promiso del Sistema Nervioso Central. Desde el
tóxica, se deben hacer todas las preguntas: ¿Qué principio se debe efectuar un “triage” adecua-
sustancia pudo ingerir? ¿En qué cantidad pudo in- do, que puede implicar el detectar y corregir
gerir? ¿Cuándo?, ¿Cómo? ¿Dónde?, ¿Quién?, ¿Por al mismo tiempo. Tener en cuenta el ABCD. Se
qué? y de ser posible conseguir una muestra del debe incluir el examen de los genitales (en ni-
elemento. ¿En qué circunstancias se encontraba ñas y niños) para descartar abuso sexual como
el paciente? ¿Qué sustancias o medicamentos tie- causa de la intoxicación; en este caso se debe
nen en la casa y por qué? guardar la ropa en forma adecuada. En niños,
por la diferente distribución de receptores y ru-
No siempre se pueden obtener estos datos y me- tas metabólicas distintas, existe la posibilidad de
nos la evidencia, en estos casos sospechamos de que se presenten cuadros clínicos atípicos; por
intoxicación, si se presenta una de estas situciones: ejemplo, con los organofosforados pueden ser
más frecuentes las manifestaciones del Sistema
 Cuadro clínico de inicio súbito o de causa Nervioso Central y el síndrome intermedio que
desconocida: neurológico, gastrointestinal, las muscarínicas clásicas.

48
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Química sanguínea: DILUCIÓN DE TÓXICOS: Está indicado los casos de


cáusticos, y lo más recomendable es la ingesta de
En pediatría es básica la glucometría (hipoglice- agua. También se ha utilizado papilla o leche.
mia en lactantes: <40mg%, niños más grandes
<70mg% o si hay signos y síntomas), ionograma LAVADO GÁSTRICO: Elimina aproximadamen-
completo, pruebas de función renal, hepáticas, te un 30% del tóxico. Es más seguro pasar la
pH y gases arteriales, hemoleucograma, pruebas sonda por vía nasogástrica pero la vía oro-
de coagulación y citoquímico de orina. gástrica permite pasar una sonda de mayor
diámetro. Se puede pasar un volumen de
Rayos X: 10 - 15 cc/kg en cada recambio, hasta obtener un
líquido transparente igual al que se está ingresan-
(Rx de abdomen en sulfato ferroso y algunas fe- do, con un total aproximado de 3.000 cc. Se reali-
notiazinas), bolsas para el transporte de estupe- za con SOLUCIÓN SALINA en casi todos los casos
facientes, signos de broncoaspiración, SDRA, per- por el riesgo de producir desequilibrios hidroelec-
foraciones por cáusticos, neumotórax o neumo trolíticos en los menores. En caso de intoxicación
mediastino. con barbitúricos e inhibidores de colinesterasas
(organofosforados y carbamatos) se puede utili-
ECG: zar una solución de bicarbonato de sodio a 3%.
Si el paciente tiene alteraciones de conciencia,
Básico en el diagnóstico de arritmias e intoxicacio-
debe ser intubado previamente. Contraindicacio-
nes por medicamentos cardiotóxicos.
nes: Intoxicación por Hidrocarburos y Cáusticos.
Hipertensión endocraneana.
Pruebas rápidas:
Cianuro, fenotiazinas, salicilatos, etc. CARBÓN ACTIVADO: Es una de las piedras angula-
res del tratamiento en Toxicología; algunos lo lla-
Dosificación: man la “Diálisis Intestinal”, pues capta elementos
y algunas veces ayuda a eliminar a través de las
Idealmente selectiva de acuerdo con los hallaz- vellosidades intestinales los ya absorbidos. No es
gos clínicos. En nuestro medio se puede detec- útil para hierro, litio, metales pesados, cáusticos,
tar: alcohol metílico y etílico, salicilatos, opioides hidrocarburos, alcohol, etilenglicol, cianuro. Dosis:
/ heroína, canabinoides, anticonvulsivantes como 1g /kg en solución con agua al 25%; 4 cc de agua
fenobarbital, carbamazepina, ácido valproico, me- por c/1g de carbón activado.
tales pesados y colinesterasas entre otros.
OTROS ADSORBENTES: Tierra de Fuller en intoxi-
cación por paraquat, colestiramina en organoclo-
Descontaminación:
rados y digitálicos y almidón en intoxicación por
DISMINUIR la absorción de la sustancia. yodo.

DESVESTIR: Cuando sea necesario. CATÁRTICOS: La mayoría tienen efecto osmótico.


Su utilidad es mínima en la destoxificación pero
BAÑAR: En el caso de niños debe ser con agua es básico para evitar la impactación por el carbón
tibia y arroparlos por el riesgo de hipotermia. Re- activado, pues si no se ha presentado deposición
cordar la protección al personal que realiza este en 6 horas, el catártico debe ser repetido.
procedimiento para evitar su intoxicación.
- Manitol 20%: dosis: 1gr/k (5cc/k), por sonda o
PELUQUEAR: En los casos que está indicada esta por vía oral. En pediatría tiene la ventaja de ser
acción. dulce. Si el niño se retira la sonda, caso que es

49
MANEJO URGENTE DEL PACIENTE PEDIÁTRICO INTOXICADO

frecuente, se puede administrar por vía oral con de 4 horas. Es importante tener en cuenta que
facilidad. es más fácil corregir una acidosis metabólica
que una alcalosis metabólica.
- Sulfato de Magnesio: “Sal de Epsom” al 25%
bien pesada o “Leche de Magnesia Phillips”
al 8.5%. Dosis: niños: 250 mg/kg, adultos: Secuelas:
10 a 15 gramos en un vaso de agua. Pueden ser de diverso tipo; estas son algunas de
ellas: encefalopatía hipóxica-isquémica, trastornos
IRRIGACIÓN INTESTINAL o descontaminación
de aprendizaje, infecciones, fibrosis pulmonar,
gastrointestinal total: Está indicada en intoxica-
anemia, neuro y nefropatías, estenosis esofági-
ciones por elementos en que no es útil el carbón
cas, flebitis, necrosis y amputaciones.
activado, en casos de medicamentos de libera-
ción lenta o en el lavado gástrico; no se logra
recuperar gran cantidad del tóxico. Se realiza con Trabajo multidisciplinario:
sustancias no absorbibles por el intestino como
El equipo debe estar integrado por Trabajadores
el polietilenglicol, que producen diarrea sin
Sociales, Psicólogos, Psiquiatras y en algunos ca-
efecto osmótico y sin riesgo de deshidratación
sos hasta de Médico Legista.
o pérdidas electrolíticas. Riesgo: vómito Polieti-
lenglicol (Nulytely): se diluye 1 sobre en 1 litro
de agua y se administra por sonda nasogástrica. Prevención:
Dosis: 15-25cc/kg/hora hasta que las heces sean
Debe hacerse el mayor énfasis posible porque
completamente claras, iguales al líquido que in-
puede evitar la muerte, las lesiones y sus secuelas
gresa o hasta que no haya evidencia radiológica
y además es económicamente menos costosa.
del tóxico en el intestino.
Debe desarrollarse en distintos ambientes socia-
ALCALINIZACIÓN: Se utiliza principalmente en les la cultura de la prevención. Estas son las reco-
intoxicaciones por ácidos débiles, pues al variar mendaciones:
el pH urinario inhiben la reabsorción del tóxi-
 Mantener las sustancias peligrosas “fuera del
co a nivel de los túbulos renales. Indicada con
alcance de los menores” y bajo llave.
sustancias como fenobarbital, salicilatos, ácido
2,4D, metanol, clorpropamida, metotrexate. En  Desechar en su totalidad los sobrantes de
lactantes la dilución debe ser en una proporción sustancias peligrosas.
1:3, en preescolares 1:2 y en niños mayores 1 :
1. El Bicarbonato de sodio es el antídoto espe-  No deben guardar juntos venenos, cáusticos,
cífico en la intoxicación por Antidepresivos tricí- elementos de aseo, juguetes, alimentos y
clicos, caso en el cual está indicado el bolo en drogas.
forma rápida y a veces sin diluir. Se suministra
un bolo de 1 mEq/kg. Dosis de mantenimien-  No deben retirarse las etiquetas, ni las tapas
to: a los líquidos de mantenimiento del niño, de seguridad de ningún producto.
los cuales son de acuerdo a su edad, peso, pér-
 No deben reenvasarse sustancias peligrosas
didas proyectadas y estado de hidratación, se
en recipientes de elementos no dañinos y
puede suministrar inicialmente una mezcla en
menos de alimentos o medicamentos.
Dextrosa al 5% que contenga Bicarbonato de
sodio con 40mEq/L y se va incrementando su  No deben suministrarse drogas en la oscuri-
concentración en forma progresiva, para man- dad, ni usar solventes en lugares cerrados.
tener un pH urinario entre 7 y 8, o un pH sérico
entre 7,45 y 7,55. Las soluciones con NaHCO3  Los médicos deben dar una adecuada edu-
son inestables y no deben prepararse por más cación en salud, no sólo acerca de la enfer-

50
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

medad, y en caso de que esta se presente, 6. Goldfrank´s, Toxicologic Emergencies. Ed


utilizar el tiempo adecuado para explicar la McGraw-Hill. 7a Edition, 2002.
formulación, incluso por escrito, con letra cla-
ra e idealmente incluyendo los posibles efec- 7. Haddad, Shannon, Winchester. Clinical ma-
tos secundarios. nagement of poisoning and drug overdose,
W.B. Saunders company, Third Edition, 1998,
Lecturas recomendadas: 491-495.
1. Vidaeff, Alex C. and Mastrobattista, Joan M.
8. Hoyos G., Luz Stella. Genotoxicidad de los pla-
In utero cocaine exposure: A thorny mix of
science and mythology. American Journal of guicidas. En: Córdoba. Toxicología. Editorial
Perinatology. Vol. 20. No. 4. 2003, 165 -172. Manual Moderno. 5ª edición. 2006.

2. Christopher F., Ciliberto and Gertie F., Marx. Phi- 9. Jeffrey S., Fine. Reproductive and perinatal
siological changes associated with pregnancy. Principles. In: Goldfrank’s, Toxicologic Emer-
Update in Anesthesia. No. 9. 1999, 1 – 52. gencies. McGraw-Hill. 7th edition. 2002.
3. O’leay, C. M. Fetal alcohol syndrome: diagno-
sis, epidemiology and developmental outco- 10. Olson, Kent R. Poisoning and Drug Overdose.
mes. J. Paediatr Child Health (2004) 40, 2 – 7. Ed. Appleton and lange. 4th ed, 2004.

4. Córdoba P., Darío. Toxicología. Editorial Ma- 11. Cuéllar, Santiago, Núñez Manuel y Raposo,
nual Moderno. 5a. Edición. Colombia. 2006. Carlos. Uso de medicamentos en embarazo.
5. Ellenhorn Matthew J. Diagnosis and treat- En: Administración de medicamentos en cir-
ment of human poisoning, Ed. Williams and cunstancias especiales. Ed. Barcelona. 2000,
Wilkins, Second Edition, 1997, 1149-1151. 2 - 44.

51
SEGUNDA PARTE

INTOXICACIONES ESPECÍFICAS
MÁS IMPORTANTES EN LOS
SERVICIOS DE URGENCIAS
CAPÍTULO 1

PLAGUICIDAS
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Definición: Reglamentación Nacional:


En Colombia el Ministerio de Salud hoy de la Pro-

S
egún la Organización de las Naciones Unidas tección Social, a través del Decreto número 1843
para la Agricultura y la Alimentación (FAO), de julio 22 de 1991 (Diario Oficial de agosto 26
los plaguicidas son: de 1991) reglamenta todo lo relacionado con este
“Cualquier sustancia o mezcla de sustancias des- tipo de sustancias y define:
tinadas a prevenir, destruir o controlar cualquier • Plaguicida: todo agente de naturaleza quí-
plaga, incluyendo los vectores de enfermedades mica, física o biológica que solo, en mezcla
humanas o de los animales, las especies no de-
o combinación se utilice para la prevención,
seadas de plantas o animales que causan per-
represión, atracción o control de insectos,
juicio o interfieran de cualquier otra forma en la
ácaros, agentes patógenos, nemátodos, ma-
producción, elaboración, almacenamiento, trans-
lezas, roedores u otros organismos nocivos a
porte o comercialización de alimentos, productos
los animales, o a las plantas, a sus productos
agrícolas, madera y derivados, alimentos para
derivados, a la salud o a la fauna benéfica.
animales, o sustancias que pueden administrarse
a los animales para combatir insectos, arácnidos • Toxicidad: propiedad fisiológica o biológica
u otras plagas en o sobre sus cuerpos. El térmi- que determina la capacidad de una sustancia
no incluye las sustancias destinadas a utilizarse química para producir perjuicios u ocasionar
como reguladoras de crecimiento de las plantas, daños a un organismo vivo por medios no
defoliantes, desencantes, agentes para reducir la mecánicos.
densidad de frutas o agentes para evitar la caída
prematura de la fruta, y las sustancias aplicadas a • Toxicidad Aguda: es la potencialidad que
los cultivos antes o después de la cosecha para tiene un producto para causar intoxicación
proteger el producto contra el deterioro durante el luego de la exposición a una o varias dosis
almacenamiento y transporte”. dentro de un período corto.

55
PLAGUICIDAS

• Toxicidad Crónica: es el resultado de la ex- Los ingredientes aditivos más comunes


posición diaria a cantidades relativamente son:
pequeñas de un producto durante largos pe-
ríodos. • Solventes

• Riesgo: es la relación que se presenta al es- • Surfactantes


tar en contacto con un agente ya sea físico,
• Estabilizantes
químico o biológico según la toxicidad del
mismo y el tiempo de exposición. • Portadores

Riesgo = Toxicidad x exposición Estos componentes también deben ser tenidos


en cuenta durante la evaluación del cuadro clí-
Dentro de los componentes de un plagui- nico del paciente intoxicado ya que pueden adi-
cida es importante tener en cuenta que cionar manifestaciones tóxicas, además, de las
está constituido por un ingrediente activo causadas por el ingrediente activo o ingredien-
y por ingredientes aditivos. te principal del producto involucrado.
• Ingrediente Activo: es la sustancia res-
ponsable del efecto biológico de plaguici-
Categorías toxicológicas:
da. Un plaguicida puede tener uno o más
ingredientes activos. Para identificarlos se
Es la clasificación exclusiva para sustancias de
les ha asignado un nombre común o ge-
tipo plaguicida que determinó el Ministerio de
nérico que es aceptado internacionalmen-
la Protección Social de Colombia, teniendo en
te. Con esto se evita usar el nombre quí-
mico que usualmente es muy largo y difícil cuenta los siguientes criterios:
de recordar. Se expresa como porcentaje a) Dosis letal media oral y dérmica, concentra-
en peso en las formulaciones sólidas y en
ción letal inhalatoria para ratas
gramos por litro en las formulaciones líqui-
das. b) Estudios de toxicidad crónica

• Ingredientes Aditivos: son varias clases c) Efectos potenciales carcinogénicos, muta-


de sustancias adicionadas a la prepara- génicos y teratogénicos
ción, que no tienen acción plaguicida por
sí mismas. En la etiqueta aparecen tam- d) Presentación y formulación
bién como “ingredientes inertes”, pero en
algunos casos pueden ser agentes de ma- e) Formas y dosis de aplicación
yor peligrosidad que el mismo plaguicida.
f) Persistencia y degradabilidad
Se agregan al ingrediente activo para:
g) Acción tóxica aguda, subaguda y crónica en
 Facilitar su aplicación.
humanos y animales
 Mejorar su acción.
h) Factibilidad de diagnóstico médico y trata-
 Evitar su descomposición. miento con recuperación total

 Disminuir el riesgo de uso. i) Efectos ambientales a corto plazo

56
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Tabla No. 12. Categorías toxicológicas según DL50


DL50 ratas (mg/kg de peso corporal)

CATEGORÍAS ORAL ORAL DÉRMICO DÉRMICO


CONSIDERANDO
(Bandas de
COMO Sólidos Líquidos Sólidos Líquidos
color)
Extremadamente
I = Roja ≤5 ≤ 20 ≤ 10 ≤ 40
Tóxico

II = Amarilla Altamente Tóxico 5 - 50 20 - 200 10 - 100 40 - 400

Moderadamente
III = Azul 50 - 500 200 - 2000 100 - 1000 400 - 4000
Tóxico

IV = Verde Ligeramente Tóxico > 500 > 2000 > 1000 > 4000

Fuente: Decreto 1843 del Ministerio de Salud, 1991.

La anterior clasificación está actualmente vigente y Control de Plaguicidas Químicos de Uso Agrí-
para plaguicidas de uso doméstico y para plagui- cola, para su aplicación en los países miembros
cidas de uso en Salud Pública. como son Colombia, Venezuela, Ecuador, Perú y
Bolivia desde el 25 de junio del año 2002 y en su
Manual Técnico Andino para el Registro y Con-
Sección 6, Clasificación y evaluación toxicológica,
trol de Plaguicidas Químicos de Uso Agrícola:
adopta la Clasificación de la Organización Mun-
La Secretaría General de la Comunidad Andina dial de la Salud (OMS) para los productos quími-
adoptó el Manual Técnico Andino para el Registro cos de uso agrícola.

Tabla No. 13. Categorías toxicológicas según DL50 de la OMS


DL50 ratas (mg/kg de peso corporal)

CATEGORÍAS CONSIDERADO ORAL ORAL DÉRMICO DÉRMICO

(Bandas de color) COMO Sólidos Líquidos Sólidos Líquidos


Extremadamente
I A = Roja <5 <20 <10 <40
Tóxico
Altamente
I B = Amarilla 5-50 20-200 10-100 40-400
Tóxico
Moderadamente
II = Azul 50-500 200-2000 100-1000 40- 4000
Tóxico
Ligeramente
III = Verde >500 >2000 >1000 >4000
Tóxico

Fuente: Manual Técnico Andino, 2002

57
PLAGUICIDAS

Es importante que el personal de salud conozca cación o cambian en alguna forma el compor-
las dos clasificaciones, debido a que actualmen- tamiento normal de la planta.
te es frecuente encontrar una de estas en la lite-
En todos y cada uno de los procesos donde se
ratura médica y la otra en las presentaciones co-
merciales. Con cualquiera de estas, se requiere manipulan plaguicidas y sustancias químicas se
que el personal médico pueda evaluar la toxici- presentan riesgos que deben ser valorados se-
dad aguda de los productos plaguicidas y quími- gún el tipo de sustancia química que se esté ma-
cos de uso agrícola, involucrados en los cuadros nipulando, su concentración, su presentación,
clínicos agudos de intoxicación, para determinar la presencia o no de elementos de protección,
la severidad del mismo. durante el transporte, el almacenamiento, en la
preparación de la formulación, durante la aplica-
Clasificación de los plaguicidas: ción, en la disposición de sobrantes y desechos,
etc.
Dependiendo del tipo de plaga, maleza o enfer-
medad que se va a controlar, los plaguicidas y las La literatura científica mundial ha confirmado
sustancias químicas de uso agrícola se clasifican la presencia de problemas de salud en trabaja-
en: dores expuestos a pesticidas con alto riesgo de
afectar el sistema nervioso, tanto central como
• Insecticidas: para controlar insectos periférico, así como el potencial para generar al-
• Fungicidas: para controlar hongos causantes teraciones en el sistema reproductivo, en niños y
de enfermedades. personas jóvenes; incluso la exposición prenatal
a través de la exposición materna se ha conside-
• Herbicidas: para controlar malezas
rado de alto riesgo. La exposición a insecticidas
• Acaricidas: para controlar ácaros. tipo piretroides puede causar dermatitis de con-
tacto y se han descrito lesiones que van desde
• Nematicidas: para controlar nemátodos
un simple eritema hasta una erupción vesicular
• Molusquicidas: para controlar babosas y cara- severa generalizada. Además, por la naturaleza
coles alergénica de estos productos, no sorprende que
• Rodenticidas: para controlar roedores cursen con episodios de hipereactividad bron-
quial y aun colapso cardiovascular por reaccio-
• Desinfectantes del Suelo: productos que con- nes anafilácticas.
trolan casi todos los organismos del suelo,
como hongos, malezas, insectos y nemáto-
Clasificación según su uso:
dos.
Con fines prácticos para el estudio de los plagui-
• Atrayentes: usados para atraer las plagas (ge-
neralmente a trampas). cidas, desde el punto de vista de salud, se han
organizado en cuatro grupos según uso, lo cual
• Repelentes: usados para ahuyentar las plagas. nos permite agruparlos por los fines para los cua-
• Defoliantes: provocan la caída de la hoja sin les fueron fabricados y/o son utilizados a nivel
matar las plantas. agropecuario, veterinario o doméstico.

• Reguladores Fisiológicos: aceleran o retardan Dentro de cada grupo los más importantes des-
el crecimiento, estimulan la floración o fructifi- de el punto de vista tóxico son:

58
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

CLASIFICACIÓN DE LOS PLAGUICIDAS SEGÚN SU USO

Organofosforados 2-4-D, 2-4-5-T (fenoxiacéticos)


Inhibidores de colinesterasa Fenoxiacéticos
Carbamatos Clorados MCPA (ácido 3-6- dicloro-2-
INSECTICIDAS Organoclorados metoxibenzoico)

Piretrinas - Piretroides

Fosfonometilglicina Glifosato

Sales de cobre ( Oxicloruro )

Sales de hierro
Carbamato
Sales de Arsénico Carbámicos
Dithiocarbamatos
FUNGICIDAS Compuestos Organomercuriales

Dithiocarbamatos

Clorofenoles Monurón
HERBICIDAS Ureas
Nitrofenoles Diurón

Sulfato de Talio Nitrilos Diclorovinil


Líquidos/ Fluoracetato de sodio
Cebos/Granulados
Anticoagulantes cumarínicos

RODENTICIDAS Paraquat
Bipiridilos
Diquat
Cianuro

Acido cianhídrico
Fumigantes
Cianuro de Calcio Atrazina
Triazinas
Bromuro de metilo Zimacina

59
1.1. INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: pertenecen al grupo de los organofosforados


extremadamente tóxicos, como por ejemplo, el

D
entro de los plaguicidas inhibidores de la gas Sarín.
colinesterasa se encuentran los organo-
fosforados y carbamatos, que ocasionan Carbamatos: Estos compuestos son derivados
el 80% de las intoxicaciones por pesticidas en el del ácido carbámico. También son inhibidores
mundo. enzimáticos. El cuadro clínico tóxico es similar al
estudiado en los organofosforados. En relación
Los organofosforados (OF): Son sustancias cla- al tratamiento, es básicamente igual a los orga-
sificadas químicamente como esteres, derivados
nofosforados, con la salvedad de no utilizar oxi-
del ácido fosfórico y ácido fosfónico utilizadas
mas reactivadotas en varios de ellos, pues van a
como plaguicidas para el control de insectos;
formar compuestos carbamilados que pueden
son biodegradables, poco solubles en agua y
potenciar los efectos del inhibidor.
muy liposolubles, su presentación más frecuen-
te es en forma líquida. La intoxicación aguda por
OF ocurre después de exposición dérmica, respi- Absorción, metabolismo y excreción:
ratoria u oral a estos plaguicidas. Ampliamente
Los inhibidores de la colinesterasa se pueden
utilizados en países de tercer mundo, donde los
más potentes son más disponibles. Hay que re- absorber por todas las vías: oral (en intentos de
cordar que estos productos comerciales pueden suicidio principalmente y accidentalmente en
contener en algunas presentaciones líquidas sol- niños), inhalatoria (en trabajadores agrícolas, fu-
ventes derivados de hidrocarburos como kerose- migadores), dérmica (en trabajadores agrícolas y
ne los cuales pueden por sí mismos generar in- niños). También puede entrar por vía conjuntival,
toxicación. Además existen armas químicas que vaginal y rectal.

60
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Estas sustancias se metabolizan a nivel hepáti- es necesario para la transmisión del impulso
co mediante distintos procesos químicos, que entre:
en oportunidades aumentan la actividad tóxica
del compuesto, como es el caso del Paratión el • Fibras preganglionares y postganglionares
cual sufre un proceso de oxidación, formando del sistema nervioso autónomo, simpático
el compuesto más tóxico Paraoxón. En el caso y parasimpático.
de fosforados orgánicos que poseen en su
estructura grupos paranitrofenilos, es posible • Nervios parasimpáticos postganglionares
encontrar en la orina de los pacientes, meta- (colinérgicos) y efectores, tales como célu-
las secretoras, músculo-estriado y múscu-
bolitos como el paranitrofenol.
lo-cardiaco.
Sus metabolitos pueden almacenarse principal-
• Nervios motores y terminaciones motoras
mente en los tejidos adiposos, riñón, hígado y
del músculo estriado.
glándulas salivares; su excreción se realiza por
vía renal en forma relativamente rápida. La transmisión normal de un impulso por la
acetilcolina es seguida por una rápida hidrólisis
del neurotransmisor (acetilcolina) por parte de
Mecanismo de acción:
la enzima acetilcolinesterasa, lo cual limita la
duración e intensidad de los estímulos.
Los fosforados orgánicos y carbamatos tienen
como acción principal la inhibición de la enzima
acetil-colinesterasa, tanto la colinesterasa eritro- Dosis tóxica:
citíca o verdadera como la plasmática o pseu-
Depende de la potencia del organofosforado o
dolinesterasa. Los organofosforados actúan
carbamato y de muchos otros factores como la
por fosforilización enzimática originando una
vía y el tiempo de exposición. Es importante co-
unión muy estable que se considera “irreversi-
nocer la categoría toxicológica del compuesto
ble”, mientras que los carbamatos actúan por
involucrado para determinar junto con la canti-
carbamilación de la enzima y esa unión es más
dad ingerida o absorbida por las diferentes vías,
débil e inestable, lo que la hace reversible. Am-
la severidad del cuadro clínico y, por lo tanto,
bos causan pérdida de la actividad de la enzima
tomar las medidas terapéuticas adecuadas.
acetilcolinesterasa necesaria en el organismo
para la hidrólisis de la acetilcolina, permitiendo
la acumulación de acetilcolina en la hendidura Manifestaciones clínicas:
sináptica y estimulando excesivamente el SNC,
Los fosforados orgánicos y los carbamatos inhi-
los receptores muscarínicos de las células efec-
ben las colinesterasas y producen una acumu-
toras parasimpáticas, los receptores nicotínicos lación de acetilcolina, produciendo alteraciones
presentes en la placa neuromuscular y en los en la transmisión colinérgica de la sinapsis. Los
ganglios autónomos, traducido clínicamente en signos y síntomas de este tipo de intoxicación
un síndrome colinérgico. pueden presentarse dentro de pocos minutos
hasta 1 a 2 horas posteriores a la exposición.
La acetilcolina es el sustrato natural de la en-
zima acetil colinesterasa, es un transmisor pri- Se presenta un deterioro progresivo estable-
mario neuro-humoral del sistema nervioso y ciéndose el cuadro de un síndrome colinérgico

61
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

agudo cuyas manifestaciones agudas pueden que aparece entre las 24 y 96 horas de ini-
ser de tres tipos: muscarínicas, nicotínicas o de ciada la intoxicación y que se caracteriza
sistema nervioso central según los receptores por una parálisis proximal que involucra pa-
colinérgicos correspondientes. Los síntomas res craneanos, músculos flexores de nuca
nicotínicos tienden a ser los primeros en apa- y músculos de la respiración, originando
recer. gran dificultad respiratoria y llevando a la
muerte al paciente si no se proporciona so-
• Síndrome Muscarínico: Visión borrosa, porte ventilatorio. Se han enunciado como
miosis puntiforme que puede llegar a pa- posibles responsables el fentión, dimetoa-
ralítica, lagrimeo, sialorrea, diaforesis, bron- to, monocrotofos, metamidofos. Se ha des-
correa, bronco-espasmo, disnea, vómito, crito como “recaída del tercer día” y se cree
dolor abdominal tipo cólico, diarrea, disu- que ello se debe a varios factores:
ria, falla respiratoria, bradicardia.
 La liposolubilidad del fosforado que le per-
• Síndrome Neurológico: Ansiedad, ataxia,
confusión mental, convulsiones, colapso, mite almacenarse por algunas horas o días
coma, depresión cardiorespiratoria cen- en el tejido graso del paciente.
tral.
 La prolongada sobre-estimulación de la
• Síndrome Nicotínico: Midriasis inicial, ca- acetilcolina en los receptores nicotínicos
lambres, mialgias, fasciculaciones muscu- postsinápticos de la unión neuromuscular
lares. La visión borrosa se presenta en el que causa daño de receptores.
paciente con inhibición paulatina de las
colinesterasas, ocasionada por contactos  La persistencia del tóxico a cualquier nivel
continuados con el tóxico. La miosis es un de organismo primordialmente a nivel del
signo característico en intoxicaciones por tracto digestivo (especialmente intestinal),
organofosforados o carbamatos, pero pue- tracto que por la “atropinización” se some-
de presentarse inicialmente midriasis en la te a parálisis y que coincidencialmente en
fase primaria de la intoxicación, ocasionada el tiempo en que se presenta la “recaída”
por una liberación de adrenalina endóge- (tercer día) coincide con la reducción de
na, o en la fase final de la intoxicación por
la atropinización y el reinicio del peristal-
acción nicotínica o parálisis muscular la cual
tismo intestinal, con lo cual se facilita que
es premonitoria de muerte. Las fasciculacio-
el material intestinal se ponga en contacto
nes musculares, debidas a la acción nicotí-
con nuevas partes de mucosa y se produce
nica, se evidencian con frecuencia en los
“reintoxicación”. La médicación adecuada y
grupos musculares de la región palpebral,
oportuna, y sobre todo la “exhaustiva des-
músculos faciales y de los dedos, llegando
contaminación” especialmente de intes-
a generalizarse y persistir aún después de
tino, de piel, cuero cabelludo, uñas, con-
la muerte durante unos minutos debido a
ducto auditivo externo, disminución de la
la acumulación de acetilcolina en las pla-
reabsorción de metabolitos excretados por
cas neuromusculares.
sudor o secreciones que persisten en con-
• Síndrome Intermedio: En 1974 Wadia des- tacto con el paciente, permiten que la inci-
cribe un nuevo síndrome, el intermedio, dencia de esta complicación disminuya.

62
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Tabla No. 14. Signos y síntomas del síndrome colinérgico

EFECTOS EFECTOS
EFECTOS SNC
MUSCARÍNICOS NICOTÍNICOS
Miosis. Taquicardia (inicial) Cefalea.
Sudoración. Hipertensión (inicial) Agitación.
Visión Borrosa. Vasoconstricción periférica. Psicosis.
Lagrimeo. Hiperexcitabilidad miocárdica. Confusión mental.
Secreciones Midriasis. Convulsiones.
bronquiales. Astenia. Coma.
Broncoconstricción Fasciculaciones. Depresión respiratoria.
Vómito. Debilidad muscular
Cólico abdominal. (incluyendo diafragma).
Diarrea. Aumento catecolaminas.
Sialorrea. Hiperglicemia.
Bradicardia. Hiperkalemia.
Alteración conducción A-V

Algunos efectos cardiacos incluyen bloqueo A-V, Se proponen 5 grados para clasificar clínicamente
cambios en el segmento ST, prolongación del QT la severidad de la intoxicación y de esta manera
y arritmias ventriculares. La hipersecreción bron- orientar el tratamiento. Todo paciente con grado
quial, broncoconstricción y depresión respiratoria 2 o más debe ser tratado en una UCI.
sobreviene en casos severos lo que puede llevar a
falla respiratoria y muerte.

Tabla No. 15. Evaluación de severidad de intoxicación por


organofosforados y/o carbamatos

Grado 0 Historia sugestiva sin signos clínicos de intoxicación.


Paciente alerta y despierto
Grado 1 - Aumento de secreciones
- Fasciculaciones (+)
Paciente somnoliento
- Broncorrea severa
Grado 2 - Fasciculaciones (+++)
- Sibilancias y estertores
- Hipotensión TAS<90 mmHg
Paciente comatoso con todas las manifestaciones de síndrome colinérgico. Aumento de la
Grado 3
necesidad de FiO2 pero sin ventilación mecánica
Paciente comatoso con todas las manifestaciones de síndrome colinérgico. PaO2 < 60
Grado 4 mmHg con FiO2 > 40%; PaCO2 > 45 mmHg. Requerimiento de ventilación mecánica. Rx de
Tórax anormal (opacidades difusas, edema pulmonar)
Tomado de: Critical Care Toxicology, 2005.

63
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

Diagnósticos diferenciales: de la enzima” que se presenta cuando entre la


unión de la enzima “E” y los radicales R1, o R2
Los cuadros epilépticos tienen gran similitud y
existe como mediador un O (oxígeno) como
en estos casos se insiste sobre la importancia de
es el caso de los fosfatos o fosfonatos. Esta se
apreciar el olor “aliáceo” de los insecticidas o el
inicia con flacidez, debilidad muscular en miem-
olor de solventes en la boca, la piel o en la ropa
bros superiores e inferiores que posteriormente
del enfermo. Igualmente importante es el tono
se hace espástica; hipertonía, hiperreflexia, clo-
muscular el cual está ausente en los casos de
nus, por daño de tracto piramidal y síndrome de
intoxicación. Además aquí tiene gran importan-
neurona motora superior, cuya recuperación es
cia la anamnesis o la información de sus acom-
incierta.
pañantes. Los comas hiper o hipoglicémicos:
recordando lo ya anotado sobre la glicemia del Dentro de los fosforados orgánicos -insecticidas-
intoxicado. se ha demostrado que el mipafox, leptofox, tri-
clorfón, triclornate, diazinón, fentión, dimetoato,
Intoxicaciones con otros elementos como: fluo-
clorpirifox y haloxano pueden ser neurotóxicos,
racetato de sodio, hidrocarburos clorados, depre-
ocasionando una degeneración Valeriana en los
sores del Sistema Nervioso Central (barbitúricos,
axones de gran diámetro. Se ha demostrado que
psicosedantes, alcoholes etílico y metílico, opiá-
ellos inhiben una carboxilesterasa no específica.
ceos).
No puede afirmarse que los carbamatos están
Finalmente, episodios de accidentes con obs- exentos de producir la polineuropatía retardada
trucción de vías respiratorias, pueden tener sin- ya que los casos informados son pocos.
tomatología similar.
Diagnóstico:
Neurotoxicidad retardada:
• Anamnesis que incluirá exposición a estos
Con los insecticidas fosforados orgánicos se plaguicidas.
pueden presentar neuropatías periféricas, espe-
• El cuadro clínico cuyos signos y síntomas cla-
cialmente cuando son de los grupos de fosfatos,
ves a tener en cuenta son: miosis, sialorrea,
fosfonatos y fosforamidatos. La polineuropatía
bradicardia, diaforesis, piel fría, dificultad
periférica fue descrita hace más de 100 años,
respiratoria y convulsiones.
ocasionada por el tri-orto-talyl fosfato (TOTP)
cuya mayor epidemia ocurrió con el consumo de • Medición de niveles de actividad de colines-
“ginger Jamaica” contaminada con TOTP, epide- terasa en plasma y glóbulos rojos.
mia que fue sufrida por más de 20.000 personas, • Determinación del tóxico en contenido gás-
y que pasa a la historia como “Parálisis de gin- trico o heces.
ger” o “jake Leg” “ginger Jake”. Posteriormente
se comprobó que otras sustancias también po- • Hallazgo de la sustancia o sus metabolismos
dían producirla. en orina.

En general se acepta que el efecto bioquímico


Laboratorio de toxicología:
primario en esta neuropatía retardada, es la fos-
forilación de un sustrato proteico neuronal de- En el caso de los plaguicidas, a un paciente se
nominado “esterasa neurotóxica”. Para que la le pueden realizar exámenes por varios métodos
neuropatía ocurra, se precisa el “envejecimiento analíticos.

64
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Tabla No. 16. Marcadores biológicos de organofosforados


y/o carbamatos que se realizan actualmente

Exposición a Muestra Indicador Biológico

Actividad de colinesterasas
Sangre
Plaguicidas Organofosforados
Plaguicidas
Organofosforados
Organofosforados
Orina
Metabolitos (no se realizan de
rutina)

Actividad de Colinesterasas
Sangre
Plaguicidas carbámicos
Carbamatos Plaguicidas carbámicos
Orina Metabolitos (no se realizan de
rutina)

Cuantificación de la inhibición el cloruro de acetilcolina, el ácido acético produ-


aguda de la actividad de la enzima ce disminución de pH, que es proporcional a la
acetil colinesterasa: actividad de la colinesterasa presente. El método
de Michel utiliza un potenciómetro para medir la
Su determinación es muy importante en casos de cantidad de ácido, según el cambio de pH produ-
intoxicaciones agudas. Esta prueba nos permite cido por la acción de la enzima en una solución
saber si el individuo ha estado en contacto con tampón estándar durante un tiempo determina-
plaguicidas organofosforados y/o carbamatos y a do. La actividad enzimática se expresa en deltas
su vez la intensidad de impacto que ha ejercido de pH/hora. El resultado normal es de 90-160 Uds.
sobre el paciente en estudio. Se basa esencial- ∆ pH/hora. La actividad enzimática varía entre
mente en el método descrito por Rappaport et ál, personas; sin embargo se considera significativa
que mide el ácido acético producido por la hidró- una disminución de más del 25% de la actividad
lisis enzimática de acetilcolina. Llevando a cabo tomando como referencia el límite inferior de nor-
la reacción en presencia de un sustrato tal como malidad.

Tabla No. 17. Interpretación de inhibición de actividad de acetilcolinesterasa

Disminución de la Actividad de la Severidad de la


Enzima Acetilcolinesterasa intoxicación aguda
<25% Normal

25-50% Intoxicación Leve

50-75% Intoxicación Moderada

>75% Intoxicación Severa

65
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

En casos forenses o cuando se requiera precisar dio según requerimientos observados en los
el compuesto responsable del caso e identificar el gases arteriales.
plaguicida, se usa la prueba de oro que es la Cro-
• Vigilancia estricta de signos vitales
matografía de Gases o Líquidos, cuyo tiempo de
respuesta puede llevar hasta 3 días. El costo es más • Control de convulsiones.
alto, pero el resultado es preciso y cuantitativo.
Específico
Tratamiento
• Atropina:
a. General:
Es una amina terciaria por lo que atraviesa la ba-
• Mantenimiento de vía aérea con limpieza y rrera hemato-encefálica. Es la droga base para el
aspiración de secreciones. Oxigenoterapia tratamiento y su mecanismo de acción es ser an-
y observación permanentemente de la ac- tagonista competitivo con la acetilcolina principal-
tividad de los músculos respiratorios ya que mente en los receptores muscarínicos. La atropina
pueden presentar falla respiratoria aguda. En tiene poco efecto en los receptores nicotínicos
casos severos se requiere intubación orotra- por tanto no antagoniza el síndrome nicotínico.
queal y ventilación asistida.
Inicialmente se debe buscar “atropinizar” el pa-
• Remover la ropa contaminada y realizar baño ciente; los signos recomendados para vigilar la
con agua y jabón en las zonas expuestas. Será “atropinización” son: disminución de secreciones
preferible una segunda limpieza con agua al- y aumento de frecuencia cardiaca. Es muy impor-
calinizada (agua más bicarbonato de sodio en tante que el paciente reciba oxigenación previa-
polvo) si la intoxicación fue por vía dérmica ya mente para que la fibra cardiaca pueda responder
que el medio alcalino hidroliza el tóxico. al efecto de la atropina. La miosis puede persistir
aún con el paciente bien atropinizado, así que no
• No inducir vómito por el riesgo de broncoaspi- es un buen parámetro de control.
ración. Además las presentaciones líquidas de
los plaguicidas muy frecuentemente contie- Dosis inicial:
nen hidrocarburos tipo kerosene que aumen-
ta el riesgo de producir neumonitis química Se inicia atropina ampollas de 1 mg IV no diluidas,
durante la emesis. en cantidad determinada por el médico tratante
según la severidad del cuadro clínico (2, 5, 10 etc)
• Lavado gástrico con abundante suero fisioló-
y se continúa con 1 mg IV cada 5 a 10 minutos,
gico o solución salina, si la ingesta fue hace
hasta alcanzar atropinización del paciente (dismi-
menos de 1 hora y protegiendo la vía aérea
nución de secreciones y aumento de frecuencia
en caso de que el paciente tenga disminu-
cardiaca por encima de 80 l/m).
ción del estado de conciencia. Administrar
carbón activado 1g/kg de peso cada 8 horas
para adsorber o atrapar el plaguicida y evitar Dosis de mantenimiento:
su absorción. Una vez alcanzada la atropinización, se continúa
• La administración de catártico salino no es con 1 mg. IV cada media hora durante 3-4 horas
recomendada ya que puede exacerbar la gas- pasándose posteriormente, según respuesta del
troenteritis causada por los organofosforados paciente a 1 mg cada 6 horas; la atropina debe
o carbamatos. Además el cuadro colinérgico mantenerse por el tiempo que lo requiera el
a su vez se acompaña de diarrea. paciente y hasta que cedan totalmente los sínto-
mas.
• Control y manejo de equilibrio ácido-básico
del paciente. Administrar bicarbonato de so- Dosis Pediátrica: 0.02 – 0.1 mg/ Kg IV dosis.

66
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

+ Pralidoxima (2-PAM) u Oximas NIÑOS:


(Obidoxima).
Dosis inicial: 25 a 50 mg/kg (máximo 1 gramo)
Es utilizada junto con la atropina en el manejo intravenoso, administrados en 30 minutos. Se
de pacientes con intoxicación severa por orga- puede repetir la misma dosis en 1 a 2 horas, si
nofosforados y en algunas oportunidades en el paciente persiste con fasciculaciones.
casos severos por carbamatos, excepto en aldi-
carb, carbaryl y methomyl en los que su uso no Dosis de mantenimiento: Infusión de prali-
tiene ningún beneficio. Su acción es reactivar doxima a 5-10mg/kg/hora.
la enzima acetilcolinesterasa fosforilada prin-
cipalmente a nivel de receptores nicotínicos, Durante el embarazo y la lactancia se considera
mejorando la contractilidad muscular, dentro un fármaco clase C.
de los primeros 10 a 40 minutos después de su
administración; presenta además sinergismo Con dosis terapéuticas en humanos, los efectos ad-
con la atropina en los receptores muscarínicos, versos son mínimos. Con niveles mayores de 400
por lo que siempre deben administrarse de mg/ml se ha documentado visión borrosa, eleva-
manera conjunta. Su eficacia está en relación ción de la presión diastólica, diplopía, cefalea, náu-
directa con la precocidad de su administración seas estupor, hiperventilación, hipotensión, taqui-
(primeras 24 horas), pues el “envejecimiento” cardia, dolor muscular, mioclonías y agitación. La
de la fosforilización aumenta la estabilidad del administración rápida intravenosa (>200 mg/minu-
complejo enzima-fosforado. Durante su admi- to) puede causar paro cardiaco y respiratorio.
nistración el paciente preferiblemente debe
estar bajo monitorización en una Unidad de • Difenhidramina (Benadryl):
Cuidados Intensivos.
Se utiliza como coadyuvante en el tratamiento de
ADULTOS: intoxicación por organofosforados y carbamatos.
Dosis inicial: Pralidoxima 1 gr. en 100 ml de Su uso es de utilidad en el tratamiento de las fas-
solución salina administrar vía IV en 15-30 ciculaciones musculares, sobre las que no actúa
minutos. la atropina, por ser de efecto nicotínico. Se admi-
nistra concomitantemente con atropina. Dosis: 50
Dosis de Mantenimiento: Infusión de pra- mg (o 1 mg/kg de peso vía oral) en jarabe por
lidoxima al 1 % (1gr de pralidoxima en 100 ml SNG con buenos resultados cada 8 horas en adul-
de SSN) pasar en infusión a 250-500mg/hora. tos y cada 12 horas en niños.

Tabla No. 18. Toxicidad relativa de organofosforados y carbamatos


presentes en Colombia

TOXICIDAD RELATIVA ORGANOFOSFORADOS


Baja Toxicidad
Malathion
(DL50 >1.000 mg/kg)
Moderada Toxicidad Diazinon, Fenitrothion, Fentoato, Acefato, Dimetoa-
to, Fenthion, Oxidemeton metil, Clorpirifos, Profeno-
(DL50 de 50-1.000 mg/kg) fos, Triclorfon, Edifenfos (funguicida).
Alta Toxicidad Forato, Azinphos methil, Metamidofos, Methil para-
(DL50 <50 mg/kg) thion, Monocrotofos, Ethoprop.

67
INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

TOXICIDAD RELATIVA CARBAMATOS

Baja Toxicidad Carbaril

(DL50 >1.000mg/kg) Propamocarb (fungicida)


Propoxur
Moderada Toxicidad
Carbosulfan
(DL50 de 50-1.000mg/kg)
Pirimicarb
Alta Toxicidad
Aldicarb Carbofuran Methiocarb Metomil
(DL50 <50mg/kg)

68
1.2. PIRETRINAS Y PIRETROIDES
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría
Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: luz, calor, etc. Se clasifican en Tipo I, aquellos


que producen el “Síndrome T” (Temblor) y
• Piretro: extracto parcialmente refinado de flo- Tipo II, aquellos que producen el “Síndrome
res de crisantemo, usado como insecticida CS” (Coreoatetosis-Salivación).
durante muchos años.
Tipo I: A este grupo pertenecen Piretrina, Aletrina,
• Piretrinas: ingredientes insecticidas activos Tetrametrina, Kadetrina, Resmetrina, Fenotrina y
del Piretro. Permetrina.

• Piretroides: compuestos sintéticos basados Tipo II: A este grupo pertenecen Cipermetrina,
estructuralmente de la molécula de piretrina. Fenpropantrin, Deltametrina, Cyfenotrin, Fenvare-
Se modifican para mejorar estabilidad a la late y Fluvalinate.

Tomado de Toxicología. Córdoba Dario. 5a. edición. 2006, pág. 169

69
PIRETRINAS Y PIRETROIDES

Absorción, metabolismo y excreción: Los piretroides Tipo II producen profusa sialorrea


(salivación), incoordinación motora y coreoateto-
Dadas sus características, se absorben y penetran sis, cuadro conocido como “Síndrome CS” el cual
al organismo rápidamente por vía oral y por vía in-
tiene bastante parecido con el de los inhibidores
halatoria. Por vía dérmica su absorción es lenta y,
de la colinesterasa. Por esto se debe tener cuida-
al parecer, se induce a reacción inmunológica de
do en el diagnóstico diferencial.
carácter anafiláctico. Los mamíferos son capaces
de metabolizarlos rápidamente a nivel hepático. Además producen sintomatología del tracto di-
gestivo como náuseas, vómito y deposiciones
Como la mayoría de los pesticidas, algunos de es-
diarréicas. A nivel de piel y mucosas, por contacto,
tos productos comerciales contienen solventes de-
producen dermatitis eritematosa vesicular papilar
rivados de hidrocarburos como el kerosene los cua-
y reacciones de hipersensibilidad tipo anafilácti-
les pueden por sí mismos generar intoxicación.
co, locales como “rash”, dermatitis, conjuntivitis,
estornudos y rinitis. Y sistémicas como hiperreac-
Mecanismo de acción: tividad bronquial (crisis asmática), neumonitis quí-
mica o shock anafiláctico.
Se caracteriza por producir una interferencia en
el mecanismo de transporte iónico a través de la
membrana del axón, interfiriendo en la función Laboratorio de toxicología:
neuronal y bloqueando las vías inhibitorias por:
Estos compuestos son metabolizados rápidamen-
1. Inhibición de la calcio - magnesio - ATPasa lo te y no existen laboratorios de rutina para su de-
cual produce interferencia con el ión calcio. terminación.

2. Inhibiendo los canales de cloro en el receptor


Tratamiento:
GABA.
Recomendamos seguir el manejo general pro-
3. Inhibiendo el calmodulín con bloqueo de
los canales de ión calcio, incrementando los puesto en el capítulo manejo del paciente intoxi-
niveles de calcio libre y actuando sobre los cado en el servicio de urgencias.
neurotransmisores de las terminaciones ner- Las consideraciones especiales que se deben te-
viosas. Este mecanismo explica el cuadro clí- ner en cuenta en este tipo de intoxicación son:
nico del paciente.
• Vía aérea permeable y oxigenación.
Dosis tóxica:
• Líquidos intravenosos.
La dosis tóxica oral varía de 100-1.000 mg/kg. Se
encuentran dentro de los grupos de plaguicidas • No provocar vómito por los solventes que
Categoría Toxicológica III y IV. contiene y el riesgo de neumonitis química.

• Realizar lavado gástrico con carbón activado


Manifestaciones clínicas: y catártico salino si la contaminación fue por
vía oral.
Los piretroides Tipo I producen el “Síndrome T” y
se caracteriza por temblor e hiperexcitabilidad a • Lavado de piel con agua y jabón de pH neu-
los estímulos, excitabilidad del Sistema Nervioso tro.
Central, episodios convulsivos, pupilas con ten-
dencia a la midriasis reactiva e inyección conjun- • Baño exhaustivo del paciente, retiro y deshe-
tival externa. cho de la ropa.

70
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Se requiere observación cuidadosa de la aparición - Epinefrina en reacciones leve o moderada


de broncoespasmo y en especial el desarrollo de 0.3-0.5 mg SC, niños 0.01mg/kg máx. 0.5mg.
anafilaxia ante estas sustancias; así mismo, vigilar En reacciones severas 0.05-0.1mg IV bolo
la saturación de oxígeno y en caso de dificultad cada 5 minutos
respiratoria se debe solicitar gases arteriales. El pa-
ciente puede desarrollar depresión del SNC y en - Hidrocortisona 200 mg. I.V. y / o metilpred-
ocasiones convulsiones.
nisolona 40-80 mg IV
En caso de desarrollar alguna de estas complicacio-
nes puede requerir Unidad de Cuidado Intensivo. - Difenhidramina: 0.5-1mg/kg IV

• Manejo de broncoespasmo: utilizar agentes • Manejo de convulsiones: si se presentan se


Beta 2 agonistas o bromuro de ipratropio in- recomienda controlarlas con benzodiazepi-
halados nas.
• Manejo de la anafilaxia:
- Diazepam 0.1-0.2 mg/kg IV
- Mantener la vía aérea y asistir con ventilación.
Intubar en caso de edema laríngeo. Colocar LEV. - Midazolam 0.1-0.2 mg/kg IV

Tabla No. 19. Piretrinas y piretroides en Colombia

PIRETRINAS Y PIRETROIDES EN COLOMBIA

Aletrina Decametrina Deltametrina

Cimetrina Cipermetrina Permetrina

Tetrametrina

71
1.3. PARAQUAT
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: Dada su hidrosolubilidad, la principal vía de absor-


ción en el ser humano es la oral. Su absorción por

E
l paraquat es un herbicida de contacto, cuya vía inhalatoria y por vía dérmica con piel intacta
actividad fue descrita en Gran Bretaña en el es ampliamente discutida en la actualidad. Una
año de 1958. Es de alta toxicidad para el ser vez absorbido, su persistencia en el torrente cir-
humano cuando es ingerido en forma concentra- culatorio es corta. Se puede acumular en algunos
da con alta mortalidad. Su fórmula química es: tejidos, de los cuales su principal órgano blanco
es el pulmón.

Mecanismo de acción:
Existen varias teorías sobre su forma de interac-
tuar con los organismos vivos. Tiene una gran ca-
pacidad de liberar oxígeno en forma de óxidos y
Tomado de toxicología. Córdoba Dario. 5a. edición. superóxidos, y de peroxidación de lípidos, con la
2006, pág. 176 circunstancia agravante de que el Paraquat existen-
te puede nuevamente liberar radicales en contacto
Se comporta como herbicida no selectivo, es in-
con oxígeno (por esta razón se encuentra contrain-
activado rápidamente en el suelo, adhiriéndose
dicada la administración de O2 inicialmente). Esta
fuertemente a la arcillas (propiedad que se apro- hiperoxidación lipídica conlleva a una agresión de
vecha en el paciente intoxicado por vía oral para la estructura celular, principalmente por daño mito-
impedir la absorción del tóxico). Sus sales son di- condrial. En el paciente se producirá una infiltración
cloruros o dimetil sulfatos, estables en soluciones de profibroblastos en el alvéolo pulmonar, los cua-
ácidas pero inestables en soluciones alcalinas. les madurarán a fibroblastos ocluyendo los espacios
Son compuestos altamente hidrosolubles y se io- alveolares e impidiendo así su función fisiológica.
nizan rápidamente. Se produce una destrucción de neumocitos tipo l y

72
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

tipo II, lo cual altera la tensión superficial alveolar y Manifestaciones clínicas:


conlleva a una fibrosis pulmonar progresiva, irrever-
sible y mortal. Por contacto directo dérmico tiene efecto cáustico
(irritación, ulceración, dermatitis). Por ingestión pro-
duce irritación en cavidad oral, salivación, lesiones
Dosis tóxica: cáusticas, principalmente en tercio medio de esófa-
go, dolor retroesternal, ulceración en tracto digesti-
Es un compuesto extremadamente tóxico catego-
vo, hemorragias, disfagia progresiva y mediastinitis
ría 1a.; pequeñas dosis 10-20 ml pueden ser leta-
secundaria a perforación. Una segunda fase se pre-
les debido a los efectos que ejerce en el sistema senta entre el segundo y el quinto día con necrosis
respiratorio, hepático y renal. En general, se clasi- centrolobulillar hepática y necrosis tubular renal. A
fica según la cantidad de ingesta en: partir de la primera semana genera daño pulmonar,
presentando el paciente disnea e hipoxemia. Igual-
• Leve <20mg/kg
mente desencadena insuficiencia respiratoria pro-
• Moderada 20-40mg/kg (daño hepático, renal gresiva y lleva a falla multisistémica con insuficiencia
y pulmonar) hepática e insuficiencia renal aguda.
• Severa >40mg/kg Fulminante, falla orgánica Posteriormente se establece edema agudo de
multisistémica pulmón, fibrosis pulmonar irreversible y muerte.

Tabla No. 20. Severidad clínica en intoxicación por Paraquat

Grado Descripción Manifestaciones clínicas Expectativa

Intoxicación leve ingesta Asintomático o vómito y


I Recuperación completa
menor de 20mg/kg diarrea, cáustico
Posible recuperación con secuelas,
Cáustico, vómito, diarrea,
Intoxicación Moderada a se- pero la muerte puede ocurrir en la
II toxicidad sistémica y fibro-
vera ingesta de 20-40mg/kg mayoría de los casos 2-3 semanas des-
sis pulmonar
pués
Intoxicación aguda ful- Ulceración marcada de Mortalidad típicamente en las 24 ho-
III minante ingesta mayor a orofaringe o falla orgáni- ras o en el transcurso de la semana
40mg/kg ca multisistémica siempre

Laboratorio de toxicología (prueba de campo): 1. Usar guantes y protección ocular

Como prueba de campo existe el Test Kit para de- 2. Colocar 10 ml de orina en un tubo de ensayo
tección cualitativa de Paraquat, que consiste en con capacidad para 15 ml.
bicarbonato de sodio 2 gr y ditionita de sodio 1 3. Adicionar los 2 gramos (Sachet A) de bicarbo-
gr, la cual se encuentra disponible en los Centros nato de sodio y agitar el tubo
Reguladores de Urgencias (CRU) que cuentan con
4. Adicionar 1 gramo (Sachet B) de ditionita só-
bancos de antídotos proporcionados por el Minis-
dica y agitar nuevamente
terio de la Protección Social. Para realizar detec-
ción cualitativa de Paraquat se debe proceder de Un cambio de coloración en la muestra a azul o
la siguiente manera: gris verdoso significa presencia de Paraquat. El

73
PARAQUAT

método puede detectar concentraciones urinarias  Si se cuenta con el recurso de especialista


por debajo de 1 mg/litro. El Kit puede ser emplea- en Gastroenterología, este evaluará la seve-
do en muestra de contenido gástrico y se interpre- ridad de las lesiones cáusticas en el tracto
ta de igual forma. digestivo y colocará sonda nasogástrica bajo
visión directa, si presenta signos de quema-
No existen niveles tóxicos disponibles para reali- dura en boca y faringe. No retirar la sonda
zar en urgencias. Recomendamos solicitar prue- nasogástrica y rotarla cada 12 horas; se apro-
bas de función hepática y renal, electrocardio- vecha posteriormente para administración
grama, hemograma, electrolitos, gases arteriales de alimentación enteral según indicaciones
y radiografía de tórax y realizar seguimiento con de gastroenterología.
espirometría. (EGC, homograma, electrolitos, ga-
ses arteriales y Rx de tórax).  Catártico salino: Sulfato de Magnesio (Sal
de Epsom) en dosis de 10 a 15g en un vaso
de agua en adultos y 250mg/kg de peso en
Tratamiento: niños, media hora después de haber admi-
Seguir el manejo general propuesto en el capítulo nistrado la Tierra de Fuller o el carbón acti-
manejo del paciente intoxicado en el servicio de vado y repetir cada tercera o cuarta dosis de
urgencias. Las consideraciones especiales que se estos.
deben tener en cuenta en este tipo de intoxica-  Hemodiálisis si es posible, se debe realizar
ción son: lo más pronto posible.
 No administrar oxígeno inicialmente  Hemoperfusión ha reportado beneficios en
este tipo de intoxicación.
 Todo paciente debe ser hospitalizado y consi-
derado grave, aunque esté asintomático. El grupo de Toxicología de la Facultad de Me-
dicina de la Universidad de Antioquia ha suge-
 Lo más importante y útil en el tratamiento
rido un tratamiento pentaconjugado así:
es impedir la absorción del tóxico. Para ello
se debe administrar al paciente por vía oral, 1. ß-bloqueadores: disminuyen la frecuencia
agua con Tierra de Fuller al 15% (diluir el con- cardiaca y por lo tanto reducen el paso del
tenido de cada tarro en 400cc de agua). En paraquat por el tejido pulmonar mientras se
adultos administrar 1l de la suspensión y en realiza el tratamiento. Propanolol 40 mg VO
niños administrar 15cc/kg de peso. Este ad- c/6h por 20 días.
sorbente está disponible en los Centros Regu-
ladores de Urgencias (CRU) que cuentan con 2. N- acetilcisteína: garantiza el nivel adecuado
antidotario del Ministerio de la Protección So- de glutatión reducido evitando la formación
cial. También es útil el carbón activado a dosis de radicales libres. Si el paciente tolera la
de 1g/kg. Repetir cada 8 horas. vía oral administrar una dosis de carga de-
140mg/Kg VO, continuar a 70mg/kg c/4h
 Descontaminación dérmica retirando las ro- VO, hasta obtener pruebas de función renal
pas, baño exhaustivo con agua y jabón. y hepáticas dentro de límites normales. Pos-
teriormente dar 600mg VO c/6h hasta com-
 A pesar de ser una sustancia cáustica, en este pletar 21 días. Si el paciente no tolera la vía
caso excepcional y por la toxicidad de la sus- oral, se deben administrar 150mg/kg IV en
tancia, está indicado provocar el vómito. Toda infusión en 15 minutos, seguido de 50mg/
presentación comercial de herbicida que kg IV en infusión continua por 4 horas. Con-
contengan Paraquat debe incluir emético, tinuar 100mg/Kg. IV en infusión durante 16
para inducir vomito ante la ingestión oral. horas hasta completar máximo 5 días de tra-

74
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

tamiento intrahospitalario. Y continuar admi- 5. Colchicina: retarda el proceso fibrótico. Dosis


nistración de 600mg VO c/6h hasta comple- de 0,5 mg cada 8 horas por 20 días.
tar 21 días ambulatoriamente.
Referencia del tratamiento pentaconjugado:
3. Vitaminas captadoras de radicales libres: Vita-
“Impacto en la mortalidad de un tratamiento con-
mina C, 1 gramo cada 12 horas por 20 días. Vi-
jugado, en pacientes intoxicados no ocupacional-
tamina A 50000UI al día por 20 días y Vitamina mente, con Paraquat en el Hospital San Vicente
E 400UI cada 12 horas por 20 días. de Paúl de Medellín, entre agosto de 2002 y agos-
to de 2003”.
4. Furosemida se administra de acuerdo con
el balance de líquidos administrados y eli- Autores: Ubier Gómez, Fanny Cuesta, Carlos Bena-
minados. Administrar en caso de falla renal vides, Nancy Angulo, Vladimir Llinás, Luz Marina
Quinceno, Diana Padilla, Paula Castaño.
oligúrica 20mg IV cada 12 horas o 40mg VO
al día. IATREIA/ Vol. 17/ No. 1

75
1.4. GLIFOSATO
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: biosíntesis de aminoácidos aromáticos a nivel de


fosfosintetasas vegetales, lo que conlleva a la in-
capacidad de la planta para sintetizar proteínas y

E
s un herbicida no selectivo sistémico, de
amplio espectro (N-Fosfonometil Glicina), el por lo tanto a la muerte.
cual se utiliza en Colombia en el programa
de erradicación de cultivos ilícitos (amapola, can- En los humanos podemos considerar varias vías
nabis y coca) así como en cultivos lícitos. Se aplica de ingreso, entre las cuales se encuentran vía
en forma aérea (como madurante de la caña de oral, inhalatoria, contacto dérmico u ocular; al
azúcar) y terrestre (café, banano, arroz, algodón, ingresar al organismo aumenta el consumo de
cacao, palma africana, cítricos). oxígeno, se incrementa la actividad de la ATP-asa
y de la adenosintrifosfotasa, y disminuye el nivel
En las plantas es absorbido casi totalmente por hepático de citocromo P-450, por lo que se produ-
su follaje y aparentemente no es metabolizado. ce desacople de la fosforilación oxidativa lo que
Tiene una vida media de 14 días y cuando es mar-
se relaciona con toxicidad. Por la disminución de
cado con C14 radiactivo se evidencia que circula
la citocromo P-450 es posible que interfiera en el
por toda la planta. En el suelo es fuertemente ab-
metabolismo de algunos médicamentos y predis-
sorbido por las partículas coloidales a través de la
molécula del ácido fosfónico, presentando una ponga a porfirias.
vida media de 30 días y sufriendo degradación de
tipo microbiana obteniendo ácido aminometilfos- Dosis tóxica:
fónico y bióxido de carbono.
Se considera que la toxicidad del glifosato es leve,
de categoría toxicológica grado IV, la DL50 por vía
Mecanismo de acción:
oral para ratones es de 1.581mg/kg. En humanos
En las plantas el glifosato produce reducción de la dosis letal es de 0.5-5.g/kg de peso. Se clasifica
la acumulación de clorofila, además de inhibir la en Categoría Toxicológica IV.

76
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Manifestaciones clínicas: laboratorio como pruebas de función respiratoria,


hepática y renal, glicemia, electrolitos y gases ar-
En la intoxicación aguda existen diversas manifes-
teriales. Para la detección de glifosato en el labo-
taciones clínicas según la vía de ingreso. En la vía
inhalatoria se presenta irritación de la vía aérea. ratorio se utilizan muestras de suero y orina pero
Cuando hay contacto ocular y dérmico existe irrita- desafortunadamente en el momento no se tiene
ción severa y aunque no se reporta como cáustico montada en Colombia la técnica para la determi-
es importante tener cuidado con la intoxicación por nación de glifosato en muestras biológicas. Se re-
vía oral, dadas las complicaciones que produce. quiere enviar las muestras al exterior.
Según la severidad del cuadro clínico y las compli-
caciones se puede clasificar la intoxicación aguda
Tratamiento:
en asintomática, leve, moderada y severa.

Recomendamos seguir el manejo general pro-


• Asintomática: no se presentan complicacio-
nes, ni anormalidades físicas ni de laboratorio. puesto en el capítulo Manejo del paciente intoxi-
cado en el servicio de urgencias. No tiene antí-
• Leve: principalmente síntomas gastrointes- doto y el tratamiento es sintomático.
tinales como dolor en boca, náuseas, vómito,
dolor abdominal, diarrea, no se encuentra al- En la intoxicación por contacto es conveniente
teración de signos vitales; no falla renal, pulmo- realizar lavado exhaustivo de piel, ojos y mu-
nar o cardiovascular, se resuelve en 24 horas. cosas. Por vía inhalatoria se debe administrar
oxigenoterapia y vigilancia de la función respira-
• Moderada: aumenta la severidad de los
síntomas gastrointestinales produciéndose toria.
hemorragia de vías digestivas, esofagitis, ul-
Cuando la intoxicación ha sido por vía oral se-
ceración y gastritis. Además se presenta hipo-
tensión, dificultad respiratoria, alteración áci- gún la severidad del cuadro clínico se realizará
do-básica y falla renal o hepática transitoria. lavado gástrico con carbón activado, utilización
de un catártico salino como sulfato de magne-
• Severa: se presenta falla respiratoria, renal y sio, líquidos endovenosos, endoscopia de vías
acidosis severas, falla cardiaca y shock; requie- digestivas para observar posibles lesiones en el
re UCI, diálisis e intubación orotraqueal. Puede tracto digestivo alto, monitorización mínimo por
presentar convulsiones, coma y muerte.
24 horas y UCI si lo amerita.

En la exposición crónica es necesario retirar al


Laboratorio de toxicología:
paciente del medio de exposición, realizar trata-
En el manejo de los pacientes con intoxicación miento sintomático, control periódico de prue-
por glifosato se utilizan pruebas paraclínicas y de bas de función hepática y renal.

77
1.5. FENOXIACÉTICOS
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

S
on compuestos herbicidas derivados sintéti-
cos que provienen del ácido fenoxiacético.
Fueron denominados agentes naranja, debi-
do al envase naranja que los contenía durante la
guerra de Vietnam en 1970. Hay aproximadamen-
te 49 fórmulas de fenoxiacéticos dependiendo de
Tomado de toxicología. Córdoba Dario. 5a. edición.
la sustancia química adicionada (sodio, aminas, 2006, pág. 172
alquilaminas) y de ésteres que en su mayoría vie-
nen en solventes a base de petróleo, lo que expli- En cuanto a la farmacocinética los herbicidas fe-
ca ciertas manifestaciones clínicas. noxiacéticos presentan alto volumen de distribu-
ción en humanos. La biodisponibilidad no solo
Desde principios del decenio de 1970, 14 países depende de la saturación en la unión a proteínas
han notificado medidas de control para prohibir sino de la ionización del herbicida. Son sustancias
o limitar severamente el 2, 4,5-tricolorofenoxiacé-
ácidas con un Pka de 2.73 para el 2,4 D. Tienen ex-
tico (2, 4,5-T).
creción urinaria con secreción tubular renal, vida
Casi todos los países han controlado el 2, 4,5-T media de aproximadamente 20-30 horas.
debido a la alta toxicidad del contaminante 2, 3,
De los fenoxiacéticos los más usados en Colombia
7,8-TCDD, del que se ha demostrado que tiene
son el 2,4, D ácido y el 2, 4, diclorofenoxiácetico
efectos carcinógenos y causa anomalías fetales.
Otras razones son la larga persistencia y los efec- con sus ésteres y sales. Al igual que en otros países
tos sobre el medio ambiente, la posible bioacu- el 2, 4,5 T fue prohibido por su alta peligrosidad
mulación, la formación de sustancias muy tóxicas por la formación de la sustancia llamada dioxina,
en la termólisis y los riesgos teratógenos y carci- la cual atraviesa la barrera placentaria, ocasiona la
nógenos asociados con el contaminante TCDD. mortalidad fetal y malformaciones congénitas.

78
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Mecanismos de acción: A. Los fenoxiacéticos son estructuras relaciona-


das con los ácidos acéticos y la forma es análo-
Son herbicidas con acción tipo hormona de creci- ga a la de la acetil coenzima A, por lo cual pue-
miento. Afectan la división celular, activando el me- den entrar en la vía de esta y formar esteres de
tabolismo fosfato y modificando el metabolismo colina, que actúan como falsos mensajeros en
del ácido nucléico. la sinapsis muscarínicas y nicotínicas.
En cuanto a la fisiopatología algunos estudios han 3. Ocasionan desacoplamiento en la fosforila-
demostrado que: ción oxidativa que conlleva a la muerte e inju-
ria celular.
1. El daño de la membrana celular es dosis de-
pendiente. Este mecanismo se ha observado Diversos estudios han demostrado que dosis de
con la toxicidad sobre el Sistema Nervioso 5mg/kg de 2,4-D no ha tenido efectos sobre hu-
Central en la barrera hematoencefálica y la al- manos. La mínima dosis tóxica reportada ha sido
teración en la conducción neuronal a grandes de 40-50 mg/kg ocurriendo la muerte después de
dosis de la sustancia. la ingestión de 6.5gr para un adulto promedio.
2. Se ha visto que interfiere en el metabolismo Cuando ocurre exposición dérmica la absorción sis-
celular a través de la vía de la acetil coenzima témica es baja.

Tabla No. 21. Dosis tóxica en humanos con fenoxiacéticos

Dosis no Tóxica 5 mg /kg


Dosis Tóxica 40-50 mg / kg
Dosis Letal 6,5 gr

Tabla No. 22. Dosis tóxica en ratas

Vía de exposición Dosis Letal 50


Vía oral 500mg/kg (OMS, 1994)
Vía dérmica 5000mg/kg (Manual Pesticida 1991)

Manifestaciones clínicas: nasofaringeo, así como tos seca y en casos de in-


halación prolongada se ha presentado vértigo.
La intoxicación por fenoxiacéticos produce diver-
sos signos y síntomas clínicos dependiendo de la Se han clasificado dos principales vías de exposi-
cantidad a la que se estuvo expuesto. Algunos de ción así:
los ácidos, sales y ésteres clorofenoxi causan una
 Ingestión aguda (ver tabla 23)
moderada irritación en la piel, ojos aparato respira-
torio y tracto gastrointestinal.  Exposición dérmica: Se ha observado clorac-
né que es una condición crónica y desfigu-
Según la vía de exposición se presentan varios sig- rante de la piel, asociada a despigmentación
nos y síntomas de modo que la inhalación de aero- local como resultado del contacto dérmico
soles puede causar ardor y quemaduras en el tracto prolongado con materiales fenoxiacéticos.

79
FENOXIACÉTICOS

Tabla No. 23. Manifestaciones clínicas en intoxicación por fenoxiacéticos

SISTEMA MANIFESTACIÓN CLÍNICA


Comunes: emesis, dolor torácico (esofagitis), dolor abdo-
GASTROINTESTINAL minal y diarrea, hepatitis. Poco frecuentes: hemorragia de
vías digestivas (provocado por el solvente)
Debilidad y espasmo muscular. Rabdomiólisis masiva:
OSTEOMUSCULAR
Con gran cantidad de tóxico.
CARDIOVASCULAR Marcada hipotensión. Fibrilación ventricular, arrítmias
SISTÉMICO Acidosis metabólica
Hipertonía, hiperreflexia, clonus, miosis, nistagmus, ataxia,
SISTEMA NERVIOSO
alucinaciones, coma (por inadecuada ventilación).

Diagnóstico y laboratorio sis en el control de la hipotensión y manejo


de toxicología: de las posibles complicaciones, como la rab-
domiolisis.
El diagnóstico depende de la anamnesis con la
historia de la exposición y la presencia de signos y 2. Descontaminación. Cuando la vía de intoxica-
síntomas, en especial debilidad muscular y eleva- ción es oral se recomienda realizar lavado gás-
ción de la CPK en el suero. trico en el menor tiempo posible a la ingestión
y administrar carbón activado como se indica
Laboratorio de Toxicología: Es posible medir los
en el capítulo de Descontaminación. Así mis-
compuestos clorofenoxi en sangre y orina a través
mo se recomienda el uso de catárticos.
de métodos de cromatografía, pero esto se debe
realizar en el menor tiempo posible debido a la 3. Si la exposición fue dérmica realizar baño
rápida eliminación de estos compuestos. Se ha con agua y jabón. Así mismo si hubo contac-
reportado que después de 96 horas de ingestión to ocular, realizar lavado con abundante agua
de la sustancia, ésta se ha eliminado el 95% de la por 15 minutos sobre los ojos.
totalidad.
4. No hay antídoto específico para esta intoxica-
Otros laboratorios: se recomienda realizar prue- ción.
bas de electrolitos, glicemia, pruebas de función
renal, CPK, uroanálisis (con énfasis en la detección 5. En caso de signos de falla renal se ha indica-
de mioglobina), enzimas hepáticas y monitoriza- do la hemodiálisis. En pediatría la plasmafé-
ción cardiaca con EKG de 12 derivaciones. resis ha resultado efectiva en pacientes con
signos de polineuropatía.
Tratamiento:
6. Algunos autores recomiendan la alcaliniza-
1. Inicialmente se deben aplicar las medidas ción de la orina al favorecer la ionización del
de soporte básico y avanzado con asistencia ácido y disminuir la reabsorción a nivel del
ventilatoria, si es necesario, realizando énfa- túbulo renal.

80
1.6. AMITRAZ
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: nombre químico es: N’-(2,4-dimethylphenyl)-N-


[[(2,4-dimethylphenyl) imino} methyl]]-N methyl-
methanimidamide N, N-bis (2,4-xililiminometil)

E
l amitraz es una formamidina, miembro de
la familia química de las amidinas; fue utili- metilamina.
zado en medicina veterinaria y en agricultura
como insecticida, antiparasitario y acaricida. Su Y su fórmula química es:

Tomado de Toxicología. Córdoba, Darío. 5a. edición. 2006, pág. 162.

Su estado físico es en forma de cristales inco- Es soluble en solventes orgánicos como el tolueno,
acetona y xileno (usualmente, usado como solven-
loros que se descompone al evaporarse y pue-
te en agricultura en diluciones de 1:500 a 1:1000).
de alcanzar rápidamente una concentración
nociva de partículas en el aire por pulveriza- Era utilizado contra el insecto pear psylla, en
cultivos de algodón, fruta, hortalizas y tabaco,
ción, especialmente, si se encuentra en forma
actualmente exclusivo para ectoparásitos como
de polvo. La sustancia se puede absorber por garrapatas, piojos y sarcoptes scabiei, agente
inhalación, a través de la piel y por ingestión. etiológico de la escabiosis.

81
AMITRAZ

Tabla No. 24. Característica del amitraz

Acarac; BAAM®; Mitac®, Metabán®, Ovasyn®, Ectodex®, Taktic®;


Nombres Comerciales en Colombia Triatox®; Azadieno®, Fulminado®, Acadrex®; Bumetran®; Danicut®;
Edrizar®; Maitac®; Tudy®, Amibaño®.

Vida media en tierra 7,7 minutos

Absorción vía oral 82%

Eliminación Renal 65 – 83%

Metabolitos en humanos FBC 31-158 y BTS 39-098 (Ácido 4-amino-3-metilbenzoico).

Mecanismo de acción: de las catecolaminas. En los insectos inhiben la


acción de la octopamina que actúa como una ca-
El mecanismo de acción exacto de los efectos tecolamina de acción alfa-2-adrenergica en estos
tóxicos del amitraz no es claro. Se ha propuesto animales.
un mecanismo de interferencia en la fosforilación
oxidativa. Se ha descrito que el amitraz puede también estar
involucrado en la inhibición de la síntesis de pros-
Inhibe la acción de la enzima monoamino oxida- taglandinas E2 y tiene un efecto depresor sobre el
sa, afectando la transmisión de fibras nerviosas Sistema Nervioso Central que puede estar relacio-
adrenérgicas e interfiriendo en el metabolismo nado con su solvente, el xileno.

Tabla No. 25. Dosis tóxica del Amitraz

Amitraz puro DL50

Ratones >1.600 mg/kg

Conejos >100 mg/kg

Perros 100 mg/kg

Ratas vía oral 515 – 593mg/kg

Ratas dérmica >1.600 mg/kg

Amitraz solución 12,5% DL50

Ratas vía oral 2.000 mg/kg

Ratas vía dérmica >2043 mg/kg

82
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

En humanos se han realizado estudios donde se lado (Cass 1992) se encontró que la dosis máxima
encuentra que a dosis de 0.25mg/kg, se presen- no tóxica es de 0.125mg/kg. La dosis tóxica en
tan en pocas horas síntomas adrenérgicos y pérdi- humanos varía de 6 – 12,5g.
da de la conciencia. En un ensayo clínico contro-

Manifestaciones clínicas:

Tabla No. 26. Manifestaciones clínicas de la intoxicación por amitraz

Depresión Sistema Nervioso Central, ataxia, ptosis, temblores, desorien-


Sistema Nervioso
tación, pérdida del estado de conciencia, abolición de reflejos, coma.
Gastrointestinal Emesis, diarrea, íleo paralítico
Sistema Respiratorio Bradipnea, taquipnea.
Sistema Osteomuscular Calambres musculares, hipotonía muscular.
Sistema Cardiovascular Bradicardia, hipertensión arterial e hipotensión arterial.
Piel Eritema, descamación, rash.
Hipotermia, boca seca, hipo o hiperglicemia, pérdida de peso, conjun-
Otros
tivitis, anorexia.

Laboratorio: básicas de reanimación como oxigenación,


preservar la volemia y evitar al máximo las po-
El apoyo paraclínico incluye pruebas de monitori-
sibles complicaciones.
zación de la condición general del paciente como
hemograma, glicemia, gases arteriales, pruebas • Descontaminación. Cuando la vía de intoxi-
de función renal y hepática, donde se encuentra
cación es oral se recomienda realizar lavado
leucocitosis con neutrofilia, hiperglicemia y acido-
gástrico en el menor tiempo posible a la in-
sis metabólica.
gestión. No se ha demostrado que el uso
En los casos en los que se sospeche compromiso de carbón activado sea útil para el manejo
pulmonar, secundario a aspiración del solvente se de la intoxicación por amitraz.
indica la realización de radiografía simple de tó-
rax, posterior a las 6 horas de ingesta del producto • No se recomienda el uso de johimbina
o ante la aparición de signos de dificultad respira- mencionada por algunos autores porque
toria o hipoxemia. se tienen muchos interrogantes sobre su
acción como antagonista de los receptores
Tratamiento: alfa 2.

• En Toxicología como en toda urgencia mé- • Para el control de la hipotensión recomienda


dica es preciso aplicar las medidas iniciales los siguientes vasoconstrictores:

83
AMITRAZ

Tabla No. 27. Medicamentos usado en el tratamiento de la hipotensión


en paciente intoxicado por amitraz

Medicamentos Dosis
Dopamina 5 – 15 μg/kg/min
Dobutamina 10-15 μg/kg/hora
Epinefrina 1 μg/min IV

• Se recomienda que cuando se presente fre- • Control de glicemia


cuencia cardiaca menor a 60 latidos por mi-
• Puede presentar midriasis y abolición de reflejos,
nuto, se puede iniciar atropina endovenosa, lo cual puede hacer pensar en descerebración y
con vigilancia estricta de signos clínicos de muerte. Se debe observar cuidadosamente al pa-
atropinización. ciente y obrar con cautela. No tienen antídoto.

84
1.7. RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

WARFARINA (CUMADIN) Mecanismo de acción:

Produce vasodilatación y aumento de la fragilidad


Generalidades: vascular por una acción directa de la warfarina
sobre la pared de los vasos sanguíneos. En el hí-
gado actúa inhibiendo la formación de protrom-

C
on el descubrimiento del Cumadín [3-(-ace-
bina, disminuyendo sus niveles y agotando sus
tonylbenzyl)-4-hidroxy-coumadin, warfarina]
depósitos. En general, todos los derivados de la
como anticoagulante al antagonizar la ac-
hidroxicumarina interfieren con la producción de
ción de la vitamina K en la síntesis de los factores
protrombina, disminuyendo sus niveles y agotan-
II, VII, IX y X fue introducido como un rodenticida;
do sus depósitos e interfieren con la producción
se extrae del trébol dulce a partir del dicumarol
hepática de factores de la coagulación de vitami-
(es la fenyl- acetil-4 hidroxicumarina) y es emplea-
na K dependiente (II, VII, IX y X).
da comúnmente como rodenticida. Su dosis letal
promedio es de 14-20 mg/kg.
Manifestaciones clínicas:
Su absorción es completa a través del tracto gas-
trointestinal, aunque en grandes concentraciones Se inicia la sintomatología 8 a 12 horas posterior
puede absorberse por vía dérmica. a la ingesta con náuseas, vómito, dolor abdomi-
nal tipo cólico. Puede presentarse hemorragia de
Una vez pasa al torrente circulatorio, se une en un vías digestivas (por efecto irritativo local); a dosis
70-90% a proteínas plasmáticas. Su metabolismo mayores de 100 mg/kg de peso puede producir
es amplio, involucrando reacciones de oxidación, alteraciones hemorrágicas importantes con gingi-
reducción y glucoconjugación hepática; tiene cir- vorragia y epistaxis, hematomas en articulaciones
culación enterohepática y se elimina por vía renal de rodillas y codos, hematuria y aun sangrado in-
y fecal. tracerebral.

85
RODENTICIDAS ANTICOAGULANTES

Tratamiento: facinona y Pindone) los cuales son más solubles


en agua y efectivos para el control de roedores.
• Decontaminación: lavado gástrico exhausti-
vo, carbón activado y evacuante salino. Se debe tener en cuenta que con estos anticoa-
gulantes los signos y síntomas pueden persistir
• Líquidos endovenosos.
varios días después de cesar la exposición, parti-
• Control de tiempo de protrombina (PT) y de cularmente en el caso de las superwarfarinas, las
INR. cuales tiene prolongada su vida media; por ejem-
plo, la Brodifacuoma con 156 horas en compara-
• Acidificación de medio (vitamina C 1 g IV cada ción a 37 horas para la warfarina.
8 horas). Alivia el daño vascular.
El tratamiento es similar al anterior pero se debe
• Si el PT se encuentra prolongado, hasta 2.5 vigilar al paciente con pruebas de coagulación
veces por encima de la cifra normal: Vitamina hasta durante 1 semana posterior a la ingesta del
K1 (Konakion). Ver Tabla 66. Antídotos. tóxico, ya que, generalmente, la intoxicación se
produce por intento de suicidio. Son relativamen-
Otros rodenticidas anticoagulantes: te seguras para los seres humanos.

La exploración de estructuras activas relacionadas Los animales domésticos como perros y gatos
permitieron el desarrollo de las “superwarfarinas” son muy susceptibles y el cuadro clínico se pre-
(Brodifacuoma, Bromadiolona, Coumaclor, Difen- senta severo, por lo cual se requiere hospitaliza-
cumadín) y una nueva clase de compuestos anti- ción en Clínica Veterinaria e inclusive cuidados
coagulantes: las Indandionas (Difacinona, Cloro- intensivos.

86
1.8. SULFATO DE TALIO
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: en una pequeña cantidad por bilis y lentamente


por filtración glomerular. Se pueden hallar trazas
del mismo en orina hasta 2 meses después de la

E
l talio es un metal cuyo símbolo es Tl; tiene
un peso molecular de 204.37 y densidad de ingestión. Se deposita en riñón, mucosa intesti-
11.85. Se encuentra en sales monosódicas nal, tiroides, testículos, páncreas, piel, músculos,
de tipo acetato y sulfato. Durante el siglo XlX lle- tejido nervioso y en especial en receptores osteo-
gó a emplearse para el tratamiento de la sífilis y clásticos de hueso, a donde llega por la misma
la blenorragia. Su empleo actual en nuestro país vía del transporte del calcio. Así como los iones
es como raticida y la única presentación conocida de calcio son transportados hasta la membrana
para tal fin es el “Matasiete” en presentación lí- celular se cree que a los axones llegan y se acu-
quida. Su comercialización como rodenticida está mulan grandes cantidades de talio por transporte
prohibida en Colombia. (Se debe aclarar que el ro- iónico, lo que puede llegar a producir alteraciones
denticida Matasiete en presentación de empaque mitocondriales por unión a grupos sulfidrilos de
con contenido sólido, corresponde a rodenticida membrana con la consiguiente alteración de la
tipo anticoagulante y sí está autorizada su venta). fosforilación oxidativa celular.

La dosis letal del talio se calcula en 12 – 15 mg/kg


Mecanismo de acción:
de peso pero se han reportado muertes en adul-
tos con ingestiones de solo 200 mg. Además del mecanismo anterior, el ión talio tiene
características similares al ión potasio, llegando
Es hidrosoluble y su mayor absorción se realiza en
a ser capaz de reemplazar la acción del potasio
forma de sales por el tracto gastrointestinal, aun-
que puede penetrar a altas concentraciones por en forma de cristales de cloruro de talio. Se cree
vía dérmica e inhalatoria. que el cuadro tóxico se debe a una toxicidad ce-
lular general, por inhibición o bloqueo de algu-
Después de la absorción en tracto gastrointesti- nos sistemas enzimáticos. También actúa sobre
nal pasa, por circulación, al hígado y es excretado el metabolismo de las porfirinas, aumentando la

87
SULFATO DE TALIO

eliminación de coproporfirinas urinarias y agre- quiere de equipo de Absorción Atómica para su


gando al cuadro clínico una excitabilidad de tipo análisis. La excreción de talio urinario normalmen-
simpático. te debe ser menor de 0.8 μg/L. Concentraciones
más altas de 20 μg/L. están asociadas con una alta
Manifestaciones clínicas: ingesta o exposición.

El cuadro clínico es de presentación insidiosa y su Tratamiento:


latencia es variable (8 o más días). La sintomatolo-
gía se inicia de 48 a 36 horas después de ingerido
el tóxico con un cuadro gastrointestinal leve, ca- • Descontaminación: útil en la fase temprana
racterizado por náuseas, vómito y estreñimiento de la intoxicación con lavado gástrico ex-
(Fase gastrointestinal). Luego viene un periodo haustivo, administración de carbón activado
de escasa sintomatología con malestar general, y continuar lavado gástrico periódico con car-
dolor óseo y decaimiento (Fase “gripal”). Luego bón activado por la circulación enterohepáti-
aparece la sintomatología neurológica con poli- ca de este compuesto.
neuropatía ascendente, parestesias en segmen-
• Líquidos endovenosos, vía aérea permeable
tos distales de las extremidades, dolor retroester-
y adecuado equilibrio hidroelectrolítico.
nal, dolor abdominal tipo cólico que calma a la
palpación profunda (por neuritis del plexo solar), • Quelación: Penicilamina 250 mg. V.O. cada 6
hiperreflexia generalizada, glositis, taquicardia, horas (hasta que el reporte de talio en orina
hiper o hipotensión (por irritación simpática), de 24 horas sea negativo) es el antídoto más
alopecia generalizada (respetando tercio interno aceptado y disponible en nuestro medio.
de cejas, vello púbico y axilar), hiperhidrosis, que
posteriormente se traduce en anhidrosis, líneas o • Hiposulfito o tiosulfato de sodio al 20%, 1 am-
surcos de Mess ungueales, alteraciones electro- polla IV cada 6 horas en el tratamiento inicial
cardiográficas (onda T negativa por hipokalemia), por la afinidad del Talio por los grupos sulfidri-
encefalitis tálica (parálisis pseudobulbar), cuadros los de estos compuestos.
de tipo esquizoparanoide o esquizofreniformes
(Fase Neurodermatológica). • Forzar la diuresis, diálisis o hemoperfusión no
está demostrado que ofrezcan beneficios en
Complicaciones frecuentes: Polineuroradiculopa- el tratamiento.
tía y/o parálisis de músculos intercostales de mal
pronóstico para la supervivencia del paciente. Esto • Si hay dolor por neuropatía se recomienda
puede llevar a la muerte. Carbamazepina, 1 tableta V.O. cada 8 horas.

• Prostigmine; 0.5 mg IM cada 12 horas (sola-


Laboratorio: mente si presenta estreñimiento severo).
Se debe solicitar determinación y cuantificación • Rehabilitación física precoz.
de talio en orina de 24 horas. Esto requiere de la-
boratorio altamente especializado porque se re- • Apoyo psicológico.

88
1.9. FLUOROACETATO DE SODIO (MATARRATAS GUAYAQUIL)
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: normalmente sucede y que se acumule Fluorocí-


trico. Esta acumulación genera una depleción de
ATP y a una quelación de los elementos con valen-

E
l fluoroacetato de sodio también conocido
como compuesto 1080, es utilizado ilegal- cia +2 como el Calcio y el Magnesio ocasionando
mente como rodenticida. Su comercializa- lesiones en el SNC y el corazón, principalmente.
ción está prohibida en Colombia. Es una de las
sustancias más tóxicas conocidas. Sin embargo, Dosis tóxica:
se reciben en los Servicios de Urgencias pacien-
tes intoxicados con esta sustancia por causa ac- La dosis letal 50 (LD50) para un adulto es de aproxi-
cidental o con intención suicida. Se conoció, ini- madamente 2-5 mg/kg. Sin embargo, la ingestión
cialmente, como “quiebra traseros” por la parálisis o inhalación de cantidades tan pequeñas como
que ocasionaba en las extremidades posteriores 1 mg de fluoroacetato son capaces de producir
de las cabras. Es un compuesto que por disposi- intoxicaciones severas. La muerte se presenta por
ciones legales se presenta con un colorante azul, lo general en ingestiones mayores a 5mg/kg.
es inoloro e insaboro.
Manifestaciones clínicas:
Mecanismo de acción:
El efecto clínico puede presentarse de 30 minu-
El fluoroacetato de sodio impide el metabolismo tos en adelante hasta varias horas después mien-
energético. El flúor contenido en él se incorpora tras se genera fluorocitrato. Por lo general, existe
al Acetil-CoA formando fluoroacetil-CoA dentro del un periodo de latencia de 6 horas en las que el
ciclo de Krebs y transformando así el ciclo del Áci- paciente presenta sintomatología general como
do Cítrico en ácido fluorocítrico. Inhibe por medio náuseas, emesis, sialorrea, ansiedad y agitación.
de su isomero tóxico eritro 2-fluorocitrato la ac- Posteriormente temblores, hipotermia, acidosis
ción de la enzima Aconitasa dentro del ciclo. Esto metabólica (acidosis láctica) y deterioro del esta-
hace que el ácido cítrico no pase a isocítrico como do mental.

89
FLUOROACETATO DE SODIO (MATARRATAS GUAYAQUIL)

Los mayores efectos los produce en el SNC (alu- Monoacetato de Glicerilo dosis 0.5mg/kg en SSN
cinaciones, convulsiones, depresión de centro I.V. (Es el antídoto recomendado en la literatura
respiratorio) y cardiopulmonar (hipotensión, arrit- pero no ha sido posible disponer de esta sustan-
mias, edema pulmonar, fibrilación ventricular y cia).
paro cardiaco).
Alcohol etílico (Etanol): se utiliza como alternativa
Debemos recordar nuevamente que algunos em- para donar grupos aceto y acético (provenientes
paques de rodenticida vendidos como “Matarratas del metabolismo del etanol). Su administración ac-
Guayaquil” no contienen este compuesto, sino túa como sustrato para convertirlo en acetato en la
que presentan sustancias de tipo anticoagulante. fase final del Ciclo de Krebs y así obtener energía.
Por lo tanto, es fundamental orientar el diagnós-
tico y especialmente el tratamiento del paciente Las ampollas de etanol vienen al 96% de 2ml, 5ml
según la historia clínica que incluya verificar la y 10ml. 1 ml de etanol absoluto contiene 790 mg
composición del producto, un completo examen de etanol. El régimen sugerido es el esquema de
clínico y seguimiento estricto de la evolución clíni- etiloterapia del Manual Clínico de San Francisco:
ca del paciente.
Dosis de Carga: 1ml/kg de etanol absoluto
(aproximadamente 750 - 790 mg/kg ).
Laboratorio:
Dosis de Mantenimiento: 0.16 ml/kg/h de alco-
No existen niveles específicos de esta sustancia hol absoluto (100-150mg/kg/h).
disponibles para urgencias. Se deben monitorizar
los signos vitales del paciente, solicitar EKG, Rx de Si no se dispone de alcohol absoluto se puede
Tórax y vigilarlo neurológicamente. Se toman ni- utilizar una cantidad equivalente de cualquier be-
veles de calcio, magnesio en sangre y gases arte- bida alcohólica por vía oral realizando la equiva-
riales, los cuales son indispensables, ya que estos lencia de la dosis según la concentración de alco-
pacientes desarrollan acidosis metabólica y se re- hol en la bebida utilizada (ver capítulo antídotos
quieren para su corrección y adecuada evaluación específicos).
del cuadro clínico.
Gluconato de Calcio: se utiliza para aportar el cal-
cio que ha sido atrapado por el fluorocitrato, ade-
Tratamiento:
más de prevenir las convulsiones y las alteraciones
Recomendamos seguir el manejo general pro- cardiacas causadas por la falta de este ión. Utilizar
puesto en el capítulo correspondiente. El carbón 1 ampolla al 10% cada 6-8 horas administrada len-
activado es útil en el lavado gástrico inicial. Las tamente pues la infusión rápida puede originar
consideraciones especiales que se deben tener arritmias cardiacas. En niños 0.1 – 0.2 ml/kg. Se
en cuenta en este tipo de intoxicación son: debe determinar calcemia para la reposición.

90
1.10. TRIAZINAS
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Adalbeis Medina Lemus M.D.
Médica Cirujana
Universidad Nacional de Colombia
Médica del Centro de Información y Asesoría Toxicológica – CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: La gran diversidad y crecimiento del campo agrí-


cola hace que los herbicidas sean sustancias con
alto riesgo de uso intencional o accidental. A pe-

L
as triazinas son plaguicidas pertenecientes al
grupo de herbicidas utilizados para el control sar de la magnitud de su uso, son muy pocos los
casos reportados de toxicidad en humanos. Son
del crecimiento de malezas. Químicamente
de baja toxicidad para los mamíferos. Es modera-
son anillos de seis miembros que contienen tres
damente tóxico para los pájaros y levemente para
nitrógenos (el prefijo tri- quiere decir “tres”) y una los peces. No resulta tóxico para invertebrados de
azina (se refiere a un anillo que contiene nitróge- agua dulce.
no) formando los nitrógenos heterocíclicos. La ma-
yoría de las triazinas comerciales son simétricas y Las triazinas se clasifican en simétricas y no simétri-
de baja solubilidad en agua. Recientemente se han cas de acuerdo a su estructura química.
desarrollado triazinas no simétricas de mayor solu-
bilidad y menor residualidad. Se ha encontrado re- Triazinas simétricas:
sistencias de algunas malezas a estos herbicidas.
Existen tres clases y la solubilidad de estos grupos
varía considerablemente:

1. Clorotriazinas : 5 a 40 ppm
2. Metilmercaptotriazinas: 50 a 450 ppm
3. Metoxitriazinas : 750 a 1.800 ppm

Clorotriazinas.
6-cloro-N-etil-N´-(1-metiletil)-1,3,5-triazina-2,4- Fueron introducidas como herbicidas de amplio
diamina espectro en los años cincuenta. Las más emplea-

91
TRIAZINAS

das en la actualidad son: simazina, propazina, tenido de materia orgánica del suelo, lo mismo
atrazina, cianazina y ciprazina. Su solubilidad es que con la dosis empleada. Las triazinas pueden
menor que la del resto de las triazinas. degradarse por medios químicos (hidrólisis) y bio-
lógicos (microorganismos). La de-alkilación tam-
Atrazinas: bién es importante en la degradación de estos
Es un herbicida que se ha utilizado durante los herbicidas.
últimos cuarenta años. Se usa principalmente en
cultivos de maíz, sorgo, caña de azúcar. Tiene una Mecanismo de acción:
vida media de 60 a 100 días. Junto con el glifosato
y glufosinato hacen parte de los herbicidas de alto Las triazinas son fuertes inhibidores del trans-
riesgo. Es uno de los herbicidas más usados en la porte fotosintético de electrones, por unión a la
región de América Central y el Caribe. La atrazina plastoquinona D1, lo que resulta en inhibición de
ha sido clasificada como un pesticida de uso res- la fotosíntesis en las plantas. Generalmente, son
tringido en Estados Unidos, debido a su potencial aplicados al suelo siendo absorbidos por las raíces
para contaminar aguas subterráneas. La EPA ha es- y translocados dentro de la planta únicamente por
tablecido un límite recomendado de hasta 3 mi- el xilema. Cuando son aplicados al follaje son ab-
crogramos por litro en agua proveniente de napas sorbidos por la planta actuando como herbicidas
freáticas que se utilicen para el consumo humano. de contacto.
Tal nivel no implicaría riesgos para la salud de los Las triazinas tienen una muy buena absorción in-
consumidores. Es un herbicida levemente tóxico testinal; más del 16.4% de la atrazina es absorbi-
para pájaros y peces; no es tóxico para abejas. da por la piel. El porcentaje promedio de unión
Metoxitriazinas: a proteínas es del 26% independientemente de
la concentración en plasma. Son extensamente
Generalmente son más solubles que las clorotria- metabolizadas por la citocromo P450 isoenzima
zinas y las metil-mercaptotriazinas. Son de mayor hepática 1A2, a una variedad de metabolitos ex-
actividad foliar que las clorotriazinas y de mayor cretados por vía renal. Estos metabolitos son: 80%
poder residual. Incluyen: Prometrina, ametrina, dealquil, 10% deisopropyl, 8% dietil y 2% sin altera-
entre otros. ciones. La vida media de eliminación de los meta-
bolitos en orina es de 8 horas aproximadamente.
Triazinas no simétricas: Cuando el contacto es cutáneo, el metabolismo
Este grupo es relativamente nuevo. Poseen me- es realizado por la citocromo P450 dérmica, pro-
nor residualidad que las triazinas simétricas (40-50 duciendo muchos metabolitos, de los cuales el
días). Presentan alta solubilidad por lo cual requie- 50% son deisopropyl.
re poca humedad para ser efectivo. Incluye la me-
tribuzina. Teratogenicidad:
La atrazina ha sido asociada con tumores mama-
Dosis tóxica:
rios (fibroadenomas y adenocarcinomas) en algu-
La dosis letal 50 en ratas es de 1.780 mg/kg nos animales por mecanismos hormonalmente
mediados, mediante vías neuroendocrinas en
el hipotálamo. Según un estudio realizado por
Residualidad:
Cooper y col. en el 2000, la atrazina altera la fun-
En dosis normales para el control de malezas en ción ovárica por alteración en las concentraciones
cultivos anuales la residualidad de estos herbi- de las catecolaminas hipotalámicas y consecuen-
cidas es de 4 a 12 meses y está estrechamente temente la regulación de la secreción de la hor-
relacionada con la temperatura, humedad y con- mona luteinizante y prolactina por la pituitaria.

92
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

La atrazina y simazina alteran la síntesis de cate- Tratamiento:


colaminas norepinefrina y dopamina, desde cé-
lulas neuronales (PC12). En contraste la misma Va dirigido a estabilizar hemodinámicamente al pa-
exposición a cianazina, resulta en un incremento ciente, incluyendo la permeabilidad de la vía aérea,
significativo en la concentración intracelular de adecuada monitorización de perfusión tisular, es-
norepinefrina, por mecanismos aun no determi- fuerzo respiratorio y oxigenación. Se realizan medi-
nados. das de descontaminación generales según la vía de
ingreso dérmica, ocular o gastrointestinal. No existe
La Agencia Internacional de Investigación sobre el antídoto específico; por lo tanto el manejo consiste
Cáncer (IARC) clasifica la atrazina como categoria 3: en medidas de soporte y sintomática.
no clasificable como carcinógeno en humanos. La
Agencia para la Protección Ambiental (EPA) la clasifi- 1. Medidas de soporte: son generalmente sufi-
ca en el grupo C: posible carcinógeno en humanos. cientes para el manejo exitoso del contacto
excesivo de los herbicidas. Si la condición del
paciente se deteriorara a pesar de las medi-
Manifestaciones clínicas: das de apoyo, se debe sospechar que esté
Las triazinas son levemente tóxicas para humanos operando un tóxico adicional o alternativo.
y otros mamíferos, ya sea por la vía oral, dérmica o Líquidos intravenosos: si ha ocurrido una des-
inhalatoria. Pueden causar leve a moderada irrita- hidratación seria o una baja de electrolitos,
ción de piel, ojos y membranas mucosas. Dosis re- como resultado de vómitos y diarrea, exami-
petidas o prolongadas en contacto con piel, pue- ne los electrolitos sanguíneos y el balance de
den inducir sensibilidad mediada por las células. los fluidos y administre suero intravenoso de
glucosa, normal o salino o solución Ringer,
En ingestión de grandes volúmenes se puede
para restaurar el volumen del fluido extrace-
presentar hipotensión, edema de la vía aérea o
lular y de los electrolitos. Continúe esto con
daño pulmonar agudo, sangrado gastrointestinal,
nutrientes orales tan pronto como se empie-
shock y falla renal, como resultado de la presencia
cen a retener los fluidos.
de surfactante o solventes hidrocarburos sistémi-
camente (síndrome surfactante sistémico). Se ha 2. Descontaminación dérmica: la contamina-
observado también depresión del Sistema Ner- ción dérmica debe tratarse a tiempo median-
vioso Central, daño renal, hepático y coagulación te el lavado con agua y jabón, sin aplicar otras
intravascular diseminada. sustancias.
La atrazina aplicada en ganado en grandes can- 3. Descontaminación ocular: la contaminación
tidades ha causado alteraciones neuromuscu- ocular debe tratarse inmediatamente a través
lares y daños en órganos internos, presentando de un prolongado enjuague utilizando una
debilidad, ataxia, fiebre, insuficiencia respiratoria, abundante cantidad de agua limpia. Siempre
diarrea severa y muerte. En perros también se ha se requiere valoración por oftalmología.
observado daño renal y hepático.
4. Descontaminación gastrointestinal: proba-
Para sospechar o confirmar el diagnóstico el con- blemente después de la ingestión de estos
tacto tiene que ser determinado mediante el re- herbicidas ocurra vómito y diarrea debido a
ciente historial ocupacional o de ingestión delibe- sus propiedades irritantes. En el manejo se
rada o accidental. deben tener en cuenta factores como:

Laboratorio: 1. El mejor estimado de la cantidad ingerida.


2. El lapso de tiempo desde la ingestión.
Análisis de triazinas en especímenes biológicos
no son disponibles rutinariamente. 3. El estado clínico del sujeto.

93
TRIAZINAS

El carbón activado es probablemente lo más Si la cantidad del herbicida ingerido fuese pe-
efectivo para eliminar los efectos irritantes y queña, y si ha ocurrido una emesis efectiva, o
la reducción de la absorción para la mayoría si el tratamiento ha sido demorado, adminis-
de todos estos herbicidas. tre carbón activado y catártico por vía oral.
Los antiácidos de hidróxido de aluminio pue-
5. Según la severidad de la exposición se solicitan
den ser útiles para la neutralización de las
acciones irritantes de estos agentes. Admi- pruebas de función hepática, renal y radiografía
nistre catártico salino, como sulfato de sodio de torax.
o magnesio, si existen sonidos intestinales y
si no ha comenzado la diarrea espontánea. 6. Se deben tener en cuenta los solventes o sur-
factantes hidrocarburos (kerosene, destilados
En el caso particular de ingestión suicida, del petróleo), que se utilizan como vehículos
debe mantenerse siempre en mente la po- en estos herbicidas, por el riesgo de neumo-
sibilidad de que se hayan ingerido múltiples
nitis química.
sustancias tóxicas.
Si se han ingerido grandes cantidades de her- 7. La hemodiálisis remueve 120 mg de atrazina
bicidas y el paciente es visto dentro de una en 4 horas en un hombre que ha ingerido
hora de la ingestión, debe considerarse la 100 gramos del insecticida. No existen datos
descontaminación gastrointestinal. con hemoperfusión.

94
1.11. INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

L
os insecticidas organoclorados son hidro- pático; en su mayor parte sufren un proceso de
carburos cíclicos aromáticos de origen sinté- declorinación y son almacenados en el tejido adi-
tico, los cuales se sintetizaron partiendo de poso, y una pequeña fracción es oxidada y trans-
productos como el dicloro-difenil- tricloro-etano formada en derivados hidrosolubles para ser eli-
(DDT), el cual fue descubierto en el año 1874 y el minada por el riñón muy lentamente.
hexacloruro de benzeno (HCB) sintetizado poste-
riormente. Actualmente todos estan prohibidos en
Dosis tóxica:
Colombia pero entran al país por contrabando.
La DL50 necesaria para producir intoxicación agu-
Generalidades: da en roedores, varía entre rangos muy amplios
Los productos organoclorados son sustancias tóxi- (60 mg/kg- 8 g/kg); en humanos la DL50 para el
cas para todas las especies animales incluyendo el DDT es de 400 mg/kg de peso, siendo el grado
hombre. En general no son biodegradables por lo de toxicidad dependiente de la capacidad de al-
que no sufren transformación ni en el medio am- macenamiento, liposolubilidad, rata metabólica y
biente ni en los organismos vivos. Desde el punto velocidad de excreción.
de vista toxicológico es importante la propiedad
de su movilidad, ya que se adhieren a partículas Mecanismo de acción:
de polvo y al agua de evaporación y de esta for-
ma recorren grandes distancias. El mecanismo de acción tóxico no está del todo
esclarecido. Se sugiere que producen deshidro-
Se considera que la toxicidad aguda de estos halogenación en algunos sistemas enzimáticos
compuestos es de mediana a baja. Sin embargo, del sistema nervioso a nivel de fibras sensitivas,
existe gran diferencia entre el grado de toxicidad motoras, corteza motora y cerebelo, además de
de los diferentes insecticidas organoclorados. una posible alteración del transporte de sodio y
Estos insecticidas se absorben por vía dérmica, potasio a través de las membranas de los axones,
oral e inhalatoria y son metabolizados a nivel he- lo cual se relaciona con las manifestaciones clíni-

95
INSECTICIDAS ORGANOCLORADOS

cas de la intoxicación aguda. También se ha visto cardio y pueden producir lesión tubular renal que
que estos compuestos organoclorados producen conlleva a insuficiencia renal aguda de origen pre-
degeneración grasa del hígado, afectan el mio- renal.

DDT
DDD
DDT Y DERIVADOS Clorobencilato
Dicofol
Metoxicloro
Pertane

HCB o HCH
HCB Y DERIVADOS
Lindano o Gamexano.

Aldrín
Dieldrín
DIENOS Endrín
Isodrín

ORGANOCLORADOS Telodrín

Clordano
INDENOS CLORADOS Heptacloro
Hostatox

Toxafeno
TERPENOS CLORADOS
Strobane

Clorbencide
Clorfenson
Endosulfán
OTROS CLORADOS
Paradiclorobenceno
Tetradifón
Tetrasul

Tomado de Toxicología. Córdoba, Darío. 5a. edición. 2006, págs. 133-134.

96
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Manifestaciones clínicas: acumulabilidad (liposolubilidad) y su persistencia


a través del tiempo. Sobre los efectos crónicos,
Dependiendo de la vía de ingreso pueden apa-
existen algunas evidencias que los relacionan con
recer náuseas, vómito, deposiciones diarréicas,
lesiones carcinogénicas, especialmente, a nivel
dolor abdominal tipo cólico, dificultad respirato-
hepático y/o mutagénesis.
ria, signos de edema pulmonar y erupciones cu-
táneas.
Tratamiento:
Al comienzo se presentan alteraciones del com-
portamiento, agitación psicomotora, cefalea, En primer lugar es necesario realizar una descon-
midriasis reactiva y una respuesta violenta a es- taminación del paciente con baño exhaustivo
tímulos relacionada con intranquilidad motora con agua y jabón, a fin de descontaminar la piel
y aumento de la frecuencia de los movimientos en los casos en que la vía de ingreso del tóxico
espontáneos. sea la dérmica. También en aquellos que presen-
ten contaminación de la piel con sustancias que
Posteriormente, aparece un ligero temblor que se contengan restos del tóxico como vómito o se-
va incrementando; actividad neuromuscular des- creciones.
cendente que se inicia con blefaroespasmo, fas-
ciculaciones de los músculos de la cara, cuello y Para los casos en que el tóxico haya sido ingeri-
extremidades inferiores, aumento de la agitación do se debe realizar lavado gástrico con solución
psicomotora y pérdida de la coordinación. salina y carbón activado además de la administra-
ción de catártico salino (no administrar grasas ni
Al hacerse más intensa la acción del tóxico apare-
cen convulsiones tonico-clónicas con posiciones de leche porque se aumenta la absorción).
opistótonos, sialorrea, nistagmus, rechinamiento de Se deben realizar medidas generales como man-
dientes y quejidos, con posterior coma y muerte.
tener la vía aérea permeable, vigilar la actividad
Estos signos se presentan al comienzo ante es- pulmonar, la cual se puede ver afectada por los
tímulos externos y posteriormente se refuerzan organoclorados y los solventes, administrar oxíge-
ante ellos; en ocasiones el cuadro clínico puede no y líquidos endovenosos.
ser de aparición súbita y rápidamente progresiva y
Una conducta adecuada es el empleo de narcóti-
la muerte puede sobrevenir durante un episodio
convulsivo con disnea severa y paro respiratorio. cos y anestésicos para el control de las convulsio-
nes. A veces es necesario llevar al paciente hasta
Con algunas sustancias como HBC y sus derivados la anestesia general, aunque esto se debe evitar
se produce aumento de la temperatura corporal en cuanto sea posible. También se debe tener en
hasta límites incompatibles con la vida (44 – 45 °C). cuenta el manejo del paciente, el cual debe ser
Hay que considerar que la sintomatología puede cuidadoso y suave ya que las crisis convulsivas
estar modificada y agravada por acciones del sol- pueden ser agravadas por estímulos externos.
vente que generalmente es un hidrocarburo.
Cuando se presente aumento de la temperatura,
La intoxicación crónica por organoclorados es un esta se debe tratar de controlar teniendo en cuen-
hecho importante para considerar, dada su alta ta que solo se logra mediante medios físicos.

97
1.12. SALES DE COBRE
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: que produce un daño selectivo del túbulo distal


y del Asa de Henle, que lleva a una deficiencia
en la reabsorción del agua. Los síntomas tóxicos

S
on sales de metal cobre que se emplean
esencialmente como fungicidas en forma de se pueden presentar con la ingestión de sólo 250
sulfato de cobre y oxicloruro de cobre. Son mg de sales de cobre. La dosis mortal se estima
compuestos cáusticos, que actúan como fungici- entre 10 a 12 gramos.
das produciendo una coagulación del protoplas-
ma que lleva a la muerte de las esporas de los
Manifestaciones clínicas:
hongos.
La intoxicación aguda se produce por vía oral.
Para las aspersiones con estos fungicidas el tama-
Las sales de cobre son altamente irritantes de-
ño de las partículas es mayor de 80-100 micras,
pendiendo de la concentración, y pueden pro-
por lo cual no penetran en el tracto respiratorio
bajo. La piel es una buena barrera que evita la ab- ducir severa gastroenteritis. Aparecen náuseas,
sorción del producto, pero por sus características vómito con el característico color azul-verdoso,
astringentes es capaz de inducir lesiones necróti- pujo, tenesmo y deposiciones diarréicas abun-
cas sobre piel y mucosas. dantes. Causan hepatotoxicidad y nefrotoxicidad
con hematuria, anuria, cilindruria y puede llevar
a insuficiencia renal aguda. Se han visto cuadros
Mecanismo de acción:
de hemólisis, agitación psicomotora, convulsio-
Estos compuestos tienen metabolismo hepático nes, edema agudo de pulmón, falla multisisté-
y son capaces de inducir necrosis centrolobuli- mica y muerte.
llar y hepatitis tóxica. Al parecer intervienen con
el transporte iónico a través de las membranas Se pueden presentar lesiones dermatológicas
y en especial del SNC presentando excitabilidad por derramamiento o contacto directo con el pro-
del mismo. Otro órgano blanco es el riñón en el ducto.

98
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Laboratorio: neficio con el uso de carbón activado por su


poca afinidad con el adsorbente y sí puede
Determinación de niveles séricos de cobre. Se
oscurecer el campo visual que requiere el
considera normal un valor de 1 - 2 mg/L en muje-
gastroenterólogo endoscopista para evaluar
res embarazadas. Niveles superiores a 5 mg/L son
considerados muy tóxicos. las lesiones irritativas producidas por las sales
de cobre en el tracto digestivo.
Además se debe solicitar hemograma, electroli-
tos, BUN, creatinina, pruebas de función hepática,  Líquidos endovenosos y electrolitos para con-
gases arteriales por la acidosis que se presenta y trarrestar la severa gastroenteritis que se pro-
Rx de Tórax si se sospecha edema pulmonar. duce.

 No se ha visto beneficio con hemodiálisis,


Tratamiento: hemoperfusión, dosis repetidas de carbón
Realizar el manejo general según las indicaciones activado o hemofiltración. En caso de insu-
dadas en los capítulos iniciales. ficiencia renal la hemodiálisis puede ser re-
querida como soporte del paciente y podría
Se recomienda específicamente en esta intoxica- incrementar la eliminación del complejo co-
ción: bre-quelante.

 Control de convulsiones con benzodiacepi-


 Baño exhaustivo del paciente y deshecho de nas.
ropas en caso de contaminación dérmica u
 Como quelante de las sales de cobre, Penici-
ocular, cuidando el contacto con las sales al-
lamina cápsulas de 250 mgs cada 6 horas en
tamente irritantes.
adultos durante 2 a 3 semanas. Para niños la
 Lavado gástrico con abundante agua si la in- dosis es de 15 – 20 mg/Kg/día dividida en 3 o
gestión ha sido reciente. No se ha visto be- 4 dosis. (Ver capítulo de antídotos).

99
1.13. DITHIOCARBAMATOS Y THIOCARBAMATOS
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Generalidades: cuando se consume simultáneamente con alco-


hol etílico.

E
n este grupo se encuentran fungicidas tan
importantes como el Mancozeb y el Maneb Al parecer pueden producir alteración en el
que contienen zinc y manganeso. Son con- transporte iónico a través de la membrana, lo
siderados de poca toxicidad aguda. cual explica parte de su cuadro clínico a nivel
del SNC.
Son compuestos hidrosolubles, cuya estructura
química es muy similar al disulfiram (“antabu-
Manifestaciones clínicas:
se”). Frecuentemente son confundidos por los
médicos con el grupo de los carbamatos (insec- Causan dermatitis, conjuntivitis por exposición
ticidas inhibidores de la colinesterasa), pero su prolongada, cefalea intensa de predominio
mecanismo de acción, sintomatología y trata- frontal, debilidad muscular, cambios de com-
miento son diferentes. portamiento, náuseas, vómito y dolor abdomi-
nal y, en casos severos, convulsiones y depre-
La absorción es limitada por el tracto gastroin- sión del SNC. Se ha reportado neurotoxicidad
testinal y respiratorio. Dada su poca solubilidad, retardada con exposición crónica. Cuando la
la vía dérmica es una buena barrera para su ab- exposición es por vía inhalatoria puede pro-
sorción. ducir dificultad respiratoria y broncoespasmo,
que debe ser tratada con oxígeno suplemen-
Su metabolismo es, principalmente, hepático. tario, monitoreo de pulsioximetría y bronco-
Inhibe la enzima aldehido-deshidrogenasa, in- dilatadores en unidad de cuidados intensivos
dispensable para el metabolismo del alcohol según necesidad.
etílico (por esto su efecto antabuse), originan-
do síntomas severos de “guayabo” por acumu- El mancozeb debido a su metabolito el ETU (Eti-
lo de acetaldehído producto del metabolismo lentioúrea) puede causar daño en tiroides.

100
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Tratamiento: • Lavado gástrico con carbón activado y eva-


cuante tipo salino.
Eminentemente sintomático. NO ADMINISTRAR
ATROPINA. • Vía aérea permeable, oxigenación por
• Retiro y desecho de ropas. cánula.

• Líquidos endovenosos. • Manejo de convulsiones, si se presentan.

101
1.14. CLOROFENOLES Y NITROFENOLES
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Generalidades: la este centro induciendo alcalosis respiratoria que


lleva a la pérdida de sales en el riñón, hasta llevar al
paciente a una acidosis respiratoria severa.

S
on compuestos fenólicos substituidos, llevan
un grupo nitro (NO2), volátiles de alta liposo- Los rumiantes con nitrofenoles producen metahe-
lubilidad y toxicidad severa. Su principal uso moglobina.
es como molusquicidas, acaricidas y fungicidas.
Se encuentra en los inmunizantes de madera.
Dada su alta liposolubilidad y volatilidad se absor- Manifestaciones clínicas:
ben por vía dérmica, inhalatoria y oral. Disnea, sed, debilidad, temblores musculares, cia-
El más típico es el pentaclorofenol (PCP), que se nosis, colapso y muerte. La rigidez cadavérica se
usa para tratar la madera. También hay isómeros presenta rápida porque no hay ATP. Los nitrofeno-
de tetraclorofenoles y triclorofenoles. Los nitrofe- les dan coloración amarilla en orina y mucosas.
noles: DNOC (dinitro-o-cresol), Dinoseb. Los rumiantes con nitrofenoles tienen color de san-
gre achocolatada.
Mecanismo de acción:
El fenol, una vez absorbido, altera y precipita las Tratamiento:
proteínas celulares, produciendo un cuadro tóxico
Eminentemente sintomático:
a nivel celular que conlleva un aumento del meta-
bolismo por desacople de la fosforilación oxidati- • Retiro de las ropas y baño exhaustivo de pa-
va, que se manifiesta en la intoxicación aguda en ciente, si la contaminación es por vía dérmi-
hipertermia refractaria. ca.
Sobre el centro respiratorio se comporta de mane- • Líquidos endovenosos y vía aérea permeable,
ra similar al ácido acetil salicílico, es decir, estimu- administración de oxígeno húmedo.

102
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

• Mantener equilibrio hidroelectrolítico y acido- • Sedantes y anticonvulsivantes, si se presenta


básico. agitación o convulsiones.

• Lavado gástrico exhaustivo, administración • Azul de metileno en caso de metahemoglo-


de carbón activado y evacuante de tipo sali- binemia.
no.
• La mortalidad es del 80% en las primeras 12
• Control hipertermia con medios físicos, solu- horas si no se hace un tratamiento rápido y
ciones heladas a través de SNG. adecuado.

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1.15. BROMURO DE METILO
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Docente Universidad Nacional de Colombia
Adalbeis Medina Lemus M.D.
Médica Cirujana
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Médica Centro de Información y Asesoría Toxicológica – CIATOX
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Generalidades: Puede ser condensado a líquido a temperaturas


frías (38.5 0F o 3.6 0C) y luego vaporizarse cuando
las temperaturas aumenten.

U
sado desde los años treinta, es un deriva-
do halogenado del metano (hidrocarburo También es llamado bromometano, monobro-
alifático); también puede ser producido mometano, embafume. El bromuro de metilo es
por hidrobromación a partir del metanol. El gas es un producto químico muy insidioso. Dado que
inodoro e incoloro y extremadamente tóxico. Se el umbral de olor es mucho más alto que la con-
usa como plaguicida aplicado en la tierra, antes centración tóxica, no se advierte su presencia (no
de sembrar fresas, uvas, almendras, zanahoria, hay advertencia); por esta razón se agrega cloro-
plantas ornamentales y otras cosechas; también picrina al 2%, que es una sustancia lacrimógena,
tiene efectos fungicidas, acaricidas, nematocidas, como agente delator. El bromuro de metilo reac-
rodenticidas y herbicidas (semillas en germina- ciona violentamente o incluso en forma explosiva
ción); también se usa como refrigerante en la con los álcalis, con metales térreo-alcalinos y con
desinfección de camiones, barcos y aviones; en polvos de metal.
la protección de mercadería almacenada (granos
Para su uso como fumigante, los terrenos o edifi-
y harina) y debido a que es un potente agente
cios son evacuados y cubiertos con un gran plás-
alkilante, es usado en la industria química.
tico o lona.
En 1992 en Copenhague se reconoció oficialmente
el bromuro de metilo como uno los responsables
del deterioro de la capa de ozono, contribuyendo
además al incremento de la temperatura media
de la tierra. Este compuesto tiene una vida media
de dos años en la atmósfera. La Unión Europea ha
adoptado una normativa (Reglamento CE 3093/94

104
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

de 23 de diciembre de 1994) que obliga a una re- Según la Resolución 138 del 17 de enero de 1996
ducción del 25% en la producción y suministro de del Ministerio de Salud, se prohíbe el uso de pla-
bromuro de metilo en 1998, respecto a los niveles guicidas que contengan el fumigante bromuro de
de 1991, con la excepción del uso para cuarente- metilo. Otra disposición posterior del mismo Mi-
na y preembarque. En octubre de 1998 el Congre- nisterio, permite el uso de este fumigante para las
so de los Estados Unidos aprobó una legislación cuarentenas que se establezcan en el control fito-
sanitario de algunos productos importados (ejem-
retrasando la prohibición del bromuro de metilo
plo, frutas frescas); sin embargo, en la práctica el
desde 2001 a 2005.
exigir que se usen sistemas de recuperación total
del producto lo hacen prohibitivo, ya que dicha
Eliminación progresiva del bromuro de metilo: recuperación es costosa y sólo se utiliza en los Es-
Según el Protocolo de Montreal (1997), se había tados Unidos para grandes cantidades.
llegado al acuerdo de que en el año 2001 en los Resolución 02152/96 del Ministerio de Salud, por
países desarrollados el uso de bromuro de metilo la cual se restringe el uso del bromuro de metilo.
sería el 50% del uso del año 1995, 70% de reduc- Artículo primero: Autorizar la importación, comer-
ción para el 2003 y eliminación para 2005 excepto cialización y uso de bromuro de metilo solo para
para usos críticos. Para los países en desarrollo se el control de plagas exóticas en tejidos vegetales
acordó congelación en el 2002 según el promedio frescos a nivel de puertos y pasos fronterizos, hasta
de uso 1995 a 1998, revisión del nivel de reducción que se encuentre un sustituto viable que permita
en el 2003, 20% de reducción para el 2005, se fija su reemplazo. Parágrafo: La aplicación de este pla-
el año 2011 para que se reduzca un 50% el uso de guicida deberá practicarse herméticamente y con
bromuro de metilo y su eliminación en el 2015 sistema cerrado de recuperación del plaguicida
excepto para usos críticos. mencionado, para lo cual el Ministerio del Medio
Ambiente en Coordinación con el Ministerio de
Todos estos esfuerzos para reducir y eliminar la Agricultura y Desarrollo Rural a través de la División
utilización y producción del bromuro de metilo de Sanidad Vegetal del ICA, avalarán el método a
han impulsado la generación de alternativas para utilizar y supervisarán la aplicación correcta y segu-
reemplazarlo en sus diferentes aplicaciones. ra del plaguicida, según sus competencias.

Tabla No. 28. Datos físico-químicos básicos del bromuro de metilo.

Fórmula empírica: CH3Br

Punto de ebullición: 4º C

Punto de fusión: -93º C

Presión de vapor: 90 X 103 Pa a 20 ºC

Temperatura de ignición: 535 º C

Límites de explosividad: 8,6-20 % V

En agua: 13,4 g/l; se disuelve fácilmente


Solvólisis:
en los solventes orgánicos comunes

105
BROMURO DE METILO

Mecanismo de acción: La Conferencia Americana de Higienistas Indus-


triales Gubernamentales (ACGIH) recomienda una
Es un potente agente alkilante no específico, con exposición en el lugar de trabajo límite en aire de
especial afinidad por los grupos sulfhidrilo y ami- 1 ppm, para un tiempo de exposición promedio
no. Se une a los grupos amino de los aminoáci- de 8 horas. Los efectos tóxicos son generalmente
dos, interfiriendo con la síntesis y función de las vistos con niveles mayores de 200 ppm y el nivel
proteínas. en aire considerado inminentemente peligroso
para humanos es 250 ppm.
Limitados datos indican que su toxicidad puede
ser resultado tanto de la alkilación directa sobre La Organización de de las Naciones Unidas para la
los componentes celulares (glutation, proteínas, Agricultura y la Alimentación (FAO), concreta el ni-
ARN o ADN) como de la formación de metabolitos vel de tolerancia en alimentación humana en 0,3
tóxicos a partir del glutation metilado. Datos en mg de bromuro por kilogramo de peso corporal.
animales indican que su toxicidad no es debida al
ión bromuro. La Agencia de Protección Ambiental (EPA) clasifica
al bromuro de metilo en la categoría tóxica I, sien-
La ruta de exposición más importante es la inha- do la más tóxica.
latoria. El bromuro de metilo inhalado es rápida-
mente distribuido a todos los tejidos. El contacto
dérmico con el bromuro de metilo líquido puede Manifestaciones clínicas:
causar irritación y su absorción produce ardor y El tiempo de latencia está entre 30 minutos y 48
toxicidad sistémica. La retención del gas y líquido horas. Los efectos agudos irritantes en ojos (lagri-
en la ropa y botas de caucho pueden ser una ruta meo), membranas mucosas y tracto respiratorio
de exposición dérmica prolongada ya que puede superior, son atribuidos al lacrimógeno cloropi-
penetrar las prendas y algunos elementos de pro- crina (exposiciones letales pueden ocurrir sin ad-
tección. vertencia si la cloropicrina no ha sido adicionada).
Exposición dérmica moderada puede resultar en
Al ingresar al organismo es metabolizado por hi-
dermatitis y en casos severos quemaduras quími-
drólisis a ión bromuro y metanol con gran reacti-
cas profundas, ampollas (gas vesicante) y necro-
vidad en el sistema nervioso (sustancia gris y axo-
sis.
nes periféricos) y en el hígado.
Los efectos sistémicos agudos son resultado de
Estudios subletales en animales indican que muchas horas de exposición. Estos pueden incluir
aproximadamente el 50% es eliminado exhalado malestar general, alteraciones visuales (visión bo-
como dióxido de carbono, 25% es excretado en la rrosa, diplopía, estrabismo y posible ceguera tran-
orina y heces y 25% está unido a los tejidos como sitoria), alteración del lenguaje, cefalea, náusea,
grupo metilo. La vida media de eliminación del vómito, alteraciones pulmonares (dolor torácico,
ión bromuro es 9 – 15 días. disnea, cianosis, neumonítis química, hemorragia
pulmonar, neumonía), daño renal (túbulo contor-
Dosis tóxica: neado distal, oliguria y anuria), daño hepático,
alteraciones gonadales (túbulos seminíferos), irri-
El bromuro de metilo es tres veces más pesado tabilidad miocárdica, temblor, convulsiones, de-
que el aire y puede acumularse. Después de ser presión del Sistema Nervioso Central y coma.
aplicado en la tierra, los vapores pueden disipar-
se en el aire, afectando a las personas cercanas La muerte puede ser causada por falla respiratoria
y causando lesión en la capa de ozono. La Dosis fulminante con edema pulmonar no cardiogénico
Letal 50 oral en ratas es de 214 mg/kg, inhalación o complicaciones de estatus epiléptico. Exposicio-
CL100 6 horas, para ratas 0.53 mg/L de aire. nes subletales pueden resultar en síntomas simi-

106
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

lares a “gripe”, alteraciones respiratorias o efectos 2. Optimizar hidratación del paciente.


crónicos.
3. Si el contacto fue dérmico con bromuro de
Las secuelas neurológicas crónicas pueden resul- metilo líquido se debe remover la ropa con-
tar de exposiciones crónicas o agudas subletales. taminada y lavar el área afectada con agua y
Un amplio espectro de problemas neurológicos jabón.
(Sistema Nervioso Central y periférico) y psiquiá-
tricos pueden ocurrir reversibles o irreversibles. 4. En el contacto ocular se debe irrigar con
Estos incluyen agitación, delirio, demencia, sínto- abundante agua o solución salina.
mas psiconeuróticos, psicosis, alteraciones visua- 5. Monitorización del paciente por lo menos 6
les, vértigo, nistagmus, afasia, ataxia, neuropatías – 12 horas, para detectar síntomas desfavora-
periféricas, mioclonías, dificultad del habla, tem- bles, incluyendo convulsiones o edema pul-
blores y convulsiones. monar no cardiogénico.
Como posibles secuelas se encuentran neuropa- 6. La N-acetilcisteína ofrece grupos sulfhidrilos
tías axonales, neumonitis química, necrosis tubu- reactivos para unirse al bromuro de metilo
lar renal y alteraciones gonadales. Después de la libre, por lo cual se recomienda en el trata-
exposición la convalecencia puede durar sema- miento. Ver capítulo de antídotos.
nas o meses.
7. Convulsiones intratables usualmente predi-
Diagnóstico: cen un resultado fatal. Se puede considerar
inducir coma barbitúrico con agentes de ac-
El diagnóstico se basa en el antecedente de ex- ción corta como pentobarbital y valoración
posición al compuesto y en la presentación clíni- por neurólogo tan pronto como sea posible.
ca. Las personas en riesgo son los empleados de
compañías de fumigación, personas que manipu- 8. Solicitar electrolitos, glucosa, BUN, creatinina,
lan el plástico donde está contenido el bromuro gases arteriales, oximetría y radiografía de tó-
de metilo y empacadores de frutas y verduras que rax.
han sido fumigadas. 9. Medidas de descontaminación rápida no ejer-
cen acción sobre el bromuro de metilo.
Laboratorio:
Reconocer los niveles de bromuro de metilo no Carcinogenicidad:
son exámenes de rutina; sin embargo, se estima El daño producido en la capa de ozono conlleva
que los niveles de bromuros normales en sangre a un aumento de las radiaciones ultravioletas de
son entre 0.2-10 mg/L, mostrando una buena co- tipo B que llegan a la corteza terrestre, siendo
rrelación con los niveles en aire; en orina niveles perjudiciales para el hombre ya que aumenta el
de bromuros normales son 6.3 2.5 mg/L. A pesar riesgo de cáncer de piel y la aparición de enfer-
de ello se considera no muy buena correlación medades oculares.
entre los niveles de bromuros y los síntomas.
Por su acción metilante está descrito como mutá-
Tratamiento: geno débil. La Agencia Internacional de Investiga-
ción sobre el Cáncer (IARC) indica evidencia limita-
1. Remover las víctimas del área contaminada a da en animales e inadecuada en humanos como
un lugar mejor ventilado y administrar oxíge- carcinógenos o potencial carcinógeno. El Instituto
no suplementario, tratar el broncoespasmo, Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional de
edema pulmonar, convulsiones y coma si Estados Unidos (NIOSH) considera al bromuro de
ocurren. metilo un potencial carcinógeno ocupacional.

107
BROMURO DE METILO

Puede producir alteraciones en el nacimiento de Dentro de las precauciones a tener en cuenta des-
crías de animales preñados. El Instituto Nacional pués de 12 a 24 horas están: remover el plástico,
de Cancerología estadounidense vincula el bro- ventilar el área y evalúar residuos de bromuro de
muro de metilo con el aumento de cáncer de metilo, antes de la reocupación del terreno. No se
próstata en trabajadores agrícolas y otros involu- debe quitar el plástico hasta completar 5 días de
crados en la manipulación del plaguicida. Se han aplicación del bromuro de metilo. No se debe en-
descrito efectos mutagénicos. trar al área antes de 24 horas de retirar los plásticos
o de haberlos cortado con huecos para sembrar.
Recomendaciones: Se requiere un espacio mínimo de 30 pies entre
el campo fumigado y el campo con trabajadores
Siempre se recomiendan elementos de protec- y de 100 pies con escuelas y comunidad. Estos es-
ción personal en áreas laborales o contaminadas. pacios son efectivos por 24 horas hasta una sema-
La ausencia de cloropicrina no garantiza seguri- na después de la aplicación, requiriendo señales
dad al entrar al área contaminada sin protección. de advertencia en cada campo fumigado.

LECTURAS RECOMENDADAS - PLAGUICIDAS

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109
CAPÍTULO 2

MEDICAMENTOS

2.1. ACETAMINOFÉN
María Luisa Cárdenas M.
Médica Magíster en Farmacología
Profesora Asociada
Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: recordarse que existen presentaciones de libe-


ración retardada, o coingestión de opioides y
anticolinérgicos que retardan el tiempo de ab-

E
l acetaminofén es uno de los analgésicos
de mayor uso, debido a que es un medi- sorción. Normalmente el 90-93% del acetamin-
camento de venta libre y ampliamente co- ofén es conjugado en el hígado a glucurónidos
nocido por la comunidad. Las intoxicaciones por o sulfatos que son eliminados en la orina, y cer-
acetaminofén se presentan, especialmente, en ca del 2% del acetaminofén es excretado en la
la población infantil por sobredosis y en adultos orina sin cambios. Aproximadamente el 3-8% del
por intentos suicidas. Existe una creencia errónea acetaminofén es metabolizado en el hígado por
el complejo enzimático citocromo P450, especí-
acerca de la “baja toxicidad” del acetaminofén y
ficamente por la enzimas cyp2E1 y cyp1A2 por
desconocen sus posibles efectos letales. Es uno
procesos de oxidación, en especial la zona 3;
de los medicamentos más frecuentemente invo-
esta ruta metabólica crea un metabolito reacti-
lucrados en sobredosis. La falla hepática fulminan-
vo tóxico, N-acetil-para-benzoquinonaimina (NA-
te secundaria por sobredosis de acetaminofén es
PQI), el cual es rápidamente ligado al glutatión y
la primera causa de falla hepática requiriente de
detoxificado.
trasplante hepático en el Reino Unido y la segun-
da causa en los Estados Unidos.
Mecanismo de acción:
Nombres comerciales: Dolex, Focus, Adoren, Do-
lofen, Winadol, Dolofin, Tylenol, Paracetamol. Cuando los niveles de glutatión caen por debajo
Presentaciones: tabletas de 500 mg y 1 gr. Jarabe del 30% de lo normal o hay un exceso de NAPQI
y gotas. que supera el sistema de detoxificación, el NAPQI
libre se adhiere a las membranas celulares de los
Se absorbe rápidamente y alcanza concentracio- hepatocitos generando la muerte celular y la con-
nes máximas entre 30-120 minutos, pero debe secuente necrosis hepática.

111
MEDICAMENTOS

En las sobredosis de acetaminofén se saturan los de NAPQI llevando al paciente a una falla hepáti-
sistemas de conjugación por lo que se metaboliza ca. No se debe olvidar que también puede gene-
más por el citocromo generando mayor cantidad rar una falla renal aguda por la producción de este
metabolito tóxico en el riñón.

Dosis tóxica: tos como anticonvulsivantes. En niños dosis de


60-150mg/Kg/día por 2-8 días se consideran como
La dosis terapéutica del acetaminofén es de 10-
posiblemente tóxicas crónicas.
15mg/kg dosis o 40-60 mg/kg/día. En general se
deben utilizar máximo 2gr al día en niños y 4gr al
día en adultos. Se considera que una dosis mayor Manifestaciones clínicas:
a 150-200 mg/kg en niños o 6 -7gr en adultos es
Las manifestaciones tempranas (menor de 24
potencialmente tóxico agudo. La dosis letal del
horas) usualmente son inespecíficas (Anorexia,
acetaminofén es de 13-25gr. Se debe solicitar a
náuseas o vómito). Raramente una sobredosis
los familiares los frascos empaques de las tabletas
aguda puede causar alteración del estado men-
y mirar la presentación para calcular según el nú-
tal o acidosis metabólica en este periodo. Los pa-
mero de tabletas ingeridas los mg/kg de peso que
cientes suicidas pueden presentar depresión; sin
pudo consumir el paciente.
embargo, estas personas pueden negar la ingesta
Se considera que un paciente puede presentar o minimizar la cantidad tomada, por lo que es ne-
toxicidad crónica si ingiere más de 4 g/día espe- cesario tener cuidado cuando se esté calculando
cialmente en pacientes con bajos niveles de glu- la dosis tóxica. Se puede presentar un aumento
tation o inducción de enzimas hepáticas como en temprano de las transaminasas a las 12 horas de
alcoholismo, desnutrición y uso de medicamen- haber ingerido la sobredosis.

112
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Después 24-48 horas es cuando el paciente pre- hepática aguda: elevación de transaminasas, aci-
senta manifestaciones de una hepatitis tóxica con dosis metabólica, sangrados, prolongación del
ictericia, dolor en hipocondrio derecho, náusea, PT, falla renal, encefalopatía, edema cerebral y muerte.
vómito y en casos severos progresan a una falla (Ver en anexos: Etapas de la Encefalopatía Hepática).

Tabla No. 29. Fases clínicas en la intoxicación con Acetaminofén

Fase Tiempo Características

Anorexia, náusea, vómito, aumento de tran-


Fase 1 <24 horas
saminasas
Dolor en hipocondrio derecho, hepatome-
galia, deshidratación, oliguria; aumento pro-
Fase 2 24-72 horas
nunciado de transaminasas; aumento de bili-
rrubinas y tiempo de protrombina (PT)
Necrosis hepática, ictericia, coagulopatía, en-
Fase 3 72-96 horas cefalopatía (confusión, somnolencia, coma),
falla renal aguda y muerte
Resolución de la disfunción hepática y daños
Fase 4 96 horas – 14 días
hepáticos

Laboratorio de toxicología: hepática”, que corresponde a niveles séricos


un 25% menores a los esperados que causen
• Niveles séricos de Acetaminofén: se debe toxicidad hepática; sin embargo, recomenda-
tomar una muestra de sangre posterior a 4 mos utilizar igualmente antídotos en estas
horas de la ingesta. Teniendo el resultado concentraciones.
podemos realizar una estimación del riesgo
• Transaminasas (AST-ALT): se había dicho que
de desarrollar toxicidad hepática utilizando
la elevación de las enzimas hepáticas empie-
el nomograma de Rumack-Matthew. En el
za alrededor de las 12 horas posteriores a la
nomograma se trazan dos líneas según la ingesta y aumentan progresivamente hasta
concentración y el tiempo transcurrido; todas alcanzar su pico después de 72 horas. Se
las concentraciones séricas de acetaminofén considera hepatotoxicidad de forma objetiva
que estén por encima del trazo superior co- cuando la AST es mayor o igual a 1000U/L a
rrespondiente a la hora transcurrida se corre- las 24 horas o más.
lacionan con “probable toxicidad hepática”,
lo que indica el uso de antidototerapia. La bre- • Nitrógeno ureico, Creatinina, Bilirrubinas, Gli-
cha existente entre el trazo superior e inferior cemia, Gases Arteriales, tiempo de protrombi-
indica concentraciones con “posible toxicidad na.

113
MEDICAMENTOS

Tratamiento: que aporta cisteína y por lo tanto glutation.


Al incrementar los niveles de glutation provee
Recomendamos seguir el manejo propuesto en grupos sulfhidrilos que se unen al metabolito
el capítulo Manejo del paciente intoxicado en el tóxico NAPQI para que este sea detoxificado.
servicio de urgencias. Es de gran beneficio en protección hepática
si se administra entre las primeras 8-10 horas.
Las consideraciones especiales que se deben te- Se puede administrar después de las
ner en cuenta en este tipo de intoxicación son:
12 horas, incluso hasta las 24 horas o si el pa-
1. Lavado gástrico con carbón activado a dosis ciente presenta incremento en el riesgo de
de 1 g/kg. Algunos autores recomiendan no toxicidad hepática según los niveles de Ace-
utilizar carbón activado 1 gr/kg VO ya que este taminofén.
se une a la N-Acetilcisteína que se le admi-
Presentación en sobres de 200 y 600mg, am-
nistra al paciente por vía oral como antídoto;
pollas de 300mg/3ml. La administración IV no
sin embargo, algunos estudios demuestran
está aprobada por la FDA; sin embargo, es
que este efecto no es significativo por lo que
muy utilizado en países europeos y pacientes
recomiendan utilizar carbón activado en el
que no toleran la vía oral.
manejo inicial y después de 2 horas se inicia
el antídoto N-Acetilcisteína por vía oral. Administración vía oral:
2. Antídoto Dosis carga: 140 mg/kg

El antídoto para la sobredosis de acetami- Dosis mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas


nofén es N-acetilcisteína (NAC), mucolítico por tres días (17 dosis)

114
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Dosis Total: 1.330mg/kg en 72 horas tanto de la necesidad de transplante hepático en


estos pacientes:
Intravenoso (Protocolo Europeo)
• Pacientes con pH sérico <7.3 que corrige des-
Dosis Carga: 150mg/kg en 200ml de DAD 5% en
pués de la resucitación con líquidos, tiene
15 minutos una tasa de mortalidad de 52%.
Dosis de Mantenimiento 50mg/kg en 500ml de • Pacientes con pH sérico normal pero con
DAD 5% pasar en 4 horas y continuar con 100mg/ PT>100 segundos y creatinina >3.4mg/dl, en-
kg en 1.000ml de DAD 5% en 16 horas cefalopatía grado III (marcada confusión, len-
Las indicaciones para el uso de N-acetilcisteína son: guaje incoherente, asterixis, hallazgos anor-
males en electroencefalograma) o grado IV
• Niveles séricos de acetaminofén sobre la lí- tienen una mortalidad del 81%.
nea base del nomograma “Posible Toxicidad
Hepática”. • Pacientes con pH sérico<7.3 que no corrigen
con la resucitación, tienen una mortalidad
• Niveles séricos de acetaminofén por debajo del 90%.
de “Posible Toxicidad Hepática” con tiempo
de ingesta incierto o paciente con factores Lecturas recomendadas:
de riesgo (alcoholismo, desnutrición, uso de
1. Salgia, T. y Kosnik S. Treating acute acciden-
anticonvulsivantes).
tal and intentional overdose. Postgrad Med
• Incapacidad para obtener niveles séricos de 1999, 105
acetaminofén en paciente con sospecha de 2. Larson, A., Polson, J., Fontana, R., Davern, T,
sobredosis por este fármaco. et al. ”Acetaminophen-Induced Acute Liver
Se debe solicitar al paciente control de los ni- Failure: Results of a United States Multicenter,
veles séricos de acetaminofén y verificar su Prospective study”. Hepatology 2005 42; (6):
comportamiento. En caso de aumentar los ni- 1364-72.
veles significa que continúa la absorción del 3. Buckley, N. y Eddleston, M. Paracetamol (aceta-
medicamento y se requiere continuar trata- minophen) poisoning Clin Evid 2005; 14: 1–2.
miento, pero si los niveles se encuentran por
debajo de “Posible toxicidad hepática” este 4. Sivilotti, M., Yarema, M., Juurlink, D., Good, A.,
se puede suspender. Johnson, D. A Risk Quantification Instrument
for Acute Acetaminophen Overdose Patients
3. Interconsulta a psiquiatría en caso de inten- Treated With N-Acetylcysteine. Ann Emerg.
tos suicidas. Med. 2005; 46: 263-271.
4. Indicaciones de Hemoperfusión: paciente 5. Gyamlani, G. y Parikh, C. Acetaminophen toxi-
con niveles de Acetaminofén en sangre en city: suicidal vs accidental. Critical Care 2002,
rango de PROBABLE TOXICIDAD HEPÁTICA. 6: 155-159.
Siempre se debe continuar con el antídoto
6. Dargan, P. y Jones, A. ”Acetaminophen poi-
durante la hemoperfusión.
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5. Trasplante hepático. (Ver en anexos: Criterios Care 2002, 6: 108-110.
para trasplante hepático según la Red Nacio-
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sarrollado como predictores de muerte y por lo 2003, 31(1): 299-305.

115
2.2. ANTICOAGULANTES
María Luisa Cárdenas M.D.
Médica Magíster en Farmacología
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: el efecto es solamente 1.5 veces mayor. Otra de


sus acciones es producir además vasodilatación
y aumento de la fragilidad vascular por acción
L os anticoagulantes orales pueden ser dividi-
dos en dos grupos: directa del tóxico sobre la pared de los vasos.
Presenta una rápida y completa absorción por vía
• Hidroxicumarínicos: en este grupo se en- gastrointestinal. Tiene una alta biodisponibilidad
cuentran warfarina, panwarfin, coumacloro, y alcanza la concentración plasmática máxima
coumafuryl, fumasol, prolin, etilbiscoumace- en 90 minutos después de la administración. La
tato, dicumarol, acenocumarol y fenprocu- vida media es de 35 a 42 horas y la duración de
mol. su acción es de 5 días.

• Inandionas: incluye aninsindiona, clorofaci- El inicio de su acción anticoagulante puede de-


nona, difenandiona, difacinona, fenindiona, morar hasta 48 horas, debido a que los depósitos
pindona, pivalyn y valone. de vitamina K deben ser agotados y los factores
de coagulación activos dependientes de vitami-
WARFARINA: es un congénere sintético de la na K removidos de la circulación. Circula unida a
bihidroxicumarina que se sintetizó en 1948. Fue proteínas plasmáticas, principalmente, albúmina.
utilizado inicialmente como raticida con gran Sólamente la fracción libre es terapéuticamente
eficacia y aún hoy existe gran cantidad de estos activa. Tiene metabolismo hepático. Es meta-
productos en el mercado. Desde entonces es el bolizada en los microsomas hepáticos por las
anticoagulante oral prototipo en la enfermedad isoenzimas CYP1A2 y CYP3A4 pertenecientes al
tromboembólica. Es una mezcla de dos enantió- sistema enzimático citocromo P450. La R-warfari-
meros, la R-warfarina y la S-warfarina; esto es im- na es eliminada por el riñón y la S- warfarina por
portante, pues estudios en roedores han demos- hidroxilación se convierte a 7-hidroxiwarfarina y
trado que la S-warfarina causa 3 a 6 veces más se excreta por la bilis. La relación entre la dosis
hipoprotrombinemia, en humanos se cree que administrada y la respuesta es modificada por

116
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

factores genéticos y ambientales que puede va-


riar entre un individuo y otro.

La dosis usual en adultos es de 5 mg/día por 5


días y se ajusta según el INR que se desea alcan-
zar de acuerdo con las diferentes indicaciones
clínicas de anticoagulación. En niños existe una
fórmula para calcular la dosis optima de warfari-
na: Dosis (mg/k) = 0.07 X Peso (Kg) + 0.54.

Mecanismo de acción:

Los factores dependientes de vitamina K (II, VII,


IX y X) se sintetizan principalmente en el hígado
y durante su proceso de producción requieren
de una gama-carboxilación en los residuos glu- 1 KO-reductasa, 2 K-reductasa.
tamato de la región N-terminal a través de una Tomada de Ansell, J., Hirsh, J., Poller, L. et al. Antagonists:
proteín-carboxilasa dependiente de vitamina K, ”The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy”. Chest 2004; 126; 204-233.
reacción necesaria para su posterior unión a
los iones de calcio involucrados en el estable-
cimiento de la cascada de coagulación. De tal Dosis tóxica:
manera que no tienen actividad biológica si 9 ó
La dosis tóxica es ampliamente variable, ya que
12 de los residuos no están carboxilados. Esta re- en cada individuo se ven implicados tanto facto-
acción tiene lugar en el retículo endoplásmico y res genéticos como ambientales y enfermedades
requiere dióxido de carbono, oxígeno molecu- de base. Se considera que la DL50 es de 100 mg/k
lar y vitamina K reducida (hidroquinona) que se para ratas machos y de 9 mg/k para hembras.
regenera a partir del 2-3 epóxido de vitamina K
(dicho proceso ocurre continuamente en indivi- Mutaciones del gen que codifica para Citocromo
duos normales en los microsomas hepáticos), P450 2C9 pueden ser responsables de la disminu-
lo que resulta en el acople de los dos procesos ción en los requerimientos de Warfarina que se
enzimáticos. El epóxido de vitamina K primero evidencian en algunos individuos; por el contra-
es reducido a quinona; reacción catabolizada rio, la alteración en la afinidad de la warfarina al
por la enzima vitamina K epóxido reductasa; receptor, es una resistencia heredada a la warfari-
luego pasa a hidroquinona por acción de la vi- na; los individuos pueden requerir (5 a 20 veces
tamina K reductasa y del cofactor NADH, ambas la dosis usual). Entre los factores ambientales se
encuentra que el consumo de medicamentos y
enzimas son inhibidas por anticoagulantes ora-
de cierto tipo de alimentos pueden modificar la
les. Así el mecanismo de acción de la warfarina
farmacocinética de la warfarina, haciendo que
reside en su capacidad de interferir con el ciclo
esta disminuya su efecto cuando se consume una
de conversión de la vitamina K reducida, lo que
dieta rica en precursores de protrombina como
a su vez impide la gama-carboxilación de los
vegetales de hoja verde oscura y ciertos aceites
factores de coagulación y da como resultado la vegetales.
producción hepática de factores decarboxilados
o parcialmente carboxilados con actividad coa- Tiene interacción hasta con 80 medicamentos di-
gulante reducida. ferentes, algunos ejemplos son:

117
ANTICOAGULANTES

• Es inhibido por drogas como colestiramina • Primer trimestre del embarazo y dos semanas
que reduce la absorción de Vitamina K y War- antes del parto por riesgo de sangrado fetal.
farina
• Los barbitúricos, la rifampicina y fenitoina Manifestaciones clínicas:
aumentan la degradación de Warfarina en el
Reacciones adversas:
hígado
Existe una complicación rara pero grave inducida
• La espironolactona aumenta la eliminación
por el tratamiento con anticoagulantes orales que
• Se potencializa su efecto cuando se consume se denomina necrosis cutánea y ocurre en el 0.01
concomitantemente con alopurinol, amioda- al 0.10% de los pacientes tratados. Al parecer un
rona, sulfas, aminoglucósidos y cefalospori- factor que crea predisposición a sufrirla es la defi-
nas que inhiben la síntesis bacteriana intesti- ciencia de proteína C o S. Después de tres a ocho
nal de Vitamina K semanas de iniciado el tratamiento puede apare-
cer una pigmentación reversible de tonalidad azul
• Las sulfas y el metronidazol aumentan el en las superficies plantares y los lados de los arte-
efecto anticoagulante por disminuir la degra- jos que desaparece con la presión y disminuye al
dación de warfarina elevar las piernas, en ocasiones acompañada de
• La cimetidina, d-tiroxina y los esteroides ana- dolor (síndrome de los dedos morados) que se
bólicos aumentan la respuesta hipotrombi- atribuye a émbolos de colesterol provenientes de
némica. la placa ateromatosa. Hepatitis medicamentosa: el
daño hepatocelular es similar al observado en la
• La aspirina, clopidrogel y AINES potencian los hepatitis de etiología viral y se presenta varios me-
riesgos de sangrado. ses después de iniciado el tratamiento. Poco fre-
cuentes son urticaria, alopecia, dermatitis, fiebre,
Otras situaciones que favorecen los cuadros tóxi-
náuseas, diarrea, dolor abdominal y anorexia.
cos son:

Deficiencia previa de vitamina K, dieta inadecua- Intoxicación o sobredosificación:


da, síndrome de mala absorción intestinal, pre-
sencia de enfermedades que obstaculizan la sali- La hemorragia es la principal manifestación clínica
da de la bilis al duodeno necesaria para la síntesis de la intoxicación por warfarina y se asocia con
bacteriana de vitamina k; insuficiencia hepática, una mortalidad de hasta el 77%. Se encuentra
insuficiencia cardiaca descompensada con con- sangrado gastrointestinal masivo y hemorragia in-
gestión hepática; alcoholismo; estados hiperme- tracraneana que puede ocurrir hasta en el 2% de
tabólicos; pacientes cuya edad se encuentra en los pacientes que reciben tratamiento por largos
los extremos de la vida y presencia de una fuente periodos (con las subsecuentes manifestaciones a
anatómica potencial de hemorragia. nivel de Sistema Nervioso Central dadas por hemi
o cuadriplejias, parestesias, etc.) que conlleven
Contraindicaciones: compromiso importante para la vida del paciente,
sangrado en región cervical que pueden causar
• Evento cerebro vascular reciente
obstrucción de la vía aérea, hemorragia en tracto
• Hipertensión arterial no controlada genito-urinario, sistema respiratorio, intra-articula-
res, piel y mucosas, equimosis, hemorragia sub-
• Fuentes potenciales de sangrado en tracto conjuntival, sangrado en encías y melenas. Los
gastrointestinal y genitourinario (hernia hia- efectos anticoagulantes pueden aparecer dentro
tal, ulcera péptica, gastritis, reflujo gastroeso- de las primeras 8 a 12 horas postadministración;
fágico, colitis, cistitis). sin embargo, el pico de aparición de efectos se

118
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

presenta comúnmente al los 2 días de la inges- días, semanas e incluso meses en individuos pre-
tión, reportándose persistencia de los mismos por dispuestos.

Tabla No. 30. Manifestaciones clínicas en el uso de anticoagulantes

SÍNTOMAS DE INTOXICACIÓN RAM*

Petequias Sangrados
Equimosis Necrosis Cutánea
Hemorragia Subconjuntival Síndrome de los dedos morados
Hemorragia Gingival Síndrome de gangrena venosa en extremidades **
Hematemesis Necrosis cutánea multicéntrica**
Melenas
Hematuria
Hemi – cuadriplejia
Parestesias
* RAM: Reacciones Adversas al Medicamento.
** Goodman and Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. México D. F. Décima edición. McGraw-Hill. 2003, 1546.

El riesgo de sangrado durante la anticoagulación INR (Internacional Normalizad Ratio) acorde a la


oral depende de varios factores que incluyen la referencia de tromboplastina internacional apro-
intensidad de la anticoagulación, duración e indi- bado por la WHO. El PT se prolonga cuando las
cación del tratamiento, condiciones individuales concentraciones funcionales de fibrinógeno, fac-
del paciente y comorbilidades presentes. El riesgo tor V y los factores dependientes de vitamina K
aumenta si el INR es elevado (el riesgo de sangra- están disminuidos un 25% por debajo de los va-
do agudo dentro de un periodo de 48 horas es
lores normales; esto sugiere que en los pacientes
de 1 en 4000 para un INR entre 2 y 2.9 y de 1 en
agudamente intoxicados se requieren al menos
100 para un INR de 7 o mayor), en pacientes de
edad avanzada (mayores de 65 años), si hay his- 15 horas para que el efecto de la warfarina sea
toria previa de sangrado, antecedente de infarto evidente.
agudo de miocardio reciente, o de diabetes melli-
tus, alteración de la función hepática, hematocrito INR = (PT Paciente / PT Control) ISI*
menor del 30%, creatinina mayor de 1.5 mg/dL,
interacciones con medicamentos y cambios en la * El ISI (Internacional Sensitivity Index) es proporcionado
alimentación. por el fabricante e indica la sensibilidad relativa del PT
cuantificado con una tromboplastina dada a la disminu-
ción de los factores dependientes de vitamina K.
Laboratorio:
Realizar monitorización del efecto de la warfari- Hay que recordar que la obtención de un PT nor-
na tomando una muestra de sangre del paciente mal 48 horas después de la intoxicación no des-
y cuantificando el tiempo de protrombina PT y el carta la ingestión. Deben solicitarse otros labora-

119
ANTICOAGULANTES

torios como cuadro hemático, hemoclasificación, Paciente sintomático: en pacientes con san-
pruebas de función hepática. El tiempo parcial de grado activo pueden restituirse concentracio-
tromboplastina PTT, concentración de fibrinógeno nes adecuadas de factores de la coagulación
y el conteo de plaquetas pueden realizarse para dependientes de vitamina K por medio de la
descartar otras causas de sangrado. transfusión de plasma fresco congelado a do-
sis de 15 mL/kg. La administración de vitamina
Tratamiento: K1 por vía intravenosa puede generar reaccio-
nes anafilactoides, por lo que se recomienda
1. Medidas de soporte:
utilizarla con precaución; la dosis es 10 – 25
Si el sangrado es significativo, tratar el shock mg en adultos o 0.6 mg/kg en menores de
con transfusiones de glóbulos rojos empa- 12 años; se diluye en dextrosa libre de preser-
quetados para corregir la anemia y con plas- vantes; la tasa de infusión no debe exceder 1
ma fresco congelado para corregir la coagulo- mg/minuto o 5% de la dosis total por minuto.
patía. Si se sospecha sangrado en el Sistema Pasar a vía oral tan pronto sea posible.
Nervioso Central realizar interconsulta con el
servicio de neurocirugía. Evitar el paso de 4. En pacientes con ingesta voluntaria debe solici-
tubos endotraqueales, sonda nasogástrica o tarse valoración por el servicio de psiquiatría du-
de catéter venoso central en la medida de lo rante la misma hospitalización para determinar
posible para evitar nuevos sitios de sangrado; riesgo suicida. Se recomienda, además, tomar
se deben evitar traumas adicionales en los prueba de embarazo a mujeres en edad fértil.
pacientes severamente anticoagulados. No
administrar medicamentos que potencialicen 5. Criterios de manejo en UCI:
el efecto anticoagulante.
En tratamiento con warfarina:
2. Descontaminación:
• Pacientes con INR <5.0 y sin sangrado signi-
Si la vía de ingreso es oral, la descontami- ficativo disminuir la dosis u omitir una dosis,
nación gastrointestinal puede ser realizada
monitorizar el INR frecuentemente y dejar la
en pacientes que presenten ingesta de una
mínima dosis dentro de rango terapéutico re-
cantidad que pueda poner en peligro la vida
y que se haya presentado hace pocas horas. comendación (2C).
No se ha documentado la eficacia del uso de
• Pacientes con INR ≥ 5.0 y <9.0 omitir las si-
carbón activado; pero ante la probabilidad de
guientes dos dosis, monitorizar, y mantener
circulación entero - hepática de la warfarina
dosis bajas con INR en rangos terapéuticos.
puede suministrarse a dosis de 1 mg/k si no
hay contraindicaciones para su administra- En pacientes con riesgo de sangrado omitir
ción (como, por ejemplo, sangrado del tracto una dosis y administrar 1 a 2.5 mg de Vitami-
gastrointestinal, pues interfiere con la obser- na K1 oral.
vación endoscópica). • Pacientes con INR >9.0 y <20 suspender tra-
3. Tratamiento específico: tamiento, administrar dosis de Vitamina K1 3
– 5 mg vía oral y monitorizar.
Paciente asintomático: en pacientes que no
presenten sangrado activo debe realizarse • Pacientes con INR >20 o en los que se requie-
monitorización diaria del PT; si se evidencia
ra rápida reversión de anticoagulación admi-
un incremento de 7 segundos en el PT en tres
días se recomienda administrar 2.5 mg/día de nistrar Vitamina K1 10 mg intravenosos lento
Vitamina K1 (fitonadiona) intramuscular por 3 (puede repetirse cada 12 horas si es necesa-
dosis. rio) y plasma fresco congelado.

120
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Tabla No. 31. Criterios de manejo en UCI

Indicaciones de hospitalización en UCI Indicaciones para dar de alta de UCI

Coagulopatía inducida por warfarina que se acom- Ausencia de sangrado


pañe de:
Valores de laboratorio estables por los menos por 24
• Hemorragia intracraneana horas.

• Hemorragia gastrointestinal INR dentro de rangos normales

• Otro sangrado clínicamente significativo Valores de hemoglobina normales

• Intoxicación voluntaria

Tomado de: Critical Care Toxicology.

Teratogenicidad: Lecturas recomendadas:

La administración de warfarina durante el primer 1. Goodman & Gilman. Las Bases Farmacológi-
trimestre del embarazo es causa de malforma- cas de la Terapéutica. México D.F.: Décima
ciones congénitas y abortos. Como se describió edición. McGraw Hill, 2003.
en el mecanismo de acción, la warfarina antago-
2. Golfrank, Lewis R, et al. Golfrank’s Toxicologic
niza los efectos de la vitamina K ya que impide
Emergencies. 8th Edition. McGraw-Hill. USA
la gama-carboxilación del ácido glutámico el cual 2006.
es también un componente de la osteocalcina.
Por lo anterior causa alteración en el desarrollo 3. Murray, Robert K, Mayes Peter A, et ál. Bioquí-
del tejido cartilaginoso con una predilección por mica de Harper. Edición número 15. Manual
el cartílago nasal, causando un síndrome que se Moderno. México D.F. 2001.
caracteriza por hipoplasia nasal y calcificaciones
4. Jeffrey, Bent. et al. Critical Care Toxicology
epifisiarias punteadas que semejan una condro- Diagnosis and Management of the Critically
displasia punctata. Se han informado anormalida- Poisoned Patient. Elsevier MOSBY 1st Edition.
des del Sistema Nervioso Central después de la Philadelphia – Pennsylvania, 2005.
exposición durante el segundo y tercer trimestre.
Puede presentarse hemorragia fetal o neonatal (si 5. Ansell, Jack. Hirsh, Jack. Poller, Leon. Bussey,
se administra dentro de las 2 semanas anteriores Henry. Jacobson, Alan and Chest, Elaine. The
al parto) y muerte intrauterina, aunque las cifras Pharmacology and Management of the Vita-
de PT maternas se encuentren dentro de límites min K Antagonists: The Seventh ACCP Con-
ference on Antithrombotic and Thrombolytic
terapéuticos. La warfarina NO debe administrase
Therapy. 2004;126;204-233.
durante el embarazo; es categoría X según la ca-
tegorización de la FDA (Food and Drug Adminis- 6. Córdoba, Darío. Toxicología. 5a. Edición. Ma-
tration). nual Moderno. Colombia, 2006.

121
ANTICOAGULANTES

7. Levine, Mark N.; Raskob, Gary; Beyth J., Re- 12. Mathuesen, T., Benedikrsdottir, Johnson H.,
becca; Kearon, Clive and Schulman, Sam. Lindqvist, M. Intrascranial Traumatic and Non-
Hemorrhagic Complications of Anticoagulant
traumatic Hemorrhagic Complications of War-
Treatment: The Seventh ACCP Conference
on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy farin Treatment. Acta Neurol Scand 1995; 91:
Chest 2004; 126; 287-310. 208-214.

8. Tait RC: Oral Anticoagulation in Pediatric Pa- 13. Boster, S.R, Bergin, J.L. Upper Airway Obs-
tients: Dose Requirements and Complicatio- truction Complicating Warfarin Therapy. Ann
ns. Arch Dis Child 1996;74:228-231.
Emerg Med 1983: 12: 711-715.
9. Opie, Lionel H. and Bernard. Drugs for the
Heart. 6TH Edition. Elsevier Saunders 2005. 14. Baglin T. Management of Warfarin Overdose.
Blood Rev 1998; 12: 91-98.
10. Chan, Y. C, Mansfield, Valenti, AO, et al.
Warfarin Induced Skin Necrosis. Br J Surg
15. Kent, R., Olson. Poisoning and Drug Overdo-
2000;87:266-272.
se. McGraw Hill. 5th. Edition. USA 2007.
11. Ehrenforth, S., Schenk, J.F., Sharrer, I. Liver Da-
mage Induced by Coumarin Anticoagulants. 16. Nelson. Textbook of Pediatrics. 17 th edition.
Semin Thomb Hemost 1999; 25: 79-83. Saunders, 2004, 542.

122
2.3. ANTICONVULSIVANTES
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: litos sufren un proceso de glucuronoconjugación


siendo excretados por la bilis y posteriormente por
la orina. Existe una alta variabilidad genética en la

L
a fenitoína es el fármaco más utilizado para
el tratamiento de las convulsiones, está indi- tasa de metabolización de este fármaco. General-
cada en estatus epiléptico, crisis tonicoclóni- mente, los niños lo metabolizan rápidamente y,
cas generalizadas, crisis parciales, convulsiones por lo tanto, su vida media es más corta que en
focales y neuralgia del trigémino. Tiene también los adultos. En estos últimos, la vida media de la
propiedades antiarrítmicas tipo IB. Es un ácido dé- fenitoína es de 22 horas, aunque esto es variable,
bil, soluble sólo en medio alcalino; su absorción con un rango entre 4 horas y varios días. Esto pue-
en un medio ácido como el estómago es muy de ser debido a disfunción hepática, inducción
baja, absorbiéndose fundamentalmente en el enzimática o factores genéticos.
duodeno. Los niveles pico se alcanzan de dos a
El ácido valpróico (AV) se utiliza en monoterapia
ocho horas después de la administración de una
dosis oral. El 90% se une a las proteínas plasmá- para el tratamiento de las ausencias y junto a otros
ticas, principalmente a la albúmina; aunque esto anticonvulsivantes para el manejo de otros tipos
es muy variable, su volumen de distribución es de de convulsiones ya sean parciales o generaliza-
0,6 L/kg; una vez absorbida se encuentra en gran das, y es un fármaco secundario para el tratamien-
parte en forma no ionizada, siendo muy liposolu- to del estatus epiléptico. El perfil farmacocinético
ble por lo que difunde fácilmente dentro de todos del AV se altera significativamente en los casos de
los tejidos incluyendo el SNC (fundamentalmente intoxicación. Niveles séricos terapéuticos varían
el tronco del encéfalo y el cerebelo). El 90% de la entre 50 y 100 μg/ml, el 80-95% está unido a las
fenitoína se metaboliza a nivel del sistema enzi- proteínas plasmáticas; este porcentaje disminu-
mático microsomal hepático. ye cuando la concentración sérica excede de los
90 μg/ml, debido a la saturación de los lugares de
El principal metabolito es un derivado parahidroxi- unión, incrementándose la concentración de ácido
fenilo que es inactivo. Seguidamente, los metabo- valproico libre y aumentando su distribución en los

123
ANTICONVULSIVANTES

órganos diana. El AV es metabolizado fundamen- Nuevos anticonvulsivantes:


talmente en el hígado, siendo excretado de 1-4%
por la orina sin metabolizar. Sus metabolitos sufren Felbamato: su mecanismo de acción no es del
posteriormente un proceso de glucuronoconjuga- todo conocido, aunque parece actuar a nivel del
ción y excreción biliar con circulación enterohepá- receptor supramolecular del GABA. Indicado en el
tica. A niveles terapéuticos, la vida media del ácido tratamiento de los trastornos convulsivos parciales
valpróico oscila entre 5 y 20 horas, pero en los casos en el adulto y en las convulsiones asociadas al sin-
de intoxicación puede ser incluso de 30 horas. drome de Lennox-Gastaut en los niños. El 90% de
la dosis oral administrada es absorbida, se une a
La carbamacepina (CBZ) fue sintetizada a princi- proteínas plasmáticas solo un 20-30%. El fármaco
pios de 1950; ha sido considerada como un fárma- sufre una metabolización parcial a nivel de híga-
co efectivo y bien tolerado para el tratamiento de do, excretándose sin metabolizar entre un 40-50%
varios tipos de alteraciones convulsivas, incluyendo del fármaco; la vida media es de aproximadamen-
crisis generalizadas tonico-clónicas, simples parcia- te 20 horas. Los efectos indeseables del felbama-
les o convulsiones parciales complejas. También to incluyen cefalea, náuseas, dispepsia, vómitos,
para el tratamiento de la neuralgia del trigémino y somnolencia, anorexia, pérdida de peso, consti-
del glosofaríngeo y otras alteraciones afectivas. Los pación o diarrea. Cuando el felbamato se añade a
niveles terapéuticos oscilan entre 6-12 μg/ml del otros anticonvulsivantes aumenta la incidencia de
fármaco original y de 1-4 μg/ml de su metabolito ataxia y somnolencia. También se ha descrito rash,
epóxido. La absorción digestiva es rápida pero con fiebre, agitación, elevación de las aminotransfera-
gran variabilidad individual, y debido a las diferen- sas, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis
tes preparaciones comerciales; está limitada por el y síndrome de Stevens-Johnson.
grado de disolución del fármaco. Tiene circulación
enterohépatica. Estos últimos efectos secundarios sólo se han
descrito cuando el felbamato se administra con-
Las concentraciones plasmáticas máximas se alcan- juntamente con otros fármacos. Presenta múlti-
zan entre las 4 y 8 horas de su ingesta oral, aunque ples interacciones. Así puede inhibir como indu-
puede tardar hasta 24 horas tras la ingesta de gran- cir el sistema del citocromo P-450, lo cual afecta
des dosis. Se une a las proteínas plasmáticas en un al metabolismo de otros fármacos administrados
75%. Su volúmen de distribución es de 0.8-1.4 l/Kg. conjuntamente. La inhibición de la actividad de
La vida media de eliminación es de 18-65 horas la hidrolasa-epóxido puede producir signos de
para los adultos y de 8-19 horas para los niños. Se toxicidad por CBZ con niveles normales o bajos.
metaboliza en el hígado mediante un mecanismo El felbamato puede aumentar los niveles de la
oxidativo. La biotransformación de la CBZ da lugar a fenitoína y ácido valpróico. Se evitará la adminis-
ocho metabolitos, uno de los cuales (carbamazepi- tración conjunta de fármacos que puedan afectar
na 10-11 epóxido) es tan activo como el compuesto al sistema microsomal P-450 (cimetidina, eritromi-
original. La CBZ disminuye la capacidad de las neu- cina, ciprofloxacino). No hay evidencias que la ac-
ronas centrales de mantener potenciales de acción tuación sobre la tasa de filtración glomerular o el
de descarga repetida a altas frecuencias. pH urinario afecte al aclaramiento del felbamato.

Parece que la CBZ afecta las estructuras del tron- Lamotrigina: tiene un mecanismo de acción pa-
co cerebral y el cerebelo, mediante un mecanismo recido a la fenitoína y la carbamazepina, no tiene
anticolinérgico central semejante a los antidepresi- efecto sobre la producción de GABA, acetilcolina,
vos tricíclicos. Posee un efecto antidiurético por au- norepinefrina ni dopamina. Indicada en las convul-
mento de la secreción de la hormona antidiurética. siones parciales complejas. Por vía oral se absorbe
Tiene un efecto estabilizador de membrana pareci- rápida y completamente, uniéndose a las proteínas
do al de la quinidina y la procainamida, pudiendo plasmáticas en un 55% y con un volumen de dis-
suprimir los ritmos idioventriculares. tribución de 1.1 a 1.5 L/Kg. Se metaboliza a nivel

124
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

hepático. Sus efectos secundarios incluyen som- Manifestaciones clínicas:


nolencia, vértigo, cefalea, temblor. La interacción
con otros fármacos es importante, así la fenitoína y Fenitoína: el cuadro clínico de una intoxicación
aguda o crónica es similar. Inicialmente afecta
la CBZ incrementan su metabolismo acortando su
a la función cerebelosa y vestibular, si aumenta
vida media. El ácido valproico inhibe el metabolis-
la concentración se afecta la función cerebral.
mo de la lamotrigina, doblando casi su vida media.
Con niveles entre 20 y 40 μg/ml la intoxicación
Al igual que con el fármaco anterior no hay datos
es leve, pudiendo observarse como síntomas
sobre casos de intoxicación ni sobredosis.
más frecuentes mareos, visión borrosa, diplopía
Gabapentina: efectiva en el tratamiento de las y náuseas; además, se puede producir ataxia,
convulsiones parciales complejas y las secunda- temblor, letargia, vómitos, dificultad para hablar,
rias generalizadas tonico-clónicas. Parece ser tan las pupilas pueden estar normales o dilatadas y
efectiva como la fenitoína y la CBZ. El 60% de la nistagmo en todas direcciones. Con niveles más
dosis oral es absorbida y no se une a las proteí- altos de fármaco el paciente estará confuso, con
nas plasmáticas. El volumen de distribución es de alucinaciones o presentará un comportamien-
to sicótico, progresando hasta que se produce
1L/Kg, el pico sérico se alcanza a las 2-3 horas de
depresión del SNC, con pupilas que reaccionan
la ingestión y la vida media es de 5-7 horas. Se
lentamente y disminución de la respuesta de los
excreta sin metabolizar por la orina. No hay casos
reflejos tendinosos profundos. Por encima de 90
descritos de interacción con fenitoína, CBZ, CBZ-
μg/kg la intoxicación es grave y se produce coma
epóxido, fenobarbital ni ácido valproico. Sus efec-
y depresión respiratoria. El electroencefalograma
tos secundarios incluyen fatiga, náuseas, somno-
muestra un enlentecimiento de la actividad alfa.
lencia, vértigos, disartria y marcha inestable. No
En pacientes intoxicados con déficit neurológico
hay datos sobre casos de intoxicación ni sobredo-
de base el cuadro clínico puede presentarse con
sis, pero parece que los cuidados de soporte son distonía, discinesia, movimientos coreoatetósicos,
la mejor forma de tratamiento. rigidez de descerebración y un incremento en la
actividad convulsivante. En los casos de intoxica-
Dosis tóxica: ción, la absorción puede mantenerse hasta 7 días
después; debido a la disminución del vaciamien-
La ingestión de más de 20 mg/kg de peso de fe- to gástrico y a la formación de farmacobezoar, la
nitoína en una sola dosis puede dar lugar a cua- vida media se alarga.
dros tóxicos. De todas formas los casos de muerte
tras la ingestión aislada de fenitoína son raros. La La intoxicación por ácido valproico se caracteri-
muerte generalmente se produce por depresión za por una disminución global de la función del
del sistema nervioso central con insuficiencia res- SNC y depresión respiratoria, así como una serie
piratoria y las complicaciones relacionadas con la de alteraciones metabólicas, falla hepática, pan-
hipoxia. creatitis, aplasia de la serie roja, neutropenia y
alopecia. Hipotensión, taquicardia moderada,
Ingestiones de ácido valproico mayores de 200 disminución de la frecuencia respiratoria y dismi-
mg/kg de peso, tienen un alto riesgo de compli- nución o elevación de la temperatura corporal,
caciones neurológicas graves. acidosis metabólica con anión GAP aumentado,
hiperosmolaridad, hipocalcemia e hipernatremia,
La toxicidad de la carbamazepina puede ser bien hiperamonemia asociada con vómitos, letargia y
dependiente o independiente de la dosis. La ma- encefalopatía que puede ocurrir incluso a niveles
yoría de los casos fatales descritos han sido des- terapéuticos. Niveles séricos de 180 μg/ml o ma-
pués de la ingestión de 60 gr de forma aguda o yores se asocian a coma y depresión respiratoria,
bien después de la ingestión de 6 gr en un pa- niveles por encima de 1.000 μg/ml usualmente se
ciente con un tratamiento crónico. asocian con alteraciones neurológicas graves, in-

125
ANTICONVULSIVANTES

cluyendo coma profundo y apnea, así como alte- sores incluyen crisis oculógira, distonía, opistóto-
raciones metabólicas graves (acidosis, hipocalce- no, coreoatetosis y balismo.
mia). Las complicaciones tardías de la intoxicación
grave incluyen atrofia del nervio óptico, edema Diagnóstico diferencial:
cerebral, síndrome de distrés respiratorio del adul-
to y pancreatitis hemorrágica. En el diagnóstico diferencial de la intoxicación
por fenitoína se deben incluir las intoxicaciones
En la carbamazepina la mayoría de los casos des- por otros medicamentos como agentes hipnó-
critos de intoxicaciones agudas son de causa vo- tico-sedantes, fenciclidina, neurolépticos y otras
luntaria. Los hallazgos clínicos sugestivos de una sustancias depresoras del SNC y cuadros clínicos
intoxicación incluyen la tríada coma, síndrome como sepsis, infecciones del SNC, tumores, trau-
anticolinérgico y alteraciones del movimiento. matismos, síndromes extrapiramidales y convul-
La intoxicación por sí misma no es grave, y sal- siones. En la cetoacidosis diabética y en el coma
vo complicaciones sobreañadidas, los pacientes hiperosmolar no cetósico puede haber hallazgos
se recuperan a las 48 horas, aun después de la similares. El nistagmo puede observarse con ni-
ingesta de dosis masivas. En los casos descritos veles terapéuticos de fenitoína, intoxicación por
de evolución fatal, aparecen complicaciones res- fenciclidina y alteraciones cerebelosas.
piratorias, siendo la más frecuente la insuficiencia
respiratoria aguda por aspiración del contenido Interacciones:
gástrico. A dosis elevadas producen reacciones
Fármacos con gran unión a proteínas como el
inmunológicas e idiosincrásicas, las cuales son
ácido acetilsalicílico y demás AINEs aumentan las
responsables de la mayoría de las muertes y se
concentraciones séricas favoreciendo la intoxica-
producen durante tratamientos crónicos. Estos
ción.
efectos tóxicos incluyen supresión de la actividad
de la médula ósea, hepatitis, nefritis tubulointers-
Tratamiento:
ticial, miocardiopatía, hiponatremia y dermatitis
exfoliativa. Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
capítulo Manejo del paciente intoxicado en el ser-
También produce alargamiento del intervalo QT, vicio de urgencias.
prolongación del segmento P-R, QRS, así como
bloqueo cardiaco completo. El examen físico re- Las consideraciones especiales que se deben te-
velará características comunes con la intoxicación ner en cuenta en este tipo de intoxicación son:
por fármacos hipnótico-sedantes aunque con ma-
yor efecto sobre el sistema cerebelo-vestibular, • El tratamiento es básicamente de soporte, no
central y anticolinérgico periférico y alteraciones tiene antídoto específico.
del movimiento características de la intoxicación
por neurolépticos. Los signos y síntomas incluyen • Vigilar patrón respiratorio, debiendo ser intu-
hipotensión, hipotermia, depresión respiratoria, bados si están hipóxicos o hay riesgo de bron-
obnubilación que progresará al coma, disminución coaspiración.
o exaltación de los reflejos tendinosos profundos
• Vía venosa canalizada
y disartria. El paciente puede estar también agita-
do, intranquilo, irritable, con alucinaciones o pue- • Monitorización de función cardiaca.
de tener convulsiones. Los signos de la disfunción
cerebelo-vestibular serían nistagmo, ataxia, oftal- • La hipotensión que puede ocurrir durante la
moplejía, diplopía y ausencia de los reflejos de infusión de fenitoína, se tratará suspendiendo
ojos de muñeca. Los signos anticolinérgicos se- dicha infusión y administrando cristaloides; si
rían hipertermia, taquicardia sinusal, hipertensión, con esto no se consigue aumentar las cifras
retención urinaria, midriasis e íleo. Los hallazgos de tensión arterial puede ser necesario el uso
físicos debido a la alteración de los neurotransmi- de drogas vasopresoras.

126
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

insuficiencia hepática. La gabapentina puede


• Las arritmias cardiacas en los casos de intoxi-
cación por fenitoína suelen ser raras y se pro- ser susceptible de hemodiálisis
ducen sobre todo en pacientes con cardiopa- • En caso de barbitúricos se administra Bicar-
tías de base; se deben evitar los antiarrítmicos bonato de Sodio IV con el fin de alcalinizar
de la clase IB. la orina y favorecer así la eliminación. Puesto
• Las convulsiones se tratarán con benzodia- que las complicaciones respiratorias son fre-
cepinas y la administración de un fármaco cuentes, es importante realizar estudio radio-
anticonvulsivante diferente. No se debe ad- lógico y determinaciones de gases arteriales
ministrar flumazenil en los pacientes con en pacientes con riesgo de broncoaspiración
antecedentes de convulsiones, ni siquiera o episodio de apnea.
cuando las benzodiacepinas formen parte de
una intoxicación por varias drogas. El uso del Lecturas recomendadas:
flumazenil en estos casos puede incrementar
el riesgo de estatus epiléptico. 1. Goodman, G. y Gilmann G. Bases Farmacoló-
gicas de la Terapeútica. McGraw-Hill. 10 Edi-
• La descontaminación gastrointestinal incluirá ción, 2005
lavado gástrico y administración de carbón
activado. Como la fenitoína tiene circulacion 2. Córdoba, D. Toxicología. 5ª Edición. Manual
enterohepática, la administración de dosis Moderno. Colombia. 2006
múltiples de carbón activado incrementará la
tasa de eliminación. 3. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5a
Edition. McGraw-Hill. USA. 2007.
• Debido a que la fenitoína tiene un alto gra-
do de unión a las proteínas plasmáticas y 4. Mc. Namara, J. Fármacos eficaces para el
se metaboliza a nivel del hígado, la diuresis tratamiento de las epilepsias. Las Bases Far-
forzada, la hemodiálisis y hemoperfusión no
macológicas de la Terapéutica. México: Mc
tienen utilidad. En ácido valpróico se puede
Graw-Hill Interamericana, 1996. 504-506.
utilizar la hemoperfusión y hemodiálisis, la
cual tendría además el efecto beneficioso 5. Spiller, H., y Abat, D. Management of carba-
añadido de corregir las alteraciones metabóli- mazepine overdose. Pediatrics Emergencies
cas secundarias a la intoxicación. Debido a su
Care 2001; 17(6). 452-456.
unión a las proteínas plasmáticas y a su meta-
bolismo fundamentalmente hépatico, la diu- 6. Fleischman, A. y Chiang, V. Carbamazepine
resis forzada y las modificaciones del pH uri- overdose recognized by a tricyclic antidepres-
nario no tendrían utilidad. En CBZ no tienen sant assey. Pediatrics 2001; 107(1) 176-177.
utilidad la diuresis forzada, diálisis peritoneal
o hemodiális, sin embargo, la hemoperfu- 7. Jones, A. Proudfoot A. Features and manage-
sión elimina aproximadamente un 5% de la ment of poisoning with modern drugs used
droga ingerida, y en algún caso se ha descri- to treat epilepsy. QMJ 1998; 91 (5), 325-332.
to que mejora la hipotensión y disminuye la
incidencia de arritmias. Podría considerarse 8. http://www.scielo.edu.uy/scielo.php
su utilización en casos de niveles plasmáticos
elevados, complicaciones cardiovasculares o 9. http://tratado.uninet.edu/c100305.html

127
2.4. ANTIDEPRESIVOS
María Luisa Cárdenas M.
Médica Magíster en Farmacología
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

L os antidepresivos policíclicos son el grupo farma-


cológico más utilizado en los intentos de suicidio y,
por lo tanto, con el que se observa mayor número de
muertes en los pacientes expuestos a sobredosis.

Tabla No. 32. Clasificación según la estructura química de los antidepresivos cíclicos

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS ANTIDEPRESIVOS HETEROCÍCLICOS

Amitriptilina Amoxapina

Doxepina Maprotilina

Clomipramina Mianserina

Imipramina Trazodona

Lofepramina Viloxazina

Nortriptilina

Trimipramina

128
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Los antidepresivos tricíclicos pueden ser clasifica- tejidos la concentración del fármaco es de 10 a
dos en aminas terciarias y secundarias. Las aminas 100 veces la concentración de la sangre. La distri-
terciarias son desmetiladas in vivo a su correspon- bución de estos fármacos a los tejidos es rápida, y
diente amina secundaria, y varios de estos meta- menos de un 1 a un 2% de la dosis ingerida está
bolitos (desipramina, nortriptilina) también están presente en la sangre en las primeras horas tras
disponibles para uso clínico. A dosis terapéutica, la intoxicación. La vida media para las dosis tera-
los antidepresivos cíclicos se distinguen unos de péuticas es de 8 a 30 horas, siendo algo mayor en
otros por su capacidad para inhibir la recaptación los pacientes ancianos. En caso de intoxicación, la
de neurotransmisores (norepinefrina, dopamina, vida media es algo más prolongada debido a que
serotonina), sus efectos anticolinérgicos y anti- su metabolismo es saturable, pero generalmente
histamínicos, así como sus efectos sedantes. Por se encuentra dentro de los valores descritos para
el contrario, en dosis tóxicas estas diferencias no las dosis terapéuticas.
son importantes, y la toxicidad de la mayoría de
ellos son cualitativa y cuantitativamente similares, La biotransformación de estos fármacos se reali-
por lo que desde el punto de vista toxicológico za casi por completo a nivel hepático. En primer
pueden ser descritos conjuntamente. lugar se obtienen metabolitos desmetilados o
metabolitos hidroxilados que tienen cualitativa y
Los efectos terapéuticos de los antidepresivos
cuantitativamente igual toxicidad que sus com-
cíclicos son muy similares, pero su farmacología
puestos de origen, y en una segunda fase estos
difiere considerablemente. Los mecanismos de
metabolitos son conjugados para ser eliminados
acción que explican sus efectos farmacológicos
en forma inactiva por orina; la excreción renal de
se pueden resumir en dos fundamentales:
estos fármacos, los cuales son bases débiles, es
 Bloqueo de receptores de histamina, dopa- insignificante aún cuando se acidifique la orina.
mina, serotonina y noradrenalina Después de una sobredosis, durante las primeras
horas, la concentración de metabolitos activos es
 Inhibición de la recaptación de estos neuro- baja, pero estos pueden aumentar la toxicidad
transmisores pasadas las primeras 12 a 24 horas. Una pequeña
Con respecto a los fármacos ISRS, desde que en cantidad tanto de compuestos originales como
la fisiopatología de la depresión se ha implicado de metabolitos activos son excretados por la bilis.
al sistema serotoninérgico, se han sintetizado una
Los antidepresivos policíclicos se unen de forma
serie de agentes que afectan predominantemen-
te a estos neurotransmisores (actualmente, se importante a las proteínas séricas, fundamental-
han identificado al menos 9 receptores de la 5- mente a la alfa-1 glicoproteína ácida. Cambios en
hidroxitriptamina). la concentración plasmática de esta proteína o del
pH puede alterar la fracción de antidepresivos po-
La concentración sérica pico de los antidepresivos licíclicos unida a estas proteínas, pero sin afectar
cíclicos se produce de 2 a 8 horas después de la su toxicidad en caso de intoxicación.
administración de una dosis terapéutica. En caso
de sobredosis, y debido al efecto anticolinérgico
Mecanismo de acción:
de estas sustancias, se produce un retardo del va-
ciamiento gástrico y, por lo tanto, un retraso en la Los efectos tóxicos más importantes son hipoten-
absorción del fármaco. Sin embargo, en la mayo- sión, arritmias, coma, convulsiones e hipertermia.
ría de los casos de intoxicación, el cuadro clínico La cardiotoxicidad se debe al efecto sobre el po-
aparece rápidamente y la mayoría de las muertes
tencial de acción de la célula cardiaca, al efecto di-
se produce en las primeras horas de presenta-
recto sobre el tono vascular y a un efecto indirecto
ción.
mediado por el Sistema Nervioso Autonómico. La
Los antidepresivos cíclicos tienen un volumen de hipertermia se debe al aumento de la actividad
distribución grande (10 a 20 L/kg), y en algunos muscular y del tono anticolinérgico.

129
ANTIDEPRESIVOS

La afectación del Sistema Nervioso Central no se como del intervalo QT, es característica tanto
conoce bien, pero parece que se debe a los efec- de las dosis terapéuticas como de la intoxica-
tos anticolinérgicos y antihistamínicos. ción por este grupo farmacológico, predispo-
niendo la prolongación del QT al desarrollo
A. Efecto sobre el potencial de acción de la de torsades de pointes, descritas incluso a
célula cardiaca: dosis terapéuticas.
El efecto electrofisiológico más importante B. Recaptación de los neurotransmisores:
es la inhibición de los canales rápidos de so-
dio, retardando la fase 0 de despolarización A nivel neuronal estas sustancias producen una
de las fibras del Haz de Hiss, de Purkinje y del inhibición de la recaptación y un aumento de los
miocardio ventricular. En el electrocardiogra- niveles de determinados neurotransmisores (no-
ma esto se traduce por una prolongación del repinefrina, dopamina, serotonina).
intervalo QRS, lo cual es característico de la
sobredosis por antidepresivos policíclicos. El • Bloqueo colinérgico:
retraso desigual de la conducción daría lugar
El efecto anticolinérgico de los antidepresi-
a un bloqueo unidireccional favoreciendo el
vos policíclicos contribuye al desarrollo de
desarrollo de reentradas, que es uno de los
taquicardia sinusal, hipertermia, íleo, reten-
mecanismos de producción de las arritmias
ción urinaria, dilatación pupilar y probable-
ventriculares. El movimiento intracelular de
mente coma. De estos, el efecto más impor-
sodio durante la fase 0 del potencial de ac-
tante es la hipertermia, la cual se produce
ción, está estrechamente acoplado con la li-
por una alteración de la sudoración que se
beración del calcio intracelular almacenado.
observa más a menudo en pacientes con
Por lo tanto, la alteración de la entrada de una producción excesiva de calor debido a
sodio dentro de la célula miocárdica puede convulsiones repetidas, mioclonias o agita-
alterar la contractilidad celular originando el ción. Diversos estudios in vitro han sugerido
efecto inotrópico negativo. La inhibición de que la capacidad para inducir convulsiones
los canales de sodio es sensible in vitro a las se encuentra relacionada con la inhibición
modificaciones del pH. El incremento del pH de los receptores-GABA por parte de estos
disminuye el retraso de la fase 0 del poten- medicamentos.
cial de acción. El aumento del pH en diversos
modelos animales tiene un efecto beneficio- • Bloqueo alfa:
so, mejorando el retraso de la conducción,
A dosis terapéuticas se produce un bloqueo
la hipotensión y las arritmias ventriculares.
alfa que da lugar a vasodilatación e hipoten-
Por el contrario, la acidosis puede aumentar
sión ortostática. A dosis tóxica, la vasodilata-
la cardiotoxicidad inducida por estas sustan-
ción arterial y venosa contribuye a la hipoten-
cias. El incremento del pH sanguíneo, junto
sión.
con el aumento de la concentración sérica
de sodio, explicaría el efecto beneficioso de
la administración de bicarbonato sódico en Dosis tóxica:
la intoxicación por estos medicamentos.
La dosis tóxica se considera alrededor de 10 veces
Otros efectos de los antidepresivos policícli- la dosis terapéutica.
cos sobre el potencial de acción de las células
cardiacas incluyen un retardo de la fase 4 de Manifestaciones clínicas:
la despolarización y de la repolarización, así
como una inhibición de los canales de cal- El cuadro de intoxicación se caracteriza por tener
cio. La prolongación de la repolarización, así manifestaciones a nivel de:

130
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

A. Sistema cardiovascular: muerte súbita que se producen de 2 a 5 días


después de la ingestión.
Alteraciones electrocardiográficas: la pro-
longación del intervalo QRS es una de las Hipotensión: la hipotensión se produce por
alteraciones más características de la intoxica- una disminución de la contractilidad mio-
ción grave por ADCs. La morfología del com- cárdica y vasodilatación. Otros factores que
plejo QRS muestra un retraso inespecífico de pueden contribuir a la hipotensión serían los
la conducción intraventricular; el bloqueo de ritmos cardíacos muy rápidos o muy lentos,
rama derecha es menos frecuente. la depleción de volumen intravascular, la hi-
poxia, la hipertermia, la acidosis, las convul-
Intervalo QT: el intervalo QT está ligeramen- siones y la ingestión conjunta de otras sus-
te prolongado a las dosis terapéuticas de los tancias cardiodepresoras o vasodilatadoras.
ADCs, siendo más prolongado en los casos
de intoxicación.
B. Sistema Nervioso Central:
Taquicardia sinusal: esta alteración del ritmo
cardíaco está presente en más del 50% de los Delirio: el mecanismo parece que es debido
pacientes intoxicados con antidepresivos po- al bloqueo colinérgico a nivel del Sistema Ner-
licíclicos. La taquicardia sinusal puede estar vioso Central, por lo que puede acompañarse
agravada por la hipoxia, hipotensión, hiper- de otros signos anticolinérgicos tales como hi-
termia o el uso de agonistas beta-1-adrenér- pertermia, sequedad de piel, midriasis, taqui-
gicos. cardia sinusal, íleo y retención urinaria.

Arritmias ventriculares: la taquicardia ventri- Convulsiones y mioclonias: las convulsio-


cular es probablemente la arritmia ventricular nes se producen con mayor frecuencia en
más frecuente en este tipo de intoxicación. las primeras horas tras la ingestión y suelen
Sin embargo, puede ser difícil de distinguir de ser generalizadas, breves y remitir antes de
una taquicardia sinusal con complejo QRS an- que se pueda administrar algún anticonvul-
cho cuando las ondas P no son visibles. La ta- sivante. Las convulsiones pueden conducir a
quicardia ventricular se produce en pacientes una severa hipertermia, rabdomiolisis o falla
con una marcada prolongación del complejo multisistémica. Las mioclonias son menos fre-
QRS e hipotensión y puede ser precipitada cuentes que las convulsiones, y aunque las
por la aparición de convulsiones. Otros facto- complicaciones son las mismas, es menos
res precipitantes pueden ser la hipoxia, hipo-
probable que estas ocurran.
termia, acidosis y el uso de agonistas beta-1-
adrenérgicos. La mortalidad en los pacientes Hipertermia: la hipertermia es debida a la
con taquicardia ventricular es alta. La fibrila- producción excesiva de calor (convulsiones,
ción ventricular generalmente es una arritmia mioclonias o agitación) junto con una altera-
terminal que se produce como complicación ción de los mecanismos de disipación de ese
de la taquicardia ventricular y la hipotensión.
calor por acción anticolinérgica (disminución
Las torsades de pointes son poco frecuentes y
de la sudoración). La muerte o las secuelas
pueden producirse aun en las dosis terapéuti-
neurológicas se producen en los pacientes
cas de algunos antidepresivos policíclicos.
intoxicados cuando la temperatura corporal
Arritmias tardías: la toxicidad de los antide- supera los 41ºC durante varias horas.
presivos policíclicos generalmente desapare-
ce una vez han transcurrido las primeras 24- C. Sistema colinérgico:
48 horas, teniendo su mayor toxicidad dentro
de las primeras 24 horas. Sin embargo, se han La retención urinaria y el íleo intestinal son
descrito una serie de casos de arritmias o de frecuentes en la intoxicación por bloqueo de

131
ANTIDEPRESIVOS

los receptores colinérgicos. El tamaño pupi- 3. MEDIDAS QUE INCREMENTAN LA


lar es variable, debido a la doble influencia ELIMINACIÓN:
del bloqueo colinérgico y de los receptores
alfa. Las pupilas no reactivas a la luz han sido La hemodiálisis y hemoperfusión no son úti-
descritas en raras ocasiones. Se disminuye la les por tener una alta unión a proteínas plas-
sudoración por lo que contribuye a la hiper- máticas con un amplio volumen de distribu-
termia. En casos severos causa depresión del ción, por lo cual se asume que se fija a nivel
Sistema Nervioso Central y coma por efecto tisular de manera transitoria.
depresor colinérgico. 4. MANEJO ESPECÍFICO:
La alcalinización mejora las alteraciones en
Diagnóstico:
la conducción. Si se aprecian alteraciones al
• Determinación de los niveles séricos de anti- ECG se administrará Bicarbonato de sodio 1
depresivos – 2 mEq/kg IV, y repetir si es necesario hasta
• Determinación cualitativa de antidepresivos mantener el pH arterial entre 7.45 y 7.55. El bi-
tricíclicos en orina carbonato de sodio puede revertir los efectos
• Electrolitos depresores de membrana por incremento de
las concentraciones extracelulares de sodio y
• Glicemia por efecto directo del pH en los canales rápi-
• Creatinina dos de sodio.
• Creatinfosfoquinasa (CPK) En casos severos se debe colocar marcapaso
• Gases arteriales temporal en la Unidad de Cuidado Intensivo,
• Electrocardiograma mientras se consigue el metabolismo y elimi-
nación del tóxico.
Tratamiento:
Lecturas recomendadas:
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
capítulo Manejo del paciente intoxicado en el ser- 1. Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacoló-
vicio de urgencias. gicas de la Terapeútica. McGraw-Hill. 10ª Edi-
ción 2005.
Las consideraciones especiales que se deben te-
ner en cuenta en este tipo de intoxicación son: 2. Córdoba, D. Toxicología. Manual Moderno. 5ª
Edición. 2006, Colombia.
1. MANEJO SINTOMÁTICO
• Controlar la temperatura cada media hora 3. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose.
con medios físicos, aplicación externa de hie- McGraw-Hill. USA. 5a. Edition. 2007.
lo o lavado gástrico con agua helada. 4. Teece, C., Gastric lavage in tricyclic antide-
• Administrar Lidocaína si las arritmias no ce- pressant overdose. Emerg Med J. 2003 Jan; 20
den a la alcalinización. No usar procainamida (1): 64.
por el riesgo de aumento de cardiotoxicidad.
5. Ash, Sr., et al. Treatment of severe tricyclic
2. DISMINUCIÓN DE LA ABSORCIÓN antidepressant overdose with extracorporeal
• Lavado gástrico. sorbent detoxification. Adv. Ren. Replace
• Administración de carbón activado 1 gramo/ Ther. 2002 Jan; 9 (1): 31-41.
kg cada 4 horas hasta que despierte el pa- 6. Singh, N., et al. Serial electrocardiographic
ciente. changes as a predictor of cardiovascular toxi-
• Administración de catártico tipo sulfato de city in acute tricyclic antidepressant overdose.
magnesio. Am J Ther. 2002 Jan-Feb; 9 (1): 75-79.

132
2.5. ANTIHISTAMÍNICOS
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –Ministerio de la Protección Social –
Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: por lo que el antagonismo de los receptores H1


pueden resultar en somnolencia y agitación psi-

L
a histamina es una sustancia endógena que comotora.
se sintetiza a partir de la histidina por medio
de la L-histidina descarboxilasa. La célula ce- Los receptores H2 se encuentran localizados en
bada es el sitio predominante de almacenamien- la mucosa gástrica, útero y cerebro, y su principal
to de la histamina en la mayoría de los tejidos actividad es la secreción de ácido gástrico, por lo
(principalmente en piel, mucosa bronquial y gas- tanto los antagonistas (como la Cimetidina, Ra-
trointestinal); también se almacena en la sangre nitidina y Famotidina) inhiben dicha secreción y
en los basófilos, en células de la epidermis, en subsecuentemente tratan y previenen la ulcera
las neuronas del SNC y en células de tejidos en gástrica y duodenal sin compartir ningún efecto
regeneración o proliferación rápida. Cuando se con los agentes antagonistas de receptores H1, no
lesionan las células se libera histamina por lo que producen una intoxicación significativa. Los recep-
hay dolor, vasodilatación y edema. tores H3 se encuentran localizados en el cerebro y
En los humanos se conocen tres subtipos de re- músculo liso y en bronquios, y están involucrados
ceptores de histamina denominados H1, H2 y en la vasodilatación cerebral, el control de retroa-
H3, los cuales están localizados a lo largo de la limentación negativo de la síntesis y liberación de
periferia y dentro del SNC. Los receptores de his- histamina.
tamina H1 se localizan principalmente en mús-
culo bronquial, cerebro y tracto gastrointestinal; El término antihistamínico se reserva normalmen-
predominantemente, estimulan los síntomas de te para los antagonistas de los receptores H1, los
la rinitis alérgica; se cree que tienen un papel de cuales, además de ser medicamentos que se pres-
modulador en el SNC, interviniendo en funciones criben frecuentemente, son altamente suscepti-
como el ciclo sueño-vigilia, la termorregulación, el bles de la automedicación. Se hallan a menudo
reflejo de la sed y la prevención de convulsiones, en combinación con otros antihistamínicos.

133
ANTIHISTAMÍNICOS

Los antihistamínicos se usan como antialérgicos, antihistamínicos de segunda generación o no


sedantes, antinauseosos, anticinetósicos, antigri- sedantes, poseen poco o casi nulo efecto de se-
pales y antitusígenos. dación como la Terfenadina, Astemizol, Cetirizina
y Loratadina, los cuales poseen mayor potencia,
Los antihistamínicos de primera generación o más larga duración y menores efectos adversos.
antihistamínicos sedantes como Clorferinamina, Los antihistamínicos de tercera generación son
Difenhidramina, Prometazina y Triprolidina, mues- metabolitos activos y enantiómeros de los antihis-
tran una pobre selectividad y marcados efectos tamínicos de segunda generación, entre los que
sedantes y anticolinérgicos, debido a que produ- se encuentran la Levocetiricina, Fexofenadina y
cen bloqueo en los receptores H1 del SNC. Los Desloratadina.

Tabla No. 33. Formas de presentación más frecuentes.

-Difenhidramina 1mg/ml
Paidoterin descongestivo® (100ml) -Clorfenhidramina 0.15 mg/ml
-Fenilefrina 1mg/ml
-Prometazina 0.5 mg/ml
Actitiol antihistamínico® (200 ml)
-Etanol 3%

Atarax® (125 ml) -Hidroxicina 2 mg/ml

Tavegil® (120 ml) -Clemastina 0.1 mg/ml

Benadryl® (120 ml) -Difenhidramina 12.5 mg/5ml

Polaramine® (60 y 120 ml) -Dexclorfenhidramina 2 mg/5ml

ZyrtecR, Virlix® (60 y 120 ml) -Cetirizina 1 mg/ml

Clarityne® (120 ml) -Loratadina 1 mg/ml

Los antihistamínicos H1 se absorben adecuada- puede disminuir la velocidad pero no la extensión


mente en vías gastrointestinales, dos horas luego de absorción de la Cetirizina. Además, la coinges-
de ingerirlos, alcanzan concentraciones plasmá- ta con alimento disminuye los efectos adversos de
ticas máximas y los efectos suelen durar de 4 a los antihistamínicos sobre el tracto gastrointestinal
6 horas, aunque algunos fármacos son de acción (como la epigastralgia, anorexia, vómito, diarrea o
más duradera. La ingestión de alimentos puede constipación). Los anti-H1 tienen un margen tera-
aumentar la absorción de la Loratadina en un 40% péutico muy amplio y los síntomas aparecen entre
y de su metabolito activo en un 15%; así mismo 30 minutos y 2 horas después de la ingesta.

134
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

A pesar de que la absorción de estos fármacos por tos y basófilos. Esta actividad resulta clínicamen-
vía oral es buena, su biodisponibilidad es menor te en un efecto sedativo y en la disminución de
del 50%, debido a que son sometidos a un ele- los efectos sistémicos de las reacciones alérgicas
vado fenómeno de primer paso. Del amplio me- (bloqueo de la broncoconstricción, vasodilatación
tabolismo hepático se encarga el citocromo P450. y edema).
Muchos de estos fármacos originan metabolitos
activos que duplican la acción antihistamínica
Dosis tóxica:
(Terfenadina y Astemizol).
En general la toxicidad ocurre después de una
Con la coingesta de antibióticos como Claritromi-
ingesta de 3 a 5 veces la dosis diaria usual. Para
cina o Ketoconazol, los cuales inhiben la biotrans-
el caso de la Difenhidramina se estima una dosis
formación del citocromo CYP3A4. Algunos anti-H1
letal oral de 20 a 40 mg/kg. Los niños son más
no se someten a la extensiva primera fase en el
susceptibles a los efectos tóxicos de los antihista-
metabolismo hepático en el sistema P450, como
mínicos que los adultos.
la Acrivastina, Cetirizina, Fexofenadina, Levoca-
bastina, los cuales compiten menos por la elimi-
nación con otros medicamentos metabolizados Manifestaciones clínicas:
por el citocromo P450; por lo tanto es menos posi-
ble que induzcan interacciones con otros medica- La sobredosis puede manifestarse con signos y
mentos. Los antihistamínicos H1 son eliminados síntomas muy similares a la intoxicación por an-
con mayor rapidez por niños que por adultos, y ticolinérgicos (Síndrome anticolinérgico) como:
con mayor lentitud por personas con hepatopa- mucosas secas y calientes, piel seca, enrojecida y
tías graves. caliente, no hay sudor, hay retención urinaria, pu-
pilas dilatadas, visión borrosa, diplopía, disfonía,
Según su estructura molecular, se dividen en fiebre, taquicardia sinusal, hiper o hipotensión,
grupos con unas características farmacológicas paresia intestinal (que puede perpetuar los sínto-
propias. El grupo de las etanolaminas (p. e. di- mas por absorción retardada del tóxico), delirium,
fenhidramina, clemastina) y de las Fenotiacinas alucinaciones, disquinesias, movimientos miocló-
(p. e. Prometazina) son las que tienen más efec- nicos o coréicos. Otros como las convulsiones,
tos anticolinérgicos (por bloqueo de los recepto- rabdomiolisis y la hipertermia (más frecuentes en
res muscarínicos) y los antihistamínicos “nonseda- niños que en adultos) pueden ocurrir en sobredo-
ting” (Astemizol, Azelastina, Cetirizina, Loratadina, sis severas.
Desloratadina, Fexofenadina, Terfenadina) son los
que menor penetración tienen al SNC. Por lo tan- Se puede observar depresión del SNC o coma,
to, las intoxicaciones severas serán por productos seguido de agitación y/o convulsiones, con de-
con más penetración al SNC y con más efectos presión post ictal. En los niños es más fácil hallar
anticolinérgicos y se manifestarán por signos y sín- directamente la agitación, mientras que los adul-
tomas de estimulación y/o depresión del SNC y/o tos pasan por una primera fase de depresión.
como un síndrome anticolinérgico.
Los antihistamínicos pueden causar arritmias,
especialmente el Astemizol y la Terfenadi-
Mecanismo de acción:
na, que pueden causar prolongación del QTc
Los efectos terapéuticos de los antihistamínicos en ausencia de otros síntomas o “torsade de
están relacionados con su capacidad de unirse y pointes”, razón por la cual fueron retirados del
bloquear los receptores de histamina de la vas- mercado. Otros efectos secundarios cardiacos
culatura, los bronquiolos, las fibras miocárdicas, incluyen taquiarrítmias ventriculares, bloqueo AV
las fibras nerviosas sensitivas y la prevención de y fibrilación ventricular. Se ha documentado que
la liberación remota de histamina de los mastoci- sobredosis masivas de Difenhidramina pueden

135
ANTIHISTAMÍNICOS

causar aumento del complejo QRS y depresión 4. Considerar lavado gástrico si se sospecha
miocárdica similar a la de la sobredosis por antide- ingesta masiva. Si se hace, debe ser en la
presivos tricíclicos. primera hora postingesta. Contraindicado si
se asocia a intoxicación por otros productos
Laboratorio: como cáusticos e hidrocarburos, ante riesgo
de perforación, en intoxicaciones leves o mo-
• ECG: se puede observar taquicardia sinusal, deradas o si la vía aérea no está asegurada.
prolongación del QRS, otras arritmias como
torsade de pointes, taquiarritmias ventricula- 5. Tratamiento sintomático:
res, bloqueo AV y fibrilación ventricular.
a. Convulsiones: Diazepam 0.25-0.4 mg/Kg IV o
• Pulsioximetría y gases arteriales: se puede rectal (dosis máxima: 5 mg en niños de 1 mes
presentar acidosis respiratoria. a 5 años, y 10 mg en mayores de 5 años). Si
no se logra el control de las convulsiones usar
• Electrolitos: se puede documentar principal-
Fenitoína 15-20 mg/kg IV (o fenobarbital).
mente hiperkalemia.
• Hemograma: se ha descrito algún caso de b. Taquicardia sinusal, prolongación del QRS:
anemia hemolítica y agranulocitosis. Bicarbonato sódico 1-2 mEq/kg IV en bolo y
repetir hasta conseguir la desaparición de la
• Parcial de orina: en intoxicaciones severas se arritmia o el complejo QRS normalizado o un
hallaría mioglobinuria por rabdomiolisis (en pH entre 7,45-7,55.
la intoxicación por Doxilamina, por ejemplo).
c. Taquicardia ventricular refractaria: Lidocaína 1
• La determinación del fármaco en sangre y/o
mg/kg IV, seguido de 20-50 μg/kg/minuto.
en orina generalmente no está disponible y
no es útil para el tratamiento. d. Torsade de pointes: si el paciente se encuen-
tra estable aplicar Sulfato de Magnesio 1-2 gr
Tratamiento: (adultos) o 25-50 mg/kg (niños) en 20-30 mi-
nutos. Si está hemodinámicamente inestable
El grado de toxicidad por dosis es muy variable.
realizar cardioversión eléctrica.
Es más importante la valoración clínica en cada
caso. e. Agitación, distonía: Diazepam 0.1-0.3 mg/kg
IV.
1. ABCD recomendado en el capítulo correspon-
diente. f. Hipotensión: expansores de plasma isotóni-
2. Monitorizar al paciente por lo menos 6-8 ho- cos 10-20 ml/kg IV. Dopamina o Noradrenali-
ras después de la ingesta, con control cuida- na en infusión continua si no responde.
doso del trazo electrocardiográfico, la tensión
g. Hipertermia: medidas físicas, evitar la agita-
arterial y los niveles de electrolitos (principal-
ción; si no responde, emplear benzodiacepi-
mente el potasio).
nas para inducir relajación muscular.
3. Administrar carbón activado a dosis de 1-2
gramos/kg de peso del paciente. h. En intoxicaciones graves o insuficiencia renal
aguda por rabdomiolisis: eliminación extra-
Tener en cuenta que dosis repetidas de car- corpórea (hemodiálisis, diálisis peritoneal o
bón activado (diálisis gastrointestinal) no son hemoperfusión). Dado el alto volumen de
efectivas ya que los antihistamínicos no tie- distribución de estos fármacos, estos son mé-
nen recirculación enterohepática. todos poco eficaces para extraer el fármaco.

136
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Lecturas recomendadas: New York, USA: McGraw-Hill Medical Publis-


hing Division. Sixth Edition. 2001.
1. Goldfrank R, Lewis. Goldfrank’s Toxicologic
4. Leikin, Jerrold Blair. Poisoning & Toxicology
Emergencies. New York, USA: McGraw-Hill.
Handbook. Hudson, Ohio. USA: Lexi-comp,
7a Edition, 2002.
Inc, 2002.
2. Gomez Herra, Carolina. Los Antihitamínicos y 5. Olson, Kent R. Poisoning & Drug Overdo-
sus Usos. Centro Nacional de Información de se. New York, USA. Lange Medical Books /
Medicamentos. Instituto de Investigaciones McGraw-Hill. 5a Edition.USA. 2007.
farmaceúticas. Universidad de Costa Rica,
2003. 6. Sánchez Pozón, Lara, M.D. Intoxicaciones
más Frecuentes, Prevención y Criterios de De-
3. Klaassen D., Curtis. PhD. Toxicology: The ba- rivación: Intoxicación por Antihistamínicos.
sic science of poisons. Cassarett and Doull’s. Servicio Pediatría I.U. Dexeus.

137
2.6. FENOTIAZINAS
Ubier Eduardo Gómez Calzada M.D.
Médico Especialista en Toxicología Clínica
Profesor Universidad de Antioquia

Generalidades: Manifestaciones clínicas:

Hipo o hipertermia, midriasis, piel seca, hipoten-

S
on medicamentos neurolépticos utilizados
sión, prolongación del QTc, arritmias (generalmen-
para psicosis o agitación; sin embargo, su
te taquicardia ventricular que puede llevar a torsa-
toxicidad principalmente en niños es debi- des de pointes), depresión respiratoria, pérdida de
da al empleo de derivados fenotiazínicos como los reflejos laríngeos con posible broncoaspiración,
antieméticos (metoclopramida, metopimazina y constipación e íleo, ictericia colestásica o mixta,
bromopridealizaprida). retención urinaria, priapismo (raro), agitación, de-
presión de sistema nervioso, coma, convulsiones,
VÍAS DE ABSORCIÓN: síntomas extrapiramidales, crisis oculógiras, ten-
dencia al opistótonos, hiperreflexia osteotendinosa
Tracto gastrointestinal y parenteral. y síndrome neuroléptico maligno.

Mecanismo de acción: Dosis tóxica:

Depresor del Sistema Nervioso Central; su Variable según la droga y la susceptibilidad indi-
efecto anticolinérgico produce taquicardia y el vidual.
bloqueo beta-adrenérgico causa hipotensión
ortostática. Sus reacciones distónicas extra- Laboratorio:
piramidales son relativamente comunes con Hemograma, Ionograma, glucemia, BUN, creati-
dosis terapéuticas causadas por bloqueo cen- nina, CPK, transaminasas, bilirrubinas, citoquímico
tral dopaminérgico. Producen disminución del de orina, Rx de abdomen (las fenotiazinas aún no
umbral convulsivo y alteración en la regulación absorbidas son radioopacas), Radiografía de tórax
de la temperatura. y EKG.

138
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Posibles hallazgos: Leucocitosis con neutrofilia, kg IV lento en bolo. Repetir si continúan las
anemia, agranulocitosis hiperglucemia, aumento manifestaciones cardiotóxicas y mantener el
de BUN, creatinina, transaminasas, bilirrubinas y pH sérico entre 7.45 y 7.5. No existe evidencia
CPK, hematuria, EKG: taquicardia, prolongación que demuestre que la infusión contínua sea
del intervalo QT, aumento del complejo QRS, blo- tan efectiva como los bolos suministrados a
queo atrioventricular, torsades de pointes, taqui- necesidad.
cardia o fibrilación ventricular.
5. En caso de convulsiones utilizar Diazepam
Tratamiento: 5-10 mg IV (niños: 0.2-0.5 mg/kg) inicialmen-
te, repetido cada 5 minutos si es necesario o
Recomendamos seguir el manejo propuesto en epaminizar.
el capítulo Manejo del paciente intoxicado en el
servicio de urgencias. 6. Si el QTc prolongado por encima de 500 m/
seg. administrar Sulfato de magnesio 4 gra-
Las consideraciones especiales que se deben te-
mos (20 ml de solución al 20%) diluidos en
ner en cuenta en este tipo de intoxicación son:
100 cc de DAD 5% para pasar IV en 30 minu-
1. Realizar ABCD. tos.

2. Descontaminación: 7. Si se evidencia taquicardia ventricular poli-


morfa (Torsades de pointes) iniciar Sulfato de
• No inducir emesis (difícil lograrla por el efec- magnesio IV directo sin diluir en dosis de 4
to antiemético y riesgo alto de broncoaspira-
gramos en adultos (20 ml de solución al 20%)
ción).
ó 0.3 cc/Kg en niños ó Isoproterenol 1-10
• Realizar lavado gástrico con solución salina mcg/kg/min.
200cc cada vez hasta que el líquido salga
claro, no usar menos de 10 litros; en niños a Lecturas recomendadas:
razón de 10cc/kg.
1. Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treat-
• Administrar carbón activado 1 gr/kg de peso
ment of human poisoning. Ed. Williams and
corporal en solución al 25% por sonda naso-
Wilkins, Second Edition, 1997.
gástrica.
2. Goldfrank R., Lewis. Goldfrank’s Toxicologic
• Suministrar Manitol 1 gr/kg de peso (5cc/K
V.O), o en su defecto catártico salino: Sulfa- Emergencies. New York, USA: McGraw-Hill
to de magnesio 30 gramos (niños: 250 mg Medical Publishing Division. Seventh Edition,
por kilo de peso), en solución al 20-25% en 2002.
agua.
3. Haddad, Shannon, Winchester. Clinical ma-
3. En caso de extrapiramidalismo emplear Bipe- nagement of poisoning and drug overdose.
rideno 0.04 mg/kg/dosis IM cada 30 minutos W.B. Saunders company, Third Edition, 1998,
hasta obtener respuesta (máximo de 4 dosis). 491-495.
Otra alternativa es el empleo de Difenhidra-
mina 1 mg/kg intramuscular o intravenoso 4. Kent, R. O. Poisoning and Drug Overdose.
sin pasar de una ampolla (50 mg). McGraw-Hill- Lange. 5a. Edition, 2007.

4. En caso de prolongación del intervalo QRS 5. Seyffart, Gunter. Poison Index. Ed. Pabst
administrar bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/ Science Publisher’s. First Edition, 1997.

139
2.7. BETABLOQUEADORES
María Luisa Cárdenas M.
Médica Magíster en Farmacología
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: alcanza entre 1 – 4 horas pero puede mantener-


se una concentración estable si se utilizan las

S
on fármacos antagonistas de los recep- formas farmacéuticas de liberación sostenida o
tores beta adrenérgicos, que se utilizan retardada; la eliminación en su mayoría se hace
ampliamente para el manejo de la hiper- después de ser metabolizados en hígado y sólo
tensión arterial, angina de pecho, para arritmias
un porcentaje pequeño se elimina por vía renal
como el caso del Propranolol, para la profilaxis
sin cambios.
de la migraña o tópicamente para el manejo del
glaucoma como el caso del Timolol.
Mecanismo de acción:
De acuerdo a su afinidad sobre los receptores
beta adrenérgicos se pueden clasificar en: Los antagonistas beta adrenérgicos se caracte-
rizan por tener afinidad por los receptores beta
• Betabloqueadores cardioselectivos ß1.
pero carecen de actividad intrínseca, es decir,
• Betabloqueadores No cardioselectivos ß1, ß2. no son capaces de generar una señalización
transmembrana que facilite la producción de
En general, los betabloqueadores tienen una una respuesta celular. Sin embargo, algunos de
biotransformación hepática y de los no cardio- ellos como el pindolol y el metoprolol tienen la
selectivos se debe resaltar la cinética del propra-
propiedad de ser agonistas parciales, es decir,
nolol pues sufre metabolismo de primer paso,
de poseer una leve actividad intrínseca deno-
lo cual incide en su baja biodisponibilidad. Uno
de los aspectos más importantes de los beta- minada Actividad Simpaticomimética Intrínseca
bloqueadores radica en su liposolubilidad, pues (ASI), que le permite ser utilizados en situacio-
de ella depende el que se presenten reaccio- nes especiales donde los efectos adversos son
nes adversas específicamente sobre el Sistema intolerables para el paciente o agravan una con-
Nervioso Central. La concentración máxima se dición patológica concomitante.

140
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Tabla No. 34. Parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos de los betabloqueadores

Biodispo-
Vida Liposo Rango
Betabloqueadores AEM ASI nibilidad
media (h) lubilidad dosis (mg)
(%)
No cardioselectivos
Propranolol** 3-5 3.65 ++ 0 25 40 - 480
Nadolol 10 - 20 0.7 0 0 3.5 80 - 240
Carvedilol* 7 - 10 0 0 6.25 - 50
Pindolol 3-4 1.5 0 +++ 90 5 – 60
Labetalol* 0 0 0 0 200 - 800
Timolol 2-4 0 + 20 - 80
Sotalol 5 - 15 0 0 160 - 480
Cardioselectivos
Metoprolol 3-7 + 0 100 - 450
Acebutolol 3-6 + + 400 - 800
AEM; actividad estabilizante de membrana. ASI: Actividad simpática intrínseca.
* Tiene efecto bloqueador alfa adrenérgico. ** Tiene actividad antiarrítmica.

Dosis tóxica: la hipotensión son las primeras manifestacio-


nes y las más comunes. El bloqueo aurículo
La respuesta que manifiestan los pacientes a la ventricular y el shock cardiogénico se presen-
sobredosis es variable de acuerdo a la patología tan con sobredosis muy altas, en especial,
de base, las características farmacocinéticas y al con betabloqueadores como el propranolol.
agente bloqueador que se haya ingerido, pudién- En el electrocardiograma se puede evidenciar
dose presentar reacciones fatales. un incremento del intervalo PR y la ausencia
Aunque no se tienen definidos unos límites cla- del complejo QRS que ocurre con altas sobre-
dosis.
ros, se podría decir que el ingerir 2 – 3 veces la
dosis terapéutica, se puede considerar como un 2. ALTERACIONES SOBRE SISTEMA NERVIOSO
alto riesgo de toxicidad. El betabloqueador que CENTRAL: los betabloqueadores con mayor li-
se considera de menor riesgo es el pindolol por posolubilidad y con propiedad estabilizadora
tener una mayor actividad simpaticomimética in- de membrana como el propranolol son los
trínseca. que podrían ocasionar manifestaciones como
las convulsiones, coma y paro respiratorio.
Manifestaciones clínicas:
3. ALTERACIONES SOBRE SISTEMA RESPIRATO-
1. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES: por su RIO: el broncoespasmo puede presentarse
propio mecanismo de acción, la bradicardia y cuando se han utilizado betabloqueadores

141
BETABLOQUEADORES

no cardioselectivos en pacientes con antece- bloqueadores que no son altamente liposo-


dentes de Enfermedad Pulmonar Obstructi- lubles como el sotalol.
va Crónica (EPOC) o asma bronquial, en los
cuales se incrementa el tono del músculo liso 3. FÁRMACOS ESPECÍFICOS
bronquial al realizar el bloqueo de los recep-
tores beta 2 bronquiales. a. Glucagon 3 – 10 mg/kg IV en bolo, seguidos
por una infusión de 1 – 5 mg/h en infusión
4. OTRAS ALTERACIONES: se puede presentar hi-
continua. Niños: 0.15 mg/kg en bolo seguido
poglicemia, especialmente en pacientes que
de 0.05 – 0.1 mg/kg/h. (Diluir 4 mg en 50 ml
estén recibiendo terapia antidiabética, en los
de DAD 5% para infusión continua).
que se dificulta evidenciar una respuesta hi-
poglicémica por tener el bloqueo betaadre- b. Epinefrina infusión de 1 – 4 mcg/min de
nérgico. acuerdo con la respuesta.

Laboratorio: c. Bicarbonato de sodio para intoxicaciones por


propranolol en dosis de 1- 2 mEq/kg
Se deben realizar análisis paraclínicos como elec-
trolitos, glucemia, BUN, creatinina, gases arteria- d. Isoproterenol en infusión: En caso de la Tor-
les y electrocardiograma. san de Pointes por ingestión de sotalol en do-
sis de 0.5 - 1 mcg/min IV. Niños: 0.1 mcg/kg/
Tratamiento: min. Las preparaciones se pueden degradar
o tornarse oscuras por exposición a luz, aire o
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
calor.
capítulo Manejo del paciente intoxicado en el ser-
vicio de urgencias.
Lecturas recomendadas:
Las consideraciones especiales que se deben te-
ner en cuenta en este tipo de intoxicación son: 1. Love, J.N. et al. ”Electrocardiographic changes
1. MEDIDAS DE SOPORTE Y EMERGENCIA associated with beta-blocker toxicity”. Ann
Emerg Med 2002; 40: 603 – 610
a. Mantener vía aérea permeable
2. Oses, I. et al. ”Intoxicaciones mediamentosas
b. Manejo sintomático para las convulsiones, hi-
psicofármacos y antiarrítmicos”. Anales Sis
potensión o hipoglicemia
San Navarra 2003; 26 (Supl I): 49 – 63
c. Manejo del broncoespasmo con broncodila-
tadores si este se presenta. 3. Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacoló-
gicas de la Terapeútica. 10ª Edición. McGraw-
2. MEDIDAS PARA DISMINUIR ABSORCIÓN Hill, 2005
a. Lavado gástrico si son altas las dosis ingeridas 4. Opie, G. Fármacos en cardiología. México:
b. Administrar carbón activado McGraw-Hill. 2002.

c. La hemodiálisis o la hemoperfusión puede 5. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. USA:


ser útil, especialmente, para aquellos beta- 5a Edition, McGraw-Hill, 2007.

142
2.8. CALCIOANTAGONISTAS
María Luisa Cárdenas M.
Médica Magíster en Farmacología
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:  Diltiazem

S
on fármacos bloqueadores de los canales Este grupo farmacológico se caracteriza por tener
de calcio y con actividad primordialmente un alto efecto de primer paso, por ligarse a las
vasodilatadora y antiarrítmica en el caso del proteínas plasmáticas en una proporción mayor al
verapamilo y diltiazem. Por ser uno de los grupos 90% y por tener biotransformación hepática.
farmacológicos de mayor frecuencia de uso, los
cuadros de sobredosis también son frecuentes
Mecanismo de acción:
aunque no se tenga un dato exacto.
Los calcioantagonistas se caracterizan por unir-
Clasificación: se a un sitio específico en los canales de calcio
tipo L los cuales son dominantes en la muscu-
Los calcioantagonistas se pueden clasificar en dos latura lisa vascular y en el corazón. El bloqueo
grandes grupos: que se hace a los canales opera desde el lado
I- Derivados dihidropiridínicos interno de la membrana, y es más eficaz cuando
la membrana se encuentra en estado de despo-
 Nifedipina larización.
 Isradipina
Dosis tóxica:
 Nitrendipina
La toxicidad se incrementa especialmente en
 Amlodipino
aquellos pacientes que están recibiendo calcioan-
tagonistas de vida media prolongada o aquellos
II- Calcioantagonistas No Dihidropiridínicos
que tienen presentaciones farmacéuticas de libe-
 Verapamilo ración sostenida.

143
CALCIOANTAGONISTAS

Tabla No. 35. Parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos de los calcioantagonistas

Calcioantagonistas Vida media Efecto Rango Presentación RAM


(h) farmacológico dosis (mg)

No dihidropiridínicos Rash
Amlodipino 30 – 50 Vasodilatación 2.5 – 10 Tabletas Cefalea
Nifedipino 2–5 Vasodilatación 30 - 120 Cápsulas, OROS Constipación
Nitrendipino 2 – 20 Vasodilatación 40 – 80 Tabletas
Edemas
Isradipino 8 Vasodilatación 5 - 25 Tabletas, SRO
Dihidropiridínicos
Verapamilo 2–8 Inotrópico ne- 120 - 480 Tabletas Depresión
gativo vasodila- cardíaca
tación
Diltiazem 4–6 Inotrópico ne- 90 - 360 Tabletas
gativo vasodila-
tación

Manifestaciones clínicas: acidosis metabólica e hiperglicemia por inhi-


bición de la liberación de insulina.
• ALTERACIONES CARDIOVASCULARES: la hi-
potensión arterial y la depresión cardíaca
manifestada con bradicardia, bloqueo AV de Diagnóstico:
segundo o tercer grado e insuficiencia cardía-
ca congestiva son los síntomas y signos más El diagnóstico se fundamenta en la clínica y el
frecuentes de la intoxicación. Este cuadro se antecedente farmacológico hallado en la anam-
puede ver agravado si el paciente está reci- nesis.
biendo concomitantemente betabloqueado-
res. La mortalidad de causa cardíaca se vio Laboratorio:
incrementada a causa del uso de Nifedipina
de acción corta. Se deben realizar análisis paraclínicos como elec-
trolitos (sodio, cloro, potasio, calcio), glicemia,
• ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS: Los BUN, creatinina, gases arteriales y electrocardio-
dihidropiridínicos incrementan el intervalo PR;
grama.
el bepridil puede prolongar el intervalo QT y
puede causar arritmia ventricular.
Tratamiento:
• OTRAS ALTERACIONES: manifestaciones ines-
pecíficas sobre sistema gastrointestinal como Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
náusea, vómito; se pueden presentar altera- capítulo Manejo del paciente intoxicado en el ser-
ciones del balance hidroelectrolítico como la vicio de urgencias.

144
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Las consideraciones especiales que se deben te- sugiere usar la terapia hiperinsulinemia-eugli-
ner en cuenta en este tipo de intoxicación son: cemia:

1. Medidas de soporte y emergencia Insulina bolos de 0.5 – 1 U/kg, seguida de


infusión de 0.5 – 1 U/kg/h acompañado de
a. Mantener vía aérea permeable un bolo inicial de glucosa de 25 g o 50 ml de
dextrosa al 50% si la glicemia es menor de
b. Manejo sintomático para la hipotensión, bra- 200 mg/dl. El objetivo es mantener la glice-
diarritmias e hiperglucemia mia en un rango de 100 – 200 mg/dl. Se de-
ben monitorizar los niveles de glicemia cada
c. Monitoreo de signos vitales permanente
15 a 30 minutos durante las primeras 4 horas,
y continuar cada hora mientras se mantenga
2. Medidas para disminuir absorción
la terapia y se recupere la tensión arterial. Se
a. Lavado gástrico si son altas las dosis ingeridas debe además monitorizar y corregir el pota-
sio sérico.
b. Administrar carbón activado

c. La hemodiálisis y la hemoperfusión no son Lecturas recomendadas:


efectivas para este tipo de intoxicación.
1. DeWitt, C.R., Wakman, J. C. ”Pharmacology,
3. Fármacos específicos pathophisiology and management of cal-
cium channel blocker and beta blocker toxici-
a. Cloruro de calcio al 10% 10 ml (0.1-0.2mL/kg) ty”. Toxicol Rev. 2004; 23(4): 223-238
IV o Gluconato de calcio al 10% 20ml (0.3-0.4
ml/kg) IV repetir cada 5 – 10 minutos si es ne- 2. Goodman G. y Gilman, G. Bases Farmacoló-
cesario. gicas de la Terapéutica. 10ª Edición. McGraw-
Hill, 2005
b. Glucagon 3 – 10 mg IV en bolo, seguidos por
una infusión de 1 – 5 mg/h. (ver tabla de an- 3. Katzung, B. Farmacología Clínica y Básica.
tídotos). México: Manual Moderno. Novena edición,
2005.
c. Epinefrina infusión de 1 – 4 μg/min, según
respuesta. 4. Opie, G. Fármacos en cardiología. México:
McGraw-Hill, 2002.
d. En caso de hipotensión causada por calcioan-
tagonistas o bloqueadores beta adrenérgicos 5. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. USA:
que no responde a terapia convencional se 5a Edition McGraw-Hill – Lange, 2007.

145
2.9. INHIBIDORES SELECTIVOS
DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: ticia (bulimia, anorexia), de estrés postraumático,


síndrome disfórico premenstrual, eyaculación pre-
coz, alcoholismo, neuropatía diabética y obesidad.

L
os Inhibidores Selectivos de la Recaptación
de Serotonina (ISRS) fueron desplazando pro-
Los fármacos que constituyen el grupo de ISRS son
gresivamente a los antidepresivos tricíclicos
estructuralmente muy diversos y con farmacociné-
y actualmente se consideran como la línea de
tica muy variada. El proceso de biotransformación
primera elección para el manejo de la depresión
es el principal responsable de las diferencias ciné-
leve o moderada en pacientes ambulatorios, ya
ticas existentes entre los distintos ISRS. Estas dife-
que muestran igual eficacia que los antidepresi-
rencias afectan principalmente la vida media de
vos tricíclicos con un perfil de efectos adversos
eliminación, la formación de metabolitos activos y
más favorable y una mayor seguridad en situa-
la existencia cinética de eliminación no lineal. Los
ciones de intoxicación (menos efectos neuroló-
gicos y cardiovasculares). Su perfil de seguridad ISRS se absorben más lentamente que la mayoría
en la edad pediátrica no está bien definido, pero de los otros antidepresivos, presentan una redu-
hay series pequeñas de intoxicaciones por estos cida hidrosolubilidad, con alta unión a proteínas
fármacos con evolución favorable. Sin embargo, plasmáticas (mayor del 90%), principalmente, la
hay casos descritos de efectos tóxicos graves y de fluoxetina, la paroxetina y la sertralina, mientras
muerte en adultos. que la fijación del citalopram y la fluvoxamina es
notoriamente inferior.
Los fármacos constituyentes del grupo de los ISRS
son Fluoxetina, sertralina, citalopram, escitalo- Tiene un volumen de distribución muy elevado
pram, fluvoxamina, paroxetina, trazodone, nefa- (12-88 L/kg) por lo que las concentraciones plas-
sodone, venlafaxina. máticas resultan reducidas. Para ser eliminados
precisan de un proceso metabólico hepático a
Sus implicaciones son trastornos depresivo, obsesi- través del sistema microsomial, excepto la paroxe-
vo compulsivo, de pánico, de la conducta alimen- tina (con metabolismo renal del 65%). Los ISRS

146
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

tienen numerosos metabolitos que incrementan la recaptación de serotonina, pero en sobredosis


la duración de los efectos terapéuticos, lo que tiene un efecto amplio y pierden la cierta selecti-
favorece la presentación de reacciones adversas vidad, teniendo una baja interacción con los re-
medicamentosas y mayor riesgo de interacciones ceptores colinérgicos, los receptores GABA y los
farmacológicas. La sobredosis es por extensión canales de sodio y una interacción muy baja en
directa del efecto farmacológico. En dosis tera- la recaptación adrenérgica sin obtener un efecto
péuticas son capaces de inhibir específicamente clínico significativo.

Tabla No. 36. Inhibidores de la recaptación de serotonina

Principio
Dosis Usual Vida media Vía Observaciones
Activo

20 mg c/24 h. Ancianos: semivida de eliminación es


CITALOPRAM Dosis Máx.= 60 mg/día, 33 h oral incrementada hasta en 4 días. Puede
40 mg/día (ancianos) administrarse en una única toma diaria.

5-10 mg c/24h. Ancianos: considerar la reducción a la


ESCITALPRAM 30h oral mitad de la dosis de inicio y máxima. Se
Dosis Máx.= 20 mg/día. administrará en dosis única diaria

4-6 días La administración en dosis única se rea-


20 mg c/24h.
(fluoxetina) lizará preferentemente por la mañana
FLUOXETINA Dosis Máx.= 80 mg/día, oral
4-16 días Administrar con alimentos en caso de
60 mg/dia (ancianos) molestias gastrointestinales
(metabolito)

Por ser comprimidos con cubierta enté-


rica, no masticar. En ancianos hay una
Inicial:50 mg c/24h Do- disminución del aclaramiento del 50%.
FLUVOXAMINA 19-22h oral
sis Máx. = 300 mg/día Si la dosis diaria supera los 100 mg día,
fraccionar en 2 a 3 tomas diarias. Admi-
nistrar preferentemente por la noche

20mg c/24h No masticar.


PAROXETINA Dosis Máx. = 40 mg/día . 21h oral Administrar preferentemente por la ma-
20 mg/día (ancianos) ñana.

50 mg c/24h Disolver en agua y administrar inmedia-


SERTRALINA 26h oral tamente. Fraccionar la dosis si supera
Dosis Máx. = 200 mg/día los 50mg/día

Traducido y modificado de: Ficha Farmacológica: Antidepresivos. Rev Mult Gerontol 2005; 15(4): 257.

147
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

Mecanismo de acción: hipotensión arterial y ortostatismo (como en


el caso del trazodone). El citalopram puede
Los ISRS incrementan la actividad serotoninérgica, causar prolongación del intervalo QT y con-
principalmente en los receptores 5HT2A, reducien-
vulsiones en dosis relativamente menores;
do la liberación de dopamina, lo que genera un
estos efectos ocurren en pacientes expuestos
efecto antidepresivo; sin embargo, su mecanismo
agudamente a más de 600 mg de citalopram
de acción no es del todo conocido.
(o con niveles séricos de más de 40 veces
Tienen un rango terapéutico amplio: si se excede los niveles terapéuticos). La fluoxetina puede
10 veces la dosis terapéutica tolerada, no alcanza causar pequeños cambios en la onda T y el
niveles de toxicidad graves. segmento ST.

En caso de cambios importantes en el ECG se


Manifestaciones clínicas: debe sospechar la ingesta de otros fármacos
Pueden cursar sin clínica o presentar: o sustancias psicoactivas (por ejemplo, ante
complejos QRS prolongados se debe sospe-
1. Síntomas digestivos char sobredosis de antidepresivos tricíclicos).
Náuseas y emesis secundarios al íleo o la baja 4. Síndrome serotoninérgico (SS)
motilidad intestinal.
Es un cuadro clínico grave, generado por hi-
2. Síntomas neurológicos perestímulo de los receptores 5HT-1A de la
serotonina, que puede ser mortal. Se puede
Agitación, temblores, ataxia, convulsiones y
alteración del estado de conciencia (sedación presentar por sobredosis de ISRS o por la in-
y coma). La sobredosis de sertralina produce gesta de un ISRS con un IMAO, el cual prolon-
somnolencia, náuseas, emesis, taquicardia ga su efecto farmacológico y puede ocurrir
sinusal, ansiedad y midriasis con ingesta en- días o semanas después de descontinuado
tre 500 mg a 6 gramos. Se ha observado que el tratamiento.
el compromiso neurológico es un hallazgo
Los criterios diagnósticos del SS incluyen,
relativamente temprano, mientras que las
anormalidades en el ECG son raras y suelen además del antecedente toxicológico, al me-
presentarse después de 24 horas de la inges- nos tres de los siguientes signos y síntomas:
ta del ISRS. La sobredosis de fluoxetina puede
• Cambios del estado mental (confusión, agita-
ocasionar convulsiones entre las 8 y 16 horas
ción y coma).
postingesta. La sobredosis de fluvoxamina,
incluso ingerida en cantidades relativamente • Alteración del tono muscular o actividad mus-
pequeñas, puede producir en niños cuadros cular (incoordinación motora, temblores, hi-
graves con coma profundo e hipotensión per- perreflexia, mioclonias, rigidez).
sistente. La sobredosis de trazodone produce
bloqueo periférico alfa adrenérgico lo que • Inestabilidad autonómica (fiebre, midriasis,
puede resultar en hipotensión y priapismo. sudoración, taquicardia, HTA o hipotensión
Puede ocurrir depresión respiratoria si se arterial, diarrea).
acompaña de la ingesta de alcohol u otras • Exclusión de otras patologías (infecciosas,
sustancias psicoactivas.
metabólicas).
3. Efectos Cardiovasculares
• Ausencia de ingesta de neurolépticos antes
Usualmente son mínimos, como taquicardia de la aparición del cuadro, ya que su diag-
sinusal y menos frecuentemente arritmias o nóstico diferencial es el síndrome neurolép-

148
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

tico maligno, en el cual sí se presenta leucoci- Las consideraciones especiales que se deben te-
tosis y aumento de las enzimas musculares. ner en cuenta en este tipo de intoxicación son:

Complicaciones del SS: acidosis láctica, rabdomio- 1. Observación durante 24 horas.


lisis, mioglobinuria, insuficiencia renal y hepática,
coagulación intravascular diseminada, síndrome 2. Manejo de soporte; no existen antídotos
de dificultad respiratoria en el adulto. frente a estos fármacos; administrar oxíge-
no suplementario, tratamiento sintomático y
En pacientes con síndrome serotoninérgico no de las complicaciones (como convulsiones,
existe ningún dato de laboratorio específico y los hipotensión). Administrar dextrosa y tiamina
niveles de serotonina no se correlacionan con la en pacientes que presentan alteración en el
gravedad del cuadro. estado mental.
3. Descontaminación: lavado gástrico con la ad-
Efectos adversos: ministración de carbón activado (1 g/k) en las
La fluoxetina provoca principalmente efectos primeras 6 horas postingesta, aunque algu-
gastrointestinales (náuseas, diarrea, estreñimien- nos autores dicen que en fármacos como la
to, flatulencia, ganancia o pérdida de peso, ano- fluvoxamina podría ser ineficaz incluso en las
rexia, aumento del apetito, xerostomia, dispepsia) primeras 24 horas.
y en SNC (cefalea, ansiedad, agitación, amnesia, 4. El tratamiento del síndrome serotoninérgico
confusion, labilidad emocional, desórdenes del incluye la estabilización, hidratación, mane-
sueño, alteraciones visuales). Otros como fiebre, jo de la fiebre (con medios físicos de enfria-
rash, prurito, vasodilatación, palpitaciones, hiper-
miento), disminución de la rigidez muscular
tensión, debilidad muscular, tremor, hipoglicemia,
con benzodiacepinas, bloqueo neuromuscu-
hiponatremia, síndrome de secreción inadecuada
lar en los casos severos y manejo de las com-
de ADH, disfunción sexual, faringitis.
plicaciones.
La sertralina provoca palpitaciones, taquicardia o 5. Existen reportes de manejo del SS con cipro-
bradicardia, angina, síncope, edema, prolongación heptadina, metisérgida, betabloqueantes, ni-
del QT, somnolencia, ataxia, agitación, manía, hi- tritos y clorpromacin, pero su utilidad no es
pomanía, vértigo, parkinsonismo, acatisia, tarta- del todo clara:
mudeo, paranoia, fiebre, hipertermia, hirsutismo,
prurito, acné, eritema multiforme, exantema, foto- • Clorpromacina: 12, 5 mg por vía intramuscular
sensibilidad, alopecia, agranulocitosis, ginecomas- o intravenosa y repetir si es necesario, no su-
tia, eyaculacion retardada, priapismo, entre otros. perando el máximo de 1 mg/kg.
• Ciproheptadina: 4 mg vía oral cada hora por
Laboratorio: tres dosis.
Los niveles de antidepresivos en sangre son diag- • Metisergide: 2 mg vía oral por cada 6 horas
nósticados, pero no siempre tienen una buena por 3 dosis.
correlación con la gravedad de la intoxicación;
además su adquisición es de difícil acceso. 6. El síndrome se resuelve en las primeras 24
horas, aunque el delirio puede persistir algún
Tratamiento: tiempo más. Aún en los casos más severos la
actividad serotoninérgica excesiva se resuel-
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el ve en 24 ó 48 horas, aunque las complicacio-
capítulo Manejo del paciente intoxicado en el ser- nes como la hipertermia, rabdomiolisis y CID
vicio de urgencias. pueden prolongar el cuadro clínico.

149
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

7. Monitoreo electrocardiográfico (especialmen- New York, USA: McGraw-Hill Medical Publis-


te en intoxicaciones graves por fluvoxamina, hing Division. Sixth Edition, 2001.
al menos durante 48 horas o para identificar
los efectos de otros medicamentos o sustan- 3. Leikin, Jerrold Blair. Poisoning & Toxicology.
cias psicoactivas). Handbook. Hudson, Ohio. USA: Lexi-comp,
Inc. 2002.
8. Realizar laboratorios: hemograma, bioquí-
mica sanguínea, incluyendo enzimas he- 4. Olson, Kent R. Poisoning & Drug Overdose.
páticas y musculares, electrolitos séricos, New York, USA. McGraw-Hill - Lange Medical
glicemia, gases arteriales, pulsioximetría y Books . 5a Edition. USA, 2007.
prueba de embarazo en mujeres en edad 5. Otero, M. J. et ál. Servicio de Farmacia-Hospi-
fértil. tal Universitario de Salamanca, Farmacociné-
9. Los métodos de depuración extracorpórea tica Clínica de los Inhibidores Selectivos de La
(hemoperfusión, hemodiálisis, diálisis perito- Recaptación de Serotonina. Farm. Hosp 1996;
neal) son ineficaces, incluidos las dosis repe- 20 (2): 73-85.
tidas de carbón activado. 6. Ayestaran Altuna, Ana, Hospital Comarcal
Sant Celon, et ál. “Ficha farmacológica: Anti-
Lecturas recomendadas: depresivos“. Revista Mult Gerontol 2005; 15
(4): 255-258.
1. Goldfrank, R., Lewis. Goldfrank’s Toxicologic
Emergencies. New York, USA: McGraw-Hill 7. Murray, Lindsay, Senior Lecturer in Emergen-
Medical Publishing Division. 8th. Edition, cy Medicine, et al. Síndrome Serotoninérgico.
2006 Australia: IPCS – INTOX Databank, 1999.

2. Klaassen, D., Curtis. PhD. Toxicology: The ba- 8. Rosenbaum, Jerrold, M.D., et ál. Cap 13: Fuoxe-
sic science of poisons. Cassarett and Doull’s. tina, 231-242

150
2.10. GLUCÓSIDOS CARDÍACOS
María Luisa Cárdenas M.
Médica Magíster en Farmacología
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: 2. Digitalis purpurea (Digital púrpura)


3. Escila Marina del Mediterráneo (Cebolla Marina)

E
s uno de los grupos farmacológicos que se
ha usado por más tiempo, puesto que es de 4. Oleandro
origen natural. Los antiguos egipcios descu-
5. Lirio del valle
brieron sus propiedades desde hace 3000 años.
Se denominan también cardenólidos, de los cua- 6. Algodoncillo
les la digoxina es el prototipo.
Los glucósidos se caracterizan por tener una ven-
Algunas de las fuentes naturales, propias de zo- tana terapéutica estrecha, que los hace sensibles
nas templadas y tropicales, reconocidas de los a cualquier modificación en su biodisponibilidad
glucósidos son: al administrarse por vía oral y puede verse afecta-
da por bacterias entéricas capaces de inactivarla y
1. Digitalis lanata (Digital blanca) reducirla notoriamente.

Tabla N0. 37. Parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos de los glucósidos cardíacos

Biodisponibilidad Vida media Unión Volumen distri- Porcentaje


Fármacos
(%) (Horas) proteínas(%) bución (L/Kg) Metabolizado

Digoxina 75 40 20 - 40 6.3 <20

Digitoxina >90 168 >90 0.6 >80

151
GLUCÓSIDOS CARDÍACOS

Debido a la gran liposolubilidad de la digitoxina y 3. Otras Alteraciones: manifestaciones inespecí-


de la digoxina, sufren circulación enterohepática ficas sobre el sistema gastrointestinal como
al igual que los metabolitos cardioactivos, hasta náusea y vómito que se presentan en los cua-
que se van haciendo hidrosolubles para ser elimi- dros iniciales de la intoxicación crónica; tras-
nados por vía renal. tornos visuales y debilidad.

Mecanismo de acción: Diagnóstico:


Los glucósidos tienen como diana de acción al El diagnóstico se fundamenta en la clínica y el
transportador de membrana, la bomba sodio po- antecedente farmacológico hallado en la anam-
tasio ATPasa a la cual se fijan en la subunidad nesis. Igualmente se deben realizar análisis para-
alfa para inhibirla. Después de una intoxicación clínicos como determinación de niveles séricos
aguda se puede observar hiperkalemia, contrario teniendo en cuenta que el rango terapéutico para
a lo que ocurre en una intoxicación crónica. Como la digoxina es de 0.5 – 2 ng/mL y de 10 – 30 ng/mL
incrementan el tono vagal, la conducción auricu- para la digitoxina. Además se deben analizar elec-
loventricular se ve disminuida. El aumento de la
trolitos, glucemia, BUN, creatinina, niveles séricos
concentración intracelular de calcio en las fibras
de magnesio y electrocardiograma.
de Purkinje hace que la automaticidad de las mis-
mas se incremente.
Tratamiento:
Dosis tóxica: Se debe seguir el manejo propuesto en el capítu-
La ingestión de una dosis de un 1mg en niños lo Manejo del paciente intoxicado en el servicio
o de 3 mg en adultos es suficiente para que las de urgencias.
concentraciones séricas se encuentren por enci- Las consideraciones especiales que se deben te-
ma del rango terapéutico; sin embargo, los niños
ner en cuenta en este tipo de intoxicación son:
parecen ser más resistentes a los efectos cardio-
tóxicos de los cardenólidos. 1. Medidas de soporte y emergencia

Manifestaciones clínicas: a. Mantener vía aérea permeable.

b. Manejo sintomático para la hiperkalemia. Si


1. Alteraciones Cardiovasculares: en la intoxica-
ción aguda es frecuente la bradicardia sinusal, es mayor de 5.5 mEq/L se administra bicar-
bloqueo AV de segundo o tercer grado. Pue- bonato de sodio en la dosis de 1 mEq/kg.
de ocurrir taquicardia ventricular o fibrilación. Glucosa 0.5 g/Kg IV con insulina 0.1 U/kg IV.
En la intoxicación crónica se pueden apreciar La hiperkalemia moderada puede proteger
bradicardia sinusal, fibrilación auricular y arrit- contra las taquiarritmias.
mias ventriculares. Es frecuente el desarrollo c. Tratar las bradiarritmias o el bloqueo AV con
de fibrilación auricular junto con bloqueo AV. atropina 0.5 – 2 mg IV; un marcapasos puede
Las taquiarritmias se ven agravadas por la hi- ser necesario para la bradicardia persistente.
pokalemia e hipomagnesemia que generan
los diuréticos. d. Tratar las taquiarritmias ventriculares con lido-
caína o fenitoína. Evitar la quinidina, procai-
2. Alteraciones Electrocardiográficas: se eviden- namida u otro tipo de antiarrítmicos.
cian las arritmias, el aumento del intervalo
PR. e. Monitoreo de signos vitales permanente.

152
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

2. Medidas para disminuir absorción tivas para remover la digoxina. En pacientes


con falla renal las dosis repetidas de carbón
a. Lavado gástrico si son altas las dosis ingeridas
activado pueden ser útiles.
y administrar carbón activado.
b. La digitoxina, que tiene un pequeño volu-
b. La hemodiálisis y la hemoperfusión no son
men de distribución y una extensa circula-
efectivas para este tipo de intoxicación.
ción enterohepática, también se puede ver
beneficiada del carbón activado administra-
3. Fármacos específicos
do repetidamente.
Fragmentos Fab de anticuerpos específicos de
digoxina están indicados para la intoxicación y Lecturas recomendadas:
arritmias sintomáticas que no responden al tra-
tamiento anotado. Estos fragmentos se unen
1. Goldfrank, R. Lewis. Goldfrank’s Toxicolo-
rápidamente a la digoxina y restringen la dis-
gic Emergencies. New York, USA: McGraw-
tribución de la digoxina y otros glucósidos car-
díacos. El complejo inactivo se elimina por ori- Hill Medical Publishing Division. 8th Edition.
na. (Ver tabla de antídotos). Si se desconoce 2006.
la cantidad ingerida y la intoxicación presenta
2. Katzung, B. Farmacología Clínica y Básica.
síntomas de toxicidad severa, se recomienda
México: Manual Moderno. Novena edición,
aplicar 10 viales en intoxicación aguda y 5 en
intoxicación crónica con síntomas severos. Ad- 2005.
ministrarlos intravenosos durante 30 minutos
3. Opie, G., Fármacos en cardiología. México:
según las instrucciones que trae el empaque.
McGraw-Hill, 2002.
4. Medidas para favorecer la eliminación
4. Olson, Kent R. Poisoning & Drug Overdose.
a. Debido a su gran volumen de distribución la New York, USA. McGraw-Hill - Lange Medical
hemodiálisis o la hemoperfusión no son efec- Books. 5th Edition, 2007.

153
2.11. ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
María Luisa Cárdenas M.
Médica Magíster en Farmacología
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: que las acompaña. Aunque no todos han sido


aprobados por la FDA para enfermedades reumá-

E
ste grupo farmacológico es ampliamente ticas, han demostrado eficacia para artritis reuma-
usado para el manejo de patologías inflama- toide, espondiloartritis seronegativas y síndromes
torias por su capacidad de controlar el dolor musculoesqueléticos localizados.

Tabla No. 38. Parámetros farmacocinéticos de los AINEs

Biodispo- Volúmen Rango Dosis


Vida media Unión Excreción
FÁRMACOS nibilidad distribución recomendada
(Horas) proteínas (%) urinaria (%)
(%) (L/kg) (mg)
DERIVADOS DEL ÁCIDO CARBOXÍLICO
Indometaci-
95 4 - 12 90 1.0 16 50 - 200
na
Ibuprofeno 98 2 99 0.12 <1 600 - 2400

Fenoprofeno 90 2.5 99 0.08 30 900 - 2400

Naproxeno 99 12 -15 99 0.1 – 0.35 <1 500 – 1000


Ketorolaco* 80 5 99 0.25 58 30 - 120
Diclofenaco* 95 1-2 99 0.13 <1 75 - 150

154
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Biodispo- Volúmen Rango Dosis


Vida media Unión Excreción
FÁRMACOS nibilidad distribución recomendada
(Horas) proteínas (%) urinaria (%)
(%) (L/kg) (mg)
DERIVADOS DEL ÁCIDO ENÓLICO

Piroxicam* 99 35 - 90 99 0.12 4 - 10 20
Nabumetona __ 26 - 92 99 0.25 1 600 - 1200

INHIBIDORES SELECTIVOS COX – 2

Celecoxib 90 11 95 62 100 - 400


Rofecoxib __ 17 87 72 12.5 - 50
* AINEs que se pueden administrar por vía parenteral.

Mecanismo de acción: tracto gastrointestinal como naúseas, vómito, do-


lor abdominal y algunas veces hematemesis.
El efecto antiinflamatorio se fundamenta en la
inhibición de la síntesis de prostaglandinas y Con agentes como piroxicam, fenilbutazona, ibu-
tromboxanos por inhibición de la ciclooxigenasa profen o fenoprofen se pueden presentar convul-
(COX). Los primeros AINEs tenían capacidad inhi- siones, coma, falla renal, insuficiencia respiratoria,
bitoria sobre las dos isoforams de la COX, pero los disfunción hepática, hipoprotrombinemia y acido-
más recientes muestran mayor selectividad por la sis metabólica.
COX2, como son el Rofecoxib y Celecoxib.
El uso de dipirona está asociada con agranulocito-
El efecto tóxico se asocia con cambios hemodiná-
sis y otras discrasias sanguíneas.
micos, pulmonares, sobre el sistema nervioso cen-
tral (SNC) y con disfunción hepática dependiendo Información sobre casos clínicos de sobredosis
del fármaco involucrado. Todos están relaciona- con inhibidores selectivos de COX-2 es limitada
dos con efectos sobre la mucosa gastrointestinal pero se asocia en los estudios preclínicos con
al inhibir las prostaglandinas citoprotectoras y/o hipertensión, falla renal, depresión respiratoria y
por su efecto directo debido al carácter ácido de la
coma; además, a pesar de su selectividad se aso-
molécula de los AINEs.
cian con lesión de mucosa gástrica.

Dosis tóxica:
Laboratorio:
Por la diversidad de los parámetros cinéticos de
los AINEs, especialmente en lo que se refiere a Aparte de una buena historia clínica se debe so-
la vida media, es difícil precisar una dosis tóxica, licitar electrolitos, glicemia, BUN, creatinina, prue-
pero se puede afirmar que los síntomas significa- bas de función hepática, tiempo de protrombina
tivos ocurren cuando se ha ingerido 5 ó 10 veces y parcial de orina.
las dosis terapéuticas.
Tratamiento:
Manifestaciones clínicas:
Recomendamos seguir el manejo propuesto en
La sobredosis de AINEs puede pasar de forma asin- el capítulo Manejo del paciente intoxicado en el
tomática o manifestar síntomas moderados sobre servicio de urgencias.

155
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS

Las consideraciones especiales que se deben te- b. La administración frecuente de carbón acti-
ner en cuenta en este tipo de intoxicación son: vado puede ser útil para el caso de intoxica-
ción con piroxicam, meloxicam, fenilbutazo-
1. Medidas de soporte y emergencia na y oxifenbutazona.
a. Mantener vía aérea permeable.
c. Dosis repetidas de colestiramina puede ser
b. Manejo de las convulsiones e hipotensión, si útil para el manejo de intoxicaciones por
ocurre. meloxicam y piroxicam.
c. Antiácidos para aquellos casos de toxicidad
moderada. Lecturas recomendadas:
d. En caso de hemorragias de vías digestivas al-
1. Kalant, H. Principios de farmacología médi-
tas, reponer líquidos con cristaloides.
ca. México: Oxford University Press. Sexta
2. Medidas para disminuir absorción edición, 2002.

Lavado gástrico, si son altas las dosis ingeri- 2. Watson, D. J. et al. Gastrointestinal tolerabili-
das. Administrar carbón activado. ty of the selective cycloxygenase – 2 (COX-2)
La hemodiálisis, diálisis peritoneal y la diu- inhibitor rofecoxib compared with nonselec-
resis forzada no son efectivas para este tipo tive COX-1 and COX-2 inhibitors in osteoar-
de intoxicación, por la alta unión a proteínas thritis. Arch Intern Med. 2000 Oct 23; 160
plasmáticas y su extenso metabolismo. (19): 2998 – 3003

3. Fármacos específicos 3. Goodman, G. y Gilman. G. Bases Farmacoló-


gicas de la Terapeútica. 10ª Edición. McGraw-
En pacientes que se encuentre prolongación
del tiempo de protrombina se debe usar vita- Hill, 2005
mina K.
4. Katzung, B. Farmacología Clínica y Básica.
4. Medidas para favorecer la eliminación México: Manual Moderno. Novena edición,
2005.
a. La hemoperfusión con carbón activado pue-
de ser efectiva para la intoxicación por fenil- 5. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose.
butazona. USA: 5a Edition McGraw-Hill – Lange, 2007.

156
2.12. HIERRO
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: les libres que ocasionan daño local en los tejidos


que contienen concentraciones de hierro eleva-

E
l hierro es un metal con número atómico 26 y das como en el tracto gastrointestinal y el híga-
peso atómico 55.8. Es el segundo metal más do.
abundante en la tierra. Es un componente
esencial de la hemoglobina, mioglobina y múlti- A nivel gastrointestinal el hierro genera un efecto
ples enzimas del ser humano; participa en la pro- cáustico directo sobre la mucosa dentro de las pri-
ducción de adenosina trifosfato por media de la meras 48 – 72 horas después de la ingestión, con
fosforilación oxidativa. alto riesgo de hemorragia, ulceración y necrosis.
Cuando el sangrado es masivo, provoca choque
La absorción intestinal de hierro (en su forma inor-
gánica) es principalmente en la porción proximal hipovolémico, que es la principal causa de mor-
del intestino delgado, donde forma complejos in- talidad por intoxicación férrica. Después de 2 – 4
solubles con otras sustancias, por lo que en un semanas de la exposición a una cantidad de tóxi-
adulto sano sólo el 2 – 10% del hierro suministra- co suficiente, las lesiones en la mucosa sufren un
do en la dieta es absorbido. Es transportado por proceso de cicatrización que genera fibrosis en el
la transferrina en el torrente sanguíneo hacia el tejido que puede retraerse y ocasionar obstruc-
hueso para la síntesis de hemoglobina. Su unión ción intestinal en pacientes que sobreviven a la
a proteínas es del 99% y es eliminado por vía renal
intoxicación aguda.
y gastrointestinal. Se encuentra distribuido en un
70% en la hemoglobina y en un 30% en la ferritina Después de su absorción, el hierro es transporta-
y hemosiderina en el hígado.
do por la vena porta hacia el hígado, donde es
depositado, causando daño en las mitocondrias,
Mecanismo de acción:
principalmente, en las de las células hepáticas de
El hierro es catalizado por la reacción de Haber- la zona I, donde se inicia la regeneración de he-
Weiss, donde se originan gran cantidad de radica- patocitos, por lo que esta lesión tiene gran impor-

157
HIERRO

tancia en la severidad de la intoxicación, dando y en la membrana lipídica donde alteran el inter-


lugar a disfunción hepática que se manifiesta cambio de iones en los canales de calcio.
con elevación de transaminasas, ictericia, esteato-
Cuando los niveles de hierro sobrepasan la capa-
sis, hiperamonemia, coagulopatías por depresión cidad de transporte de la ferritina, el hierro libre
de los factores de coagulación II, VII, IX y X que circulante es hidrolizado, liberando hidrogeniones
se presentan 2 – 7 días postingestión e incluso que provocan acidemia junto con la producción
encefalopatía hepática. de ácidos láctico y cítrico por alteración de la res-
piración mitocondrial llevando a acidosis metabó-
El miocardio presenta inotropismo negativo se- lica. Otro trastorno metabólico ocasionado es la
cundario a la cardiotoxicidad de los radicales libres hiperglicemia que el hierro provoca en las prime-
generados en el metabolismo de hierro. Además ras fases de la intoxicación, debido a que dificulta
interfieren en la producción de ATP mitocondrial la entrada de la glucosa en las células.

Tabla No. 39. Pocentaje de Hierro elemental según preparaciones comunes

Preparaciones Hierro Nombre Comercial


Presentación Aditivos
Comunes Elemental en Colombia

Sulfato Ferroso 20% Ferro – F® 800 Tabletas x 525mg Ácido Fólico y Vitamina C.

Ácido Fólico y Ácido ascór-


Fumarato Ferroso 33% Florofer® 1000 Cápsulasx 366mg
bico.

Solución oral
Nicotinamida, Vitamina B6,
Gluconato Ferroso 12% Ferrovital NF® 200mg/100mL. Fras-
B1 y B2.
co de 180 o 360mL

Solución al 42% a
Cloruro Férrico en
Cloruro Férrico 20% granel en camio-
Solución
nes cisterna.

Tabla modificada tomada de: Leikin Jerrold and Paloucek Frank. Poisoning & Toxicology Handbook. 3a. Edición, 2000, 697.

Dosis tóxica:  Toxicidad Moderada: 20 – 40mg hierro ele-


mental/kg.
• Animales: 150 – 200mg hierro elemental/kg.
(Ratas: DL50 = 30mg/Kg.)  Toxicidad Severa: 40 – 60mg hierro elemen-
Humanos: tal/kg

 Toxicidad Leve: < 20mg hierro elemental/kg.  Toxicidad Letal: >60mg hierro elemental/kg.

158
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Tabla No. 40. Estadios clínicos en la intoxicación por Hierro

ESTADIO TIEMPO DE PRESENTACIÓN

I – Gastrointestinal 30 minutos – 6 horas

II – Latencia 2 – 8 horas

III – Choque 2 – 48 horas

IV – Hepatotoxicidad 12 – 24 horas

V – Obstrucción Intestinal 1 – 7 semanas

Tomado de: Bryant S. and Leikin J. Iron, chapter 65. Critical Care Toxicology, Diagnosis and Management of
the Critically Poisoned Patient. Elsevier Mosby, 2005, 689.

Manifestaciones clínicas:

• Estadio I: predominan los síntomas gastro- depresión miocárdica, edema pulmonar e is-
intestinales como epigastralgia, náuseas, quemia mesentérica. En este periodo ocurre
emesis, diarrea inmediatamente después de la mayor mortalidad por intoxicación aguda
la ingestión de una cantidad considerable de hierro.
de hierro. En caso de intoxicación masiva se
presenta hipotensión, letargia, acidosis me- • Estadio IV: no se presenta en todos los pa-
tabólica y choque hipovolémico (Estadio III), cientes; la disfunción hepática es un signo
que lleva a la muerte en pocas horas. de mal pronóstico, dada la hemorragia se-
cundaria a coagulopatía que conlleva a la
• Estadio II: se ha descrito como la fase laten- muerte.
te, donde el paciente está en un periodo de
transición entre la resolución de los signos y • Estadio V: se caracteriza por un síndrome de
síntomas gastrointestinales y la aparición de obstrucción intestinal, principalmente a ni-
las manifestaciones clínicas de severidad. En vel pilórico, secundario al daño causado en
esta fase el paciente se encuentra asintomá- el estadio I, por efecto cáustico del hierro en
tico. la mucosa gastrointestinal. Se presenta eme-
sis persistente, dolor y distensión abdominal
• Estadio III: se caracteriza por un colapso y alcalosis metabólica.
cardiovascular que conlleva a la disfunción
orgánica múltiple resultante de la toxicidad
Laboratorio:
celular dada por la inadecuada perfusión
tisular que se manifiesta con hipotensión, • Niveles de hierro en sangre: se deben soli-
taquicardia, alteración del estado de con- citar 3 – 6 horas después de la ingestión y
ciencia, convulsiones, coma, acidosis me- repetir en 8 – 12 horas para descartar que la
tabólica, disfunción renal, coagulopatías, absorción del hierro sea retardada.

159
HIERRO

Tabla No. 41. Niveles séricos de Hierro

Valores Normales 50 – 175 μg/dL

Valor no tóxico (Capacidad de fijación de hierro


< 350 μg/dL
a la transferrina)

Toxicidad Leve 350 – 500 μg/dL

Toxicidad Severa 500 – 1.000 μg/dL

Toxicidad Letal >1.000 μg/dL

Tomado de: Barranco F. et ál. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos.


SAMIUC. Uni-net, España. Web site: tratado.uninet.edu.

• Test para detectar hierro libre en sangre: es Las consideraciones especiales que se deben te-
un test que determina el hierro que ha sobre- ner en cuenta en este tipo de intoxicación son:
pasado la capacidad de fijación de la transfe-
rrina. Consiste en administrar 50 – 100mg in- • DESCONTAMINACIÓN:
tramusculares de deferoxamina que se unirá  Lavado gástrico: se debe realizar con solu-
al hierro libre en sangre y se eliminará por la ción salina normal; no se recomienda el uso
orina, dando un color “vino rosa” a esta. de carbón activado debido a que el hierro es
• Otros estudios de laboratorio e imágenes: adsorbido pobremente por éste y tampoco el
uso de soluciones fosfatadas porque pueden
 Rx abdomen simple: se observa la cantidad producir hipernatremia, hipocalcemia e hiper-
aproximada de hierro que permanece en el fosfatemia. Además el uso de bicarbonato de
tracto gastrointestinal. También ayuda a de- sodio y deferoxamina favorecen la disolución
terminar una probable perforación intestinal. del hierro y potencia su absorción a nivel gas-
trointestinal, por lo que no se recomienda el
 Hemograma, glicemia, electrolitos, pruebas uso de estas sustancias.
de función hepática y renal, gases arteriales,
sangre oculta en heces, endoscopia vías di-  Catárticos: administrar oral o por sonda naso-
gestivas altas. Leucocitosis >15.000/ul, glice- gástrica polietilenglicol (Nulytely®) a 15 ml/
mia >150mg/dL y bicarbonato <15mEq/L, su- kg/h hasta que el efluente rectal sea claro y
giere ingestión significativa de hierro. no exista evidencia radiológica del tóxico en
el tracto gastrointestinal.

Tratamiento: • ANTÍDOTO:

Se recomienda seguir el manejo propuesto en el Deferoxamina se utiliza cuando los niveles


capítulo Manejo del paciente intoxicado en el ser- séricos de hierro superan los 450 - 500 μg/dL,
vicio de urgencias. en pacientes sintomáticos con niveles séricos

160
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

entre 350 – 500 μg/dL o en pacientes con venosa a dosis de 10 – 15 mg/kg/hora durante
múltiples tabletas en Rx abdomen simple. 24 horas, con una dosis máxima de 6 gramos.
La deferoxamina es un agente quelante de No se recomienda la vía intramuscular.
hierro, forma un complejo denominado fe-
rrioxamina que es excretado a nivel renal • Pacientes que presenten intoxicación clínica
dando un color “vino rosa” a la orina. Se ad- severa deben ser monitorizados en la unidad
ministra mediante bomba de infusión intra- de cuidado intensivo.

Tabla No. 42. Indicaciones para admisión en UCI

Indicaciones para Admisión en UCI

Acidemia significativa (pH < 7.3)

Choque o compromiso hemodinámica

Alteración del estado de conciencia

Concentración sérica de hierro >500 μg/dL

Evidencia radiológica >50mg de hierro elemental/kg

Tomado de: Bryant, S. and Leikin, J. Iron, chapter 65. Critical Care Toxicology, Diagno-
sis and Management of the critically Poisoned Patient. Elsevier Mosby, 2005, 690.

• Disminución del tóxico circulante: La hemo- 4. Barranco, F. et ál. Principios de Urgencias, Emer-
diálisis y la hemoperfusión no son efectivas gencias y Cuidados Críticos. SAMIUC. Uni-net,
para la remoción de hierro libre, pero se reali- España. Web site: tratado.uninet.edu.
zan en caso de insuficiencia renal para remo-
ver el complejo ferrioxamina. 5. Baranwal, A. and Singhi, S. “Acute iron poiso-
ning: Management Guidelines“. Indian Pe-
diatrics 2003; 40: 534 – 540.
Lecturas recomendadas:
6. Sunit, C., Arun, K., Baranwal, A and Jayashree,
1. Bryant, S. and Leikin, J. Iron, chapter 65. Criti- M. “Acute Iron Poisoning: Clinical Picture, In-
cal Care Toxicology. Diagnosis and Manage- tensive Care Needs and Outcome“. Indian
ment of the Critically Poisoned Patient. Else- Pediatrics 2003; 40: 1177 – 1182.
vier Mosby. 2005.
7. Robertson, A. and Tenenbein, M. Hepatotoxi-
2. Leikin, Jerrold and Paloucek, Frank. Poisoning city in acute iron poisoning. Human & Experi-
& Toxicology Handbook. 3ra Edición, 2002. mental Toxicology 2005; 24: 559 – 562.
3. Manoguerra A., Iron. Poisoning & Drug Over- 8. Sakaida, I., Murakami, F., and Okita, K. “Acute
dose, Specific Posions and Drugs: Diagnosis Iron Intoxication“. Veterinary and Human Toxi-
and Treatment, 2004. cology 2004; 65(3): 158 – 159.

161
2.13. ANTIDIABÉTICOS
María Luisa Cárdenas M.
Médica Magíster en Farmacología,
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: nistración parenteral como la insulina. Uno de los


riesgos del uso de estos fármacos es la hipoglice-
mia. De la farmacocinética de los antidiabéticos

S
e consideran aquellos medicamentos utili- cabe resaltar en las sulfonilureas la posibilidad de
zados para el control de la hiperglucemia, interacciones medicamentosas que fácilmente
bien sea de administración oral como son pueden ocasionar una hipoglicemia, ya sea por
las sulfonilureas, biguanidas, glitazonas, meglitini- su amplio metabolismo a nivel hepático y por su
das e inhibidores de la alfaglucosidasa y de admi- alta afinidad por las proteínas plasmáticas

Tabla 43. Parámetros farmacocinéticos de los antidiabéticos

Tiempo de Tiempo Maximo Duración del efec-


FÁRMACO Unión a proteínas (%)
inicio (H) (Tmax h) to (h)

INSULINAS

Insulina cristalina 0.5 - 1 2-3 5-7 NA


Insulina NPH 0.5 8 - 12 18 - 24 NA
Insulina Lispro 0.25 0.5 – 1.5 6–8 NA
SULFONILUREAS
Glibenclamida 0.5 4 24 99
Tolbutamida 1 5-8 6 – 12 96
Glipizida 0.5 1- 2 <24 98

162
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Tiempo de Tiempo Maximo Duración del efec-


FÁRMACO Unión a proteínas (%)
inicio (H) (Tmax h) to (h)
BIGUANIDAS
Metformina 2 2.5 – 6 0

MEGLITINIDAS
Repaglinida 0.5 1 – 1.5 2-4 95
Nateglinida 0.25 1-2 2–4 95
GLITAZONAS O TIAZOLIDINDIONAS
Pioglitazona 2-4 3-7 90
Rosiglitazona 1 – 3.5 3-4 98
INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA

Acarbosa* NA NA
* Tiene una biodisponibilid del 2%

Mecanismo de acción: Dosis tóxica:

a. Insulinas: al ser administradas facilitan la cap- El cuadro tóxico corresponde a las manifesta-
tación y utilización de la glucosa por parte ciones de hipoglicemia que es frecuente con
de la célula. Se promueve la producción de los secretagogos como sulfonilureas y megli-
glicógeno y lipogénesis. tinidas. Juegan factores como la función renal
y la interacción con otros fármacos antidiabé-
b. Sulfonilureas: estimulan la secreción de insu- ticos. En los niños y pacientes geriátricos hay
lina en la célula beta pancreática y, por tanto, mayor susceptibilidad para el desarrollo de la
favorecen la utilización de glucosa y se redu- hipoglucemia, por sus condiciones hepáticas y
ce la glucogenólisis. renales.

c. Biguanidas: favorece la captación periférica La insulina puede ocasionar coma hipoglicémi-


de glucosa y reduce la gluconeogénesis, la co severo con secuelas neurológicas cuando se
glucogenólisis. ha inyectado 800 – 3.200 unidades.

d. Meglitinidas: estimulan la secreción de insuli- Manifestaciones clínicas:


na en célula beta pancreática
La hipoglicemia se manifesta como inquietud,
e. Glitazonas: son agonistas del receptor nu- diaforesis, confusión, taquicardia y convulsio-
clear activado por el proliferador de peroxiso- nes; este cuadro puede estar enmascarado por
mas gamma (PPARg). el uso de betabloqueadores. Puede cursar con
hipopotasemia e hipomagnesemia. La combi-
f. Inhibidores de alfa glucosidasa, impide la ab- nación de secretagogos con otros antidiabé-
sorción intestinal de carbohidratos complejos ticos puede favorecer el desarrollo del cuadro
reduciendo la hiperglucemia postprandial. hipoglicémico.

163
ANTIDIABÉTICOS

La acidosis láctica, causada por metformina pue- al 25% en dosis de 2 – 4 ml/kg. Administrar
de empezar de forma inespecífica con debilidad, bolos repetidos de glucosa y mantener dex-
malestar general, vómito y dificultad respiratoria. trosa al 5 - 10% para lograr niveles de glu-
cemia entre 60 – 110 mg/dl. Si no se logran
Laboratorio: mantener niveles adecuados de glucosa se
puede administrar diazóxido, por inhibir la
La determinación de niveles séricos de los agen- secreción de insulina. Se debe monitorizar al
tes antidiabéticos realmente tiene poca utilidad paciente durante 12 – 24 horas posterior a la
para el manejo clínico de la intoxicación. estabilización de la glucemia y sin aporte de
glucosa.
Se requiere de otros exámenes paraclínicos como ni-
veles de glucosa, electrolitos, magnesio y determina- b. Bicarbonato de sodio 1 – 2 mEq/L en caso de
ción de etanol para descartar hipoglicemia por be- acidosis láctica con monitoreo de gases arte-
bidas alcohólicas. Si se sospecha acidosis láctica se riales.
debe solicitar niveles de lactato en sangre venosa.
4. Medidas para favorecer la eliminación
Tratamiento:
a. La hemodiálisis es útil para la intoxicación por
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el metformina y ayuda a corregir la severa aci-
capítulo Manejo del paciente intoxicado en el ser- dosis láctica.
vicio de urgencias.
b. En caso de sulfonilureas, la alcalinización de
Las consideraciones especiales que se deben te- la orina y la Hemoperfusión son útiles.
ner en cuenta en este tipo de intoxicación son:
Lecturas recomendadas:
1. Medidas para disminuir absorción
1. Lorenzo, P. Velásquez. et ál. Farmacología bá-
a. Administrar carbón activado. sica y clínica. Buenos Aires: 17ª edición. Pana-
b. Lavado gástrico si son altas las dosis ingeridas mericana, 2004.
y si no se pudo administrar carbón activado 2. Alivanis, P. Metformin-associated lactic acido-
tempranamente. sis treated with continuous renal replacement
therapy. Clin. Ther. 2002 Mar; 28 (3):396-400.
2. Medidas de soporte y emergencia
3. Greco D., Angileri, G. Drug-induced severe
a. Mantener vía aérea permeable hypoglycaemia in Type 2 diabetic patients
b. Manejo de las convulsiones y el coma si ocurren aged 80 years or older. Diabetes Nutr. Metab.
2004 Feb;17 (1): 23-6
c. Obtener glucometrías cada hora hasta estabi-
lizar al paciente 4. Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacoló-
gicas de la Terapeútica. 10ª Edición. McGraw-
3. Fármacos específicos Hill, 2005
a. Administrar dextrosa al 50% para adultos en 5. Olson, K. Poisoning & Drug Overdose. 5th
una dosis de 1 – 2 ml/kg y en niños dextrosa edition. McGraw-Hill- Lange. USA, 2007

164
2.14. LITIO
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: Presentación: Tabletas y Comprimidos de 300 mg.

La única vía de utilización del litio es la oral. Su

E
l litio es un ión metálico del grupo IA de la ta- absorción se realiza de forma completa (no se ve
bla periódica al igual que el sodio y el potasio. afectada por los alimentos), en la mucosa diges-
Pertenece al grupo de metales alcalinos; es tiva como iones libres, completándose al cabo de
el más liviano de ellos. Es abundante en algunas 8 horas. Su biodisponibilidad es del 100%. El pico
aguas minerales de manantiales alcalinos. Como de concentración plasmática se alcanza entre 1
metal, no se halla libre en la naturaleza, sino como a 4 horas, atribuyéndosele la aparición de ciertos
compuesto de sales. Se desconoce su función fi- efectos secundarios (náuseas, irritación gastroin-
siológica en el organismo, pero se encuentra en testinal, tenesmo rectal, temblor). Los preparados
concentración de 10 a 40 microgramos/litro. Se de liberación lenta permiten retardar la absorción
atribuye el descubrimiento del litio a Afwerdson en y disminuir la intensidad de estos efectos secunda-
Suecia, en 1817. Es en 1949 cuando se descubren rios. El litio se difunde en forma relativamente len-
sus propiedades antimaníacas y se generaliza su ta a través de las membranas celulares. No se une
a las proteínas plasmáticas. El pasaje de la barrera
utilización por psiquiatría. Debido a su bajo índice
hematoencefálica es lento y por difusión pasiva.
terapéutico (0,8 a 1,2 mEq/L), con relativa facilidad
La vida media inicial es de 6 a 12 horas; de ahí en
pueden producirse situaciones de sobredosifica-
adelante, a medida que el compartimento tisular
ción o intoxicación terapéutica. La frecuencia de in- libera el fármaco en él almacenado, la vida media
toxicaciones voluntarias también ha aumentado a se puede prolongar a 24 horas en el adulto y 36
lo largo de los años con la creciente disponibilidad en el anciano, aproximadamente. El equilibrio en
del fármaco. la distribución se alcanza entre 5 y 7 días, luego de
instaurado el tratamiento en forma continuada.
Nombres Comerciales: Como carbonato de litio:
Theralite, Carbolit 300, Eskalith, Carboron, Duralith, La distribución a nivel de los diferentes tejidos es
Eskalith, Lithane, Lithobid, Lithonate, Lithotabs. desigual; así, la concentración alcanzada en el LCR

165
LITIO

es del 50% de la plasmática, atraviesa libremente • Intoxicación voluntaria aguda en sujetos pre-
la placenta. La eliminación se realiza en dos fases: viamente tratados.
una inicial, cuya duración oscila entre 6 y 12 horas
(30-60%) y una lenta de 10-14 días. El litio pasa a • Intoxicación voluntaria aguda en ausencia de
la leche materna entre un 30 y 100%. El volumen tratamiento previo.
de distribución es aproximadamente de 0,7-1 L/kg,
La intoxicación por litio puede afectar a cualquier ór-
primero en el espacio extracelular y a partir de la 6ª
gano pero principalmente al Sistema Nervioso Central
hora en el compartimento intracelular, lo cual expli-
y renal. En las formas severas aparece insuficiencia re-
ca la poca sintomatología inicial a pesar de niveles
altos de litio en sangre. Su distribución dentro del nal, convulsiones, coma, choque y muerte.
compartimento tisular y fuera de él puede tardar
hasta 25-30 horas con dosis terapéuticas de los pre- Dosis tóxica:
parados de liberación sostenida y más aún cuando
se ingiere una sobredosis del fármaco. La elimina- Los niveles terapéuticos del litio están compren-
ción de litio en el sudor es mayor que la de sodio. didos entre 0,8 y 1,25 mEq/L; debido a este estre-
Por lo tanto, en condiciones de intensa sudoración, cho margen terapéutico los casos de toxicidad son
la concentración sanguínea de litio tiende a decli- frecuentes. Rango terapéutico: dosis mínima 450
nar. A diferencia de la mayoría de los psicofárma- mg/día o dosis máxima 1.800 mg/día. Los pacien-
cos, el litio no presenta metabolitos activos. tes anormalmente sensibles al litio pueden exhibir
signos de toxicidad con niveles séricos de 1 a 1,5
La eliminación es renal en el 95% de los casos; el mEq/L. Deben evitarse niveles mayores a 2 mEq/L.
5% restante se elimina por la saliva, heces y sudo- En pacientes ancianos o con algún grado de patolo-
ración. El túbulo proximal reabsorbe alrededor del gía renal que altere la excreción de la droga deben
80% del litio filtrado contra gradiente de concen- emplearse dosis menores que las habituales. En es-
tración como el sodio y la reabsorción aumenta tos pacientes la vida media del litio está aumentada
en forma notoria en los estados de hiponatremia. por lo que la litemia deberá solicitarse luego de cin-
Cuando se interrumpe un tratamiento, el litio se co vidas medias, es decir, a los 7 o más días.
elimina de forma rápida, los niveles plasmáticos
caen en las primeras 12-24 horas, manteniéndose
este ritmo de eliminación por 5-6 días. Un aumen- Mecanismo de acción:
to en la carga de sodio incrementa la eliminación
Aún no se tiene totalmente claro cuál sería el
de litio. Por esto ante niveles tóxicos de litio, las
mecanismo de acción del litio; sin embargo, por
primeras medidas terapéuticas consisten en admi-
nistrar sal común o soluciones salinas por vía pa- ser un catión monovalente compite con otros
renteral. En síntesis, la farmacocinética del litio es cationes monovalentes y bivalentes en distintos
variable, pero es estable en un mismo individuo. sitios incluyendo la membrana celular, donde
Se deben siempre tener en cuenta las modifica- cruza a través de los canales de sodio, y en altas
ciones por cambios hidroeléctricos y las posibles concentraciones bloquea los canales de potasio.
interacciones con los otros fármacos. Además, actúa a nivel de sitios de unión celular
que son sensibles a cambios de concentración de
Los factores más importantes que predisponen a cationes.
la intoxicación son: infecciones, deshidratación,
insuficiencia renal, antiinflamatorios no esteroi- Los mecanismos de acción del litio pueden agru-
deos (AINEs), inhibidores de la enzima converti- parse de la siguiente manera:
dora de angiotensina (IECAs) y diuréticos.
A. Efectos sobre el ritmo circadiano
Se pueden distinguir tres formas de intoxicación:
Los distintos ritmos circardianos (ciclo sueño-vi-
• Sobredosis terapéutica (la más frecuente). gilia, temperatura corporal, secreción de corti-

166
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

sol, etc.) se encuentran alterados en los trastor- Manifestaciones clínicas:


nos afectivos. Por ejemplo en la manía siguen
un patrón anárquico. El litio lentifica el ciclo sue- Las manifestaciones clínicas de la intoxicación por
ño-vigilia en sujetos sanos, por lo que se cree litio varían mucho según los niveles séricos del fár-
que la acción sobre estos ritmos podría ser, en maco, las enfermedades de base del paciente, la
parte, responsable de su eficacia clínica. ingesta simultánea de otros agentes, el estado de
hidratación y la cronicidad de la sobredosis. Los
B. Efectos sobre la neurotransmisión principales efectos clínicos corresponden al SNC,
los riñones y el corazón.
• Sistema Colinérgico: según algunos autores,
existe un incremento en la concentración, en INTOXICACIÓN AGUDA. En casos de intoxicación
la síntesis y en el turn-over de la acetilcolina aguda la sintomatología va a depender de la mag-
en el cerebro. nitud de la misma; así, en los casos leves apare-
ce letargia, fatiga, alteraciones de la memoria y
• Sistema Catecolaminérgico: disminuye la temblor fino. En los casos moderados confusión,
concentración, almacenamiento y liberación agitación, delirium, hiperreflexia, hipertensión
de dopamina y noradrenalina en el SNC. arterial, bradicardia, coma, nistagmus, ataxia, fas-
• Sistema Serotoninérgico: inicialmente se ciculaciones musculares, síndromes extrapirami-
produce un incremento de la captación del dales, coreoatetosis y temblores bruscos. En las
triptófano en las sinapsis. Luego, aumenta la intoxicaciones graves aparece bradicardia, hipo-
síntesis de serotonina. Algunos autores sugie- tensión, convulsiones, coma, hipertermia y muer-
ren que existe una relación entre el efecto an- te. Se han documentado alteraciones de la me-
tiagresivo del litio y los niveles incrementados moria y déficit neurológicos a largo plazo después
de serotonina, evidenciada por un aumento de la intoxicación por litio.
de los niveles de 5-HIAA (Acido 5-hidroxi-indo-
Debido al paso lento del litio del interior al exterior
lacético) en LCR.
de la neurona, la sintomatología neurológica pue-
C. Efectos neuroendocrinos: el litio disminu- de coincidir o incluso empeorar en el tiempo con
ye los niveles de testosterona. Este efecto se un descenso de los niveles de litio plasmáticos.
ha relacionado con su acción antiagresiva. En cuanto a las manifestaciones cardiovasculares,
Actúa, además, a nivel de las hormonas tiroi- los cambios en el ECG son similares a los que se
deas, disminuyendo los niveles séricos, y de presentan en las hipokalemias.
la glándula pineal, produciendo una hiperpla-
INTOXICACIÓN CRÓNICA. Los pacientes en trata-
sia parenquimatosa con aumento de los nive-
miento crónico tienen una disminución gradual
les de melatonina.
del índice de filtración glomerular y un defecto de
D. Efectos post-sinápticos: el litio inhibe la la capacidad de concentración del riñón resisten-
adenilciclasa noradrenalina sensible. Ello dis- te a la vasopresina. Estas alteraciones producen
minuye la síntesis de AMP cíclico (segundo deshidratación y agravan la intoxicación. Se pue-
mensajero), alterando así la cadena de neu- de observar hipotensión, arritmias y alteraciones
rotransmisión. Así mismo, inhibe la enzima electrocardiográficas consistentes en aplanamien-
inositol-monofosfato-fosfatasa que hidroliza to de la onda T, prolongación del QT y ondas U.
los fosfatidil-inositoles y disminuye la forma- También se producen náuseas, vómitos y diarrea.
ción de inositol libre, necesario para la conti- Otros efectos secundarios son visión borrosa,
nuación del ciclo. Esta acción del litio ha sido nistagmus, sequedad de boca, hipertermia o hi-
postulada como uno de los probables meca- potermia y debilidad muscular. Los pacientes en
nismos de acción subyacentes a su efecto clí- tratamiento crónico y sobredosis tienen mayor
nico (hipótesis de la depleción de inositol). riesgo de complicaciones.

167
LITIO

Reacciones adversas: miasteniformes y el litio puede potenciar la


acción de los relajantes musculares.
1. Renales: atrofia glomerular y fibrosis intersti-
cial, que revierten si se suspende el litio; po- 5. Aumento de peso: es un índice de la mejo-
liuria que puede ir acompañada por nicturia, ría clínica del enfermo. Produce aumento del
pero rara vez por incontinencia urinaria. La apetito y de la ingesta alimentaria -en espe-
polidipsia es secundaria a los cambios de la cial hidrocarbonada- por causas que aún se
fisiología renal. El litio inhibe la acción de la desconocen. También produce una modifica-
hormona antidiurética. ción del metabolismo de carbohidratos, que
provoca una curva de tolerancia a la glucosa
2. Cardiovasculares: alrededor del 15% de los
de tipo diabético.
pacientes tratados y dependiendo de la dosis
pueden aparecer alteraciones electrocardio- 6. Dermatológicos: sobre la piel las lesiones
gráficas en las primeras semanas; permane- son esporádicas y reversibles al suspender el
cen constantes o bien desaparecen de forma litio. Las erupciones eritematosas, maculopa-
espontánea. Con litemias en niveles tóxicos pulares y acneiformes pueden aparecer en
se han descrito arritmias de distinto tipo,
pacientes predispuestos a reacciones derma-
cambios reversibles en la función del nódu-
tológicas. Se han observado reactivaciones
lo sinusal, taquicardia sinusal, bradicardia,
de procesos psoriásicos. El riesgo es mayor
bloqueos aurículo-ventriculares, extrasístoles
en mujeres y durante el primer año de trata-
ventriculares, fibrilación ventricular, etc.
miento con litio. Cerca del 42% de pacientes
3. Tiroides: la incidencia de efectos en el nivel tratados con litio observaron cambios en sus
tiroideo -más común en la mujer- oscila entre cabellos; las descripciones incluyen pérdida
el 5 y el 15% de los pacientes tratados a largo del cabello, cambio de textura, color, etc.
plazo. El mecanismo subyacente es la dismi-
7. Gastrointestinales: náuseas, vómitos, deposi-
nución de la liberación de hormona tiroidea
(hipotiroidismo subclínico). El litio impide la ciones blandas, dolor abdominal. Ocurren en
captación de yodo por la glándula tiroides y las primeras semanas de tratamiento y dismi-
la acción de la hormona hipofisaria tirotrofina nuyen con el curso del mismo o con medidas
(TSH) sobre la tiroides. Produce la disminu- apropiadas.
ción de los niveles T3, T4 y aumento de la TSH
8. Metabolismo mineral: el litio puede reempla-
y de la respuesta de la TSH a la TRH.
zar al sodio en algunos mecanismos de trans-
4. Neurológicos: en el comienzo del tratamien- porte activo, pero es extraído del interior de
to pueden aparecer trastornos leves como las células con menos eficacia que el sodio.
letargo, disforia y disminución de la esponta- En el primer día, después de la administración
neidad. Pero el efecto secundario caracterís- de litio se produce eliminación aumentada
tico del litio es un temblor fino en las manos, de sodio en la diuresis. Del tercero al quinto
que se agrava con el cansancio, la ansiedad día se retiene sodio. Entre los pacientes trata-
y la cafeína y puede entorpecer la realización dos con litio, se halló un aumento del potasio
de tareas delicadas. Disminuye con el pasar corporal en maníacos y un descenso en de-
del tiempo. El temblor distal es más frecuente presivos. El litio aumentaría los niveles séricos
en pacientes con antecedentes de temblores de magnesio. El aumento del calcio sérico se
esenciales o familiares. La debilidad muscular observa después del tratamiento con litio,
desaparece de forma espontánea y no ne- por aumento de la reabsorción renal, pero sin
cesita tratamiento; se han descrito síntomas manifestaciones clínicas.

168
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Tratamiento: Implicaciones en la gestación

Se recomienda seguir el manejo propuesto en el La acción teratogénica del litio durante el primer
capítulo Manejo del paciente intoxicado en el ser- trimestre de embarazo se asocia a mayor inciden-
vicio de urgencias. cia de anomalías cardiovasculares en el recién na-
cido (especialmente la malformación de Ebstein).
Las consideraciones especiales que se deben te- El riesgo absoluto de anomalías congénitas entre
ner en cuenta en este tipo de intoxicación son: los hijos de mujeres tratadas con litio durante el
primer trimestre es estimado entre un 4% y 12%,
1. No existe un antídoto específico para la in- comparado con un 2% a 4% en los hijos de muje-
toxicación por litio; el tratamiento es de so- res no tratadas. Por esta razón es importante edu-
porte. Para corregir la deshidratación se debe car a las pacientes acerca de métodos anticon-
usar la hidratación parenteral. ceptivos y explicarles que deben consultar a su
2. Descontaminación: lavado gástrico; el carbón médico al primer síntoma de probable embarazo.
activado no absorbe bien el litio y no está in- En el caso de constatarse el embarazo se indicará
dicado a menos que haya la ingestión simul- suspender el litio el primer trimestre. Posterior-
tánea de otros fármacos. Parece que la resina mente se puede reinstaurar. Se recomienda vol-
de intercambio sulfonato sódico de poliesti- ver a suspenderlo unos pocos días antes del parto
reno fija litio y disminuye algo la absorción. para minimizar los efectos sobre el recién nacido.
Una vez pasado el parto se reinstaura para evitar
3. Una vez el litio es absorbido es importante un episodio de descompensación post-parto. Al
acelerar su eliminación debido a que el fár- igual que los otros estabilizadores del ánimo, el
maco no se metaboliza. litio se excreta por la leche materna por lo que la
mayoría de los expertos recomienda suspenderlo
4. La irrigación intestinal total con una solución
en la lactancia. En conclusión, es preferible abste-
de lavado de polietilenglicol-electrolitos ha
nerse de emplear litio durante el embarazo, espe-
demostrado reducir la absorción de un pre-
cialmente, durante el primer trimestre.
parado de litio de liberación lenta.
5. Se debe hacer un monitoreo cardíaco para Interacciones medicamentosas
detectar la presencia de arritmias. En caso de
hipotensión se puede usar un inotropo como Los diuréticos tipo tiazida elevan los niveles plas-
la dopamina. máticos de litio entre un 30% a 50%. Este tipo de
diurético actúa a nivel del túbulo distal producien-
6. Las convulsiones pueden controlarse con an-
do depleción del sodio, lo que disminuye la elimi-
ticonvulsivantes.
nación de litio. La furosemida, diurético de asa,
7. Se deben medir los electrolitos plasmáticos, pareciera no tener un efecto directo sobre el nivel
evaluar la función renal y la litemia. Si la fun- de litio. La amilorida, diurético ahorrador de pota-
ción renal es adecuada la excreción puede sio, no interactúa con el litio de manera importan-
acelerarse levemente con diuresis osmótica te. Sin embargo, siempre se debe monitorear la
y bicarbonato de sodio IV. litemia cuando se comienza un tratamiento con
un diurético, por el potencial cambio en el líquido
8. La hemodiálisis es el tratamiento de elección; corporal total.
ésta se debe realizar cuando el nivel sérico
pico (por lo menos seis horas después de la Otros medicamentos que elevan la litemia son los
ingestión) es mayor de 3,5 mEq/L o cuando antiinflamatorios no esteroidales (como por ej.: el
supera los 2,5 mEq/L con síntomas en un pa- ácido mefenámico, piroxicam e ibuprofeno), los
ciente con sobredosis crónica. La diálisis debe antihipertensivos inhibidores de la enzima con-
considerarse en las intoxicaciones severas. vertidora de angiotensina (como por ej.: el ena-

169
LITIO

lapril) y algunos antibióticos como son la ampici- visión de Times Mirror de España S. A., 1993.
lina, tetraciclina y espectomicina. La aminofilina y 323-333.
teofilina disminuyen la litemia ya que aumentan
5. Brent, Jeffrey. M.D. PhD, et al. Critical Care Toxi-
la excreción de litio. Al asociar el litio con cloza- cology. Diagnosis and Management of the Cri-
pina habría un probable aumento en el riesgo de tically Poisoned Patient. Philadelphia, Pennsyl-
agranulocitosis. vania. USA. Elsevier Mosby. p. 523-530.
El verapamilo, bloqueador del canal de calcio, au- 6. Klaassen D., Curtis. PhD. Toxicology: The basic
menta la cardiotoxicidad al asociarlo con litio. En science of poisons. Cassarett and Doull’s. New
cuanto a la combinación de antidepresivos con York, USA. McGraw-Hill Medical Publishing Di-
litio, se ha visto que se produce un efecto antide- vision. Sixth Edition. 2001.
presivo sinérgico muy útil en el caso de pacientes 7. Goldfrank R., Lewis. Goldfrank’s Toxicologic
con depresión resistente a tratamiento habitual. Emergencies. McGraw Hill. 8th Edition. USA.
Además de este efecto, en el caso de los inhibido- 2006.
res de la recaptación de la serotonina como son
8. Leikin, Jerrold Blair. Poisoning & Toxicology.
la fluoxetina, sertralina y fluvoxamina, se ha visto
Handbook. Hudson, Ohio. USA. Lexi-comp,
que producen un aumento de la litemia con po-
Inc. 2002, 754-757.
sible neurotoxicidad y síndrome serotoninérgico.
Al asociarlo con la carbamazepina y el ácido val- 9. Olson, Kent R. Poisoning & Drug Overdo-
proico, se produce un efecto sinérgico en la esta- se. New York, USA. Lange Medical Books /
bilización del ánimo. A pesar que en el pasado ha McGraw-Hill. 5a Edition, 2007
habido reportes en que la asociación de litio con 10. Manahan, Stanley E. Toxicological Chemistry
neurolépticos (especialmente haloperidol) produ- and Biochemistry. Boca Raton, Florida: Lewis
ciría un aumento de la neurotoxicidad, incluyen- Publishers A CRC Press Company. Third Edition.
do el síndrome neuroléptico maligno, la mayoría 2003, 214.
de los investigadores ha concluido que es una 11. Tarloff, Joan B. Toxicology of the kidney. Boca
asociación segura, usando dosis habituales. De Raton, Florida: CRC Press Target Organ Toxico-
hecho, esta es una combinación usada en forma logy Series. 2005, 1049-1050.
frecuente por la mayoría de los casos clínicos, sin
12. Holstege, Christopher P. Medical Clinics of
observarse efectos adversos severos.
North America. Medical Toxicology. The clinics.
com. Philadelphia, Pennsylvania: 2005, 1307.
Lecturas recomendadas:
13. Gilbert, Steven G. A small dose of Toxicolo-
1. Córdoba, D. Toxicología. 5ª Edición. Manual gy. The health effects of common chemicals.
Moderno. Colombia. 2006 Boca Raton, Florida: CRC Press. 2004, 131.
2. Pontificia Universidad Javeriana. Prácticas & 14. Barile, Frank A. Clinical Toxicology. Principles
Procedimientos. Hospital Universitario San Ig- and Mechanisms. Boca Raton, Florida: CRC
nacio. Facultad de Medicina. Vol. 2. Tomo IV. Press LLC. 2004
Guías de práctica clínica. Toxicología. Edicio- 15. Páginas web:
nes Médicas Latinoamericanas S. A. Bogotá:
2004, 131-136. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/
ency/article/002667.htm
3. Börgel Aguilera, Laura. Protocolos para el ma-
nejo del paciente intoxicado. Organización http://www.uninet.edu/cimc2000/abstracts/005/
Panamericana de la Salud. Washington D. C.: Martinfull.htm
2001, 157-158. http://www.urgenciauc.com/profesion/pdf/Urgen-
4. Cabrera Bonet, Rafael. et ál. Toxicología de los cias_psiquiatricas.pdf
psicofármacos. Madrid: Mosby Year Book. Di- http://tratado.uninet.edu/c100303.html

170
2.15. METOCLOPRAMIDA
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Adalbeis Medina Lemus M.D.
Médica Cirujana
Universidad Nacional de Colombia
Médica Asesora Centro de Información y Asesoria Toxicológica – CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad – Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: de la gastroparesia diabética y en la enfermedad


por reflujo gastroesofágico. Facilita la intubación
en pacientes con estómago lleno. Incrementa

L
a metoclopramida es un medicamento de
origen sintético (4-amino-5-cloro-N-2-metoxi- la espermatogénesis en hombres con infertili-
benzamida), derivada del ácido para-amino- dad hipoprolactinémica (cuando es usado con
benzoico; es una clorobenzamida. Químicamen- prolactina exógena humana).
te no tiene relación con la fenotiazina, pero se Se absorbe con rapidez y por completo por vía
conoce que sus efectos adversos son semejantes oral. Sufre metabolismo hepático al combinarse
a los producidos por aquella. Este medicamento con sulfato o ácido glucorónico. Tiene una biodis-
tiene efecto antiemético y proquinético, por lo ponibilidad entre el 30 y 100%. El tiempo en alcan-
cual controla la emesis en pacientes postquirúr- zar el pico sérico es 1-2 horas. El inicio del efecto
gicos, durante y después de la quimioterapia y es en 1-3 minutos después de la administración
radioterapia en pacientes con cáncer, sobre todo intravenosa, y en 0.5-1 hora tras la administración
cuando se utilizan agentes emetógenos como por vía oral. Los efectos terapéuticos persisten por
cisplatino o ciclofosfamida. En el embarazo se usa 1-2 horas después de una sola dosis. Luego de su
ante vómito severo o persistente, administrándo- absorción se une a las proteínas plasmáticas en
se sólo cuando los beneficios esperados superen un 30%. Se distribuye en la mayor parte de los
los peligros potenciales no identificados para el tejidos y fluidos corporales, atraviesa la barrera he-
feto. Como antiemético en la administración de matoencefálica y placentaria, su concentración en
medios de contraste en exámenes radiológicos. leche materna puede sobrepasar la plasmática. Su
Cuando se requieren antídotos por vía oral, dosis volumen de distribución es de 3.5 L/kg. Su vida
repetidas de carbón activado o irrigación intesti- media de eliminación es de 4 a 6 horas, puede
nal pueden controlar las náuseas y el vómito per- ser dosis dependiente y prolongarse hasta por 14
sistente y estimular la actividad intestinal en pa- horas en pacientes con trastornos en la función
cientes con íleo. También es útil en el tratamiento renal. Se excreta, principalmente, por vía renal, eli-

171
METOCLOPRAMIDA

minándose por orina hasta 39% sin cambios y por CONTRAINDICACIONES


bilis, en heces.
Hipersensibilidad conocida a la droga o a cual-
Presentación: Clorhidrato de metoclopramida quier componente según la formulación; sensi-
5mg/ml, viales de 2-10-30-50 y 100 ml. Viales libres bilidad cruzada con procainamida por similitud
de preservativos de 2-10 y 30 ml y ampolletas de estructural; obstrucción mecánica o perforación
2 y 20 ml. intestinal; administración concomitante con fe-
notiazinas. En pacientes con feocromocitoma,
Mecanismo de acción: la metoclopramida puede desencadenar crisis
hipertensiva debido a que puede aumentar la li-
Actúa a dos niveles: periférico potenciando la ac- beración de catecolaminas. Usar con precaución
ción de la acetilcolina en las terminaciones musca- en pacientes con enfermedad de parkinson y en
rínicas. Y como antagonista de los receptores D2 pacientes con historia de enfermedad mental.
de dopamina centrales y periféricos, en la zona Debe tenerse precaución en el tratamiento de ni-
gatillo (trigger) del quimioreceptor, suprimiendo ños, jóvenes y enfermos con afección hepática y
el centro del vómito. La mayoría de los efectos son renal, modificando su dosis y administración. Pue-
relacionados con la dosis. de incrementar las convulsiones en pacientes con
desórdenes convulsivos. Las formulaciones paren-
Aumenta la respuesta tisular a la acetilcolina en el terales contienen preservantes que pueden pre-
tracto gastrointestinal superior, al parecer promo- cipitar broncoespasmo en pacientes susceptibles.
viendo la descarga de este neurotransmisor des-
de las neuronas mientéricas, causando aumento
de la motilidad del músculo liso desde el esófago Manifestaciones clínicas
hasta la parte proximal del intestino delgado. Así
se acelera el vaciamiento gástrico, al disminuir la Efectos adversos:
relajación receptiva en la parte superior del estó-
mago e incrementar las contracciones antrales. A dosis terapéutica, se manifiestan con mayor
No aumentan las secreciones biliares o pancreá- frecuencia y severidad cuando se usa en la pro-
ticas. También acelera el tránsito del contenido in- filaxis del vómito inducido por quimioterapia. El
testinal desde el duodeno hasta la válvula ileoce- principal efecto adverso es la sedación.
cal e incrementa la presión del esfínter esofágico
Se ha observado que más del 10% de los pacien-
inferior. Tiene poco efecto en la secreción gástrica
tes presentan inquietud, debilidad muscular y
o la motilidad del colon. La vagotomía no suprime
diarrea. Las reacciones extrapiramidales son las
los efectos de la metoclopramida. Tiene efecto
más importantes. Estas son observadas principal-
agonista serotoninérgico (5HT4) mixto.
mente con dosis elevadas, pero también pueden
La metoclopramida es un inhibidor débil y reversi- aparecer después de una sola dosis; se presen-
ble de la colinesterasa; cuando se coadministra in- tan más frecuentemente en niños (incidencia del
traperitonealmente en ratas con un inhibidor más 25%, siendo la edad más vulnerable) y adultos
potente como un órganofosforado (paraoxon), jóvenes; en la mayoría de los casos sólo se tra-
provee algún grado de protección para la colines- ta de una sensación de inquietud, pero pueden
terasa contra la inhibición por el paraoxon, des- presentarse movimientos involuntarios con disto-
pués de una exposición aguda y crónica con altas nías o contracciones musculares, inicialmente de
y bajas dosis, respectivamente, tanto in vitro como la cara, cuello y espalda, incluyendo opistótonos,
in vivo, comparándola con tiaprida y pralidoxima. tortícolis, crisis oculógiras, disatria, protusión rít-
La metoclopramida no influyó significativamente mica de la lengua, discurso bulbar, asterixis y tris-
en la mortalidad después de una exposición agu- mus. También se ha observado ansiedad, psico-
da a grandes dosis de paraoxon. sis, ataques de pánico, constipación, priapismo,

172
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

náuseas, vómito, bradicardia sinusal. Puede ob- dentro de las 24 horas después de la suspensión
servarse acatisia y parkinsonismo inducido por del fármaco. También se puede observar gineco-
drogas. En pacientes ancianos, tratados durante mastia, hiperprolactinemia, delirio, galactorrea,
periodos prolongados, se ha descrito disquinesia impotencia, síndrome neuroléptico maligno, blo-
tardía que puede ser irreversible. queo auriculoventricular, nistagmus, manía, sín-
tomas similares al parkinson, disfunción cogniti-
Entre el 1 y 10% de los pacientes presentan in- va, hipertermia, sabor metálico e hipertensión.
somnio, somnolencia, depresión en pacientes
con o previa historia de depresión, variando los Fue observada metahemoglobinemia en recién
síntomas de leves a severos e incluyendo ideas nacidos y prematuros que recibieron sobredosis
suicidas o suicidio. Rash alérgicos y urticariales, de metoclopramida (1-4 mg/kg/día oral, intra-
xerostomia, incrementa la lactancia secundaria a muscular o intravenoso durante 1-3 días o más).
liberación de prolactina, pudiendo causar galac- No ha sido reportada metahemoglobinemia en
torrea, ginecomastia y puede ser contraindicado pacientes recién nacidos tratados con 0.5 mg/
en pacientes con carcinoma de mama. kg/día en dosis divididas.

En menos del 1% se puede presentar taquicar-


dia, hipertensión o hipotensión, disquinesia tar- Interacciones:
día, fatiga, ansiedad, agitación, constipación, Los efectos de la metoclopramida sobre la moti-
convulsiones, síndrome neuroléptico maligno, lidad gastrointestinal son antagonizados por los
metahemoglobinemia (particularmente en neo- fármacos anticolinérgicos y los hipnoanalgésicos.
natos), y sulfahemoglobinemia (especialmente Pueden potenciarse los efectos sedantes cuando
en terapia con N-acetilcisteína en sobredosis de se administra conjuntamente con alcohol, hipnó-
acetaminofén) han sido reportados. También ticos, tranquilizantes y otros depresores del Siste-
se puede presentar leucopenia, neutropenia, ma Nervioso Central. Administrar con precaución
agranulocitosis. en pacientes hipertensos o que estén recibiendo
inhibidores de la monoaminoxidasa.
La metoclopramida puede aumentar los efectos
de aldosterona, por su posible actividad libera- La parálisis gástrica en pacientes diabéticos hace
dora de catecolaminas. Luego de la administra- que la insulina administrada pueda comenzar
ción intravenosa se ha informado de trastornos a actuar antes de que los alimentos hayan des-
de la conducción cardiaca. alojado el estómago y llevar al paciente a una
hipoglucemia. Teniendo en cuenta que la meto-
Se debe advertir a los pacientes que no deben
clopramida puede acelerar el tránsito alimentario
realizar actividades que requieran concentración
de estómago a intestino y consecuentemente el
mental durante unas horas después de la admi-
porcentaje de absorción de sustancias, la dosis
nistración de metoclopramida.
de insulina y el tiempo de administración puede
requerir ser ajustados en estos pacientes.
Intoxicación o sobredosis:
La metoclopramida puede disminuir la absorción
La intoxicación aguda produce manifestaciones de los fármacos que se absorben en el estómago
similares a las observadas con las fenotiazinas, (por ejemplo, paracetamol, tetraciclina, levodo-
pero menos marcadas. Los síntomas incluyen pa, etanol). También reduce la absorción de la di-
somnolencia, desorientación, irritabilidad, agita- goxina e inhibe los efectos centrales y periféricos
ción, ataxia, reacciones extrapiramidales, corea, de la apomorfina y anticolinérgicos.
convulsiones, metahemoglobinemia (en niños)
e hipertonía muscular. Estas manifestaciones El riesgo de reacciones extrapiramidales aumen-
son autolimitadas y generalmente desaparecen ta si se administra con otros antagonistas do-

173
METOCLOPRAMIDA

paminérgicos como haloperidol o fenotiazinas. 5. La metahemoglobinemia puede ser rever-


Puede producir falsa elevación de la hormona ti- tida por administración intravenosa de azul
roestimulante (TSH). Estructuralmente es similar a de metileno. (Ver tabla de antídotos).
la domperidona y a la procainamida.
6. Eliminación acelerada: múltiples dosis de
Dosis terapéuticas: carbón activado pueden ser útiles. Hemo-
diálisis no se usa y la diálisis no parece ser
Lactantes y menores de 30 meses: 0.1 mg/kg día un método efectivo de remoción del fárma-
repartidas en tres tomas. Máximo 0.5 mg/kg/ co en casos de sobredosificación (0-5%).
día.
7. Solicitar pruebas de función renal, hepática
Niños de 30 meses a 15 años. La mitad de la do- y electrocardiograma.
sis de adulto
8. Vigilar signos distónicos y signos de hipogli-
Adulto: 1 comprimido 3 veces al día o 1 ampolla cemia en pacientes diabéticos.
cada 8 horas (Amp. de 2ml con 10 mg).
9. Control de signos vitales y patrón respiratorio.
Se han observado efectos tóxicos con dosis ma-
yores de 1-2 mg/kg/día. Carcinogénesis y fertilidad:
Niveles séricos: 10 mg de metoclopramida repre- La FDA clasifica la metoclopramida en la categoría
sentan 65 ng/ml en sangre. B; no se han observado efectos adversos fetales.
Atraviesa placenta y leche materna, la evidencia
Tratamiento: sugiere su uso seguro durante el embarazo. No
se recomienda durante la lactancia.
Medidas de soporte y manejo general según ca-
pítulo correspondiente. Un aumento de neoplasias mamarias se ha en-
contrado en roedores después de la administra-
1. ABC ción crónica de metoclopramida y de otros neu-
2. Lavado gástrico con carbón activado. rolépticos estimulantes de la prolactina. No se
han llevado a cabo estudios epidemiológicos o
3. Administrar protector de mucosa gástrica estudios clínicos; sin embargo, se ha mostrado
4. Las reacciones extrapiramidales responden una asociación entre la administración crónica
al tratamiento sintomático y son reversibles de estos medicamentos y la carcinogénesis ma-
después de suspendido el fármaco; algunos maria; la evidencia disponible es muy limitada.
requieren administración de fármacos como Estudios de reproducción realizados en ratas,
difenhidramina, anticolinérgicos o antipar- ratones y conejos por vía intravenosa, intramus-
kinsonianos. cular subcutánea y por vía oral con niveles máxi-
a. Difenhidramina: durante 2 a 3 días mos de 12 hasta 250 veces la dosis humana no
han demostrado deterioro de la fertilidad o daño
Adultos 25 a 50 mg VO cada 4 a 6 horas significativo sobre el feto debido a la metoclopra-
Máximo 400 mg/día mida; sin embargo, no hay estudios bien contro-
Niños 0.5 -1 mg/kg . (Dosis oral usual: Si < 9 lados en mujeres embarazadas.
kg. 6.25 a 12.5 mg. y si >9 kg. 12.5 a 25 mg)
Y debido a que los estudios de reproducción en
cada 4 a 6 horas . Máximo 300 mg/día.
animales no son siempre predictivos para la res-
b. También se puede usar biperideno. puesta humana este medicamento debe ser uti-

174
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

lizado durante el embarazo sólo si es necesario 6. Wright, et al. Effect of Metoclopramide Dose
y bajo responsabilidad médica. on Preventing Emesis After Oral Administration
of N-Acetylcysteine for Acetaminophen Over-
dose Clinical Toxicology, 37(1), 35–42 (1999).
Lecturas recomendadas:
7. Petroianu, et al. Protective Drugs in Acute
1. Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacoló- Large-Dose Exposure to Organophosphates:
gicas de la Terapeútica. 10ª Edición. McGraw- A Comparison of Metoclopramide and Tia-
Hill, 2005 pride with Pralidoxime in Rats. Anesthethic
Pharmacology. Mannheim, Germany. 385
2. Olson K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5a 2005;100:382–6
Edition McGraw-Hill USA, 2007. 8. Sahín et al. Iatrogenic Metoclopramide Toxici-
ty in an Infant Presenting to a Pediatric Emer-
3. Leikin & Palouceks. Poisoning & Toxicology
gency Department. Pediatric Emergency
Handbook. Apha. 3ª Edition. 2002. Care. Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Izmir,
Turkey. Volume 17(2), April 2001, pp 150-151
4. Pediatría Diagnóstico y Tratamiento. 2ª Edi-
ción. Celsus. Bogotá-Colombia. 2003. 9. Batts, et al. Metoclopramide toxicity in an in-
fant. Emergency Medicine Department, Naval
5. F. Menniti-Ippolito. et al. Extrapyramidal reac- Medical Center, Portsmouth, Virginia, USA.
tions in children treated with metocloprami- 10. Yis et al. Metoclopramide induced dystonia in
de. Italy Journal Pediatric 2004;30:49-52 Origi- children: two case reports. European Journal of
nal Article. Napoli Italia. Emergency Medicine. 12(3):117-119, June 2005.

175
2.16. SALICILATOS
María Luisa Cárdenas M.D.
Médica Magíster en Farmacología
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: 2. Sistema respiratorio: edema pulmonar por


el incremento de la permeabilidad capilar y
la inhibición de prostaciclinas con la subse-

E
stos compuestos son ampliamente utilizados
como analgésicos que se venden libremente, cuente alteración de la interacción vaso-pla-
como queratolíticos, forman parte de combi- quetas; el riesgo de edema se incrementa en
naciones para el manejo de la tos. Tienen una bio- personas mayores fumadoras.
disponibilidad del 90%, amplia distribución en el
3. Sistema hematopoyético: alteración en la
organismo y son metabolizados a nivel hepático
función plaquetaria y puede interferir con el
por las enzimas microsomales y mitocondriales;
metabolismo de la vitamina K y, por tanto, en
se liga en un 99% a las proteínas plasmáticas; el la síntesis de factores de coagulación, favore-
ácido acetilsalicílico tiene una vida media de 15 ciendo la presencia de hemorragias por incre-
minutos mientras que el ácido salicílico la tiene mento en el tiempo de protrombina (PT).
de 2 – 3 horas.
4. Metabolismo de Carbohidratos: se puede de-
Mecanismo de acción: sarrollar hipoglucemia con neuroglucopenia
aun manteniendo cifras de glucemia norma-
1. Sistema Nervioso Central: estimulación del les.
centro respiratorio cursando con hiperventi-
lación debido al aumento de la sensibilidad
Dosis tóxica:
al pH y a la Pa CO2 que conduce a la alca-
losis respiratoria, deshidratación y finalmente La ingestión aguda de una dosis de 150 – 200
activa los mecanismos compensatorios favo- mg/Kg conlleva a la intoxicación moderada (lo
reciendo la acidosis láctica, el incremento de que implica una ingesta de 25 tabletas de 500 mg
cuerpos cetónicos llevando a una acidosis para una persona de 70 kg). La intoxicación severa
metabólica. Se presenta edema cerebral. ocurre con una dosis de 300 – 500 mg/kg (una in-

176
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

gesta de 40 tabletas de 500 mg para una persona Manifestaciones clínicas:


que pesa 70 kg)
En la intoxicación aguda se presenta vómito po-
Según el nomograma de Done se han estableci- cas horas después de la ingestión y va seguido
do cuatro niveles que determinan la gravedad de de hiperpnea, tinnitus y letargia. Con el examen
acuerdo a las concentraciones séricas y las horas de gases arteriales se puede observar alcalosis
transcurridas luego de la ingestión del salicilato. respiratoria y la acidosis compensatoria, depen-
diendo de la dosis y el tiempo transcurrido de la
• Asintomático: el paciente refiere algunas mo-
ingesta.
lestias
• Ligero: aumento de la frecuencia respiratoria La intoxicación severa cursa con convulsiones, hi-
poglicemia, hipertermia (por incremento del me-
• Moderado: hiperpnea marcada, letargia o ex-
tabolismo basal) y edema pulmonar. La muerte
citabilidad
ocurre por alteración en el Sistema Nervioso Cen-
• Severo: coma y convulsiones tral o por colapso cardiovascular.

Laboratorio: 3. Electrolitos como potasio, cloro, sodio, calcio


Usualmente se tiene el antecedente en la historia 4. Glicemia.
clínica de la ingesta de una sobredosis de salicila-
to. Si no se cuenta con esta información el análisis 5. Parcial de orina: se puede encontrar proteinu-
de gases arteriales revelará la combinación de una ria y hematuria
alcalosis respiratoria con una acidosis metabólica.

1. Niveles séricos mayores de 90 – 100 mg/dl se Tratamiento:


asocian usualmente con una toxicidad grave.
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
2. La titulación del bicarbonato de sodio por de- capítulo Manejo del paciente intoxicado en el ser-
bajo de 8 meq/L indica acidosis. vicio de urgencias.

177
SALICILATOS

Las consideraciones especiales que se deben te- 3. Manejo sintomático:


ner en cuenta en este tipo de intoxicación son:
a. Si se presenta hipoprotrombinemia corregir
con vitamina K 2,5 – 5 mg/día.
1. Disminución de la absorción
b. Controlar la temperatura con medios físicos.
Una vez el paciente ingresa al servicio de urgencia,
se realizará el lavado gástrico incluso hasta 12 horas c. Las convulsiones se pueden controlar con
después de haberse dado la ingestión del salicilato. diazepam o de ser necesario con barbitúri-
Hay que tener en cuenta que el vaciamiento gás- cos, siempre y cuando se mantenga conec-
trico se retarda y, en especial, si se trata de presen- tado a respirador.
taciones farmacéuticas que tienen recubrimiento
entérico o presentaciones que sean de liberación d. Si se presenta depresión del SNC acompa-
retardada, pudiendo originar picos de salicilemia a ñado de convulsiones de difícil control y el
las 24 horas. Si se han ingerido altas dosis de sal- paciente tiene cifras normales de glucemia
cilatos es necesaria la administración frecuente de debe recibir glucosa 50 ml de dextrosa al 50%
carbón activado con un intervalo de 3 – 5 horas, o 1 ml/kg, por la neuroglucopenia.
hasta lograr disminuir los niveles de salicilemia.
e. Si a pesar de disminuir los niveles de salici-
Se pueden utilizar catárticos pero teniendo en lemia persiste la depresión del SNC se debe
cuenta la función renal porque se tiene el riesgo empezar manejo para edema cerebral con
de ocasionar hipermagnesemia. manitol o glucocorticoides.

2. Medidas que incrementan la eliminación Lecturas recomendadas:

a. Alcalinización de la orina: luego de corregir 1. Goodman, G. y Gilman G. Bases Farmacoló-


la hidratación se administrará bicarbonato de gicas de la Terapeútica. 10ª Edición. McGraw-
sodio 1 mEq/kg en una o dos dosis que se Hill, 2005.
administra en dextrosa al 5%. Si no existe falla
2. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5a
renal se adiciona potasio para facilitar la alca-
Edition. McGraw-Hill USA, 2007.
linización en una dosis de 30 mEq/L de los
líquidos administrados y se suspende cuando 3. Córdoba, D. Toxicología. 5ª Edición. Manual
se alcance un nivel sérico de 5 mEq/L. Moderno. Colombia, 2006.
b. Hemodiálisis: Es muy efectiva. Ayuda a la eli- 4. Munne, P., Sáenz Banuelos, J. J., Izura, J. J.,
minación del salicilato además de corregir las Burillo-Putze. G., Nogue, S. Acute pharmaco-
alteraciones acido-básicas e hidroelectrolíti- logic poisoning (II). Analgesics and anticon-
cas. Se indicará en pacientes con intoxicación vulsants. An Sist Sanit Navar. 2003; 26 Suppl
aguda que tienen niveles séricos de 120 mg/ 1:65-97.
dl o con severa acidosis u otras manifestacio-
nes como convulsiones; pacientes con fun- 5. Wood, D.M., Dargan, P. I., Jones, AL. Measu-
ción renal disminuida. En intoxicación crónica ring plasma salicylate concentrations in all
con niveles séricos de 60 mg/dl acompaña- patients with drug overdose or altered cons-
dos de acidosis, confusión, letargia, especial- ciousness: is it necessary? Emerg Med J. 2005
mente en paciente anciano. Jun; 22 (6): 401-3.

c. Hemoperfusión: Tiene utilidad para remover 6. Katzung, B. Farmacología Clínica y Básica.


el salicilato rápidamente pero no corrige los México: Manual Moderno. Novena edición,
disturbios hidroelectrolíticos o acido – básicos 2005.

178
CAPÍTULO 3

ALCOHOL ETÍLICO, DROGAS DELICTIVAS Y DE ABUSO

3.1. ALCOHOL ETÍLICO


Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Adalbeis Medina Lemus M.D.
Médica Cirujana
Universidad Nacional de Colombia
Médica Asesora Centro de Información y Asesoría Toxicológica – CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad – Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: año de 1996 reportó al etanol como la principal


sustancia de inicio en el consumo de sustancias
psicoactivas y en segundo lugar se encuentra el

E
l alcohol etílico o etanol constituye la sustan-
cia psicoactiva de consumo más extendido y tabaco. Está altamente relacionado con policon-
generalizado en el mundo. La Organización sumo, siendo un vehículo para otras sustancias
Mundial de la Salud en el año de 2003 reportó psicoactivas, violencia intrafamiliar y social, sui-
que más de la mitad de la población mundial cidio, accidentes de tránsito, generales y labo-
(60%) ha consumido alcohol en el último año. Su rales.
intoxicación presenta una gran connotación so-
Se puede obtener de forma natural mediante la
cial, siendo exigido por la sociedad; tiene venta
fermentación de azúcares, como macerados de
libre y demasiada publicidad; de ahí su fácil acce-
granos, jugos de fruta, miel, leche, papas o me-
so y consumo. Junto con la nicotina constituyen
lazas, donde levaduras que contienen catalasas
las drogas permitidas por la mayoría de los países
en el mundo. convierten azúcar complejo en azúcar sencillo y
este a su vez en etanol más CO2. También de
En Colombia representa la principal sustancia forma sintética empleando la reacción de un hi-
de consumo en todas las edades. El programa drocarburo insaturado, el etileno con ácido sulfú-
Rumbos (2001) reportó que el consumo de al- rico; este se convierte en sulfato ácido de etilo,
cohol entre los jóvenes estudiantes de las ca- que al añadir agua, se obtendrá etanol más áci-
pitales es del 83% y entre los universitarios es do sulfúrico. Se encuentra en perfumes, extrac-
el 94.6%. Con porcentajes muy similares entre tos de comidas como vainilla, almendra, limón,
los géneros (79.5% hombres y 77.5% mujeres). La preparaciones farmacéuticas como elixir y sirve
edad de inicio de consumo en el mundo es en- como antídoto en el tratamiento de emergencia
tre los 12 y 15 años; en Bogotá es de los 12 años. de intoxicación por metanol, etilenglicol y fluora-
La Dirección Nacional de Estupefacientes en el cetato de sodio.

179
ALCOHOL ETÍLICO, DROGAS DELICTIVAS Y DE ABUSO

Tabla 44. Presentaciones de etanol más frecuentes en Colombia.

PRESENTACIÓN % DE ETANOL
Whisky, Vodka y Ginebra 40 - 45 %
Aguardiente y Ron 30 - 35 %
Jerez y Oporto 25 %
Vinos 3 - 12 %
Cerveza
Nacional 4-6 %
Importada 5 - 10 %

El etanol tiene varias vías de ingreso en el orga- 0.6 L/kg. Gravedad específica (GE): 0.7939 g/ml.
nismo; estas son: gastrointestinal (oral, es la más Los tejidos de mayor concentración son cerebro,
frecuente), respiratoria, parenteral (IV), rectal, dér- sangre, ojo y líquido cefalorraquídeo. Atraviesa las
mica (usada en niños por su efecto antipirético), barreras Feto-Placentaria y Hemato-Encefálica.
vaginal. Su absorción gastrointestinal es muy rápi-
da (30-120 minutos). El porcentaje de absorción es: El 98% del etanol sufre biotransformación en el
en intestino delgado 60-70%, en estómago 20% y hígado, este paso es saturable. La tasa de metabo-
en colon 10%. Los alimentos ricos en carbohidra- lismo es aproximadamente 100–125 mg/kg/hora
tos y bebidas carbonatadas (gaseosas) aceleran en bebedores ocasionales y hasta 175 mg/kg/
la absorción del etanol; mientras que alimentos hora en bebedores habituales. Así mismo, existen
ricos en grasas retrasan su absorción. Tiene un pe- acetiladores rápidos y lentos, que determinarán la
riodo de absorción entre 2 -6 horas. 1 gr. de eta- vida media del etanol en sangre. Existen 3 vías de
nol posee 7.1 Kcal. El volumen de distribución es biotransformación:

Modificada de Toxicologic Emergencias Goldfrank’s, 7th. Edition, pág. 974. 2002

180
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

1. La vía de la enzima alcohol deshidrogenasa: sos libres. Esto último, sumado al aumento de
triglicéridos, llevará a hiperlipidemia y, poste-
Es la principal; cataliza la conversión de alco- riormente, a hígado graso.
hol en acetaldehído con la participación del
cofactor nicotinamida adenina dinucleótido La hiperlactacidemia produce disminución de la
(NAD), pasando de su forma oxidada a su excreción renal de ácido úrico, llevando a hipe-
forma reducida, lo cual genera un exceso de ruricemia, acumulación muscular con mialgias
equivalentes reducidos en el citosol, favore- características del “guayabo” y exacerbación
ciendo la hiperlactacidemia y se presenta la aguda de gota; aumenta la producción de be-
alteración en el ciclo de Krebs con la consi-
tahidroxibutirato, que lleva a cetoacidosis con
guiente hipoglucemia.
intolerancia a la glucosa y resistencia a la insu-
lina; estimula la peptidilprolina hidroxilasa que
2. Vía del Sistema Oxidación Microsomal de-
pendiente de Citocromo P450 (MEOS): aumenta la prolina libre; esta estimula la sínte-
sis de colágeno, lo cual finalmente lleva a de-
Es un sistema de oxidasas microsomales generación y fibrosis hepática.
presentes en el retículo endoplásmico liso
de los hepatocitos. Posee mayor actividad El etanol inhibe la gluconeogénesis y glucoge-
en los pacientes con alcoholismo crónico. nólisis hepática, favoreciendo la hipoglicemia
que puede producir convulsiones en niños y
3. Vía de las Catalasas: ancianos.

Estas enzimas utilizan peróxido de hidroge- Produce irritación gástrica debido a un aumento
no. Se encuentran en sangre, médula ósea, en la producción de ácido clorhídrico y gastrina,
hígado y riñón, convirtiendo el etanol en causando vómito, gastritis, esofagitis. También
acetaldehído. disminuye la absorción de vitamina B1 (tiami-
La velocidad de eliminación del etanol es na), lo cual se relaciona con un metabolismo
de 100 mg/kg/h. Las vías de eliminación son anaeróbico cerebral de glucosa (Encefalopatía
pulmonar (50-60%), enterohepática (25-30%), de Wernicke).
orina (5-7%), sudor, lágrimas, jugo gástrico,
Al alterar la síntesis de proteínas, disminuir la
saliva y leche materna.
absorción de tiamina y la lesión mitocondrial,
se produce la fragmentación de fibras muscu-
Mecanismo de acción: lares. Inhibe la hormona antidiurética, llevando
a poliuria, con pérdida de agua y electrolitos,
Su principal efecto es depresor no selectivo so-
bre el Sistema Nervioso Central. La exposición posible desequilibrio hidroelectrolítico y deshi-
aguda al etanol aumenta la acción del GABA dratación.
sobre los receptores GABAA. También causa in-
El acetaldehído es tóxico y reactivo, provoca
hibición de los receptores de glutamato NMDA,
precipitación de proteínas, las cuales tienen
por disminución de la entrada de calcio a la cé-
lula. actividad osmótica, produciendo retención de
agua, lo cual, sumado al depósito de grasa, lle-
El exceso de equivalentes reducidos (NADH), vará a edema del hepatocito y disminución del
hace que la mitocondria utilice los hidrogenio- espacio intercelular, con la consiguiente Hiper-
nes producidos del etanol y no de la ß oxida- tensión Portal, la cual se agrava por la progresi-
ción, lo que causa un aumento de ácidos gra- va fibrosis.

181
ALCOHOL ETÍLICO, DROGAS DELICTIVAS Y DE ABUSO

Dosis tóxica: • Mayor o igual 150 mg de etanol/100 ml de


sangre total: Tercer grado de embriaguez.
La concentración sérica letal o alcoholemia letal
es de: 350-400 mg% y más. En el adulto se consi-
Manifestaciones clínicas: (Ver tabla 45).
dera de 5-6 g/kg y en el niño 3g/kg.
El estado de embriaguez consiste en una altera- Niveles de 100 mg/dl disminuyen el tiempo de
ción psicosomática producida por el uso o abuso reacción y juicio, y puede inhibir la gluconeogé-
de sustancias embriagantes, y no solamente por nesis. El nivel suficiente para causar coma profun-
etanol. El diagnóstico de embriaguez debe reali- do o depresión respiratoria es altamente variable,
zarse, como en cualquier otra intoxicación aguda, dependiendo del grado individual de tolerancia
mediante anamnesis (si es posible) y examen fí- al etanol. Aunque niveles mayores de 300 mg/dl
sico detallado; el médico clínico o el forense de- usualmente causan coma en tomadores novatos,
terminarán si se requieren exámenes paraclínicos los alcohólicos crónicos pueden estar despiertos
complementarios, como alcoholemia: con niveles de 500-600 mg/dl o mayores.
Alcoholemia establecida por el Instituto Nacio-
nal de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Re- Complicaciones:
pública de Colombia, según la Resolución 0414
del 27 de agosto/2002. Asociados a la intoxicación por etanol se pueden
presentar complicaciones como: politraumatis-
Medida en cromatografía de gases o cantidad de mo, hematoma subdural agudo, convulsiones por
etanol en aire espirado. hipoglicemia, hipotermia, hemorragia de vías di-
• Menor 40 mg de etanol/100 ml de sangre to- gestivas altas, síndrome de Mallory Weis, gastritis,
tal: Negativo. pancreatitis aguda, exacerbación de gota, cetoaci-
dosis, accidentes, violencia, muerte. Guayabo:
• Entre 40 y 99 mg de etanol/100 ml de sangre producido por la diuresis hídrica, irritabilidad de la
total: Primer grado de embriaguez.
mucosa gástrica, vasodilatación cerebral y afecta-
• Entre 100 y 149 mg de etanol/100 ml de san- ción muscular; sus síntomas son irritabilidad, cefa-
gre total: Segundo grado de embriaguez. lea, polidipsia, astenia, mialgias y vómito.

Tabla 45. Niveles de alcoholemia y relación clínica

Alcoholemia Clínica
20-49 mg % Euforia, incoordinación motora leve - moderada, aliento alcohólico.
Confusión, desinhibición emocional, nistagmus horizontal, hiperre-
50-99 mg %
flexia, hipoestesia, ataxia moderada, dificultad para unipedestación.
Logorrea, ataxia, alteración concentración, atención, juicio y análisis,
100-149 mg %
hipotensión y taquicardia moderadas.
Incoordinación motora severa. Reacción prolongada, hiporreflexia, di-
150-299 mg % plopía, disartria, pupilas midriáticas y con reacción lenta a la luz, náu-
sea, vómito, somnolencia.
Depresión neurológica severa, disartria muy marcada, hipotermia,
pulso filiforme, amnesia, imposibilidad para la marcha, convulsiones,
300-400 mg %
pupilas midriáticas no reactivas a la luz, depresión cardio-respiratoria,
coma y muerte.

182
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Tratamiento: mento de glucosa. La mayoría de pacientes


se debe recuperar rápidamente.
Consiste básicamente en un manejo de soporte,
realizando ABC y medidas generales según capí- 9. Corrección de acidosis metabólica con líqui-
tulo de manejo general. Se deben tener en cuen- dos endovenosos y bicarbonato de sodio, se-
ta los siguientes puntos: gún gases arteriales, en depresión de cons-
ciencia profunda e hipotensión persistente a
1. Proteger la vía aérea para prevenir bron- pesar de rehidratación.
coaspiración y realizar manejo de vía aérea
avanzado si es necesario. Hidratación con 10. No se recomienda el uso de diuréticos, ya
SSN y/o DAD10% y tiamina, según gluco- que pueden empeorar la deshidratación.
metría.
11 Laboratorios: la utilización de las ayudas de
2. Buscar signos de trauma. laboratorio dependerán del estado clínico del
paciente; estas incluyen glucometría, elec-
3. Corregir hipotermia con calentamiento gra- trocardiograma, ionograma, parcial de orina,
dual con medios físicos. pruebas de función hepática, renal, pancreáti-
ca, gases arteriales, radiografía de tórax (riesgo
4. Ante convulsiones se pueden administrar
de broncoaspiración), alcoholemia. Considerar
benzodiacepinas pero no en uso prolonga- Tomografía Axial Computarizada si el paciente
do. presenta déficit neurológico focal o alteración
5. Descontaminación: del estado mental con nivel de alcoholemia
no muy elevado ni evidencia de otro tóxico
• Ante contaminación dérmica se debe rea- que altere el Sistema Nervioso Central.
lizar lavado con abundante agua en la re-
gión afectada. 12 Vigilar signos vitales, patrón respiratorio, llevar
hoja neurológica y de líquidos administrados
• Si la vía de administración fue gastrointes- y eliminados.
tinal no inducir el vómito; debido a que el
etanol es rápidamente absorbido, el lavado 13. Hemodiálisis: se realiza cuando los niveles
gástrico no se indica a menos que se sos- son mayores de 400 mg y no se observa res-
puesta al tratamiento del desequilibrio ácido-
peche la ingestión de otra droga; se puede
básico. Hemoperfusión y diuresis forzada no
considerar su realización cuando la ingesta
son efectivos.
de etanol fue masiva y reciente.
La mayoría de pacientes se recupera en 4-6
6. Administrar tiamina 100 mg IV lentos dilui-
horas. Se debe observar a los niños a pesar
dos o IM cada 8 horas, durante hospitaliza-
de que los niveles de alcoholemia sean por
ción. Niños 50 mg/día lentos IV o IM dosis
debajo de 50 mg/dl y sin evidencia de hipo-
única. Ampollas con 100 mg/ml en 1, 2 y
glicemia.
10 ml. Principalmente en consumo crónico
(previene la Encefalopatía de Wernicke).
Diagnóstico diferencial:
7. Antiácido administrado IV diferente a raniti-
dina ya que ésta inhibe la enzima alcohol Hipoglicemia por otras causas, hipoxia, intoxica-
deshidrogenasa y retarda el metabolismo ción por dióxido de carbono, sobredosis mixta de
del etanol. otros tóxicos y alcohol, intoxicación por etilengli-
col, metanol, encefalopatía hepática, psicosis, vér-
8. Corrección de cetoacidosis alcohólica: tigo severo, convulsiones psicomotoras y trauma
reemplazo de volumen, tiamina y suple- craneoencefálico oculto.

183
ALCOHOL ETÍLICO, DROGAS DELICTIVAS Y DE ABUSO

Intoxicación crónica: con evidencia positiva de riesgo fetal. Causa sín-


drome fetal alcohólico, dismorfismo facial, retardo
El etanol afecta prácticamente todos los órganos
en el crecimiento intrauterino, etc.
y sistemas, y es el acetaldehído, su metabolito, el
que mayor toxicidad produce. Este genera altera-
ciones estructurales y funcionales de las mitocon- Lecturas recomendadas:
drias y los hepatocitos, lo que se evidencia en he-
patopatías que van desde el hígado graso hasta 1. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5a
la cirrosis hepática con todas sus consecuencias Edition McGraw-Hill USA, 2007.
y complicaciones como: hemorragias del tracto
digestivo por várices esofágicas, ascitis refractaria, 2. Córdoba, D. Toxicología. 5ª Edición. Manual
encefalopatía hepática y síndrome hepatorenal; Moderno. Colombia, 2006
se puede encontrar también cardiomiopatía dila-
tada de origen alcohólico, síndromes de malnu- 3. Leikin & Palouceks. Poisoning & Toxicology
trición, hipogonadismo, impotencia, infertilidad, Handbook. Apha. 3ª Edition.
pancreatitis y alucinosis alcohólica, entre otras.
4. Goldfrank’s et al. Toxicologic Emergencies.
Todo alcohólico crónico debe ser evaluado por McGraw-Hill. 8th. Edition. New York. USA.
un grupo interdisciplinario que incluye psiquiatra 2006.
y toxicólogo, ingresar a un grupo de programa de
dependencias y recibir un suplemento nutricional 5. Guías para el manejo de Urgencias del Minis-
que contenga vitamina B1 (Tiamina). terio de la Protección Social. Colombia. Tomo
II. Segunda Edición. 2003.
Teratogénesis:
6. Resolución 414 del 2002. Instituto Nacional
Según la FDA pertenece a la clasificación D y X es de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Repú-
usado por periodos prolongados o en altas dosis, blica de Colombia.

184
3.2. COCAÍNA
Jairo Téllez Mosquera M.D.
Médico Magíster en Toxicología
Especialista en Salud Ocupacional
Profesor Titular
Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: de cocaína es muy hidrosoluble y se volatiliza a


bajas temperaturas, por lo cual se prefiere fumar.
La base es más termorresistente y no es hidroso-

L
a cocaína es una sustancia psicoactiva de uso
ilegal. Se obtiene de las hojas del Erythroxylon luble. El “bazuco” es un producto intermedio de
coca, planta originaria de América, que se las sales de cocaína, con muchas impurezas; por
cultiva en regiones con temperaturas entre 15 y otro lado el “crack” (“free-base”) es cocaína base
20º C. Su uso se remonta a muchos años atrás que se obtiene de la cocaína sal, en una manera
del descubrimiento de América; los incas masca- de hacer rendir la sustancia disminuyendo su ca-
ban las hojas para disminuir la fatiga y el hambre. lidad. Por sus características físicas puede ser un
En 1844 se aísla el alcaloide, pero sólo 38 años polvo cristalino incoloro o blanco, inodoro.
después se descubre su propiedad anestésica. El
consumo mundial de cocaína en el año de 2003 La cocaína se usa también en combinación con
se calculó en 14 millones de habitantes, es decir otras sustancias psicoactivas, como la heroína
un 0.3% de la población mundial. En Colombia se (mezcla llamada “speedball“), cuya combinación
estimó el consumo de cocaína en el año de 1996 incrementa las posibilidades de presentarse de-
en 1.6% de la población entre los 12 a 60 años, presión respiratoria. El consumo de cocaína con
que corresponde a 400.473 habitantes; la edad alcohol da lugar a un metabolito con una vida me-
promedio de inicio es 21.9 años. dia más larga y mayor toxicidad: el cocaetileno; ello
Este alcaloide es benzoilmetilecgonina, un éster sucede por transesterificación hepática de ambas
de ácido benzoico y una base nitrogenada. Para sustancias. La presencia de cocaetileno prolonga
la preparación se adiciona carbonato de sodio y la sensación de euforia, pero también aumenta la
disolventes. Inicialmente, se distribuyó mundial- depresión miocárdica. Además, la cocaína puede
mente como cocaína sal, una cocaína de alta ser adulterada sin que el consumidor lo sepa, con
pureza, pero luego la cocaína base desplazó a la otras sustancias como metanfetaminas, cafeína,
sal. La cocaína sal son el clorhidrato y el sulfato lidocaína, efedrina y fenciclidina, entre otros.

185
COCAÍNA

Entre las formas usadas para el tráfico de drogas riéndola, vía rectal o vaginal, en el momento que
ilícitas (cocaína principalmente, heroína y mari- van a ser descubiertos.
huana, entre otras), está el transporte en paque-
tes en el interior del intestino, envuelto en látex La cocaína se puede absorber por cualquier vía:
u otros materiales aislantes; a estas personas oral, fumada, vía intravenosa, inhalada y por cual-
se les denomina “body packers”, “higher an- quier otra mucosa, como vaginal y anal. Inhala-
gels” o “mules”; en español se usan las palabras da o intravenosa se absorbe rápidamente, y en
“culeros•”o “mulas”, esta última es la usada en cuestión de 1 a 2 minutos hay niveles en cerebro,
Colombia. El ingreso de estos paquetes se hace mientras que oral o usada por mucosas los efectos
vía oral, y con menos frecuencias vía rectal, en se presentan a los 20 a 30 minutos. Se metaboliza
cantidades que oscilan entre 1 y 230 paquetes, por colinesterasas hepáticas y plasmáticas que hi-
con un tamaño alrededor de 8 cm. y con una drolizan cada uno de sus dos grupos ésteres para
cantidad alrededor de los 1.700 mg de cocaína producir benzoilecgonina y ecgonina metil-éster,
por paquete. El término de “body stuffers” se respectivamente, y metabolitos inactivos que son
usa en los casos en que se esconde droga ingi- eliminados por orina.

Tabla 46. Características tóxico-cinéticas de la cocaína

VÍA DE INGRESO
INHALADA INTRAVENOSA
PICO DE ACCIÓN 1-3 min. 3-5 min.
DURACIÓN DE EFECTO 5-15 min. 20-60 min.
VIDA MEDIA 58-89 min. 37-41 min.

Mecanismo de acción: Dosis tóxica:

A través de la inhibición de la recaptación de cate- La dosis tóxica de la cocaína es muy variable y de-
colaminas, la cocaína produce actividad simpática pende de la tolerancia de cada individuo, la ruta
exagerada tanto central como periférica, estimula de administración y de la utilización concomitante
el Sistema Nervioso Central, bloquea canales de de otras sustancias. Igualmente depende del uso
sodio en las células cardiacas produciendo blo- concomitante con otras drogas y de la vía de ad-
ministración; así, una misma dosis usada inhalada
queo del inicio y de la conducción de impulso
o vía oral produce menos efecto que cuando se
nervioso y la alteración de la contractilidad car-
fuma o se usa intravenosa. La dosis de abuso in-
diaca, lo que ocurre con altas dosis de cocaína. halada o vía oral puede llegar hasta 200 mg; una
Tiene efecto anestésico local. También inhibe la línea de cocaína tiene entre 20 a 30 mg de cocaí-
recaptación de dopamina, conllevando a su au- na. El crack se usa en dosis de 100 a 150 mg. La
mento transitorio. Se elimina por orina como me- dosis que se usa como anestésico es de 100 a 200
tabolitos de ecgonina y una pequeña cantidad de mg, es decir, 1 a 2 ml de una solución al 10%. La
cocaína libre. dosis fatal de cocaína es de 1 g o más.

186
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Manifestaciones clínicas: ellas, se pueden presentar alucinaciones visuales,


táctiles, auditivas u olfativas. Otra fase se presenta
La cocaína produce efectos simpaticomiméticos tras varios días de consumo y consiste en psicosis
e importante toxicidad a nivel del Sistema Ner- delirante. Entre las complicaciones por el uso cró-
vioso Central y cardiaco. Con una dosis baja se nico se encuentran bandas de necrosis en los mio-
disminuye la fatiga, se controla el hambre, se citos, aceleración de arteriosclerosis, neumotórax,
aumenta la resistencia física y se obtiene sensa- neumomediastino, edema pulmonar no cardio-
ción de bienestar. Pero con altas dosis se puede génico, hemorragia alveolar difusa, neumonitis
producir temblor, convulsiones, polipnea, taqui- intersticial, isquemia mesentérica, fallo renal por
cardia, vasoconstricción, hipertensión arterial y rabdomiolisis o hipotensión, trombosis, hemorra-
midriasis. gias retinianas y desprendimiento placentario.
La intoxicación crónica inicia con una fase de eu- Con consumos de altas dosis la línea de base del
foria, hipervigilancia, hipersexualidad e insomnio; estado de ánimo disminuye. Inicialmente el con-
tras pocas horas o después de una dosis fumada sumo de cocaína produce estimulación, pero des-
sigue una fase de disforia (angustia, tristeza, agre- pués sobreviene un periodo de depresión que se
sividad, anorexia, apatía sexual). Después de las conoce como “crash”, acompañado de deseos de
fases de euforia o de disforia o independiente a parar consumo, hipersomnio e hiperfagia.

Tabla 47. Efectos clínicos de la cocaína

EFECTOS DE LA COCAÍNA

Euforia Congestión nasal

Psicosis Cefalea

Delirio Hipertermia

Irritabilidad Corea

Agitación Hiperreflexia

Ansiedad Hipertensión

Insomnio Fibrilación auricular

Hiperactividad o rigidez muscular Taquicardia sinusal o ventricular

Hemorragia intracraneana Trombosis coronaria

Midriasis Necrosis miocárdica

Vasoconstricción Isquemia miocárdica

Pérdida de la percepción del gusto y del olor Convulsiones

Rinitis Coma

187
COCAÍNA

Al ser inhalada, el efecto vasoconstrictor de la co- • Agitación: procurar que el paciente se en-
caína produce necrosis en la mucosa nasal, lo que cuentre en un lugar con pocos estímulos físi-
puede llevar a perforación del tabique. Otro efec- cos, poca luz y poco ruido; intentar calmar al
to producido es la hipertermia, ya sea por aumen- paciente con palabras. El tratamiento de otras
to de la actividad muscular, por vasoconstricción complicaciones como la hipoxia, la hipogli-
periférica o por alteración de los centros termo- cemia, la hipertermia y las alteraciones me-
rreguladores; cuando se presenta puede llevar a tabólicas ayuda a disminuir la agitación. Las
rabdomiolisis y falla renal. La muerte por cocaína benzodiazepinas también pueden ser útiles.
puede sobrellevarse por diferentes causas, como
por una sobreestimulación simpática, paro cardia- • Convulsiones: Diazepam 0.1 a 0.2 mg/kg intra-
co o respiratorio, disección aórtica, arritmia fatal, venoso, lento y diluido o:
estatus epiléptico, hiperactividad muscular. La Midazolam 0.1 a 0.2 mg/kg intramuscular,
cocaína puede producir tolerancia, dependencia ó 0.05 a 0.1 mg/kg intravenoso, Lorazepam
y por ende abstinencia. 0.05 a 0.1 mg/kg intravenoso.
Entre las complicaciones presentadas en los “body • Hipertermia: medidas físicas (cubrir, hielo).
packers” o “mulas”, está la obstrucción en la válvu-
la ileocecal o píloro, la cual produce síntomas va- • Hipertensión: Nitroprusiato 0.5 a 10 mcg /kg/
riables como náuseas, epigastralgias, hemorragia minuto o Nitroglicerina 10 mcg/minuto. No
digestiva alta, dolor abdominal tipo cólico, com- se recomienda los ß bloqueadores adrenérgi-
plicándose con íleo mecánico, peritonitis necro- cos en casos de concomitancia con isquemia
sis del tejido y shock séptico. Otra complicación miocárdica.
resulta de la ruptura de los paquetes en el interior
del tracto gastrointestinal, por lo cual la cocaína es • Dolor torácico: usar un nitrato, como nitrogli-
absorbida, y el paciente presenta sintomatología cerina (10 mcg/min) o Dinitrato de isosorbide
de intoxicación ya descrita. Existe la posibilidad (sublingual o vía oral).
que se produzca isquemia intestinal, lo que dismi-
• Vasoconstricción: Fentolamina (Regitina®
nuye la absorción de la sustancia. Complicaciones
ampollas de 5 mg/2 ml). Dosis: adultos de 1
posibles: arritmias cardiacas, isquemia miocárdi-
a 5 mg intravenoso; niños 0.02 a 0.1 mg/kg
ca, miocarditis, miocardiopatías, disección aórti-
bolo, repetir a los 5 a 10 minutos. No disponi-
ca, neumopericardio, edema agudo de pulmón,
ble este medicamento en nuestro medio.
neumotórax, neumomediastino, rabdomiolisis y
enfermedad cerebro-vascular. 2. Descontaminación: Cuando el paciente ha in-
gerido la sustancia, el carbón activado (1 g/kg) es
Leucocitosis con neutrofilia, hiperglucemia, hipo-
útil. No se debe inducir el vómito.
natremia, hiperpotasemia, hipermagnesemia,
aumento de transaminasas, creatinina y CPK. EKG: En pacientes “mulas” con sintomatología de intoxi-
se puede encontrar elevación del segmento ST, cación, obstrucción o perforación gastrointestinal
isquemia miocárdica, arritmias. está indicada la intervención quirúrgica inmediata
(laparotomía).
Tratamiento:
En el paciente asintomático, se debe evaluar su
1. Medidas de soporte: vigilar vía aérea y propor- estado inicial, y tener en cuenta que es potencial-
cionar soporte ventilatorio si se requiere. Moni- mente fatal la ruptura de un paquete, por lo que
torizar signos vitales y EKG. Como no existe un es un probable candidato a cirugía; se deja en
antídoto específico, se realiza tratamiento sinto- observación, se realiza monitorización y medidas
mático: sintomáticas; solicitar electrocardiograma; se re-

188
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

comienda lavado gastrointestinal con polyetilen- Lecturas recomendadas:


glicol (Nulytely® sobres por 105 g) vía oral o por
sonda nasogástrica, se prepara un sobre por litro 1. Charles, Nnadi et al. Neuropsychiatric Effect
de agua y se administra 2 litros por hora en adul- of Cocaine Use Disorders. Journal of Nacio-
tos. No se recomienda el uso de enemas ya que nal Medical Association. 2005, 97 (11): 1504-
con ellos no se accede a todo el tracto gastrointes- 1515.
tinal. Es importante monitorizar periódicamente
2. Gainza I. et ál. Intoxicación por drogas-Drug
al paciente, por si presenta sintomatología. La rea-
poisoning. Anales 2003; Vol 26, Suplemento
lización de una radiografía de abdomen permite
1.
la verificación de la expulsión total de las bolsas.
El lavado gástrico, la endoscopia o la extracción 3. Traub J. Body Packing — The Internal Con-
manual transanal están contraindicados, ya que cealment of Illicit Drugs. N Engl J Med 2003;
existe el riesgo de ruptura de los paquetes. 349:2519-26.

4. Marco, A, y Laliga, A. Los síndromes de los


Laboratorios: body-packers y de los body-stuffers. Actitudes
• Cocaína y/o metabolitos en orina (pruebas éticas y clínico-terapéuticas ante los transpor-
cualitativas o cuantitativas) tadores corporales de drogas ilegales. Enf
Emerg 2002; 4 (2):70-74.
• Electrolitos, glucosa, BUN y creatinina, CPK
total y CPK-MB, gases arteriales, pruebas de 5. Babak, M. et al. Critical Care Review. Adult
Toxicology in Critical Care. Part II: Specific Poi-
función hepática, parcial de orina, mioglobi-
sonings. CHEST 2003; 123 (3): 897-922.
na en orina: descartar rabdiomiolisis.
6. Carley, S. Acute myocardial infarction in co-
• Electrocardiograma en busca de evidencia de
caine induced chest pain presenting as an
taquicardia ventricular, fibrilación ventricular,
emergency. Emerg Med J 2003; 20:174–175.
isquemia o infartos.
7. Córdoba, Darío. Toxicología. 5ª edición. Bo-
• Radiografía de abdomen: algunas veces per- gotá: Manual Moderno. 2006.
mite visualizar los paquetes de cocaína en
los pacientes “body packers” o “mula”, como 8. Charles, Nnadi. et al. Neuropsychiatric Effect
imágenes ovaladas, de densidad homogé- of Cocaine Use Disorders. Journal of Nacio-
nea, borde liso y halo periférico radiolúcido. nal Medical Association. 2005, 97 (11): 1504-
Algunos autores consideran que es efectiva 1515.
para diagnóstico y seguimiento con sensi-
bilidad del 85 a 90%; los falsos positivos se 9. Debasis, Das et al. Conservative mangement
of asymptomatic cocaine body packers.
relacionan con cálculos en vejiga o calcifica-
Emerg Med J 2003; 20:172-174.
ciones intraabdominales (15). En los casos de
alta sospecha y de no visualizarse los paque- 10. Gainza, I. et ál. Intoxicación por drogas-Drug
tes se puede realizar TAC, radiografía con me- poisoning. Anales 2003; Vol. 26, Suplemento
dio de contraste o ecografía. 1.
• Tomografía Axial Computarizada (TAC) cere- 11. Gómez, M. et ál. Complicaciones en transpor-
bral para descartar hemorragia cerebral en tadores intestinales de paquetes con cocaína.
caso de pacientes con alteración del estado Estudio de 215 casos. Med Clin (Barc) 1998;
de conciencia. 111: 336-337.

189
COCAÍNA

12. Marco, A, y Laliga, A. Los síndromes de los 16. Olson K R. Poisoning & Drug Overdose. 5th
body-packers y de los body-stuffers. Actitudes Edition McGraw-Hill USA. 2007
éticas y clínico-terapéuticas ante los transpor-
tadores corporales de drogas ilegales. Enf 17. Lange, R. y Hillis, D. Cardiovascular Caompli-
Emerg 2002; 4 (2): 70-74. cations of Cocaine Use. N Engl J Med. 2001;
13. Ministerio de Justicia, Dirección Nacional de 345 (5): 351-358.
Estupefacientes. (1996) Estudio Nacional So-
bre Consumo De Sustancias Psicoactivas En 18. Nogué, S. y Quagli. G.L. El estómago y el in-
Colombia 1996. Bogotá: Fundación Santafé testino: unos órganos con pluriempleo. Med
de Bogotá. Clin (Barc) 1998; 111: 338-340.
14. Ministerio de Salud, RITA (Red de Información
Toxicológica). (2001). Protocolos para el ma- 19. Traub J., Body. Packing — The Internal Con-
nejo del paciente intoxicado. Chile: Organi- cealment of Illicit Drugs. N Engl J Med 2003;
zación Panamericana de Salud, Oficina regio- 349: 2519-26.
nal de la Organización Mundial de la salud.
15. Leikin, Jerrold y Paloucek, Frank. (2002). Lei- 20. United Nations, Office On Drugs And Crime
kin E Paloucek´s Poisoning & Toxicology Han- (2005). World Drug Report 2005. New York:
dbook. 3ª edición. Ohio: Lexi-Comp, Inc. United Nations Publications.

190
3.3. MARIHUANA
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Adalbeis Medina Lemus M.D.
Médica Cirujana
Universidad Nacional de Colombia
Médica Asesora Centro de Información y Asesoría Toxicológica – CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad – Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: Etimológicamente, según un manual de la Pro-


curaduría General de la Nación, la palabra mari-
huana proviene del náhuatl malihuana, palabra

S
egún criterios de expertos de la Organiza-
ción Mundial de la Salud, la droga ilícita de compuesta por mallin que quiere decir prisionero,
consumo más común por los jóvenes de hua que significa propiedad, y la terminación ana,
todo el planeta es la marihuana, razón por la cual coger, agarra, asir. Se supone que los indígenas al
ha sido apodada como “asesina de la juventud”. identificar a la planta con el nombre de malihua-
Se conoce como la “gran reveladora” ya que facili- na, quisieron expresar que la planta se apodera
ta la expresión de enfermedades mentales. del individuo. Los estadounidenses creen que
marihuana es una contracción de los nombres
Históricamente el Cannabis se usa al menos desde propios María y Juana y la han convertido en ma-
el comienzo del Neolítico (8.000 antes de Cristo) rijuana.
por razones medicinales, por sus propiedades psi-
coactivas y también por su fibra flexible, ideal para Según el informe de la Oficina de drogas y cri-
hacer papel o tejidos, además por sus semillas, minalidad de la ONU (2003), en el periodo 1998-
muy nutritivas por su aceite. En general, el uso de 2000 un 4.3% de la población mundial mayor de
la planta continuó sin grandes problemas hasta 15 años consumía drogas ilegales y en el periodo
finales de los años 30, en los que comenzó su 2000-2001 aumentó a 4.7%, siendo la droga más
prohibición. En un escrito de la corte del empera- usada la marihuana con 150 a 160 millones de
dor Shen Nung que data del 2737 a. C. se encuen- usuarios, seguida por las anfetaminas y opiáceos.
tra la primera descripción completa de la planta Según la NIDA, Instituto de Drogas de Abuso de
conocida como cáñamo. En la elaboración de los Estados Unidos (2005) en el último año la mari-
cigarrillos o tabacos de marihuana se seca un fajo huana ha sido fumada por más de 96 millones de
de hojas atadas, apretándolas fuertemente para norteamericanos, principalmente adolescentes
fumarlas (la primera mención de estos cigarrillos (dos terceras partes tienen edades entre 12 y 17
se encuentra en un informe español de 1561). años).

191
MARIHUANA

En Colombia el consumo de sustancias psicoac- Numerosos estudios han demostrado que la in-
tivas se considera un grave problema de salud toxicación por cannabis empeora la conducción
pública nacional, que repercute tanto en el sector de vehículos y otras actividades relacionadas
social, económico, político como indudablemen- con habilidades complejas, por provocar dismi-
te en el de salud. En un estudio llevado a cabo en nución de la atención , de la coordinación y de
la ciudad de Cali, utilizando las necropsias realiza- la percepción, durante 10 o más horas después
das por el Instituto Nacional de Medicina Legal y del consumo. En un estudio publicado por el
Ciencias Forenses Regional Sur Occidente de Cali NIDA (Instituto de Drogas de Abuso de Estados
(INML-RSO) entre 1998-2002, se consideró que Unidos) sobre conductores de vehículos con
11.7% de los jóvenes ha consumido marihuana, test positivo de marihuana, el 88% oscilaron en-
cocaína, heroína o éxtasis alguna vez en la vida. tre estado moderado o de extrema intoxicación
La cocaína (21.2%) y la marihuana (14.1%) fueron y el 12% no mostraron tener signos de intoxica-
las drogas de abuso más prevalentes. De las per- ción.
sonas que consumieron cocaína, 58.3% también
La Marihuana es una planta herbácea anual
consumieron marihuana y 37.5% alcohol. La ma-
cuya única especie es la Cannabis sativa que
rihuana se identificó en 14.2% y sólo se presentó
presenta tres variedades: Cannabis sativa indi-
en hombres y en homicidios. De las personas a
ca, Cannabis sativa Americana y Cannabis sativa
las que se les encontró marihuana, 87.5% tuvieron
Rudelaris. La planta, de la familia Cannabiná-
hallazgo de cocaína y 18.8% de alcohol.
ceas, es originaria de Asia Central, cultivada en
Está prohibida la comercialización de la marihua- extremo Oriente desde tiempos remotos y se
na con fines recreativos, a excepción de lo que extendió su cultivo a todo Occidente. La mari-
ocurre en Holanda, en cuyo territorio es absolu- huana se compone de hojas, tallo, semillas y
tamente legal la cosecha, venta y consumo de flores secas de la planta, mientras que el hachís
cannabis y sus derivados en lugares específicos es obtenido de la resina de la planta. Su aspecto
es el de una pasta más o menos dura y aceitosa;
para tal efecto (coffe-shops, smart shops y grow-
el color varía del marrón al negro. Usualmente
shops). En marzo del 2000 el Tribunal Constitucio-
es fumada en cigarrillos, pipas o adicionada a
nal de Alemania también aprobó el uso terapéuti-
alimentos como galletas, brownies y té de hier-
co de la marihuana en todo su territorio, aunque
bas. La resina de la planta puede ser secada y
mantiene la prohibición del uso recreativo para
comprimida en bloques llamados hachis que se
el resto de la población. Lo mismo ocurrió ya en
fuma. Todas las partes de la planta poseen las
el Reino Unido y en España a partir de mediados
sustancias psicoactivas que caracterizan su ac-
del 2001. En México el consumo de la misma no
ción tóxica.
está penalizado. De acuerdo al artículo 195 bis del
Código Penal, portar menos de 30 g de marihua- La planta de cannabis contiene alrededor de
na se considera como consumo personal y no 400 sustancias químicas diferentes, 60 de las
se aplica ninguna sanción según el artículo 199 cuales están estructuralmente relacionadas con
del mismo Código. La dosis media activa es de el delta-9-tetrahidrocanabinol o THC, que es
250 mg (equivalente a un cigarrillo). Una cantidad el principal psicoactivo de esta planta, aislado
mayor se considera como tráfico y sí está sujeta a por R. Mechoulam a mediados de la década
penalización, dependiendo de la cantidad. En Co- de 1960. Este canabinoide alcanza una mayor
lombia La Ley 30 de 1986 aceptó la existencia de concentración en las floraciones de las plantas
la dosis personal, de marihuana corriente hasta 20 femeninas, también puede venir en forma de
gramos y de hachís hasta 5 gramos. cápsulas (dronabinol o marinol).

192
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

La concentración de sustancias psicoactivas depen- B. Alcaloides: Naturaleza simple: nicotina y tetra-


de de la variedad de la Cannabis: las más psicoacti- nocannabina (alcaloide con propiedades simi-
vas son la índica y la sativa y la menos concentrada lares a la estricnina). Naturaleza compleja: Can-
es la rudelaris. La cantidad de THC varía entre 1 y nabinas, A, B, C y D.
4% en los cultivos americanos y de 5 a 15% en las
plantas asiáticas más resinosas. En las variedades ge- C. Ceras: Compuestos de naturaleza parafínica. El
néticamente desarrolladas por lo general se busca más importante es el Nonecosano.
que los valores sean los más altos posibles. La pre- D. Aceites esenciales: Los más importantes encon-
paración de la droga a partir de la planta, varía am- trados son: Carofileno, B-humileno, Limoneno,
pliamente en calidad y potencia, dependiendo del Selineno.
tipo, clima, suelo, cultivo y método de preparación.
Además contiene 50 tipos distintos de hidrocarbu-
Habitualmente la planta es cortada, secada, picada y
ros serosos que ayudan a crear el alquitrán al fu-
utilizada para la formación de cigarrillos o incorpora-
mar la marihuana, 103 terpenos, la mayoría de los
da a los que se expenden comúnmente.
cuales irrita las membranas pulmonares; también
Entre los distribuidores y usuarios se les conoce con contienen 12 ácidos grasos, 11 esteroides, 20 com-
distintos nombres como marijuana, marihuana, cá- ponentes nitrogenados, así como agentes tóxicos
ñamo, charas, grifa, hierba, mota, rosa maría, juani- incluyendo el monóxido de carbono, el amoníaco,
ta, yerba, doña juanita y otros. la acetona y el benceno, además el benzaltraceno y
la benzolpirina, que son inductores del cáncer y que
Los principales compuestos de la planta Cannabis
están presentes en la marihuana en cantidades de
sativa pertenecen a varios grupos:
50 a 100% más altas que el fumar el tabaco. Puede
A. Cannabinoides: constituyen una serie de sus- contener múltiples contaminantes.
tancias de naturaleza fenólica, derivados del
difenilo y del benzopirano. A este grupo perte- Toxicocinética:
necen una serie de isómeros del tetrahidrocan-
nabinol, los denominados Delta 1 THC y Delta El inicio de la acción si es inhalada es 6-12 minutos, si
6 THC; los más abundantes son el cannabinol, es ingerida es de 30-120 minutos. Duración del efec-
cannabidiol, cannabigenol, y el Delta 2 THC. to agudo es de 0.5-3 horas. La absorción después de
Dentro de los compuestos de naturaleza ácida, ser fumada es del 18-50%, después de ser ingerido
los más importantes son ácido A Delta 1THC, el dronabinol sólo cerca del 10-20% es absorbido,
ácido B Delta 1THC, ácido Cannabidiolico y áci- con inicio del efecto en 30–60 minutos y pico de
do Cannabinólico. absorción en 2-4 horas. El canabis se disuelve en la

193
MARIHUANA

grasa que se acumula en el cuerpo, lo que significa o tiempo después del consumo se encuentran en
que ésta queda en el cuerpo durante por lo menos todas las neuronas del cerebro. Es activo piscotrópi-
6 semanas. camente en su forma enantiomérica.

Es metabolizado por hidroxilación a metabolitos ac- Estimula la liberación de serotonina y catecolami-


tivos e inactivos. El metabolismo hepático condu- nas (norepinefrina), llevando a taquicardia y tam-
ce en primer lugar a sus derivados hidroxilados en bién inhibe los reflejos simpáticos, conllevando a
posición 7, que actualmente se consideran las sus- hipotensión ortostática. También inhibe los efectos
tancias más activas, con posteriores hidroxilaciones parasimpáticos. Altera el neurotransmisor GABA y
en otras posiciones. El principal metabolito es 11- dopamina. El receptor es del tipo acoplado a proteí-
hidroxitetrahidrocanabinol. Tiene un volumen de na G: inhibe la actividad de la adenilciclasa. A nivel
distribución de 10 L/kg y se incrementa con el uso cardíaco THC estimula a receptores adrenérgicos e
crónico. Su unión a proteínas es de 97-99%. Su vida inhibe a muscarínicos.
media es entre 20-30 horas, pero puede ser mayor
en usadores crónicos, hasta 56 horas. Se elimina THC es un potente disolvente de grasas que al po-
por heces (30-35%) y orina (15-20%). sarse en las neuronas lesiona la mielina, ocasio-
nando la muerte de la neurona. El Dr. M. Henker-
man en 1990 descubrió que el THC se posa en las
Mecanismo de acción:
neuronas del área límbica, hipocampo, cerebelo y
El canabionide delta-9-tetrahidrocanabinol o THC, lóbulos frontales. De esta manera las neuronas en-
se une a los receptores de anandamida (se consi- cargadas de frenar los instintos del ser humano son
dera el THC propio del cerebro) o canabinoides en afectadas. La persona ha dejado de controlar sus
el cerebro, donde puede tener efecto estimulante, instintos, lo que traerá como consecuencia que lo
sedativo o alucinógeno. Dependiendo de la dosis aparten de la sociedad en que vive.

Tabla 48. a. Regiones del cerebro en donde la concentración


de los receptores de cannabinoides es abundante

Región del cerebro Funciones asociadas con esa región

Cerebelo Coordinación de los movimientos corporales

Hipocampo Aprendizaje y memoria

Corteza cerebral, especialmente las regiones


Funciones cognoscitivas superiores
cingulada, frontal y parietal

Núcleo accumbens Gratificación

Ganglios basales
- Sustancia negra reticulada
- Núcleo entopeduncular Control del movimiento
- Globo pálido (globus pallidus)
- Putamen
Organización Panamericana de la Salud. 2006

194
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

El hallazgo de un sistema endógeno de canabi- no es 2-araquidonil-glicerol noladin éter (éter de


noides (endocanabinoides), abrió nuevas alterna- 2-araquidonil-glicerol), sus agonistas son HU308 y
tivas para el tratamiento de algunos padecimien- JWH-133. Ambos tipos de receptores están acopla-
tos, así como para la comprensión de las acciones dos a Proteína G.
del cannabis en el organismo.
Las proteínas G acopladas directamente al recep-
Los receptores de canabiodes descubiertos hasta tor CB1, localizados directamente sobre los cana-
el momento se llaman CB1, ubicados en neuronas les iónicos, cuya activación y respuesta tiene lugar
del Sistema Nervioso Central y periférico, cuyo en milisegundos, inhiben la adenilato ciclasa, ate-
ligando endógeno es araquidoniletanolamida nuando la producción de AMPcíclico, por tratarse
(anandamida) y tiene como agonistas los cana- de receptores acoplados a canales iónicos depen-
bionides vegetales derivados de la Cannabis sati- dientes de voltaje. En tanto que el receptor CB2 se
va y canabinoides sintéticos (aminoalquilindoles: encuentra acoplado negativamente a la adenilato
WIN-55,212, nabilone). ciclasa y no parece afectar a los canales iónicos.
El efecto analgésico de los canabinoides está aso-
El otro receptor es CB2 ubicado en sistema inmu- ciado con la activación secundaria de receptores a
ne, cardiovascular y testículo, su ligando endóge- opioides y es mediado por el receptor CB1.

Tabla 48. b. Regiones del cerebro en donde la concentración


de los receptores de cannabinoides es moderada

Región del cerebro Funciones asociadas con esa región

Funciones de disposición corporal


Hipotálamo (regulación de la temperatura, equilibrio de la
sal y el agua, función reproductiva)

Amígdala cerebral Respuesta emocional, miedo

Médula espinal Sensaciones periféricas, incluyendo el dolor

Dormir y despertar, regulación de la


Tallo del cerebro
temperatura, control motor

Sustancia gris central Analgesia

Núcleo del tracto solitario Sensación visceral, náusea y vómito

Organización Panamericana de la Salud (2006).

Dosis tóxica: tolerancia. No se han reportado casos de muerte


por consumo de marihuana inhalada únicamen-
La toxicidad está relacionada con la dosis, pero
allí existe mucha variabilidad individual, influida te. Los cigarrillos de marihuana típicos contienen
en parte si es primera experiencia y el grado de entre 1-3% de THC, pero variedades más potentes

195
MARIHUANA

pueden contener más de 15% de THC. Los hachis res, al ver que no obtienen los resultados pen-
contienen entre 3-6% y hachis con aceite 30-50%. sados, toman más cantidad de dosis de la que
Dronabinol está disponible en cápsulas de 2.5, 5 fuman. Además, esta sustancia es mucho más
y 10 mg. activa en el estómago.

Manifestaciones clínicas: Efectos farmacológicos:

Contrario a la creencia general, la marihuana no Inhalación 3 a 13 mg y vía oral 8 a 30 mg.


debe ser considerada una droga benigna. Su
consumo se ha asociado con trastornos cardio- A. Vegetativos: Hambre, sed, sequedad de boca
vasculares, pulmonares, reproductivos y posible- y garganta, palpitaciones.
mente inmunológicos. El uso por primera vez de
marihuana puede precipitar un episodio psicótico B. Psicotrópicos: Empatía aumentada, tranquili-
agudo persistiendo por muchos meses, sin histo- dad, relajación, alteraciones motoras, altera-
ria psiquiátrica previa. ciones en la memoria a corto plazo, disminu-
ción de la comunicación verbal, pérdida del
Efectos subjetivos: después de fumar un cigarrillo sentido del tiempo.
de marihuana puede presentar euforia, palpitacio-
nes, consciencia sensorial elevada y alteración de Efectos adversos:
la percepción del tiempo después de 30 minutos
por sedación. También se puede presentar distor- Incremento de accidentes automovilísticos, de-
sión del espacio. Intoxicación más severa puede pendencia, exacerbación de psicosis, alteraciones
resultar en alteración de la memoria a corto plazo, en el crecimiento y desarrollo escolar, alteraciones
irritabilidad, desorientación, despersonalización, respiratorias, uso de otras drogas, incrementa el
alucinaciones visuales y psicosis paranoide agu- proceso de enfermedades infecciosas (virus her-
da. Ocasionalmente, aún con bajas dosis de THC, pes), alteración en la secreción de hormonas ade-
efectos subjetivos pueden precipitar una reacción nohipofisiarias, esterilidad femenina y masculina,
de pánico. carcinogénesis. Estudios en animales y humanos
Hallazgos físicos: taquicardia, hipotensión ortos- han mostrado que la marihuana altera la capa-
tática, inyección conjuntival, incoordinación, len- cidad de las células T en el sistema de defensa
guaje alterado y ataxia. Estupor, palidez, inyec- inmune del pulmón para combatir algunas infec-
ción conjuntival, temblor fino y ataxia han sido ciones.
observados en niños después de ingerir galletas
con marihuana. Hipertermia, hipotermia, urticaria, Posibles efectos terapéuticos:
prurito, exantema, constipación, retención urina-
ria, impotencia, trismus, nistagmus lateral, midria- Analgésico, antiemético (dosis oral de 5-15 mg/
sis, irritación bronquial, sed. m²), orexígeno (estimulante del apetito), anties-
pasmódico, reduce la presión intraocular, bron-
Salmonelosis y aspergilosis pulmonar pueden pre- codilatador, miorrelajante, disminuye el dolor del
sentarse secundarias al consumo de marihuana miembro fantasma, dolores menstruales, terapia
contaminada. en migraña, anticonvulsivante, neuroprotector.
Disminuye la presión intraocular, produce bronco- Este último es debido a que los ligandos de los re-
dilatación. ceptores a endocanabinoides tienen la capacidad
de proteger a las neuronas de la excito-toxicidad
El riesgo de comer marihuana radica en que su inducida por el glutamato, observado en trauma-
efecto es más tardío y, por tanto, los consumido- tismo craneoencefálico.

196
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Sobredosis: • Actividad mental, pero introvertida

• Intoxicación leve de cannabis: relajación, fati- • La fluidez de pensamiento es intensa y llena


ga, sensación de bienestar, alteraciones per- de asociaciones
ceptuales, alteraciones en memoria.
• Los colores y los olores parecen más inten-
• Intoxicación moderada: humor cambiante, sos.
deficit de memoria, despersonalización.
• Los detalles que antes eran apenas percepti-
• Intoxicación excesiva: lenguaje alterado, inco- bles se perciben ahora claramente.
ordinación, alucinaciones, delirio, paranoia.
Consumo crónico
• Uso intravenoso de extracto de marihuana
o aceite de hachis puede causar náusea, vó- Investigaciones clínicas indican que el uso de
mito, diarrea, fiebres progresivas en 12 horas cannabis mayor a cada 6 semanas (tiempo de eli-
a cianosis, hipotensión, disnea, dolor abdo- minación del THC) por cerca de 2 años conduce
minal, shock, trombocitopenia, coagulación a cambios en el funcionamiento cognitivo. Estos
intravascular diseminada, rabdomiolisis, falla cambios crean un nuevo estado de sentir que se
renal aguda y muerte. puede describir como efecto de la dependencia
del cannabis; también se han documentado fe-
nómenos de tolerancia. Este efecto puede ser
Intoxicación aguda: derivado del THC que todavía está depositado en
Primera fase: después de cerca de 15 y hasta 45 la grasa del cuerpo. En estos consumidores se ob-
minutos de haber fumado, el consumidor experi- serva tos crónica, resfriados frecuentes y se incre-
mentara un peak; inicialmente también algunos menta el riesgo de accidente cerebrovascular. Los
síntomas fisiológicos. fumadores de marihuana que vivían en hogares
reportaron síntomas “clínicamente significativos”,
• Palpitación, vértigos, tos, presión en la cabe- como dificultad para dormir, craving de marihua-
za, pulso alto, sequedad en los ojos, boca y na (deseo compulsivo de consumir marihuana),
garganta; además de esto los ojos se ponen agresividad e irritabilidad, reportados durante pe-
rojos e hiper sensibles a la luz. riodos de abstinencia a la droga. El grupo de Gae-
tano Di Chiara de la Universidad de Cagliari, Italia,
• Los síntomas psicológicos son: en 1997 comprobó que el síndrome de abstinen-
cia a la marihuana se encuentra enmascarado, ya
1. Una sensación de estar mentalmente activo
que tarda mucho tiempo en ser desechada por el
en su conducta hacia su medio ambiente.
organismo. Al retirarle la droga en un instante con
2. Una tendencia a reírse y ponerse hablador métodos químicos a una rata intoxicada con ma-
(para los fumadores habituales esto es inusi- rihuana, este grupo científico comprobó, que los
tado). roedores reaccionaban con el mismo síndrome
de abstinencia que provoca la cocaína, la heroína
Segunda fase: Esta es una fase más continua y y el alcohol. En este sentido, para Di Chiara, la ma-
conlleva una sensación de actividad mental. Dura rihuana predispone al cerebro para buscar luego
cerca de 3 a 4 horas. El fumador habitual tiene drogas más poderosas.
probablemente un periodo más corto de intoxica-
ción aguda (una hora y media), y por eso estará Diagnóstico:
impulsado a fumar más a menudo para alcanzar
el peak. Esta fase es primordialmente psicológica Es usualmente basado en historia o signos típicos
y se caracteriza por: como taquicardia e inyección conjuntival com-

197
MARIHUANA

binada con evidencia de alteración del humor o dad de marihuana, expectativas acerca de cómo
función cognitiva. la droga los podría afectar, influencia de amigos
y contactos sociales y otros factores en gemelos
Niveles específicos: niveles sanguíneos no son idénticos con experiencias diferentes.
comúnmente disponibles. Metabolitos de canabi-
noides pueden ser detectados en orina por inmu- Embarazo:
noensayo enzimático, después de 24 horas y por
muchos días de una exposición aguda o después Según la Food and Drug Administration (FDA) es
de semanas en exposición crónica. Los niveles uri- categoría C, incrementa la incidencia de trabajo
narios no se correlacionan con el grado de intoxi- de parto prolongado, distress fetal, mortinatos,
cación o alteración funcional. Productos con cáña- bajo peso al nacer, niños pequeños para la edad
mo pueden proveer explicaciones alternativas para gestacional, no asociado a anormalidades congé-
tests positivos en orina, sin efecto farmacológico. nitas.
Niveles plasmáticos de 10 ng/ml se asocian con
lesión (representa una ingestión de 20 mg de THC. Cáncer:
Un puff de cigarrillo de marihuana corresponde a
concentraciones sanguíneas de 7.0 ng/ml de THC El humo de la marihuana contiene elementos
(1.75% de THC en el cigarrillo) a 18.1 ng/ml (3.55% cancerígenos 50 veces más poderosos que los
de THC en el cigarrillo). Niveles en saliva desde 864 del tabaco. Los componentes cancerígenos de la
ng/ml (1.75% de THC) a 4167 ng/ml (3.55% de THC). marihuana son: benceno, ácido cianídrico, amo-
Orina alcalina/ácida (o diluida) puede causar falsos níaco acroleina y benzopireno. El benzopireno
negativos en los test de inmunoensayo en orina. es un cancerígeno altamente poderoso, que se
Aclaramientos pueden causar disminución del 14- encuentra en una proporción 50 veces mayor en
45% en resultados de inmunoensayo en orina. la marihuana que en el tabaco. Heber Tuchman
Dupessis, miembro de la Academia de Medicina
Son necesarios casi 30 días para que el cuerpo elimi- de París, afirmó que: “Recientes hallazgos han
ne el efecto de un solo porro (cigarrillo de marihua- relacionado el consumo frecuente de marihuana
na). El Dr. G. Chester de la Universidad de Oxford en por mujeres embarazadas, con una forma poco
el año 1985, documenta que el THC es 4000 veces común de cáncer en sus niños. Se trata de la leu-
más poderoso que el alcohol, lo que fue avalado por
cemia no linfoblástica. La leucemia es 10 veces
el Medical Center METZ-TIOMILLE de Francia.
más frecuente en bebés nacidos de madres que
Interacciones: fuman marihuana, que aquellos otros que no han
sido expuestos a la droga“.
Atenuación de somnolencia puede ocurrir cuan-
do se administra con depresores del Sistema Ner- Tratamiento:
vioso Central. Cocaína, atropina y antidepresivos
tricíclicos pueden causar incremento aditivo en la Consiste básicamente en medidas de emergencia
frecuencia cardiaca. El Disulfiram puede producir y soporte. No hay medidas específicas para trata-
estado hipomaniaco. Las Anfetaminas pueden miento de sobredosis.
causar incremento aditivo en tensión arterial.
1. Tranquilizar al intoxicado estableciendo una
Herencia: relación de tranquilidad que permita serenar-
lo. Procurar para ello un lugar tranquilo y ais-
Científicos han encontrado que en un individuo lado.
las sensaciones positivas o negativas después de
fumar marihuana pueden ser influenciadas por 2. Recoger información del intoxicado y de sus
factores genéticos y hereditarios. También resal- compañeros sobre consumos asociados que
tan que factores ambientales como disponibili- podrían complicar la intoxicación.

198
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

3. Descartar el consumo de otras drogas. Experience Significant Withdrawal. NIDA


Staff Writer Vol. 17, No. 3 (October 2002).
4. Posiblemente en agitación o psicosis se re-
quiera también una benzodiacepina como 5. Piola J. C., Marihuana. Sertox - Servicio
lorazepam, diazepam o midazolam. de Toxicología del Sanatorio de Niños.
http://www.sertox.com.ar/es/info/investi-
5. La hipotensión ortostática responde a líqui-
gaciones/2000/003_adicciones.htm
dos endovenosos y posición de Trendelem-
burg. 6. Escobar, et ál. Influencia de la cocaína y
la marihuana en los procesos neurogéni-
6. No tiene antídoto específico.
cos en dos zonas específicas del cerebro:
7. Después de ingestión se puede realizar la- hipocampo y bulbo olfativo. limaesto@
vado gástrico, administrar carbón activado, hotmail.com
e inducción del vómito en niños si la expo-
sición ocurrió hace pocos minutos. 7. Téllez. J. A. Guía clínico-toxicológica “Toxi-
cología de la cocaína”. Agosto 2004.
8. Los métodos de eliminación rápida no son
efectivos debido al gran volumen de distri- 8. Izaguirre C. Presidente Asociación Anti-
bución de los canabinoides. drogas de la República Argentina www.
drwebsa.com.ar/aara http://personales.
9. Solicitar canabinoides en orina. clipsite.com.ar/IZAGUIRRE/IZAGUIRRE.
htm
10. Solicitar electrocardiograma, cuadro hemá-
tico con conteo de plaquetas, pruebas de 9. Contreras C. M. et ál. Efectos Adversos de
función renal, electrolitos, glucosa. los Canabinoides. Salud Mental Vol. 26
No. 6 Diciembre 2003 México, págs. 62-
Lecturas recomendadas: 75. Redalyc.
1. Olson K R. Poisoning & Drug Overdose. 5th 10. Bravo P. A. Prevalencia de sustancias psi-
Edition McGraw-Hill USA. 2007. coactivas asociadas con muertes violen-
2. Hargreaves, et al. Marihuana: An Old Drug tas en Cali. Corporación Editora Médica
or a New Medicine?: Marihuana and Pain. del Valle. Colombia Médica. 2005; 36: 146-
The Clinical Journal of Pain. 2000 Lippincott 152 (Julio-Septiembre).
Williams & Wilkins.
11. Marijuana: Facts Parents Need to Know.
3. NIDA Instituto de Drogas de Abuso de Esta- National Institute on Drug Abuse. Natio-
dos Unidos. Intensifies Focus on Marijuana nal Institutes of Health U.S. Department
Abuse. Vol. 20, No. 1 (August 2005) By NIDA of Health and Human Services. Revised
Director Nora D. Volkow, M.D. Info facts. November 2002, September 2004.
www.drugabuse.gov April 2006.
12. Pascual J. R., Fernández B.L. Considera-
4. Patrick Zickler. Cannabinoid Antagonist Re- ciones Generales sobre Drogas de Abu-
duces Marijuana’s Effects in Humans. NIDA so Centro de Toxicología y Biomedicina.
Staff Writer. Vol. 17, No. 3 (October 2002). Artículos de revisión Medisan 2002;6(4):
Study Demonstrates That Marijuana Smokers 58-71.

199
3.4. OPIOIDES
María Luisa Cárdenas M.D.
Médica Magíster en Farmacología
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: receptores están distribuidos ampliamente en el


SNC, periférico y en el tracto gastrointestinal. La
potencia y los efectos de los opiáceos varían en

S
e denomina Opiáceos al grupo de compues-
tos naturales derivados de los jugos del papa- relación con la diferente afinidad a los receptores
ver somniferum, entre los cuales se encuen- en el SNC.
tran la morfina y la heroína. El término opioide es
más amplio e incluye no sólo a los derivados na- Con los opiáceos se consigue tolerancia en los
turales sino también a los compuestos sintéticos y efectos eufóricos, analgésicos y sedantes pero
semisintéticos análogos de los opiáceos. no se desarrolla con los efectos de constipación
y miosis. La administración repetida de opiáceos
Los opioides incluyen a los 20 alcaloides naturales disminuye la producción y secreción de encefali-
derivados de la amapola del opio, adormidera o nas y si aquellos se suspenden súbitamente, no
papaver somniferum o de algunas otras de la mis- existen opioides endógenos que impidan o ami-
ma familia botánica y los productos semisintéticos
noren el estado de excitabilidad neuronal.
y sintéticos, los cuales tienen alguna o todas las
propiedades originales. Se absorben rápidamente
por todas las vías. La mayoría se metabolizan por Dosis tóxica:
conjugación hepática siendo excretado el 90% de
forma inactiva por la orina. Son depresores del Sis- Las dosis letales para adultos no adictos están
tema Nervioso Central (SNC). Tienen propiedades en el rango de los 200 mg para morfina hasta
analgésicas e hipnóticas, sedantes y euforizantes. 1 gramo para el dextropropoxifeno. En los niños
estas dosis pueden ser hasta 100 veces menores
y en los individuos adictos pueden llegar a ser 20
Mecanismo de acción:
veces mayores. Pero la variabilidad individual jue-
Interactúan con receptores específicos del SNC in- ga un papel muy importante por lo que es difícil
hibiendo la actividad de las fibras dolorosas. Estos establecer un rango exacto.

200
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Tabla 49. Características farmacocinéticas y farmacodinámicas de algunos opioides

Vida
Duración
FÁRMACO MU DELTA KAPPA media
analgesia (horas)
(horas)
AGONISTAS
Codeína Agonista débil Agonista débil 2–4 0.5 – 1
Fentanil Agonista 0.5 – 2 1 – 1.5
Meperidina Agonista 2–5 2–4
Metadona Agonista 20 – 30 4–6
Morfina Agonista Agonista débil Agonista débil 2–4 4–5
Antagonista o
Butorfanol Agonista 3-4 3–4
agonista parcial
AGONISTAS
ANTAGONISTAS
Buprenorfina Agonista parcial 4–8
Dezocina Agonista parcial Agonista
Antagonista o
Pentazocina 2–3 3–4
agonista parcial
Nalbufina Antagonista Agonista 5 3–6
ANTAGONISTA
Naloxona Antagonista Antagonista Antagonista

Manifestaciones clínicas: difenoxilato, propoxifeno, pentazocina). En fin no


se puede descartar la presencia de opioides si en
La intoxicación por analgésicos opioides se carac- la intoxicación está ausente la miosis.
teriza por la triada:
La depresión respiratoria se instaura con dismi-
• Miosis (pupilas puntiformes) nución de la frecuencia hasta llegar a la apnea,
• Depresión respiratoria ingresando muchos de ellos a los servicios de
urgencias con cianosis generalizadas y gasome-
• Coma trías arteriales con hipoxia y acidosis respiratorias
extremas.
La miosis está presente en la mayoría de los casos,
aunque puede haber midriasis en el caso de coin- El edema agudo de pulmón no cardiogénico ocu-
gestión de otros fármacos, o ser consecuencia de rre en mayor o menor grado hasta en un 50% de
la hipoxia, hipoglucemia, estado preagónico o del los casos de intoxicación por heroína, aunque
efecto propio de algunos opioides (meperidina, también es una complicación de ingestión excesi-

201
OPIOIDES

va de cierto número de otros depresores del SNC asociado a la depresión neurológica supone un
e implica una alta mortalidad. Puede ser secun- gran riesgo de broncoaspiración. Disminución de
dario a la hipoxia e hipertensión pulmonar secun- la motilidad intestinal, aumento del tono de los
daria con aumento de la permeabilidad capilar, esfínteres intestinales, retención urinaria, hipoglu-
a reacciones de hipersensibilidad a la heroína o cemia, hipotermia y mioglobinuria por rabdomio-
de origen central por aumento de la PIC. La de- lisis. Esta última puede tener un origen multifac-
presión respiratoria también puede contribuir a la torial, hipoxia, acidosis, agitación y contracturas.
broncoaspiración e insuficiencia respiratoria junto
a un edema pulmonar plenamente desarrollado. La inyección intrarterial involuntaria produce infla-
También pueden ocurrir crisis broncoespásticas. mación y dolor súbito y pueden progresar hasta
gangrena en la región irrigada por la arteria. Las
La depresión del SNC oscila desde el adormeci- inyecciones intradérmicas pueden causar absce-
miento hasta el coma profundo. En algunos casos sos locales, necrosis y ulceras.
se puede ver excitación paradójica. La pentazo-
cina y el butorfanol pueden producir reacciones
Diagnóstico:
disfóricas y psicosis y alguno de los agonistas
puros producen convulsiones a consecuencias El diagnóstico se confirma buscando sitios de ve-
del estímulo de los receptores delta (propoxife- nopunción y al revertir los síntomas con naloxona
no y meperidina) fundamentalmente en niños o bien por determinación analítica
y en sujetos que tomen IMAO (Inhibidores de la
Mono Amino Oxidasa). La meperidina y el fentani-
Tratamiento:
lo pueden aumentar el tono muscular, los demás
producen hipotonia y disminución de los reflejos Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
osteotendinosos. El fentanilo, sus derivados y la capítulo Manejo del paciente intoxicado en el ser-
metadona pueden tener efectos superiores a las vicio de urgencias.
24 horas; también hay que sospechar ante un
coma prolongado la posibilidad de ser portadores Las consideraciones especiales que se deben te-
de droga camuflada (mulas). ner en cuenta en este tipo de intoxicación son:

Los opioides producen aumento de la capacidad 1. Manejo sintomático:


venosa y disminución de la presión arterial, utili-
zándose en el tratamiento del edema agudo de • Mantener la vía aérea
pulmón cardiogénico. Pueden producir hipoten-
sión y bradicardia aunque también hipertensión • Manejar las convulsiones con benzodiazepi-
arterial reactiva en algunos casos de hipoxia y nas
acidosis importantes. No tienen efecto depresor
miocárdico inotrópico ni cronotrópico salvo el pro- • En caso de edema pulmonar dar ventilación
poxifeno, la meperidina y la pentazocina. El pro- asistida
poxifeno puede producir alteraciones de la con-
• Dobutamina en caso de intoxicación por pro-
ducción cardíaca debido a bloqueo de los canales
poxifeno por tener efecto inotrópico y crono-
de sodio (ensanchamiento del QRS, diferentes
trópico negativo
grados y tipos de bloqueos, fibrilación ventricular,
hipotensión, EV, disminución de la contractilidad). 2. Disminución de la absorción:
Estos efectos pueden responder al tratamiento
con bicarbonato sódico. • Administración de carbón activado

Los opioides producen estimulación de los recep- • Lavado gástrico sólo si no se administró en
tores medulares con náuseas y vómitos lo que forma inmediata el carbón activado

202
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

3. Medidas que incrementan la eliminación: La administración de bicarbonato de sodio ha


mostrado utilidad cuando el paciente que se
Debido al amplio volumen de distribución y ha intoxicado con propoxifeno presenta pro-
a la disponibilidad del antídoto no son útiles longación del intervalo QRS o hipotensión.
las medidas para forzar diuresis o eliminar el
tóxico.
Lecturas recomendadas:
4. Manejo específico:
1. Sporer, K. A. Acute heroin overdose. Ann In-
Naloxona 0.4 mg IV o subcutánea; se pue- tern Med. 1999 Apr 6;130 (7): 584-90.
de aplicar cada minuto hasta completar los
2 mg; si no se obtiene respuesta adecuada, 2. Gomez, M. et al. Consequences of heroin
se incrementa la dosis de naloxona a 2 mg consumption: compartmental syndrome and
cada 5 minutos hasta llegar a 10 mg. La dosis rhabdomyolysis. An Sist Sanit Navar. 2006 Jan-
para niños mayores de 5 años es la misma Apr; 29(1): 131-5.
que para los adultos. Recién nacidos, inclu- 3. Kalant, H. Principios de Farmacología Médica.
yendo prematuros, a menores de 20 kg.: 0.01 Oxford University Press. Sexta edición. Méxi-
-0.1mg/kg y repetir cada 2 a 3 minutos. co, 2002.
Infusión: 0.4-0.8 mg/h diluidas en SSN o 4. Katzung, B. Farmacología Clínica y Básica. Ma-
Dextrosa. Para niños 0.04-0.16 mg/kg/h mo- nual Moderno. Novena edición. México, 2005.
nitorizando la respuesta.
5. Goodman, G. y Gilman, G. Bases Farmacoló-
El efecto de la naloxona es más corto que el gicas de la Terapeútica. 10ª Edición. McGraw-
de los opiáceos, por lo que no se debe sus- Hill, 2005.
pender la monitorización del paciente por lo
menos durante 6 horas después de encon- 6. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th
trarse asintomático. Edition. McGraw-Hill. USA, 2007.

203
3.5. ANFETAMINAS Y SUS DERIVADOS
María Luisa Cárdenas M.D.
Médica Magíster en Farmacología
Profesora Asociada Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: comotora anfetamina y la sustancia alucinógena


mezcalina.

E
n Colombia el consumo de esta sustancia se
Es una droga que tiene buena absorción por to-
ha venido difundiendo cada vez más, sobre
das las vías. Su administración es usualmente oral
todo en grupos de jóvenes. Sin embargo, en en forma de tabletas o cápsulas. Otras vías que
nuestro medio la información sobre esta droga es se han reportado anecdóticamente son la inhala-
aún muy precaria. Aunque los estudios epidemio- toria, intravenosa y la intravaginal. Atraviesa bien
lógicos son escasos, los reportes anecdóticos indi- todas las barreras orgánicas por su liposolubilidad,
can que el consumo de éxtasis en Colombia viene de ahí su efecto en el Sistema Nervioso Central.
aumentando de manera importante. Algunas de Se excreta por orina de manera completa a las 24
las denominaciones callejeras más populares son: horas, el 65% sin cambios y el resto como meta-
éxtasis, Adán, MDM, XTC, Esencia, Whizz, E, M&M, bolitos.
entre otras. Se encuentra en dosis de 50-150 mg.
En polvo, tabletas y cápsulas. Muchas presenta-
Mecanismo de acción:
ciones son adulteradas con sustancias como pa-
rametoxiamfetamina (MDA, conocido como Eva), El éxtasis tiene una actividad estimulante del Sis-
cafeína, ketamina, otras anfetaminas, acetami- tema Nervioso Central, particularmente a nivel de
nofén, mescalina, entre otras. los sistemas que regulan las variables vitales: la
temperatura, el hambre, el sueño, la sexualidad
Farmacocinética: y la conducta agresiva (sistema hipotalámico, lím-
bico y mesencefálico). Esta acción es producto de
El éxtasis es químicamente conocido como meti- la estimulación de las vías adrenérgicas, dopami-
lendioximetanfetamina (MDMA). Es una base sin- nérgicas y serotoninérgicas a nivel del Sistema
tética derivada de la feniletilamina y relacionada Nervioso Central y Periférico. La serotonina tiene
estructuralmente con la sustancia estimulante psi- un particular interés porque se ha asociado a los

204
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

efectos neurotóxicos de la MDMA. Aunque la Laboratorio:


neurotoxicidad asociada al éxtasis se presenta
La necesidad de otros exámenes de laboratorio es-
frecuentemente con dosis repetitivas, una dosis
tará determinada por el cuadro clínico del pacien-
puede producir estos efectos.
te. Se deben pedir estudios de hemoleucograma,
plaquetas (pueden estar disminuidas), glucemia,
Manifestaciones clínicas: función hepática y renal, pH y gases, ionograma,
EKG en caso de arritmias, CPK, TP, TPT, TAC cerebral
Se presentan efectos simpaticomiméticos como en caso de compromiso neurológico.
taquicardia, sequedad de la boca, temblor, pal-
pitaciones, diaforesis, parestesias, trismo, tem-
blores y bruxismo. Otros efectos son midriasis, Tratamiento:
insomnio, piloereción, anorexia e hipertensión El enfoque terapéutico del paciente que consume
arterial. Dosis elevadas pueden precipitar arrit- éxtasis depende de los síntomas que presenta, es
mias cardiacas, asistolias, colapso cardiovascular, decir, puede ir desde una simple observación hasta
fibrilación ventricular o hemorragias intracranea- su manejo en la Unidad de Cuidados Intensivos.
les e infarto cerebral. Se han reportado casos de
falla cardiaca y muerte súbita por espasmo coro- 1. Realizar ABCD.
nario.
2. Lavado gástrico si el consumo fue realizado
Por actividad dopaminérgica se han reportado en la hora previa al momento de la consulta.
reacciones agudas distónicas y síntomas parkin- 3. Carbón activado 1 g/kg en una dilución al
sonianos. También se presentan otras complica- 25% por sonda nasogástrica.
ciones como consecuencia de la actividad cate-
colaminérgica como: coagulación intravascular 4. Suministrar catártico salino: sulfato de mag-
diseminada, rabdomiólisis que puede llevar a nesio (sal Epsom) 250 mg /kg, hasta un máxi-
una insuficiencia renal aguda, espasticidad mus- mo total de 30 gr, en solución al 25%, puede
cular, convulsiones e hipertermia. La hipertermia utilizarse como alternativa manitol al 20%
se debe al efecto directo de la droga y a la hi- 1gramo / kg vía oral (5cc/kg).
peractividad del paciente intoxicado. La toxicidad
5. En caso de convulsiones iniciar Diazepam 5
aguda generalmente se resuelve en 48 horas.
mg IV. Repetir si no responde. La dosis de los
Aunque el éxtasis se ubica en el grupo de los niños de 0.1mg/kg IV a 0.3mg/kg. Se puede
alucinógenos, no se han reportado casos de también utilizar lorazepam 4 a 8 mg en adul-
tos y en niños 0.05 a 0.1mg/kg e igualmente
alucinaciones. Lo que se describe es la presen-
repetir. Se pueden usar dosis altas de benzo-
tación de alteraciones de la percepción visual,
diacepinas. El uso de este medicamento se
temporal y táctil, lo que se traduce, por ejemplo,
sugiere para mejorar la agitación, disminuir
en visión borrosa y cromatismo visual. Trastornos taquicardias en pacientes estables, la hiper-
psiquiátricos: Psicosis paranoide, alucinaciones tensión arterial y el control de convulsiones.
auditivas y visuales y delirios paranoides, a ve- Si no mejoran las convulsiones, considerar el
ces, con cuadros de despersonalización e ideas fenobarbital y/o la fenitoína. No se recomien-
suicidas, manías, celotipias, conductas heterogé- da el uso de fenotiazinas en caso de agita-
neas o autoagresivas. Depresión, crisis de angus- ción porque ellas tienen efecto anticolinérgi-
tia, catatonia, alteraciones de la función cogniti- co, lo que aumentaría la actividad simpática;
va, cuadros confusionales como desorientación, también alteran la disipación de calor, exage-
convulsiones, comportamiento antisocial o ines- ran las reacciones distónicas y disminuyen el
tabilidad emocional. umbral de convulsiones.

205
ANFETAMINAS Y SUS DERIVADOS

6. Para el manejo de la hipertermia se deben síntomas físicos concomitantes con una ansiedad
utilizar medios físicos. intensa.
7. En hipertensión arterial tanto sistólica como También por depleción catecolaminérgica se pue-
diastólica en caso de no funcionar las benzo- de experimentar somnolencia, fatigabilidad, psi-
diacepinas, el medicamento de elección es cosis paranoide, reacciones de cólera, celotipias,
el nitropusiato de sodio a dosis de 10 μg/kg/ depresión, insomnio y dificultad para la concen-
min IV. tración. En algunos casos estos efectos pueden
8. En caso de arritmias supraventriculares no es ser irreversibles.
necesario realizar tratamiento farmacológico
Estos pacientes deben ser valorados por un grupo
si no hay inestabilidad; el diazepam puede
interdisciplinario e ingresar a un grupo de trata-
mejorar la taquicardia y la agitación. En casos
miento para la farmacodependencia.
de inestabilidad, considerar el uso de calcio-
antagonistas.
9. En caso de hipotensión se maneja inicial- Lecturas recomendadas:
mente con líquidos intravenosos isotónicos, 1. Casarett, Louis. et al. Casarett and Doull’s Toxi-
posición Trendelemburg. Si la hipotensión cology. The Basic Science of Poisons. 7th Edi-
persiste, administrar dopamina a dosis de 2- tion. McGraw-Hill. 1996. USA. 2004.
20 μg/Kg/min o noradrenalina a dosis de 0.1
– 0.2 μg/Kg/min. 2. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis
and Treatment of Human Poisoning. Second
10. En caso de rabdomiolisis se debe administrar
Edition. Williams & Wilkins. Baltimore, Ma-
S.S. 0.9% para mantener el gasto urinario a 2-
ryland 1997.
3 cc/kg/hora. Los diuréticos pueden ser nece-
sarios para mantener este gasto urinario, no 3. Gómez, U. y Manrique C. Intoxicación por
para eliminar el medicamento. Adicionar Bi- salicilatos y acetaminofén. Fundamentos de
carbonato de Sodio para alcalinizar el medio Pediatría; El niño en estado crítico. CIB. Me-
urinario. Control de creatinina, CPK y mioglo- dellín, Colombia. 2001.
binuria . Hay riesgo de insuficiencia renal.
4. Goldfrank, L.R., Flomenbaum, N. E., Lewin, N.
11. La diálisis y la hemoperfusión no son efecti-
A. et ál: Goldfrank’s Toxicologic Emergencies,
vas, solo se realizan si se presenta insuficien-
Appleton and Lange. Stamford, Connecticut.
cia renal.
Cuarta Edición, 1998.
Toxicidad crónica: 5. Goodman & Gilman, A. Las bases farmacoló-
gicas de la Terapéutica, 10a. Edición. McGraw-
Se ha descrito aumento de las sensaciones
desagradables, aparición de los fenómenos de Hill. 2005.
“flashbacks” (trastornos preceptuales permanen- 6. Hadad, Lester et al. Clinical Management of
tes por alucinógenos), que son episodios en los Poisoning and Drug Overdosis. 3rd edition.
que hay un resurgimiento de percepciones y pen- 1998. United States of America.
samientos originalmente experimentados bajo la
influencia del éxtasis como distorsión visual, pen- 7. Micromedex. Medical Health Series. Vol. 107.
samientos atemorizantes, despersonalización y 1974-2001.

206
3.6. BENZODIACEPINAS
Ubier Eduardo Gómez Calzada M.D.
Médico Especialista en Toxicología Clínica
Profesor Universidad de Antioquia
Claudia Lucía Arroyave Hoyos
Profesora de Farmacología y Toxicología Universidad de Antioquia

Generalidades: posiblemente asociado en parte al vehículo de


la presentación parenteral (propilenglicol) o en
pacientes susceptibles como los ancianos con pa-

S
on medicamentos altamente prescritos en
el mundo occidental, en parte por su efica- tología pulmonar de base. La coingestión de ben-
cia, seguridad y bajo costo. Más de 10 ben- zodiacepinas y otras sustancias con propiedades
sedantes o hipnóticas, etanol o antisicóticos, si-
zodiacepinas se consiguen actualmente en el
nergizan e incrementan las propiedades depreso-
mercado, cada una con perfiles farmacocinéticas
ras, efectos que se manifiestan en la respiración o
diferentes. Afortunadamente son medicamentos
la conciencia.
relativamente seguros aún en dosis altas; la muer-
te por una sobredosis pura por benzodiacepinas
es extremadamente rara. Mecanismo de acción:
Las benzodiacepinas incrementan la actividad de
Vías de administración: los receptores de GABA tipo A al aumentar la fre-
cuencia de apertura del canal de cloro asociado al
Tracto gastrointestinal y vía parenteral. receptor, efecto que depende de la presencia del
neurotransmisor g - amino butírico (GABA). Los re-
Dosis tóxica: ceptores GABA-A son los principales responsables
de la neurotransmisión inhibidora en el cerebro.
En general el rango tóxico para las benzodiace-
pinas es extremadamente alto. Se han reportado
Manifestaciones clínicas:
ingestiones de diazepam de 15 – 20 veces la dosis
terapéutica, sin presentarse deterioro importante Los síntomas del SNC suelen iniciar a los 30 – 120
de la conciencia. Sin embargo, existen reportes minutos de la ingesta dependiendo del compues-
de paro respiratorio luego de la administración to. Los síntomas más comunes suelen ser seda-
intravenosa rápida de diazepam o midazolam, ción, ataxia, somnolencia, disartria, las pupilas

207
BENZODIACEPINAS

suelen ser pequeñas o intermedias; puede haber 200cc por vez hasta que el líquido salga claro,
además hiporreflexia, hipotermia y la aparición no usar menos de 10 litros; en niños a razón
de coma debe hacer sospechar la coingestión de de 10cc/kg.
otros depresores. Ocasionalmente, pueden obser-
8. Carbón activado, que puede iniciarse hasta 4
varse algunos efectos paradójicos como agresión,
horas luego de la ingestión, 1 gramo/kg en
excitación, psicosis o deterioro neurológico seve-
solución al 25%.
ro, siendo más susceptibles a este tipo de mani-
festaciones los ancianos y los niños. De manera 9. Suministrar catártico salino: sulfato de magne-
rara el deterioro respiratorio puede desencadenar sio (sal Epsom) 250 mg /kg, hasta un máximo
hipoxia y acidemia metabólica. total de 30 gr, en solución al 25%, puede utili-
zarse como alternativa manitol al 20% 1gramo
Paraclínicos: /kg vía oral (5cc/kg). El catártico se suministra
luego de la primera dosis de carbón y se repite
Generalmente no son necesarios. Pueden solici- la misma dosis si en 4 horas no hay catarsis, te-
tarse niveles sanguíneos, que confirman la intoxi- niendo la precaución de no repetir el carbón,
cación, pero que se correlacionan pobremente hasta no obtener catarsis efectiva.
con la clínica, igualmente en algunos servicios de
10. El antídoto conocido para las benzodiacepi-
urgencias se dispone de pruebas rápidas en ori-
nas es el Flumazenil. Su uso se recomienda en
na, que ayudan a orientar el diagnóstico. Puede
aquellos casos en los cuales hay coma y de-
ser necesario en algunos casos la toma de gases
presión respiratoria secundarios al uso de las
arteriales, y además glicemia como parte del diag-
benzodiacepinas lo cual como ya se mencio-
nóstico diferencial de un paciente con deterioro
nó suele ser raro. El suministro del flumazenil
neurológico.
puede implicar riesgos en aquellos pacientes
que se encuentran hipotensos, con arritmias
Tratamiento: o alteraciones hemodinámicas. Igualmente
puede desencadenar convulsiones en pa-
1. Realizar el ABCD.
cientes con historia previa de epilepsia, au-
2. Observar al paciente por un periodo mínimo mento de la presión intracraneana, ingestión
de 8 horas, dar de alta si luego de este tiem- concomitante de antidepresivos tricíclicos,
po se encuentra consciente y su condición anticonvulsivantes o cocaína y síndrome de
siquiátrica es estable. abstinencia en pacientes adictos a las ben-
zodiacepinas. El uso del flumazenil es en la
3. Suspender la vía oral. mayoría de los casos innecesario y puede ser
4. Intubación orotraqueal, según el estado neu- muy riesgoso, por lo cual debe restringirse a
rológico, antes de iniciar la descontaminación casos seleccionados. Luego de una dosis, sus
del tracto gastrointestinal. efectos inician en 1- 2 minutos y persisten por
1 – 5 horas dependiendo de la dosis y el tipo
5. Oxígeno suplementario, según condición del de benzodiacepina involucrada. La dosis ini-
paciente. cial es de 0.2mg IV (0.01mg/kg en niños), y si
no se obtiene respuesta se suministran bolos
6. La inducción del vómito no ha demostrado
de 0.3 mg, a necesidad, hasta un máximo de
utilidad y está absolutamente contraindicada
3 mg en adultos y 1 mg en niños.
en los pacientes con algún grado de deterio-
ro neurológico. 11. El suministro de diuréticos o cargas de líqui-
dos IV carece de utilidad.
7. Realizar lavado gástrico, hasta 2 horas des-
pués de la ingestión, con solución salina 12. Evaluación por psiquiatría en casos suicidas.

208
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Lecturas recomendadas: 4. Haddad, Shannon, Winchester, Clinical mana-


gement of poisoning and drug overdose, W.B.
1. Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treat- Saunders Company, Third Edition, 1998, 491-495.
ment of human poisoning, Ed. Williams and
Wilkins, Second Edition, 1997, 1149-1151. 5. Olson, Kent R. Poisoning and drug overdo-
se. Ed. Appleton and lange. 5th. Edition. USA.
2. Goldfrank´s, Toxicologic Emergencies. Ed 2007.
McGraw-Hill. 8th. Edition. 2006.
6. Tintinalli, Judith E. y col. Medicina de Urgen-
3. González Marco y col. Manual de terapéuti- cias Vol. II. Ed McGraw-Hill Interamericana,
ca, 2002. Décima edición. Cuarta edición, 1997, 941-943.

209
3.7. ESCOPOLAMINA
Ubier Eduardo Gómez Calzada M.D.
Médico Especialista en Toxicología Clínica
Profesor Universidad de Antioquia

Generalidades: Mecanismo de acción:

La escopolamina produce antagonismo competiti-

L
a escopolamina es un alcaloide que se obtie-
ne del procesamiento químico de las semillas vo de los efectos de la acetilcolina en los receptores
de las plantas del género brugmansia, familia muscarínicos periféricos y centrales. Afecta principal-
de las solanáceas; popularmente la planta se co- mente el músculo cardiaco, las glándulas exocrinas,
noce como “borrachero” y su fruto como “cacao el Sistema Nervioso Central y la musculatura lisa.
sabanero”, el cual está compuesto por unas 30
semillas. Cada semilla contiene suficiente esco- Manifestaciones clínicas:
polamina para intoxicar a un adulto. La escopola-
mina es un polvo fino, cristalino, de color blanco, La intoxicación causa: boca seca, midriasis, visión
inodoro y de sabor amargo. En general la esco- borrosa, fotofobia, piel seca y eritematosa, hiper-
polamina empleada con fines delincuenciales se termia, hipertensión, taquicardia, disminución del
mezcla con benzodiacepinas, alcohol etílico o fe- peristaltismo, retención urinaria, agresividad, alu-
notiazinas. cinaciones, pasividad, sugestionabilidad, amnesia
anterógrada, somnolencia, coma y convulsiones.
Vías de absorción: Varios de estos signos pueden estar ausentes de-
bido al suministro concomitante de otras sustan-
Tracto gastrointestinal, inhalación, parenteral y por
cias psicoactivas.
aplicación sobre la piel; se puede suministrar por
lo tanto en bebidas, alimentos, cigarrillos, linimen-
tos, aerosoles e inyecciones. Laboratorio:

Se debe realizar Hemoleucograma, pH y gases


Dosis tóxica:
arteriales, ionograma incluyendo magnesio, BUN,
La dosis tóxica mínima se estima en 10 mg en el creatinina, citoquímico de orina, CPK total y esco-
niño y 100 mg en el adulto. polamina en orina ocasional.

210
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Posibles hallazgos: Trastornos hidroelectrolíticos, 10. Si las CPK son mayores de 3000 considerar
rabdomiolisis, falla renal y mioglobinuria. Solicitar la alcalinización urinaria con bicarbonato
además rayos X de tórax y considerar el monito- de sodio en dosis de 1 mEq/kg en DAD 5%
reo electrocardiográfico continuo en todo pacien- o solución salina hipotónica al 0.45%, para
te con inestabilidad hemodinámica, taquicardia, pasar la mitad en una hora y el resto en 3
convulsiones o cambios graves en el estado men- horas. Debe hacerse control con pH y gases
tal. arteriales. En caso de no contar con estos, el
mantener el pH urinario entre 7 y 8 puede
Tratamiento: reflejar de manera aproximada el Ph sérico y
facilitar su control. El pH nunca debe ser ma-
La mayoría de los pacientes con intoxicación por yor de 8 pues la alcalosis metabólica puede
escopolamina pueden ser manejados sintomáti- ser incluso más grave que la intoxicación por
camente. escopolamina.
1. Realizar el ABCD. 11. Las arritmias ventriculares pueden tratarse
con lidocaína 1.5 mg/kg IV en bolo, seguido
2. No inducir émesis por el riesgo de depresión
del SNC y convulsiones. de infusión de 2 mg/min.

3. Lavado gástrico exhaustivo con agua o so- 12. Administrar fisostigmina (Antilirium ® ampo-
lución salina 200cc (o 10cc/Kg en niños) por llas de 1mg/1mL) únicamente a los pacientes
cada vez, hasta que el contenido gástrico sal- con: convulsiones, coma, agitación grave
ga claro. que no cede a benzodiacepinas o taquicardia
supraventricular de complejos estrechos. La
4. Suministrar una dosis de carbón activado de dosis a suministrar es de 1 a 2 mg en el adul-
1 gr/Kg de peso corporal en solución al 20- to y de 0.02 mg/kg en el niño en infusión IV
25% por sonda nasogástrica. durante 5 minutos, con monitoreo electrocar-
diográfico. El efecto dura aproximadamente
5. Suministrar Manitol 1 gr/Kg de peso (5 cc/K), una hora. Excepcionalmente, se requiere re-
o en su defecto catártico salino: Sulfato de petir la dosis. Se debe tener a mano atropina
magnesio (Sal de Epsom®) 30 gramos (ni- por si hay necesidad de revertir los síntomas
ños: 250 mg por kilo de peso), en solución al
de la excesiva estimulación colinérgica tales
20-25% por sonda nasogástrica.
como convulsiones, bradicardia y asitolia.
6. Medios físicos para bajar la temperatura.
13. Considerar TAC de cráneo en pacientes con
7. En caso de agitación sedar con benzodiaze- signos de focalización o deterioro neurológi-
pinas, no aplicar antipsicóticos como el halo- co a pesar de tratamiento.
peridol por el riesgo de aumentar la toxicidad
Toxicidad crónica:
cardiaca y disminuir el umbral convulsivo.
Más que un cuadro de toxicidad se describen
8. Considere el monitoreo electrocardiográfico
secuelas, directamente proporcionales a la dosis
continuo.
recibida. Las más comunes son: Psicosis exotóxi-
9. Manejo de convulsiones con diazepam 5-10 ca, síndrome de demencia escopolamínica, sín-
mg (niños: 0,2-0,5 mg/Kg) IV y repetir cada 5 drome de stress post-traumático y alteraciones
minutos si es necesario, seguido de fenitoína cognitivas y de memoria. Estos pacientes deben
15 mg/kg IV en solución salina, en infusión ser remitidos para evaluación por psiquiatría y
en 30 minutos. neurología.

211
ESCOPOLAMINA

Lecturas recomendadas: 6. Haddad, L.M. & Winchester, J.F. Clinical Ma-


1. Cassaret L. Doull J. Toxicology: The basic scien- nagement of Poisonings and Drug Over-
ce of poisons. Mc Graw-Hill. 7th. Edition. USA. dose. Philadelphia: WB Saunders Company,
2004. 1983.
2. Cassaret L., Doull J. Manual de Toxicología. La 7. Olson, K. Poisoning & Drug overdose.
ciencia básica de los tóxicos. México: McGraw- McGraw-Hill –Lange. 5th. Edition. 2007.
Hill 8th. Edition. New York. USA. 2006.
3. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis 8. Peterson, R. G. & Peterson. L. N. Cleansing
and Treatment of Human Poisoning. Second the blood: hemodialysis, peritoneal dialysis,
Edition. Baltimore, Maryland: Williams & Wil- exchange transfusion, charcoal hemoperfu-
kins, 1997. sion, forced diuresis. Pediatr Clin N Am 1986;
4. Goldfrank, L.R., Flomenbaum. N.E., Lewin, 33.
N. A. et al. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies,
9. Repetto, M. Toxicología avanzada. Ediciones
Mc Graw-Hill. 8th. Edition. New York, USA. 2004.
Díaz de Santos, 1995.
5. Goodman & Giman A. Las bases farmacológi-
cas de la Terapéutica. Mc Graw-Hill. 10th. Edi- 10. Micromedex. Medical Health Series. Vol. 107.
tion. USA. 2005 1974-2001.

212
CAPÍTULO 4

OTROS TÓXICOS

4.1. CIANURO
Ubier Eduardo Gómez Calzada M.D.
Médico Especialista en Toxicología Clínica
Profesor Universidad de Antioquia
José Julián Aristizábal M.D.
Toxicólogo Clínico
Profesor Universidad de Antioquia

Generalidades: Dosis letal:

Ingestión de 200 mg de cianuro de potasio o so-

E
l cianuro es una sustancia química altamente dio puede ser fatal. La inhalación de cianuro de
reactiva y tóxica, utilizada en procesamiento hidrógeno (HCN) a una concentración tan baja
del oro, joyería, laboratorios químicos, indus- como 150 ppm puede ser fatal.
tria de plásticos, pinturas, pegamentos, solventes,
esmaltes, papel de alta resistencia, herbicidas,
plaguicidas y fertilizantes. En incendios, durante Manifestaciones clínicas:
la combustión de lana, seda, poliuretano o vinilo Es muy rápido el inicio de los signos y síntomas
puede liberarse cianuro y ser causa de toxicidad luego de una exposición e incluyen cefalea, náu-
fatal por vía inhalatoria. seas, olor a almendras amargas (60%), disnea,
confusión, síncope, convulsiones, coma, depre-
Vías de absorción: sión respiratoria y colapso cardíaco. En caso de
sobrevida el paciente puede presentar secuelas
Tracto gastrointestinal, inhalatoria, dérmica, con- neurológicas crónicas.
juntival y parenteral.
Laboratorio:
Mecanismo de acción:
Cuadro hemático, ionograma con calcio y magne-
El cianuro es un inhibidor enzimático no específi- sio, glucemia, gases arteriales. Posibles hallazgos:
co (succinato deshidrogenasa, superóxido dismu- Leucocitosis con neutrofilia, hiponatremia, hiper-
tasa, anhidrasa carbónica, citocromo oxidasa, etc.) calemia, hiperglucemia, acidosis metabólica con
inhibiendo su acción y de esta manera bloquean- hipoxemia. Niveles sanguíneos de cianuro tóxicos
do la producción de ATP e induciendo hipoxia ce- 0.5-1 mg/L, en fumadores se pueden encontrar
lular. hasta 0.1 mg/L.

213
CIANURO

Tratamiento: C. Producción de cianocobalamina:


1. Administrar oxígeno al 100%. • Hidroxicobalamina (vitamina B12): Ampolla
con 1 mg/ml en 5 ml.
2. Si el paciente está en paro respiratorio intu-
barlo. Retirar a la víctima del sitio de exposi- Dosis: Adultos: 5 g IV diluidos en 500 cc de
ción si la intoxicación es inhalatoria. SSN en infusión por 30 minutos. Niños: 70
3. Canalización venosa inmediata. mg/kg IV en infusión por 30 minutos. 5 g de
hidroxicobalamina neutralizan 40 μmoles/L
4. Realizar lavado gástrico exhaustivo con so- de cianuro sanguíneo.
lución salina y descartar el contenido rápida-
mente por el riesgo de intoxicación inhalato- 7. Suministrar Manitol 1 gr/kg de peso (5 cc/kg
ria del personal de salud. VO), o en su defecto catártico salino: Sulfa-
to de magnesio 30 gramos (niños: 250 mg
5. Suministrar carbón activado 1 gr/Kg de peso por kilo de peso), en solución al 20-25% en
corporal en solución al 25% por sonda naso- agua.
gástrica.
8. Solicitar tiocianatos en orina, pruebas de fun-
6. Antídotos: ción hepática, renal, electrocardiograma.
El cianuro tiene mayor afinidad por los nitritos, 9. Control de saturación de oxígeno, signos vi-
luego por el tiosulfato de sodio y por la hidroxi- tales, patrón respiratorio y hoja neurológica
cobalamina. estricta cada hora.

A. Producción de metahemoglobinemia: Algunos pacientes pueden quedar con se-


cuelas neuropsicológicas (cambios de perso-
• Nitrito de amilo: no está disponible en Colom- nalidad, déficits cognitivos, síndromes extra-
bia. Si el paciente respira, romper 2-3 perlas y co-
piramidales), por lo cual deben ser evaluados
locar bajo la nariz sin soltar la perla (para evitar
por neurólogo y psiquiatra.
la broncoaspiración), durante aproximadamen-
te treinta segundos y repetir cada 5 minutos.
Intoxicación crónica:
• Nitrito de sodio: no está disponible en Co-
lombia. Ampollas al 3%, Dosis: Adultos: 300 La exposición crónica a bajas dosis de cianuro
mg (10 ml) IV en 5 minutos. Niños: 0,15 a 0,33 como sucede en ambientes laborales de mineros
ml/Kg), monitorizando la presión arterial. y joyeros, puede ocasionar cefalea, vértigo, tem-
blor, debilidad, fatiga, mareo, confusión, convul-
B. Producción de tiocianatos: siones, neuropatía óptica, afasia motora, paresias,
mielopatía y daño mental permanente. El trata-
• Tiosulfato de sodio (Hiposulfito de sodio) am- miento básico consiste en retirar al paciente del
pollas al 20% en 5 cc y 25% en 10 cc. ambiente contaminado y someterlo a valoración
Dosis: Adultos: 10-12.5 g (50 ml de solución al neurológica y psiquiátrica.
20 o 25%, respectivamente) diluidos en 200
ml SSN o DAD 5% pasar en goteo de 10cc/ Lecturas recomendadas:
min en 25 minutos.
1. Casarett, Louis. et. ál. Casarett and Doull’s
Niños: 400 mg/kg (1.65 ml/kg de una solu- Toxicology. The Basic Science of Poisons. 7th
ción al 25%) IV diluidos. Edition. McGraw-Hill. USA. 2004.

214
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

2. Ellenhorn, M. Medical Toxicology Diagnosis cies. 8th. Edition. McGraw-Hill. New York.
and Treatment of Human Poisoning. Baltimo- USA. 2006.
re, Maryland: Second Edition. Williams & Wil- 4. Hadad, Lester, et. al. Clinical Management of
kins, 1997. Poisoning and Drug Overdosis. United States
of America. 3rd. Edition. USA. 1998.
3. Goldfrank, L. R., Flomenbaum, N. E., Lewin, 5. Micromedex. Medical Health Series. Vol. 107.
N. A. et al. Goldfrank’s Toxicologic Emergen- 1974-2001.

215
4.2. METAHEMOGLOBINEMIA
Ubier Eduardo Gómez Calzada M.D.
Médico Especialista en Toxicología Clinica
Profesor Universidad de Antioquia
Hugo Gallego M.D.
Toxicólogo Clínico
Profesor Universidad de Antioquia

Generalidades : en forma de metahemoglobina, y esta no res-


ponde a la aplicación de oxígeno adicional. Por lo
tanto el diagnóstico de metahemoglobinemia se

L
a metahemoglobina es un tipo de hemoglobi-
na en la cual el átomo y hierro inmerso en la realiza ante el antecedente de ingesta de una sus-
molécula de heme ha dejado de estar reducido tancia que pueda desencadenar estrés oxidativo,
la ausencia de una patología cardiopulmonar, la
(Fe++) y ha pasado a estar oxidado (Fe+++). Este pe-
poca respuesta a la oxigenoterapia, una PO2 nor-
queño cambio en la molécula del heme imposibilita
mal (mide el oxígeno disuelto en la sangre) y un
un adecuado transporte de oxígeno. El estrés oxida-
color achocolatado en la muestra de sangre. La
tivo secundario a causas exógenas como drogas o
pulso-oximetría en presencia de una metahemog-
toxinas, tiene la capacidad de oxidar el hierro de la lobinemia es normal, dado que las longitudes de
molécula del heme y aumentar los niveles basales ondas utilizadas en los pulsoxímetros no alcan-
de metahemoglobinemia, con la respectiva dismi- zan a diferenciar la hemoglobina oxigenada de la
nución en el transporte de oxígeno y la presencia metahemoglobina. El CO-oxímetro es un aparato
de síntomas como la cianosis. La mayoría de los pa- experimental que sí diferencia los distintos tipos
cientes que consultan al servicio de urgencias por de hemoglobina. También es frecuente encontrar
cianosis, presentan una patología respiratoria que hemólisis asociada a metahemoglobinemia, es-
les impide oxigenar la hemoglobina. Este tipo de pa- pecialmente, en menores de 6 meses.
tologías se diagnostican con un adecuado examen
físico, la realización de gases arteriales con una PO2
Causas de metahemoglobinemia
disminuida y, generalmente, la cianosis mejora con
la aplicación de oxígeno adicional. Puede presentarse metahemoglobina secundaria a:

Diagnóstico: 1. La presencia de mutaciones en la cadena


proteica de la hemoglobina que aumenten
La cianosis por metahemoglobina se presenta la susceptibilidad a la oxidación del grumo
cuando el 10% de la hemoglobina se encuentra heme (ej. Hemoglobina tipo M).

216
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

2. Deficiencias hereditarias de las enzimas en- menten la rata de oxidación de la hemoglobi-


cargadas normalmente de reducir la hemo- na, superando la capacidad reductora de los
globina oxidada (Deficiencias de la metahe- mecanismos fisiológicos. Entre las sustancias
moglobina reductasa).
capaces de generar estrés oxidativo con au-
3. Exposición a estrés oxidativo secundaria a la mento de los niveles de metahemoglobina
ingesta de medicamentos o tóxicos que au- tenemos los siguientes:

Tabla 50. Agentes productores de metahemoglobinemia

Medicamentos. Agentes químicos


 Nitrito de amilo  Derivados de la anilina
 Nitrato de sodio  Clorobenzeno
 Benzocaina  Alimentos carbonizados
 Dapsona  Nitritos contaminantes
 Lidocaína  Nitrato de plata
 Nitroglicerina  Mentoles
 Nitroprusiato  Betún
 Fenacetina  Clayolas
 Cloroquina  Aminas aromáticas
 Primaquina  Naftaleno
 Sulfas  Cloroanilinas y cloratos
 Metroclopramida  Hongos y espinacas
 Piperazina  Azul metileno (altas dosis)

Laboratorio: bas de función hepática y renal, Rx de tórax y elec-


trocardiograma.
Se solicita cuantificación de metahemoglobina y
se correlaciona aproximadamente así:
Tratamiento:
Niveles de 15% o menos: paciente usualmente 1. ABC.
asintomático
15 – 20%: sintomatología moderada y cianosis 2. Medidas de descontaminación cuando se
sospecha la ingesta de alguna sustancia me-
20 – 45%: marcada cianosis y mayor sintomato- tahemoglobinizante.
logía
45 – 70%: severa cianosis y severa sintomatología 3. Azul de metileno tiene la capacidad de redu-
cir la metahemoglobina a hemoglobina y el
Mayor de 70% : usualmente letal. cofactor es el NADPH proveniente de la vía
Además, se debe solicitar hemoleucograma, ex- de la glucosa 6-fosfato deshidrogenasa. Esta
tendido de sangre periférica en busca de cuerpos conversión es mediada por la enzima NADPH
de Heinz, pH y gases arteriales, ionograma, prue- metahemoglobina-reductasa.

217
METAHEMOGLOBINEMIA

Indicado cuando se presentan niveles superiores 4. Vitamina C puede revertir la metahemoglobi-


al 20% de metahemoglobina. nemia por una vía metabólica alterna. Es de
uso mínimo actualmente debido a su baja
Presentación: Amp. 10mg/ml (1%), ampollas por
acción.
5ml.
Amp 1 g/5 ml, tab 500 mg
Dosis: 1-2 mg/kg (0.1-0.2 ml/kg de solución al 1%)
IV diluido en solución salina lento en 5 min. Y se Dosis: Adultos: 500-1000 mg cada 8 horas
repite dosis a los 30-60 min. según sea necesario
(ver tabla de antídotos). Niños: 50 mg/kg/dia

No repetir si no responde después de la segunda 5. Utilizar Cámara hiperbárica en casos de no


dosis. haber obtenido respuesta al azul de metile-
no.
Se pueden utilizar dosis repetidas cada 6 horas en
el caso de tener una sustancia metahemoglobi-
nizante de larga vida media (ej. Dapsona) y que Lecturas recomendadas:
se haya obtenido mejoría con la aplicación de la
dosis inicial de azul de metileno. 1. Goldfrank R., Lewis. Goldfrank’s Toxicologic
Emergencies. 8th. Edition. New York. USA.
Recordar que dosis mayores de 7mg/Kg de azul 2006.
de metileno en menos de 5 horas, puede ocasio-
nar como efecto paradójico mayor formación de 2. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th
metahemoglobina. Edition McGraw-Hill USA, 2007.
En caso de no obtener respuesta en la primera
3. Haddad, Shannon, Winchester. Clinical ma-
hora sospechar las siguientes entidades:
nagement of poisoning and drug overdose,
Déficit de Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. W.B. Saunders company, 3td. Edition, 1998,
491-495.
Déficit de NADPH-metahemoglobina reductasa.
4. Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treat-
Hemoglobina M. ment of human poisoning. Ed. Williams and
Sulfohemoglobina. Wilkins, Second Edition, 1997, 1149-1151.

218
CAPÍTULO 5

TÓXICOS INDUSTRIALES Y DOMÉSTICOS

5.1. ALCOHOL METÍLICO


Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: el tiempo, la concentración y las medidas de


protección utilizadas.

E
l metanol (estructura química CH3OH), es un
• Accidental: en el adulto generalmente por
líquido incoloro, volátil, inflamable, con olor
bebidas alcohólicas adulteradas y en los ni-
leve a alcohol en estado puro, cuyo sabor es
ños por líquidos mal embotellados o contac-
muy similar al del etanol. Se caracteriza por ser
to con la piel debido a la costumbre popular
volátil, inflamable y es soluble en agua, alcohol,
de emplear fricciones de alcohol antiséptico
cetonas y ésteres. Es un compuesto que a con-
centraciones tóxicas en el cuerpo humano puede (generalmente, contaminado con metanol)
producir secuelas invalidantes o muerte si no es como tratamiento de fiebre, dolor abdominal,
tratado oportunamente. tos, entre otros, confundiendo la depresión
del SNC con el alivio de los síntomas llevando
También se conoce como alcohol de madera, alco- a consultar tardíamente.
hol industrial, metanol o carbinol. Tiene diferentes Es rápidamente absorbido después de la ingesta
aplicaciones, dentro de las cuales se pueden enu- en el estómago o en el pulmón cuando es inha-
merar: su uso como anticongelante para radiado- lado. El pico de concentración se alcanza 30-60
res, para líquido de frenos, para gasolina y diesel; minutos posterior a la ingesta, principalmente, en
como solvente industrial, combustible en estufas,
humor vítreo. Es metabolizado en las mitocon-
mecheros y teas; solvente de tintas, pinturas y colo-
drias del hepatocito por la enzima alcohol deshi-
rantes; resinas, adhesivos, denaturante para etanol
drogenasa, que es 20 veces más afín al etanol
que no es para consumo humano, entre otros.
que al metanol. El metanol es lentamente oxidado
La intoxicación se pude producir en diferentes por esta enzima a una tasa de 25 mg/kg/hr, más
circunstancias: lentamente que la tasa del alcohol etílico que es
de 175 mg/kg/hr. De la acción de la enzima al-
• Ocupacional: por inhalación de vapores o cohol deshidrogenasa se obtiene formaldehído
exposición dérmica y está relacionada con que luego es convertido por la enzima aldehído

219
ALCOHOL METÍLICO

deshidrogenada en ácido fórmico. La oxidación Uno de los órganos blanco del metanol es el ojo,
del formaldehído a ácido fórmico es muy rápida, y en él, la retina, el disco óptico y el nervio óptico.
por lo que los niveles de formaldehído son muy La disfunción retiniana inducida por el metanol se
bajos en sangre. La presencia de ácido fórmico puede producir aun en ausencia de acidosis me-
genera una acidosis metabólica con anion Gap tabólica. Parece que el ácido fórmico actúa como
aumentado en los pacientes. una toxina ocular directa y no indirecta a través de
Finalmente el ácido fórmico es metabolizado a la producción de acidosis. Como vimos anterior-
dióxido de carbono y agua por medio de una mente la inhibición de complejo citocromo oxi-
vía dependiente de tetrahidrofolato (THF) (folate- dasa aumenta con la disminución del pH y esto
dependent one-carbon pool pathway). Primero potencia el efecto tóxico del ácido fórmico sobre
el formato es convertido en 10-formyl-THF por la la célula. Esto se puede evidenciar por disminu-
enzima formyl-THF sintasa después de lo cual el ción de la amplitud en el electroretinograma de
10-formyl-THF es oxidado a CO2 y agua por la en- las ondas a y b (generadas por las células de Mü-
zima formyl-THF deshidrogenasa (F-THF-DH); sin ller). En estas células la neuroglia, que funciona
embargo, esta vía metabólica ha sido mejor es- en el mantenimiento de la estructura y transporte
tudiada en animales, que a diferencia del hígado retiniano, se evidencia disrupción mitocondrial al
humano, tienen mayor concentración de tetrahi- igual que en los fotorreceptores, que es consisten-
drofolato. te con la inhibición de la función de la citocromo
oxidasa a nivel mitocondrial, resultando en una
Se excreta en orina como metanol, aunque los reducción de la producción de ATP en la retina.
riñones excretan menos de 5% de metanol sin Se ha sugerido que la desmielinización del nervio
cambios. En el aire espirado se encuentra meta- óptico sin pérdida axonal es secundaria al efecto
nol sin cambio en un 3%. El tiempo de vida media mielinoclástico del ácido fórmico y que puede ser
oscila entre 2-24 horas y se puede prolongar por la la explicación al daño del nervio óptico que se ob-
presencia de etanol o fomepizole en sangre has- serva en la intoxicación por metanol.
ta 30-50 horas, ya que la enzima es más afín por
estas sustancias y prolonga el metabolismo del Otra teoría hace referencia a la producción de me-
metanol. tabolitos tóxicos por el metabolismo retiniano del
metanol. En retina de roedores se han encontrado
vías enzimáticas de peroxisomas y presencia cito-
Mecanismo de acción: plasmática de aldehído deshidrogenasa. Además
El metanol produce acidosis metabólica por la en las células de Muller se encontró formyl- THF –
producción de ácido fórmico. El ácido fórmico es deshidrogenasa que puede servir para protección
aproximadamente 6 veces más tóxico que el me- por medio de la oxidación del formato. Sin embar-
tanol y se acumula por la lenta actividad de la vía go, se presenta en la retina un sobreconsumo de
dependiente de folato, además, inhibe la activi- ATP, el cual es necesario para el metabolismo del
dad citocromo P-450 en la mitocondria y aumenta formato por la vía dependiente de folato.
esa inhibición de forma progresiva conforme el
pH es más ácido. Esta inhibición explica la forma- Dosis tóxica:
ción de ácido láctico en las intoxicaciones severas
aumentando la acidosis. Existe susceptibilidad individual a los efectos del
metanol, tan mínimo como 15ml de metanol al
El ácido fórmico atraviesa la barrera hematoence- 40% pueden resultar en muerte de un individuo
fálica, mientras que su forma disociada conocida mientras que otros sobreviven aun con ingesta
como formato no la atraviesa. Por tal motivo la te- de 200 ml de la misma solución. La concentración
rapia alcalina agresiva es importante para mante- máxima permisible en el ambiente ocupacional
ner la mayoría del ácido fórmico disociado. es de 200 ppm.

220
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Manifestaciones clínicas: más detallada. Se inicia generalmente 6 horas


después de la ingesta y puede presentarse hasta
Se identifican 2 periodos en la intoxicación por 48 horas después, los pacientes refieren visión
alcohol metílico: borrosa, fotofobia, fosfenos, escotomas, colores
• Periodo de Latencia: se presenta durante 8- alrededor de los objetos y marcada disminución
24 horas (promedio de 12) pero que puede de la agudeza visual.
prolongarse hasta 2 días después de la ex- Al fondo de ojo se observa hiperemia del disco
posición. Los pacientes intoxicados con me- óptico que es la anormalidad más común en la
tanol no presentan sintomatología específica, retinoscopia en estadios agudos y persiste duran-
muy frecuentemente se confunde y es poco te 2-7 días. El edema peripapilar es frecuente pero
diferenciable con la intoxicación etílica. El su aparición es más lenta y persiste por más de 8
paciente presenta síntomas de embriaguez semanas. La atrofia óptica se puede desarrollar en
o “guayabo”, más intensos de lo usual. Pre- 1-2 meses y por tal motivo el paciente puede per-
sentan cefalea precoz (generalmente pulsá- der la visión. La presencia de midriasis precoz no
til), gastritis, náuseas, vómito, vértigo, incoor- reactiva es un signo de mal pronóstico y significa
dinación motora. Depresión leve del Sistema pérdida irreparable de la función visual.
Nervioso Central. En este periodo no presenta
acidosis metabólica generalmente ya que el
metabolismo del metanol no es tan rápido. El Laboratorio:
periodo de latencia puede prolongarse cuan- El diagnóstico de la intoxicación se hace por histo-
do se ha ingerido etanol simultáneamente. Si ria clínica y los hallazgos neuro-oftalmológicos.
la exposición fue dérmica se presenta zonas
de irritación por acción cáustica. • Niveles de Metanol: Se pueden solicitar san-
gre y su resultado puede correlacionarse de
• Periodo de acidosis metabólica: se presenta la siguiente manera
aproximadamente de 12 a 30 horas posterior a
la ingesta de alcohol metílico. Los pacientes <20mg/dl generalmente asintomático
presentan gran variedad de síntomas entre los
>50mg/dl acidótico y en peligro de muerte.
cuales se destacan cefalea, vértigo, náuseas,
vómito, dolor abdominal tipo cólico, mialgias Se puede estimar el nivel sérico de metanol
y diarrea en menor proporción, además el pa- utilizando el Gap osmolal en caso de no dis-
ciente puede presentar dificultad respiratoria poner de los niveles específicos. Estimado
con taquipnea (o Respiración Kussmaul por la mg/dl= osmolal Gap * 2.6
acidosis), bradicardia e hipotensión, alteracio-
nes del sistema nervioso como paresias, debi- • Gap osmolal: El gap osmolal es la diferencia
lidad muscular y convulsiones con un pésimo entre la osmolaridad medida en sangre y la
pronóstico si estas se presentan. Principalmen- calculada. La osmolaridad se calcula me-
te el paciente presenta acidosis metabólica diante la siguiente fórmula: 2Na + K + (Gli-
severa y desarrolla desórdenes visuales. Si el cemia/18) + (BUN/2.8) y su valor normal de
cuadro progresa se presenta ceguera, colap- 280 mOsm/Lt más o menos 10mOsm. El gap
so circulatorio, oliguria, necrosis del putamen, osmolal normal es de 10-12mOsm/kg H2O
convulsiones, coma y muerte debido a falla
respiratoria si no recibe tratamiento. • Gases Arteriales: La acidosis metabólica es
producida por la presencia de ácido fórmico,
Las alteraciones visuales son el signo clínico más metanol y en casos severos por ácido lácti-
específico y está presente en la mayoría de pa- co, que son ácidos exógenos y, por lo tanto,
cientes, por tal motivo requiere una descripción generan un aumento en el valor del anión

221
ALCOHOL METÍLICO

gap, el cual se mide mediante la siguiente a. Historia de ingesta de metanol si los nive-
fórmula: (Na + K ) – ( HCO3 + Cl-) y cuyo valor les séricos de metanol no son disponibles
normal es de 12-16mEq/L y el GAP osmolar >10mOsm/L.

• Niveles de Etanol: Siempre se deben solici- b. Acidosis metabólica con gap osmolar
tar al inicio para evaluar la alcoholemia etílica >10mOsm/L no producido por etanol.
de base del paciente y durante el tratamiento c. Concentración de metanol mayor o igual
para evaluar la efectividad del mismo. Se de- de 20mg/dl.
ben solicitar además electrolitos para medir
el anion gap, BUN, creatinina, glicemia. 5. Existen dos antídotos, ambos actúan blo-
queando la actividad de la enzima alcohol
• Neuro imágenes: Se ha encontrado una se- deshidrogenasa:
lectividad tóxica del metanol por regiones
específicas del cerebro, las cuales pueden a. 4-methylpyrazole (Fomepizole): aprobado
por la FDA para el tratamiento del metanol.
ser vistas en neuroimagenes. En la intoxica-
ción por metanol se pueden observar áreas Dosis de carga: 15mg/kg I.V diluido al me-
hipodensas en la TAC en la región del Puta- nos en 100ml de SSN o DAD 5% en 30 minu-
men, se han descrito hemorragias bilaterales tos.
en putamen y caudado e hipodensidad de la
sustancia blanca cortico/subcortical. Necrosis Mantenimiento: 10mg/kg cada 12 horas ad-
del nervio óptico. ministrado en bolos. Después de 48 horas se
debe aumentar a 15mg/kg cada 12 horas por
inducción de su metabolismo. Se debe con-
Tratamiento: tinuar hasta que los niveles de metanol sean
menores de 20mg/dl. Ha sido utilizado de
Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
manera eficaz en niños.
capítulo manejo del paciente intoxicado en el ser-
vicio de urgencias. b. Alcohol etílico (Etanol): recordemos que la
afinidad de la enzima alcohol deshidrogena-
La terapia busca evitar la degradación de metanol sa es 20 veces mayor por el etanol que por el
a ácido fórmico, permitir la eliminación completa metanol. Su administración actúa como sus-
del metanol y control de los efectos metabólicos trato competitivo para la enzima. Una con-
secundarios a la intoxicación. Las consideraciones centración sanguínea de etanol > 100mg/dl
especiales que se deben tener en cuenta en este bloquea completamente el metabolismo del
tipo de intoxicación son: metanol, por lo que este valor se ha conver-
tido en el objetivo terapéutico, que debe ser
1. Vendaje ocular precoz mantenido durante no menos de 72 horas,
tiempo que usualmente se requiere para que
2. No inducir emesis.
se elimine el metanol.
3. Lavado gástrico se realiza en la primera hora Las ampollas de etanol vienen al 96% de 2ml,
debido a que la absorción del metanol es 5ml y 10ml. 1 ml de etanol absoluto contiene
muy rápida. No se considera la utilización de 790 mg de etanol. El régimen sugerido es el
carbón activado, por la pobre adsorción o afi- esquema del manual clínico de San Francis-
nidad con los alcoholes. co:
4. Antídoto: las indicaciones para iniciar el trata- Dosis de Carga: 1ml/kg de etanol absoluto
miento con el antídoto son: (750 – 790 mg/kg).

222
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Dosis de Mantenimiento: 0.16 ml/kg/h de • Metanol en sangre mayor a 40mg/dl


alcohol absoluto (100-150mg/kg/h).
• Sospecha metanol con acidosis significativa
Es necesario que durante la etiloterapia se pH 7.20 o menos.
cuantifiquen las concentraciones de etanol
• Algunos autores recomiendan que ante cual-
en sangre, las cuales deben ser mayores de
quier grado de alteración visual o anormali-
100mg/dl. Si no se dispone de alcohol abso-
dad en el fondo de ojo debería considerarse
luto se puede utilizar una cantidad equivalen-
como indicación de hemodiálisis.
te de cualquier bebida alcohólica por vía oral
realizando la equivalencia de la dosis según • Oliguria.
la concentración de alcohol en la bebida utili- • Concentraciones de ácido fórmico mayores a
zada. (Ver capítulo de antídotos específicos). 200mg/L por riesgo de daño ocular
6. Control Acidosis: El estado de acidosis favo-
rece la permanencia del ácido fórmico en Lecturas recomendadas:
su condición no disociada la cual penetra
la barrera hemato encefálica. Se administra 1. Goldfrank R., Lewis. Goldfrank’s Toxicologic
Bicarbonato de sodio 1-2mEq/kg I.V en 30 Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill, 8th.
minutos, repitiéndolo si es necesario según Edition. 2006.
la acidosis y el déficit de base que tenga el 2. Olson K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th.
paciente Edition. McGraw-Hill, USA. 2007.
7. Ácido fólico: aumenta la eliminación del áci- 3. Barceloux, D.G., Bond, G.R., Krenzelok, E.P.,
do fórmico. Ha sido controvertida esta te- et al. American Academy of Clinical Toxicology
rapia. Cuando se administra ácido fólico en practice guidelines on treatment of methanol
animales los niveles sanguíneos del tóxico poisoning. J Toxicol Clin Toxicol 2002; 40: 415-46
disminuyen más rápidamente; sin embargo,
en el hombre no ha sido comprobado. Se ad- 4. Sutton, T.L., Foster, R.L., Liner, S.R. Acute
ministra Ácido Fólico intravenoso a 1mg/kg methanol ingestion. Pediatric Emerg Care
(50-70 mg) cada 4 horas por las primeras 24 2002;18:360-363
horas (6 dosis). (Ver capítulo Antídotos espe-
5. Brent, J., McMartin, K., Phillips, S., Aarón, C., Ku-
cíficos).
lig, K. Fomepizole for the treatment of metha-
8. Diuresis forzada: con diuréticos potentes nol poisoning. N Engl J Med 2001; 344:424-429.
como furosemida se consigue eliminar can-
tidades importantes de metanol con una 6. Treichel. J., Murray, T., Harlan, A. Retinal toxi-
diuresis cuatro veces mayor a la normal; sin city in methanol poisoning. Retina 2004 24;2:
embargo, es necesario realizar un balance 309-312
estricto de las pérdidas de líquidos y electro- 7. Halavaara, J., Valanne, L., Setälä, K. Neuroima-
litos, recordando que el alcohol etílico tiene gining supports the clinical diagnosis of the
un efecto diurético. methanol poisoning. Neuroradiology 2002;
9. Indicaciones de hemodiálisis 44: 924-928

• Acidosis severa: déficit de base de >15mmol/L 8. Plaziac, C. Lachapelle, P., Casanova, C. Effects
o anion gap >30mmol/L. Bicarbonato menor of methanol on the retinal function of juveni-
de 10 mEq/L. le rats. Neurotoxicology 2003; 24: 255-260
• Cuando los síntomas progresan rápidamente 9. International Programme on Chemical Safety.
a pesar de tratamiento con etanol y bicarbo- IPCS INCHEM. Poisons Information Monogra-
nato. ph 335. Methanol

223
5.2. DIETILENGLICOL – ETILENGLICOL
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia
Adalbeis Medina Lemus M.D.
Médica Cirujana
Universidad Nacional de Colombia
Médica Asesora Centro de Información y Asesoría Toxicológica – CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad – Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: Dosis tóxica:

La dosis letal para humanos de dietilenglicol se

E
l dietilenglicol es utilizado en la industria
como un solvente, en barniz, lubricantes, an- estima en un rango entre 0.014 a 0.170 mg por
ticongelantes, etc. kilogramo de peso.

El dietilenglicol es metabolizado a etilenglicol, el La dosis tóxica letal aproximada por vía oral de eti-
cual por medio de la enzima alcohol deshidroge- lenglicol al 95% es de 1.5mL/Kg, sin embargo, se
nasa pasa a glicoaldehido, y es metabolizado a ha reportado sobrevida luego de la ingestión de
ácidos glicólico, glioxílico y oxálico. Estos ácidos, dos litros en pacientes que recibieron tratamiento
sumados al exceso de ácido láctico, son respon- luego de una hora de la ingesta.
sables de la acidosis metabólica. El oxalato rápida-
mente precipita con calcio a cristales de oxalato
de calcio insolubles. La lesión tisular es causada Manifestaciones clínicas:
por la amplia disposición de cristales de oxalatos
y los efectos tóxicos de los ácidos glicólico y gli- Produce vómito, diarrea, hepatitis, pancreatitis,
coxílico. El etilenglicol tiene un volumen de dis- falla renal, acidosis metabólica y muerte. La ne-
tribución de 0.8 L/Kg, no se une a proteínas y es frotóxicidad alcanza su máxima expresión en 4 a 8
metabolizado por la alcohol deshidrogenasa con días después de la ingesta.
una vida media de 3 a 5 horas.
Laboratorios:
Mecanismo de acción:
Su efecto tóxico es debido a que se metaboliza a Solicitar: niveles específicos de dietilenglicol y eti-
etilenglicol con la subsecuente acidosis metabóli- lenglicol en sangre. La prueba diagnóstica consis-
ca y la formación de cristales de oxalato de calcio, te en la detección de cristales de oxalato de calcio
siendo altamente nefrotóxico. en orina.

224
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Niveles séricos mayores de 50 mg/dl son usual- Medicamentos específicos y antídotos:


mente asociados con intoxicación seria. Falsos
positivos de niveles de etilenglicol pueden ser Administrar Fomepizole o etanol para saturar la
causados por la elevación de triglicéridos o 2,3- enzima de alcohol deshidrogenasa y prevenir
butanediol en algunas muestras. Elevadas con- el metabolismo del etilenglicol a sus metabolitos
centraciones del metabolito tóxico ácido glicólico tóxicos. En presencia de etanol o fomepizole, los
son una medida de la toxicidad. cuales bloquean el metabolismo del etilenglicol,
la eliminación de este compuesto ocurre a nivel
Se deben solicitar también electrolitos, gases ar- renal con una vida media de alrededor de 17 ho-
teriales, lactato, etanol, glicemia, BUN, creatinina, ras.
calcio, enzimas hepáticas, uroanálisis, medición
de osmolaridad y monitoreo electrocardiográfico, Indicaciones para la terapia incluyen:
niveles de beta hidroxibutirato los cuales pueden
ayudar a distinguir una intoxicación por etilenglicol • Niveles de etilenglicol mayores de 20 mg/dl.
de la cetoacidosis alcohólica, la cual puede causar • Historia de ingestión de etilenglicol acompa-
también incremento del anión y Gap osmolar. ñado por dos o más de los siguientes pará-
metros:
Tratamiento:
1. Gap osmolar mayor que 10 mOsm/L sin eta-
El tratamiento de la intoxicación por dietilenglicol nol u otros alcoholes detectados
puede ser el mismo utilizado en una intoxicación
2. Bicarbonato sérico menor de 18 mEq/L
por etilenglicol: inhibición de la alcohol deshidro-
genasa y tratamiento de la acidosis metabólica 3. Ph arterial menor de 7.3
moderada o severa con bicarbonato; la hemodiá-
lisis debe ser considerada en pacientes acidóticos 4. Presencia de cristales de oxalato en orina
con elevado Gap osmolar.
Etanol o Alcohol etílico:
MEDIDAS DE SOPORTE:
Sustrato competitivo de la enzima alcohol deshi-
1. Asistencia ventilatoria a necesidad y adminis- drogenasa, evita la formación de metabolitos tóxi-
tración de oxígeno suplementario. cos en las intoxicaciones por metanol, etilenglicol
2. Tratamiento de convulsiones, arritmias cardia- e isopropanol y se administra hasta que la deter-
cas o acidosis metabólica si éstas ocurren. Ob- minación sérica de estos alcoholes sea negativa.
servar al paciente por varias horas por el riesgo Las ampollas de etanol vienen al 96% de 2ml, 5ml
de desarrollo de acidosis metabólica, especial- y 10ml. 1 ml de etanol absoluto contiene 790 mg
mente si el paciente está sintomático o con de etanol.
ingestión simultánea conocida de etanol.
El régimen sugerido es el esquema del Manual
3. Tratamiento de la hipocalcemia con glucona- Clínico de San Francisco (USA):
to de calcio intravenoso.
Dosis de Carga: 1ml / kg de etanol absoluto (750
Descontaminación: – 790 mg/kg) diluido al 10% en SSN o DAD5% IV.
1. No inducir vómito ni administrar carbón acti- Dosis de Mantenimiento: 0.16 ml/kg/h de alco-
vado, por su baja afinidad y además el etilen- hol absoluto (ó 100-150mg/kg/h) diluido al 10% en
glicol es rápidamente adsorbido en el tracto SSN o DAD5% IV
gastrointestinal.
Es necesario que durante la etiloterapia se cuanti-
2. El lavado gástrico puede ser útil dentro de los fiquen las concentraciones de etanol en sangre,
primeros 30-60 minutos de la ingestión. las cuales deben ser mayores de 100mg/dl. Si no

225
DIETILENGLICOL – ETILENGLICOL

se dispone de alcohol absoluto se puede utilizar taquicardia, hipotensión, rash, fiebre, eosinofilia.
una cantidad equivalente de cualquier bebida al- Según FDA en embarazo pertenece a la categoría
cohólica por vía oral realizando la equivalencia de C (indeterminado).
la dosis según la concentración de alcohol en la
bebida utilizada. El tratamiento con fomepizol o etanol debe con-
tinuarse hasta la mejora clínica a pesar de que el
Administrar concomitantemente con la etilote- anion Gap y el Gap osmolar estén normalizados
rapia 100mg de tiamina vía intravenosa cada 8 o niveles de etilenglicol sérico y ácido glicólico no
horas. sean facilmente detectables.
Fomepizole (4-methylpyrazole): Administrar piridoxina, ácido fólico y tiamina,
cofactores requeridos para el metabolismo del eti-
Es un potente inhibidor competitivo de la enzima
lenglicol y de los carbohidratos.
alcohol deshidrogenasa. Puede prevenir la forma-
ción de metabolitos tóxicos después de la ingestión
de metanol o etilenglicol. Aprobado por la FDA para Eliminación avanzada:
el tratamiento del metanol. Sus indicaciones son in-
Hemodiálisis: Eficientemente remueve el etilen-
toxicación sospechosa o confirmada de metanol o
etilenglicol, con uno o más de los siguientes: glicol y sus metabolitos tóxicos, y rápidamente co-
rrige la acidosis y las anormalidades hidroelectrolí-
• Historia de ingesta de tóxico pero no disponi- ticas. Sus indicaciones incluyen:
bilidad de niveles sanguíneos.
• Sospecha de intoxicación por etilenglicol con
• Acidosis metabólica y gap osmolar elevado Gap osmolar mayor de 10 mOsm/L sin etanol
inexplicablemente. u otros alcoholes detectados.

• Concentraciones séricas de etilenglicol mayo- • Intoxicación por etilenglicol acompañada por


res o iguales 20mg/dl. falla renal.

• Otras sustancias metabolizadas por alcohol • Concentración sérica de etilenglicol mayor


deshidrogenasa (propilenglicol, dietilenglicol, de 50 mg/dl, a menos de que el paciente
trielilenglicol, éter de glicoles, 1,4-butanediol.) esté asintomático o recibiendo Fomepizol o
con producción de metabolitos tóxicos. etiloterapia.
• Riesgo o confirmada reacción disulfiram. • Acidosis metabólica severa en un paciente
con historia de ingestión de etilenglicol aun
Contraindicaciones: historia de alergia a la droga
si el Gap osmolar no está elevado.
o a otros pirazoles.

Dosis de carga: 15mg/kg I.V diluido al menos en Lecturas recomendadas:


100 ml de SSN o DAD 5% en 30 minutos.
1. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th
Dosis de Mantenimiento: 10mg/kg cada 12 ho- Edition. McGraw-Hill, USA, 2007.
ras administrado en bolos. Después de 48 horas
se debe aumentar a 15mg/kg cada 12 horas por 2. Córdoba D. Toxicología. 5ª Edición. Manual
inducción de su metabolismo. Ha sido utilizado Moderno. Colombia. 2006
de manera eficaz en niños.
3. Goldfrank R., Lewis. Goldfrank’s Toxicologic
Efectos adversos: Irritación venosa, fleboesclero- Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill 8th
sis, cefalea, náuseas, menos comunes: vómito, Edition. 2006.

226
5.3. SOLVENTES E HIDROCARBUROS
Jairo Téllez Mosquera M.D.
Médico Magíster en Toxicología
Especialista en Salud Ocupacional
Profesor Titular
Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: b) Depresión del SNC con depresión respirato-


ria, más frecuente con aromáticos y haloge-
nados.

L
os hidrocarburos se producen por destilación
del petróleo; están conformados por átomos
c) Irritación dérmica.
de hidrógeno y carbono. Se clasifican en
alifáticos (kerosén, gasolina, nafta, aceite diesel), d) Irritación ocular.
aromáticos (benceno, tolueno, xileno) y haloge-
nados (tetracloruro de carbono, cloroformo, triclo- e) Alteraciones en la médula ósea (hidrocarbu-
roetano). Se encuentran en diversos productos de ros aromáticos).
uso común como combustibles, pinturas, remo-
vedores, liquido para encendedor, thinner, sol- f) Sensibilización cardiaca al efecto de las ami-
ventes, lubricantes, pesticidas, pegamentos, etc. nas simpaticomiméticas.

g) Hepatotoxicidad por liberación de radicales


Mecanismo de acción: libres que producen peroxidación lipídica (hi-
La viscosidad es inversamente proporcional a la drocarburos halogenados).
toxicidad; así, los hidrocarburos pesados y visco-
sos son menos tóxicos. Pueden alterar la fluidez Vías de absorción:
de las membranas en el tejido nervioso y dismi-
nuir el flujo sanguíneo cerebral, por un mecanis- Tracto gastrointestinal, piel, inhalatoria.
mo aún no aclarado. Las complicaciones más fre-
cuentemente asociadas son: Dosis tóxica:

a) Neumonitis química por aspiración pulmo- Variable, dependiendo del agente involucrado y la
nar, más frecuente con alifáticos. vía de absorción.

227
SOLVENTES E HIDROCARBUROS

Manifestaciones clínicas: nados (tetracloruro de carbono, cloroformo,


tricloroetano); si el paciente presenta altera-
SNC: letargo, obnubilación, ataxia, vértigo, cefa- ción del estado de conciencia se debe ase-
lea, disartria, alucinaciones, labilidad emocional, gurar previamente la vía aérea mediante in-
psicosis, convulsiones, coma. Respiratorias: tos, tubación. También tiene indicación de lavado
cianosis, taquipnea, SDR, roncos y crépitos disemi- gástrico ante coingesta de otra sustancia con
nados, disminución del murmullo vesicular, ede- el hidrocarburo.
ma pulmonar, broncoaspiración, neumotórax.
• Administrar carbón activado 1 gr/kg diluido al
Tracto Gastro-Intestinal: náuseas, epigastralgia, 25% por SNG en dosis única, sólo en caso de
odinofagia, falla hepática con ictericia, dolor en intoxicación por los hidrocarburos enumerados
hipocondrio derecho, necrosis y cirrosis hepática. en ítem anterior y en kerosene y trementina.
Se puede observar además arritmias cardiacas,
parestesias, fiebre, insuficiencia renal aguda, tras- 3. En caso de convulsiones administrar diaze-
pam 5 mg IV en adultos y 0.1 a 0.33 mg/kg
tornos hidroelectrolíticos, rabdomiolisis, eritema,
dosis hasta un máximo de 3. Si se presenta
prurito, dermatitis, anemia aplásica y leucemia
status convulsivo, administrar después de la
mieloide aguda o mieloma múltiple (complica-
benzodiacepina, fenitoina 15 mg/kg diluidos
ción con el uso crónico).
en 100 cc de solución salina al 0.9% para pa-
sar en 30 minutos IV y luego continuar a ra-
Laboratorio: zón de 300-400 mg /día VO en adultos o 6 - 10
mg/kg/día VO en niños.
HLG y sedimentación, pH y gases, ionograma,
glicemia, Rx de tórax, función hepática, función 4. Emplear diuréticos sólo si el balance de líqui-
renal, CK, citoquímico de orina, ECG. dos es positivo o en presencia de edema pul-
monar de origen cardiogénico.
Tratamiento: 5. Evitar en lo posible el empleo de adrenalina
1. Realizar ABC. Administración de oxígeno a y atropina y en caso de ser indispensable su
necesidad. Intubación y ventilación mecáni- uso, iniciar con la dosis terapéutica más baja.
ca en caso de depresión del SNC. 6. Lidocaína para las arritmias ventriculares 1mg
/ Kg en bolo IV para continuar en adultos con
2. Realizar medidas de descontaminación:
1 - 4 mg /min y en niños 1-1.5 mg / min en
Contacto dérmico: infusión continua.

Realizar baño exhaustivo con agua y jabón, en- 7. En caso de daño hepático por intoxicación
fatizando el aseo de los pliegues, pabellón auri- por hidrocarburos halogenados se debe ini-
cular, cuero cabelludo y región periumbilical. ciar tratamiento con N - acetilcisteina a dosis
de 140 mg/kg por VO, luego continuar con 70
Ingestión: mg/kg cada 4 horas por 17 dosis; o se puede
administrar por vía intravenosa 150 mg/kg en
• No inducir el vómito. 200cc de DAD 5% para pasar en 30 minutos;
• Diluir contenido gástrico con agua 10cc/kg. luego 50 mg/kg en 500cc de DAD 5% para
Se puede administrar una papilla de leche pasar en 4h y continuar con 100 mg/kg en
para disminuir absorción del hidrocarburo. 1000cc de DAD 5% para las siguientes 16h. Si
las pruebas hepáticas se encuentran altera-
• Realizar lavado gástrico solo en caso de in- das al final del tratamiento se debe continuar
toxicación por alcanfor, hidrocarburos aro- con la última dosis que se está administrando
máticos (benceno, tolueno, xileno) y haloge- hasta que se normalicen.

228
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

8. En caso de intoxicación por thinner se debe que depende de diferentes variables como son:
descartar intoxicación por alcohol metílico la concentración del hidrocarburo en el ambiente,
concomitante, debido a que este último es el tiempo de exposición, el volumen corriente del
un solvente constitutivo frecuente, en con- paciente y el coeficiente de partición aire/sangre
centración variable. La presencia de acido- de cada hidrocarburo. El benceno es el menos
sis metabólica con brecha aniónica elevada implicado en este tipo de toxicidad, y el más in-
y visión “nublada” sugieren fuertemente el volucrado es el tolueno. Se reportan alteraciones
diagnóstico de intoxicación metílica y debe cognitivas y motoras con ataxia, espasticidad, di-
tratarse como tal. sartria y demencia (Síndrome del pintor). Se repor-
9. Antibióticos solo en caso de broncoaspira- ta también en la literatura que aproximadamente
ción: Clindamicina 600 mg IV c/6h en adultos; 9% de los pacientes que laboran con hidrocarbu-
25 a 40 mg /Kg /día c/6 h, o Ampicilina / Sul- ros presentan dermatitis de contacto. También se
bactam 50 mg /kg cada 6-8 horas en niños o describe foliculitis crónica en pacientes con expo-
1.5 gr c/6 horas en adultos. De no disponerse siciones prolongadas a kerosene y diesel. En caso
de los anteriores antibióticos puede emplear- de sospecharse toxicidad por tolueno se debe so-
se Penicilina Cristalina 2.000.000 U c/6 h en licitar medición de su metabolito, ácido hipúrico
adultos, 200.000 a 300.000 U/Kg/día c/6 h en en orina.
niños, durante 10 días.

10. Si se presenta edema agudo de pulmón y Lecturas recomendadas:


neumonitis química se requiere presión posi- 1. Goldfrank´s, Toxicologic Emergencies. Ed
tiva al final de la expiración (PEEP). McGraw-Hill. 8th Edition, 2006.
11. La administración de esteroides es contro- 2. Kent R. O. Poisoning and drug overdose. Ed
versial debido a que aumentan el riesgo de McGraw-Hill - Lange. 5th Edition, 2007
infecciones y a la ausencia de estudios bien
controlados que demuestren su utilidad. 3. Tintinalli Judith E. y col. Medicina de Urgen-
cias Vol. II. Ed. McGraw-Hill Interamericana.
12. Solicitar pruebas de función hepática, renal, Cuarta edición, 1997, Pág. 941-943.
electrocardiograma y radiografía de tórax.
4. Haddad, Shannon, Winchester. Clinical ma-
13. Monitorizar los signos vitales y patrón respira- nagement of poisoning and drug overdose.
torio. W.B. Saunders Company, Third Edition, 1998,
Pages 491-495.
Intoxicación crónica:
5. Ellenhorn, Matthew J. Diagnosis and treatment
Se ha descrito un cuadro clínico por la exposición of human poisoning. Ed. Williams and Wilkins,
crónica, especialmente de origen ocupacional y Second Edition, 1997, Pages 1149-1151.

229
5.4. CÁUSTICOS Y CORROSIVOS
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: vivos similares a las producidas por el calor y se les


denomina quemaduras químicas por cáusticos.
Las características químicas inherentes de la sus-

S
e denominan agentes cáusticos a aquellas
tancia determinan el tipo y la extensión del daño
sustancias que producen quemadura en
tisular que pueden producir. El pH de una solu-
el tejido con el cual se ponen en contacto.
ción es el logaritmo negativo de la concentración
Agente corrosivo es aquel compuesto químico ca-
de iones hidrógeno: entre más bajo el pH mayor
paz de producir lesiones químicas directas sobre la concentración de hidrógenos. La exposición a
los tejidos. agentes con extrema acidez ph < 2 o alcalinidad
pH > 12 es asociada con severo daño tisular.
Las sustancias químicas cáusticas y corrosivas
comprenden un gran grupo de elementos y pro- Otra propiedad que influencia el potencial corro-
ductos que son catalogados como ácidos, como
sivo de una sustancia dada es su capacidad de
álcalis y como sustancias misceláneas.
buffer. Para una solución básica, la cantidad de
En los niños pequeños el consumo de sustancias ácido que debe ser añadida para llevar el pH a
cáusticas casi siempre es accidental y la mayoría neutro es su capacidad de buffer, referida como
ocurre en niños menores de 6 años, con prome- la reserva alcalina titulable; similar ocurre con los
dio entre 1 a 2 años de edad. En adolescentes y ácidos. Entre más alta sea esta reserva mayor va a
adultos, por lo general, constituye un intento de ser la liberación de calor que se produce al neutra-
suicidio, de manera que el consumo de volúme- lizar la sustancia y, por lo tanto, el potencial corro-
nes relativamente abundantes de sustancias tóxi- sivo se incrementa. Esto puede ser mayor en las
cas se asocia con un mayor potencial para produ- injurias producidas por álcalis.
cir lesiones graves.
Otros factores que influencian el potencial corrosi-
Clasificación de los cáusticos y corrosivos
vo de una sustancia además del pH incluyen el vo-
Las sustancias químicas de pH extremo son capa- lumen ingerido, si la sustancia es líquida o sólida y
ces de producir lesiones severas en los tejidos la viscosidad, los cuales determinan el tiempo de

230
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

contacto tisular. Adicionalmente, algunos cáusti- contacto directo con ojos y piel y aun por aplica-
cos causan daño independiente de sus caracterís- ción intramuscular y/o vascular.
ticas de ácido o base. Por ejemplo: el fenol que se
usa como antiséptico, tiene un ph neutro y causa Dosis tóxica: No hay dosis tóxica específica, por-
muerte celular por disección. El cloruro de mercu- que la concentración y la potencia de las solucio-
rio y de zinc, además de su potencial corrosivo, nes corrosivas varían ampliamente.
puede causar toxicidad por metales pesados. Otro
ejemplo son las tabletas de clinitest las cuales no Mecanismo de acción:
sólo tienen potencial corrosivo sino también pro-
Después de la ingestión de un álcali, los iones diso-
ducen injuria térmica.
ciados hidroxilo (OH-) penetran el epitelio escamo-
Dentro de las más importantes como causa de so del esófago, causando desnaturalización de las
consulta en los servicios de urgencias están: proteínas, destrucción de colágeno, saponificación
de los lípidos, emulsificación de la membrana ce-
Bases Fuertes: Soda cáustica. lular y trombosis transmural. Esto es referido como
necrosis de licuefacción y es de alguna manera típi-
Amoníaco. ca de las injurias por álcalis. El álcali penetra el tejido
Hidróxido de calcio (Cal) hasta que la concentración de hidroxilos disminuye
lo suficiente y la solución es neutralizada. La seve-
Hidróxido de sodio. ridad del daño del esófago va desde leve eritema
Hidróxido de potasio. hasta ulceración y necrosis. La orofaringe, laringe y
el estómago son sitios potenciales de daño tisular.
Ácidos Fuertes: Ácido clorhídrico o muriático.
En contraste, después de la ingestión de un ácido,
Ácido cianhídrico. iones hidronio (H3O+) disecan las células epitelia-
Ácido sulfúrico. les y causan necrosis de coagulación, la cual de al-
guna manera limita la penetración de la sustancia
Ácido nítrico. pero causa edema, eritema, ulceración y necrosis.
Ácido fluorhídrico. En adición a la injuria esofágica, los ácidos inducen
espasmo pilórico que va a producir obstrucción en
Ácidos Débiles: Ácido acético. la salida del estómago hacia el duodeno, lo cual
Ácido ascórbico. aumenta el riesgo de perforación. Los aniones di-
sociados del ácido (Cl-, SO4-, PO4-) actúan como
Oxidantes: Permanganato de potasio. agentes reductores que aumentan el daño tisular.
A diferencia de los álcalis, los ácidos se absorben y
Agua oxigenada.
generan una acidosis metabólica con anión gap
Otros: Formol. normal o elevado. La cadena resultante puede lle-
var a hemólisis, falla renal, otros daños extraintes-
Creolina y cresoles. tinales y muerte.
Sales de mercurio. Anteriormente, se creía que después de la inges-
Hipoclorito de sodio. tión de un ácido las quemaduras en estómago
eran más frecuentes que las quemaduras esofá-
Paraquat.
gicas, pero los estudios han demostrado que el
Tabletas de clinitest. daño ocurre con la misma frecuencia en los dos
Fósforo blanco. segmentos del tracto gastrointestinal. Además, a
pesar de que los ácidos no causan necrosis de li-
Vías de contacto: las lesiones por este tipo de sus- cuefacción, la incidencia de perforación es igual
tancias puede darse por: ingestión, inhalación, con ácidos y con bases.

231
CÁUSTICOS Y CORROSIVOS

Otro hecho es que los pacientes con ingestión caracteriza por dolor y edema en labios, boca,
de ácidos tienen mayor mortalidad debido a que orofaringe, acompañado de sialorrea y disfagia.
presentan severos trastornos metabólicos. Cuando hay lesión esofágica se acompaña de
dolor retroesternal, vómito generalmente de tipo
Después de la ingestión de cáusticos, la injuria hemático y epigastralgia. Hay que recordar que si
resultante va desde simple eritema hasta daño el paciente no presenta dolor puede ser por daño
severo con ulceración y necrosis. Con una inju-
de las terminaciones nerviosas debido a la que-
ria esofágica significativa, hay una progresión
madura.
histológica predecible. En los 3- 4 primeros días
el epitelio expuesto desarrolla edema, eritema, Disfonía, estridor y disnea indican lesión laringo-
ulceración y necrosis con invasión bacteriana aso- traqueal, además de una posible neumonitis quí-
ciada. Posteriormente, comienza la neovasculari- mica por broncoaspiración o inhalación.
zación y la proliferación fibroblástica que facilita
la granulación y la formación de colágeno, lo cual Cuando hay inhalación de sustancias cáusticas
comienza aproximadamente 4 días después de la generalmente se presenta tos, estridor y disnea.
lesión y corresponde al tiempo en donde la fuer- Cuando la quemadura es severa se presenta ede-
za tensil es menor y el tejido es más vulnerable a ma de las vías aéreas, aumento de la disnea, bron-
la perforación. El proceso de reparo continúa por coespasmo, y posterior a esto insuficiencia respi-
3- 6 semanas y se desarrolla fibrosis, contracturas ratoria y muerte por edema pulmonar.
y estenosis de la luz esofágica.
Cuando hay contacto ocular se presenta lagrimeo,
La clasificación del daño esofágico hecha por en- dolor ocular e irritación conjuntival. Si el daño es
doscopia puede ayudar a determinar el riesgo de severo se puede presentar edema ocular, necrosis
la formación de estenosis. Las quemaduras de I corneal, hemorragia intraconjuntival y subconjun-
grado nunca se asocian con estenosis. Las de II tival.
grado desarrollan estenosis hasta en un 75% de
los casos y las de III grado progresan a estenosis En contacto con la piel por un cáustico, se puede
sin excepción. producir necrosis de la epidermis, dermis y tejido
celular subcutáneo e inclusive dañar el paquete
Clasificación endoscópica de quemaduras eso-
nervioso. Las lesiones con álcalis son de mayor
fágicas y gástricas corrosivas:
profundidad y mayor necrosis que las producidas
• Primer grado: hiperemia y edema de la muco- por ácidos, pero estas se acompañan de mayor
sa. dolor e inflamación.

• Segundo grado: hemorragia limitada, exuda- En una segunda fase (24 a 48 horas) pueden apa-
do, ulceración y formación de pseudomem- recer signos de peritonitis y mediastinitis (fiebre,
branas. dolor toráxico, enfisema subcutáneo en cuello y
tórax) cuando hay perforación esofágica o de vís-
• Tercer grado: esfacelo de mucosa, úlceras pro-
cera hueca. También signos de shock hipovolémi-
fundas, hemorragia masiva, obstrucción com-
pleta de la luz por edema, carbonización co debido al daño tisular y de acidosis metabólica
cuando la sustancia es un ácido.
• Cuarto grado : perforación.
En la fase de cicatrización (generalmente a la 3 se-
mana) se presentan signos de estenosis esofágica
Manifestaciones clínicas:
como lo es la disfagia. De los pacientes que de-
Los síntomas iniciales dependen del tipo de sus- sarrollan estenosis un 60% presentan disfagia en
tancia que ingirió el paciente. La fase inicial se el primer mes y un 80% en el segundo mes. Si la

232
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

disfagia no se presenta en los 8 meses posteriores 3. No inducir emesis por ningún medio.
a la quemadura es improbable que una estenosis
4. No administrar vía oral.
se desarrolle.
5. Endoscopia precoz, en lo posible en las pri-
Diagnóstico: meras 12 horas de la ingestión del cáustico,
a todos los pacientes cuyo motivo de consul-
Se basa en la historia de exposición al agente co- ta sea este. Si el paciente acude después de
rrosivo y los hallazgos característicos encontrados este lapso, la endoscopia se realizara 21 días
en la piel, los ojos, mucosa oral irritada o eritema- después de la ingesta. Está contraindicada
tosa y presencia de odinofagia. la endoscopia en pacientes con obstrucción
de la vía aérea superior, y aquellos con signos
Endoscopia: aunque el daño esofágico y gástrico y síntomas de perforación gástrica o esofági-
es improbable en pacientes completamente asin- ca.
tomáticos, algunos estudios recientes han demos-
trado injuria en ausencia de quemaduras orales o 6. Está contraindicado practicar lavado gástrico
disfagia; muchas autoridades recomiendan la en- o carbón activado.
doscopia en todos los pacientes expuestos. 7. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea. Si
La endoscopia debe realizarse en las primeras 12 hay edema faríngeo o traqueal se debe prac-
horas debido a que después el riesgo de perfora- ticar intubación nasotraqueal.
ción aumenta. 8. Mantener vía venosa permeable para admi-
nistración de líquidos endovenosos
Nunca deberá anteponerse la endoscopia a las
maniobras de reanimación y estabilización del 9. Administrar antiemético por vía parenteral
paciente
10. Se debe realizar analgesia, preferiblemente
Rayos X de tórax y abdomen pueden demostrar con opioides, vía parenteral.
aire en mediastino o en cavidad peritoneal en 11. Protección gástrica con inhibidores de bom-
caso de ruptura esofágica y gástrica respectiva- ba de protones o antihistamínicos por vía pa-
mente. El uso de medios de contraste puede ser renteral.
de utilidad en la demostración de lesiones, per-
foraciones ocultas, evaluación de la extensión y 12. Utilización de corticosteroides (Metilpredni-
de la gravedad pero nunca reemplaza la endos- solona 1mg/kg) en casos de ingestión en
copia. niños en los cuales se ha comprobado lesión
esofágica de segundo grado y asociado a
Estudios de laboratorio: cuadro hemático, hemo- uso de antibióticos, y en aquellos casos en
clasificación, electrolitos, glicemia, gases arteriales. los que en el centro de salud no disponga de
endoscopia.
Tratamiento 13. Administración de antibióticos únicamente
Ingestión de Cáusticos: con evidencia de infección sobreagregada
en adultos, y en niños cuando se utilicen cor-
1. Intentar conseguir el recipiente original a par- ticosteroides.
tir del cual se produjo la contaminación en el
14. Si en el lugar de consulta no hay disponibili-
individuo lesionado.
dad de endoscopia, el paciente debe ser re-
2. Solicitar interconsulta al servicio de Cirugía y/ mitido a una institución de salud que cuente
o Gastroenterología. con este servicio.

233
CÁUSTICOS Y CORROSIVOS

15. Se inicia dieta líquida a tolerancia después gluconato de calcio subcutáneo perilesional
de 6-7 días de acuerdo a sintomatología del para detener la necrosis de tejidos.
paciente y a la recomendación del Gastroen-
terólogo.
Pronóstico:

Contacto ocular: Un manejo temprano y apropiado de la quemadu-


ra por cáusticos resulta satisfactorio en la mayoría
1. Lavado abundante y exhaustivo de la cavidad de los casos. Cuando la ingestión fue por ácidos
ocular con abundante solución salina duran- y álcalis fuertes con daño extenso y necrosis de la
te mínimo 30 minutos. mucosa esofágica produce cambios patológicos
debido a la fibrosis con posterior estenosis en la
2. Analgesia parenteral si ello fuere necesario.
mayoría de las quemaduras grado III y en algunas
3. No se debe hacer neutralización química de grado II, que requieren dilataciones con mejoría
la sustancia presente en el ojo. en menos del 50%, con posterior esofagectomía
y reconstrucción con colon; esto con disminución
4. Ocluir el ojo con apósitos estériles. de la salud y calidad de vida de los pacientes.
5. Si la quemadura es con ácido fluorhídrico se Carcinoma esofágico ocurre en aproximadamente
debe irrigar el ojo con solución de gluconato en el 5% de las quemaduras esofágicas por cáus-
de calcio al 1%. ticos y ocurre en los 16 a 42 años después de la
ingesta.
6. Remitir siempre al especialista de Oftalmolo-
gía y lo más pronto posible. Cuando se presenta lesión pulmonar generalmen-
te se presenta fibrosis pulmonar con posterior apa-
Exposición dérmica: rición de una enfermedad pulmonar intersticial.
1. Retirar prendas del individuo lesionado.
Lecturas recomendadas:
2. No intentar neutralización química del cáusti-
co. 1. Mattox, Kenneth, Evers, B. Mark. Sabiston.
Tratado de Patología Quirúrgica. México D.F.:
3. Realizar lavado de las áreas afectadas con so- 16a edición. McGraw-Hill. Interamericana.
lución salina o agua durante 15-30 minutos y 2003, 138 a 141.
repetir el lavado cada cuatro horas.
2. Anderson, Ilene. Poisoning and drug overdo-
4. Profilaxis antitetánica. se. 3 edition. Appleton & Lange editorial. Sta-
mford Connecticut. USA. 1999, 129 a 131.
5. Administración de líquidos parenterales para
reposición de pérdidas hídricas por quema- 3. Anderson, K.D., Rouse, T.M., Randolph, J.G. A
dura. controlled trial of corticosteroids in children
with corrosive injury of the esophagus. N Engl
6. De acuerdo a la gravedad de la quemadura el J Med 1990 Sep 6; 323(10): 637-40.
tratamiento de esta puede requerir el trasla-
do a la unidad de quemados. Valoración por 4. Goldfrank R., Lewis. Goldfrank’s Toxicologic
Cirugía Plástica. Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill.
8th Edition, 2006.
7. Cuando la quemadura es por ácido fluorhí-
drico se puede realizar lavado del área afec- 5. Olson K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th
tada con sulfato de magnesio al 25% y aplicar Edition. McGraw-Hill, USA, 2007.

234
5.5. ÓXIDO DE ETILENO
Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –
Ministerio de la Protección social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades:

S
e conoce también como Epoxietano y Oxi-
rano. Su fórmula es C2H4O por su estructu-
ra química pertenece al grupo de los epoxy
compuestos. Este oxileno o enlace epoxy es ex-
tremadamente reactivo con todo tipo de material
que entra en contacto con él. El óxido de etileno
es un gas a temperatura y presión normales, tie- Fig. Estructura química del óxido de etileno
ne una densidad superior a la del aire, es soluble
en el agua y fácilmente licuable a temperatura
ambiente. Se utiliza como producto de síntesis El empleo de diferentes sustancias con una fina-
y como agente de esterilización. En el año 1928 lidad industrial o sanitaria, puede comportar ries-
se empleó como fumigante y durante la segun- gos de diversa naturaleza que interesa conocer
da guerra mundial se ensayó como descontami- adecuadamente. Para evitar incendios se utiliza
nante biológico del material de guerra. En 1962 se generalmente mezclado con gases inertes; cuan-
empleó por primera vez para la esterilización del do se comparan sus propiedades esterilizantes
instrumental médico, habiéndose demostrado con las de otros agentes químicos (óxido de pro-
que es eficaz frente a todos los microorganismos. pileno, formalina, glicoles, etilenamina, halóge-
El sector industrial utiliza el óxido de etileno en nos, glutaraldehído, etc.), es el más efectivo y el
instalaciones de circuito cerrado situadas general- menos peligroso de todos ellos. Actualmente, es
mente al aire libre, con lo que el riesgo higiénico una de las 25 sustancias químicas más utilizadas
suele ser muy bajo. La situación es muy diferente mundialmente. Sin embargo, en los últimos años
en la esterilización médica donde el ciclo es abier- se ha cuestionado su uso, como resultado de di-
to y el trabajo se efectúa en locales cerrados. versas investigaciones, en las que se le imputan

235
ÓXIDO DE ETILENO

unos posibles efectos mutagénicos, teratogéni- Intoxicación aguda: dependiendo de la intensi-


cos y cancerígenos. dad de la exposición, la inhalación de óxido de
etileno puede provocar las siguientes manifes-
La esterilización con óxido de etileno se utiliza taciones clínicas: irritación de las mucosas con-
para todo el material que es sensible al calor: plás- juntival, nasal y bucal, alteraciones respiratorias
tico, caucho o incluso ciertos metales. Al analizar (disnea, cianosis, edema pulmonar), alteraciones
estos materiales se ha encontrado que el óxido gastrointestinales (náuseas, vómitos) y alteracio-
de etileno es retenido por ellos en grandes can- nes neurológicas (cefalea, somnolencia, debilidad
tidades, por lo que la exposición puede no sólo muscular, convulsiones e incoordinación motora).
afectar al personal que trabaja en la unidad de es- La sintomatología suele debutar después de un
terilización, sino que, si la aireación no es correcta, periodo asintomático que puede durar entre una
también alcanza a los propios usuarios (pacientes, y varias horas. Los accidentes laborales suelen ser
personal de quirófanos, etc.). El óxido de etileno la causa de estas intoxicaciones de carácter agu-
es un irritante cutáneo y de las mucosas, y el con- do. En 1986 se publicaron en España tres casos de
tacto directo con el producto puede producir que- intoxicación aguda de óxido de etileno en medio
maduras químicas y reacciones alérgicas. Los ries- hospitalario, que cursaron con una total recupe-
gos del óxido de etileno en el ámbito industrial ración pocos días después. En general, una vez
(peligros de explosión e incendios, quemaduras pasada la exposición, la recuperación se efectúa
cutáneas, dermatitis alérgicas), se conocen desde sin ningún tipo de secuelas. Cuando se inhalan
hace tiempo. En su aplicación más reciente como durante varios minutos concentraciones que so-
agente esterilizador para instrumental médico, brepasan los 500-700 ppm, aparece la sintoma-
juega un papel muy importante la exposición por tología de mayor gravedad (edema pulmonar y
inhalación. convulsiones). La congestión cerebral, pulmonar
y meníngea son hallazgos anatomo-patológicos
Las principales vías de entrada del óxido de etile- inespecíficos descritos en los casos mortales.
no en el organismo son a través del contacto cutá-
neo y de la inhalación; una vez que ha penetrado Intoxicación crónica: Las manifestaciones clínicas
se redistribuye por todos sus compartimientos. Su que se presentan en este tipo de intoxicación son
vida media es corta eliminándose un 78% duran- neurológicas. Se han descrito casos de encefalo-
te las primeras 48 horas, según diversos estudios patía y de neuropatías periféricas así como alte-
experimentales. Al reaccionar con los grupos glu- raciones neurovegetativas. Estas manifestaciones
tation, se forman principalmente dos metabolitos neurológicas tienen un carácter progresivamente
que serán eliminados a través de la vía renal: la reversible al cesar la exposición al gas. Conjunta-
S-(2-hidroxietil) cisteína y la N-acetil-S-(2-hidroxietil) mente a las alteraciones descritas, los riesgos de
cisteína. la exposición a largo plazo al óxido de etileno,
incluso dentro de los niveles ambientales permiti-
dos, se centran actualmente en sus posibles efec-
Mecanismo de acción: tos mutágenos, teratógenos y cancerígenos que
El óxido de etileno actúa combinándose con los serán expuestos en el siguiente apartado.
grupos carboxilo, amino, sulfhidrilo e hidróxilo de
Efectos mutagénicos:
las proteínas bacterianas.
Si una molécula puede alquilar el DNA y engen-
Manifestaciones clínicas: drar mutaciones genéticas y cromosómicas en
diferentes sistemas “in vitro” e “in vivo”, se consi-
La acción del óxido de etileno sobre el organismo dera que posee un riesgo mutágeno y canceríge-
puede ocasionar una serie de efectos tóxicos que no. Existen varios estudios que revelan el efecto
se clasificarán en: mutágeno del óxido de etileno sobre microorga-

236
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

nismos, la mosca drosophila melanogaster, vege- En este trabajo se han encontrado diferencias sig-
tales y diversos animales mamíferos. El óxido de nificativas en la incidencia de abortos espontáneos
etileno “in vitro” produce aberraciones cromosó- en trabajadoras expuestas laboralmente al óxido
micas y un aumento de las cromátides hermanas de etileno durante el periodo de gestación, con
en las células humanas. Para investigar los efectos respecto a la incidencia de abortos espontáneos
que produce el óxido de etileno en los individuos esperados según los estudios epidemiológicos
laboralmente expuestos, en los últimos años se realizados en dicho país. Reacciones alérgicas: el
han realizado estudios citogenéticos en linfocitos óxido de etileno es un irritante de piel y mucosas.
periféricos humanos. En la casi totalidad de estos Como la mayoría de las sustancias que pertene-
trabajos se han podido corroborar las alteraciones cen al grupo epoxy, su capacidad sensibilizante
encontradas previamente “in vitro”. Si bien a ni- es considerable pudiendo producir dermatitis de
vel experimental diversas publicaciones atribuyen tipo alérgico que se confirman con la positividad
algunos tipos de neoplasia al óxido de etileno, de los tests epicutáneos. Se han observado casos
los estudios epidemiológicos observacionales de anafilaxia en pacientes tratados con material
realizados en poblaciones humanas proporcio- esterilizado con esta sustancia.
nan resultados muy contradictorios. Así Hogsted y
cols. han encontrado en diferentes estudios efec- Poothuill y cols. han descrito una reacción de hi-
tuados sobre colectivos laboralmente expuestos, persensibilidad tipo I en un enfermo hemodia-
una incidencia superior a la esperada de cáncer lizado, al que se le había conectado un shunt
gástrico y de leucemias. arterio-venoso esterilizado previamente con óxi-
do de etileno. La positividad del test epicutáneo
A raíz de su última publicación, Hogsted y cols. para una solución de óxido de etileno/albúmina
se han visto obligados a replicar y defender la sérica humana, la liberación de histamina a partir
metodología empleada en sus investigaciones, al de leucocitos incubados en presencia del mismo
haber sido esta cuestionada por representantes complejo y la detección de anticuerpos circulan-
de la Texaco Inc. Según estos, no se había tenido tes vis-a-vis de óxido de etileno, han confirmado
en cuenta la posible influencia de otras sustan- estas reacciones de carácter alérgico. Varios traba-
cias que podían estar presentes. Por otra parte, jos publicados más recientemente indican la alta
dos estudios realizados, uno de ellos por Thiess y incidencia de anticuerpos y la presencia de reac-
cols. y el otro por Morgan y cols. en trabajadores ciones anafilácticas y de hipersensibilidad, en pa-
expuestos al óxido de etileno, no han encontrado cientes hemodializados con material esterilizado
una mayor incidencia de neoplasias. con este gas.

Simultáneamente, algunas agencias internaciona- Aspectos preventivos:


les se han manifestado respecto a la gran contro-
versia existente sobre la cancerogenicidad de este La prevención actual de los riesgos toxicológicos
gas. Tanto la NIOSH, como la ECETOC y la IARC ma- del óxido de etileno se basa principalmente en el
nifiestan, de acuerdo a los hallazgos experimenta- control de las concentraciones del gas. Este prin-
les, el posible potencial cancerígeno del óxido de cipio debe considerarse desde una perspectiva
etileno, y expresan la necesidad que se efectúen ocupacional de las personas expuestas, y desde
un mayor número de estudios epidemiológicos una perspectiva clínica de los pacientes tratados
con el fin de establecer unas conclusiones más con materiales esterilizados con dicho gas. La ma-
claras. Experimentalmente, se ha comprobado yor parte de los países industrializados han legis-
que el óxido de etileno produce alteraciones tanto lado las concentraciones máximas permisibles de
embrionarias como fetales y disminuye la función óxido de etileno en el medio ambiente. La ACGIH
reproductora. Aunque la información a nivel hu- (American Conference of Governmental Industrial
mano es muy escasa, hay que destacar el estudio Hygienists) de USA, que había reducido de 50 a 10
realizado por Hemminki y cols. en Finlandia. ppm el TLV (valor medio de concentración duran-

237
ÓXIDO DE ETILENO

te una jornada laboral de 40 horas semanales), Tratamiento:


propone en 1984 la cifra de 1 ppm. En Italia,
que en 1981 estaba regulado en 50 ppm, pasó Se recomienda seguir el manejo propuesto en el
en 1983 a 3 ppm. En Francia está legislado en 5 capítulo Manejo del paciente intoxicado en el ser-
ppm. En España está contemplado de un modo vicio de urgencias.
muy genérico en el Decreto regulador de activi- Debido a que su vía de ingreso en el organismo
dades molestas, insalubles, nocivas y peligrosas es inhalatoria, las consideraciones a tener en
de 1961, fijando el tope máximo en 50 ppm. cuenta son:
Debido a las complicaciones técnicas de labo-
1. Si la persona está consciente, deberá ser tras-
ratorio y a la escasez de estudios concluyen-
ladada fuera del área contaminada.
tes, no hay todavía ningún test biológico que
se pueda utilizar en los individuos expuestos al 2. Ubicarla en posición reclinada, mantenerla
óxido de etileno. Algunos países tienen legisla- abrigada.
da la cantidad tolerable de óxido de etileno re-
sidual que puede estar presente en el material 3. Suministrar líquidos endovenosos para reali-
esterilizado. Francia, por ejemplo, lo tiene esta- zar hidratación.
blecido en 2 ppm. Para ello, una vez finalizado
el ciclo de esterilización, el material debe seguir 4. En el caso de exposición severa, se deberá su-
un proceso de aireación previo a su utilización ministrar oxígeno húmedo y ser trasladada a
sanitaria. Según el tipo de cámara y las condi- una institución hospitalaria.
ciones de la sala de esterilización, el tiempo de
5. Vigilar signos de lesión y/o edema pulmo-
aireación puede variar entre una hora y varios
nar.
días dependiendo fundamentalmente del tipo
de material que se esterilice. Por todo ello, re- 6. Las personas inconscientes deben ser retira-
sultan imprescindibles unas normas básicas de das a un área descontaminada, dando res-
utilización del óxido de etileno como agente piración asistida y suplemento de oxígeno.
esterilizante. Deben ser ubicadas posteriormente en un
área de cuidado intensivo para manejo sinto-
El empleo de otros sistemas alternativos de es-
mático.
terilización si la naturaleza del material lo per-
mite, una persona responsable que supervise 7. Si el caso corresponde a un accidente laboral,
la totalidad del proceso, un servicio de revisión se debe realizar el Informe de Accidente de
y mantenimiento periódico de los aparatos y Trabajo correspondiente antes de cumplir 72
la realización de controles ambientales y resi- horas del evento.
duales, son las principales recomendaciones
en este tipo de esterilización. Si bien otros
Lecturas recomendadas:
métodos de esterilización van incorporándose
al mercado industrial y sanitario (radiaciones 1. American Conference of Governmental In-
gamma), es previsible que el óxido de etileno dustrial Hygienists. Documentation of the
siga siendo el agente esterilizante más utiliza- TLV’s for substances in workroom air. 3rd ed.
do durante muchos años. De ahí la necesidad Cincinnati, Ohio, 1971.
de definir criterios, potenciar investigaciones
y controlar actividades relacionadas con dicho 2. Appelgren, L. E. et al. Testing of ethylene oxi-
gas para prevenir al máximo los riesgos que de for mutagenicity using the micronucleus
comporta su utilización en el medio industrial test in mice and rats. Acta pharmacol. Toxicol.
y sanitario. 43:69-71, 1978.

238
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

3. Association for the advancement of medical and its relevance to man. Brussels, 1982. (Te-
instrumentation. Ethylene oxide gas ventila- chnical report N°. 5).
tion: recomendations and safe use. Missouri,
6. Prat-Marín, A. & Sanz-Gallén, P. Aspectos toxi-
1981.
cológicos de la exposición al óxido de etile-
4. Ehrenberg, L. et al. Evaluation of genetic ris- no. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 21:523-8, 1987.
ks of Alkylating agents. Tissue doses in the 7. Goldfrank R., Lewis. Goldfrank’s Toxicologic
mouse from air contaminated with ethylene Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill.
oxide. Mutat. Res., 24:83-103, 1974. 8th Edition. 2006.
5. European Chemical Industry Ecology Toxicolo- 8. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th
gy Centre (ECETOC). Toxicity of ethylene oxide Edition. McGraw-Hill USA. 2007.

239
CAPÍTULO 6

GASES

6.1. MONÓXIDO DE CARBONO


Myriam Gutiérrez de Salazar M.D.
Médica Magíster en Toxicología
Coordinadora Centro de Información y Asesoría Toxicológica CIATOX
Convenio Consejo Colombiano de Seguridad –Ministerio de la Protección Social – Universidad Nacional de Colombia
Docente Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: la concentración de monóxido de carbono puede


llegar a 115 ppm en áreas de tránsito pesado; 75
ppm en carreteras; 100 ppm en garajes subterrá-

E
l monóxido de carbono es incoloro, inodoro,
insaboro y un gas no irritante lo cual le facilita neos y unas 23 ppm en áreas residenciales.
el proceso de intoxicación ya que no despier- Según revisión realizada en protocolos de au-
ta fenómenos de alergia o irritación, que le hagan topsia del Instituto Nacional de Medicina Legal y
al paciente crear conciencia de la presencia del Ciencias Forenses sede Bogotá durante los años
tóxico. Es producido por la combustión incomple- 1996 a 2001, se reportaron 34 muertes por CO lo
ta de algún material que contenga carbono. Una cual nos demuestra la gran magnitud del proble-
fuente común de exposición humana incluye la ma en nuestro medio.
inhalación de humo en los incendios, el exhosto
de los automóviles, pobre ventilación al contacto
Mecanismo de acción:
con carbono, kerosene o gas de estufas, hornos o
calderas y el fumar cigarrillos; se calcula que quien El monóxido de carbono se une a la hemoglobina
fuma dos paquetes de cigarrillos por día, tiene un con una afinidad 250 veces mayor que el oxígeno,
nivel promedio de carboxihemoglobina de 5.9%. resultante en una saturación reducida de la oxi-
Un cigarrillo produce entre 40 y 100 ml de monóxi- hemoglobina y una disminución de la capacidad
do de carbono, por lo que varias cajetillas pueden de los transportadores de oxígeno a los tejidos en
elevar esta cifra hasta 1 ó 2 litros. la sangre. En adición la curva de disociación de
la oxihemoglobina es desplazada hacia la izquier-
Normalmente existe monóxido de carbono en la da. Las personas que sufren de anemia corren un
atmósfera en concentraciones de 0.1 ppm, canti- peligro mayor de intoxicarse, pues el monóxido
dad que es producida por microorganismos mari- de carbono impide la liberación del oxígeno de
nos en un 90% y el restante 10% se atribuye a la la oxihemoglobina no alterada. El monóxido de
producción por el hombre, los grandes y peque- carbono puede inhibir directamente la citocromo
ños incendios, estufas y motores. Se calcula que oxidasa.

241
MONÓXIDO DE CARBONO

En modelos animales de la intoxicación hay daños c. La exposición durante el embarazo puede re-
severos en áreas del cerebro que son altamente sultar en muerte fetal.
sensibles a la isquemia y a veces se correlaciona
con la severidad de hipotensión sistémica. La he- Diagnóstico:
moglobina fetal es más sensitiva para unirse con
el monóxido de carbono y los niveles neonatales El diagnóstico no es difícil si hay una historia de
y fetales pueden ser más altos que los niveles ma- exposición, por ejemplo en los pacientes que son
ternos. encontrados en un garaje cerrado. Aunque no
son signos específicos, si presenta coloración de
La toxicidad es una consecuencia de hipoxia ce- la piel rojo cereza o la sangre venosa rojo brillante
lular e isquemia, por lo que no importa el peso es altamente sugestivo. La rutina de la máquina
corporal de la persona que esté expuesta, ni tam- de gases arteriales sanguíneos mide la presión
poco el número de personas presentes, sino que parcial de oxígeno disuelta en plasma (pO2), pero
cada uno de ellos está expuesto al riesgo. la saturación de oxígeno es calculada de la pO2 y
no es evaluable en los pacientes con intoxicación
con monóxido de carbono. La oximetría de pul-
Dosis tóxica:
so también puede dar resultados falsos positivos,
La recomendación límite en los sitios de trabajo porque esta no es evaluable para distinguir entre
para el monóxido de carbono es de 25 ppm con la oxihemoglobina y la carboxihemoglobina.
un tiempo de trabajo promedio de 8 horas. Los
niveles considerados inmediatamente como dañi- Niveles específicos:
nos para la vida o que producen la muerte son de
1200 ppm. Varios minutos de exposición a 1000 Obtener una concentración específica de carboxi-
ppm (0.1%) pueden resultar en un 50% de satura- hemoglobina como se determina en la tabla 51.
ción de la carboxihemoglobina. La persistencia de hemoglobina fetal puede pro-
ducir niveles elevados falsos de carboxihemoglo-
bina en sangre en infantes jóvenes.
Manifestaciones clínicas:
Otros estudios de laboratorio usados incluyen
Los síntomas de intoxicación son predominante-
electrolitos, glucosa, BUN, creatinina, EKG y Gravin-
mente en los órganos con alto consumo de oxí-
dex. En el electrocardiograma se puede observar
geno como el cerebro y el corazón. El proceso de
alteraciones de la onda T, depresión del segmen-
intoxicación puede simular cualquiera de las en-
to ST, taquicardia sinusal y fibrilación ventricular.
cefalopatías conocidas.
Atención prehospitalaria:
a. La mayoría de los pacientes presentan cefa-
lea con sensación de pulsación de las arterias • Retirar a la víctima del área de exposición.
temporales, mareo, náuseas y vómito. Pue-
den ocurrir fenómenos sensoriales auditivos • Si hay disponibilidad, colocarle oxígeno me-
dicinal por máscara o cánula lo más pronto
y visuales. Los pacientes con enfermedad
posible.
coronaria pueden presentar angina o infarto
del miocardio. • No dar alimentos o bebidas por el riesgo de
broncoaspiración.
b. Sobrevivientes de serias intoxicaciones pue-
den sufrir numerosas secuelas neurológicas • Trasladar a un centro hospitalario inmediata-
consistentes con daño hipóxico isquémico. mente.

242
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Tabla 51. Concentración de monóxido de carbono y correlación clínica.

Carboxihemo-
Concentración de monóxido
globina Síntomas
de carbono
%

Menos de 35 ppm (cigarrillo) 5 Ninguno o cefalea suave.

Cefalea leve, disnea de grandes esfuerzos, vasodi-


0.005% (50 ppm) 10
latación cutánea.

0.01% (100 ppm) 20 Cefalea pulsátil, disnea de moderados esfuerzos.

0.02% (200 ppm) 30 Cefalea severa, irritabilidad, fatiga, visión borrosa.

Cefalea, taquicardia, náuseas, confusión, letargia,


0.03-0.05% (300-500 ppm) 40-50
colapso, respiración de Cheyne-Stokes.

0.08-0.12% (800-1200 ppm) 60-70 Coma, convulsiones, falla respiratoria y cardíaca.

0.19% (1900 ppm) 80 Muerte.

Tratamiento: ción aireada. Usar la máscara o el flujo de oxíge-


no alto con un reservorio o administrar el oxígeno
Medidas de emergencia y soporte por tubo endotraqueal; el tratamiento se hace
1. Mantener la vía aérea y la asistencia ventila- hasta alcanzar niveles de carboxihemoglobina
toria si es necesario. Si también ha ocurrido menores de 5%.
inhalación de humo, considerar la intubación
Tratamiento interdisciplinario:
rápida para proteger la vía aérea.
2. Líquidos endovenosos y corrección de hipo- Cámara hiperbárica para aumentar la eliminación,
tensión que se presenta con alta frecuencia con el equipo humano y tecnológico adecuado:
en este tipo de intoxicación.
Proveer oxígeno hiperbárico al 100% siguiendo el
3. Tratar el coma y las convulsiones, si éstas ocu- protocolo establecido para este tipo de intoxica-
rren. ción aumenta la eliminación de CO (vida media se
reduce a 20-30 minutos). Esto puede ser usado en
4. Monitorización continua, electrocardiografías
pacientes con intoxicación severa que no respon-
varias horas después de la exposición.
den fácilmente al oxígeno a presión atmosférica
5. Ya que el humo contiene a veces algunos o mujeres embarazadas o recién nacidos donde
otros gases tóxicos, considerar la posibilidad de esté listo el acceso a la cámara. Sin embargo, el
intoxicación por cianuro, presencia de metahe- transporte a larga distancia de un paciente inesta-
moglobinemia y daño por gases irritantes. ble para tratamiento con cámara hiperbárica pue-
de ser riesgoso.
Drogas específicas: Administrar oxígeno en la
concentración más alta posible (100%). Oxígeno Criterios de referencia
aspirado 100% tiene una velocidad de eliminación
de CO para la hemoglobina de aproximadamente En casos de intoxicación severa se debe remitir
una hora, comparado con seis horas en habita- a un centro hospitalario de alta complejidad que

243
MONÓXIDO DE CARBONO

cuente con una Unidad de Cuidado Intensivo, ya lombia. Esto obliga a las autoridades a denunciar
que el paciente requiere soporte ventilatorio y lo sucedido para tomar medidas de prevención y
manejo integral intensivo. En casos muy graves educación a la comunidad usuaria de dichos ele-
remitir al centro hospitalario que cuente con cá- mentos domésticos.
mara hiperbárica. Llamar al Centro de Información
y Asesoría toxicológica o al Centro Regulador de Accidentes laborales pueden presentarse en mi-
Urgencias del Departamento (CRUs) para la ubica- nas subterráneas o espacios cerrados donde se
ción del paciente en el Hospital adecuado. presente combustión de hidrocarburos (indus-
trias, garajes, etc.), lo que exige programas efi-
Pronóstico: cientes de Salud Ocupacional en beneficio de los
trabajadores.
La exposición a altas concentraciones de CO y pro-
longada que lleve a carboxihemoglobina mayor del
50% produce hipoxia tisular ocasionando lesiones Lecturas recomendadas:
importantes en el Sistema Nervioso Central y peri-
férico, apreciándose posteriormente si sobrevive el 1. Choi, I. S. Carbon monoxide poisoning: syste-
paciente déficits neurosicológicos (disminución del mic manifestations and complications. J Ko-
coeficiente de inteligencia, pérdida de la memoria, rean Med Sci. 2001 Jun;16(3):253-61.Review.
labilidad emocional), lesiones extrapiramidales PMID: 11410684 [PubMed – indexed for ME-
(parkinsonismo asociado con lesiones irreversibles DLINE]
del globus palidus), leucoencefalopatía y déficits 2. Córdoba, D. Monóxido de Carbono. Toxicolo-
motores o sensitivos diversos según la gravedad de gia. 5ª. Edición. Manual Moderno, 2006.
la lesión. También se han hallado lesiones en el sis-
tema cardiovascular (daño miocárdico, necrosis de 3. DiMaio, V.J. y DiMaio, D. Carbon Monoxide
músculos papilares, insuficiencia cardiaca) lo cual Poisoning. Pathology Forensic. (Ed. 2). CRC
requiere monitoreo permanente durante el evento Press LLC. 2001.
agudo y posteriormente. 4. Goldfrank R, Lewis. Goldfrank’s Toxicologic
Emergencies. New York, USA. McGraw-Hill.
La efectividad del tratamiento en el episodio agu-
8th Edition, 2006.
do en el menor tiempo posible da mejor pronós-
tico en el caso de supervivencia. 5. Goodman y Gilman. Las bases farmacológicas
de la terapéutica (Ed. 10). Editorial McGraw
Promoción y prevención: Hill, 2001
Los eventos fatales de causa voluntaria son ge- 6. Klaassen, C. D, Watkins, J. B. Carbon Monoxi-
neralmente suicidas que recurren a utilizar carros de. Casarett and Doull´s Toxicology. The Basic
que liberen CO al estar prendidos en recintos ce- Science of Poisons. (Ed. 6) Editorial McGraw-
rrados. También puede ocurrir un homicidio en Hill, 2001.
estas circunstancias. Es muy difícil controlar este
tipo de eventos pues son premeditados. 7. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5th.
Edition. McGraw-Hill USA. 2007.
Lo lamentable son los casos accidentales que 8. Riley, P. Carbon Monoxide: A Silent Killer and
pueden ser prevenidos como ocurre con las es-
Destroyer of Life. Harv Mens Health Watch.
tufas de gas o gasolina prendidas por periodos
2000 Nov; 5(4): 7-8 And Environmental Toxins
prolongados de tiempo en recintos absolutamen-
Foundation: 1-42 PMID: 11063546 [PubMed-
te cerrados, o los calentadores de gas llamados
indexed for MEDLINE].
“ calentadores de paso” que han dejado varias
muertes documentadas en los archivos del Insti- 9. Tomaszewski, C. Carbon monoxide poiso-
tuto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Co- ning. Postgraduate Medicine. 1999; 105.

244
6.2. OTROS GASES
Jairo Téllez Mosquera M.D.
Médico Magíster en Toxicología
Especialista en Salud Ocupacional
Profesor Titular
Universidad Nacional de Colombia

Generalidades: Sustancias químicas de uso misceláneo


Agentes Asfixiantes

E
xiste una múltiple gama de sustancias quí-
micas que se presentan en forma de gas o Sofocantes
en fora líquida o sólida que en determinadas Lacrimógenos
circunstancias emiten vapores y que se agrupan
como agentes tóxicos volátiles, cuya inhalación Solventes -hidrocarburos
puede llevar a situaciones de emergencia. Los hidrocarburos son compuestos químicos de
Para facilidad metodológica se han agrupado es- origen orgánico que se obtienen a partir del pe-
tróleo; su molécula está formada básicamente por
tas sustancias en dos grandes grupos.
hidrógeno y carbono.
Sustancias químicas de uso industrial
En la siguiente tabla se pueden observar los dife-
Solventes
rentes hidrocarburos de acuerdo a su clasificación
Hidrocarburos química.

Tabla 52. Clasificación de los Hidrocarburos Alifáticos

Metano, etano, propano, butano, pentano, hexano


SATURADOS Alcanos
heptano, octano, nonano, decano, etc.
Alquenos Etano, propeno, bufeno, penteno
INSATURADOS
Alquinos Acetileno

245
OTROS GASES

Clorometano, diclorometano, tricolometano, tricloruro de


vinilo, tetracloruro de carbono, cloroetano, dicloretano,
HALOGENADOS Clorados tricloroetano, cloruro de etileno, hexacloroetano, penta-
cloroetano, cloruro de isopropilo, N cloropropano, cloruro
de vilineno, cloruro de atilo, cloruro de vinilo
Bromuro de metilio, bromuro de metileno, bromoformo,
Bromados bromuro de vinilo, bromuro de etileno, tetrabromuro de
acetileno, tetrabromuro de carbono
Yodados Yoruro de metileno, yodoformo, yoduro de etileno
ALICÍCLICOS cicloalcanos Cidopropano, ciclobutano ciclopentano, ciclohecano
Monociclicos Benceno, idueno, cumeno, xileno, estireno, masileno,
AROMÁTICOS
Bencencides etibenceno
Biciclicos Bifenilos, alquinotalenos, fluoreno, tetralina, decalina
Policiclicos Indeno, atraceno, benzatraceno
Monoclorobenceno, ciclorobenceno, hexaclorobenceno,
HALOGENADOS Clorados biferilos, policlorados, policlorodibenzofuranos, naftale-
nos clorados
Bromados Biferilos polibromados

Toxicocinética: drocarburos al organismo humano, seguida de la


vía dérmica. La principal vía de eliminación de los
En general la mayoría de los hidrocarburos solven- hidrocarburos del organismo es el riñón. La vía res-
tes presentan las siguientes características toxico-
piratoria a través del aire exhalado en forma libre
cinéticas comunes:
sin modificación, es la segunda vía en frecuencia
Alta volatilidad: capacidad de una sustancia de y de marcada importancia para algunos hidrocar-
vaporizarse o permanecer en estado gaseoso. buros como el benceno (50% - 60%), el tolueno
(16%), el xileno (10% - 15%) y el etano (60%). La vo-
Alta tensión de vapor: describe la adherencia o latilidad y la polaridad de la sustancia influyen en
cohesividad de las moléculas con la superficie lí- el grado de eliminación en el aire exhalado: entre
quida. mayor volatilidad tenga una sustancia, mayor será
Muy liposolubles: se caracterizan por tener un su eliminación respiratoria y por consiguiente dis-
marcado carácter apolar y, por tanto, ser altamen- minuirá la absorción pulmonar.
te solubles en lípidos.
Metano:
Altamente lipofílicos: su afinidad por los lípidos
Es el primer compuesto de la serie de los hidrocar-
permite que tengan tendencia a acumularse en
buros alifáticos parafínicos. En estado natural es
los tejidos grasos.
un gas. Es más liviano que el aire y, por lo tanto,
Baja constante de ionización: permite que la se difunde rápidamente ocupando los espacios
fracción no ionizable produzca toxicidad. La vía cerrados, alcanzando concentraciones peligrosas
respiratoria es la principal vía de entrada de los hi- si no hay ventilación.

246
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

Mecanismo de acción: Evaluación biológica:


Es un gas que penetra al organismo exclusivamen- Se recomienda realizar saturación de oxígeno en
te por vía inhalatoria, no se transforma y tampoco hemoglobina y niveles de carboxihemoglobina.
se almacena. Una vez absorbido se difunde rápi- Los niveles de carboxihemoglobina no deben es-
damente por pulmón, sangre y otros tejidos. Actúa tar por encima de 5- 7%.
como un asfixiante simple debido a que desplaza
el oxígeno de la atmósfera y de la hemoglobina
Manifestaciones clínicas:
Los productos de su descomposición química son
el monóxido de carbono y el dióxido de carbono. Tiene acciones altamente peligrosas que pueden
incluso provocar la muerte de organismos vivos
Ayudas diagnósticas: ya sea por explosión o por anoxia tisular al actuar
como desplazante simple del oxígeno.
Evaluación ambiental:
Las relaciones encontradas en las concentracio-
Por actuar como desplazante del oxígeno de la at- nes de oxígeno en la atmósfera respirable se
mósfera, se recomienda que las concentraciones muestran en la siguiente tabla:
de oxígeno en el aire respirable para los humanos
no se encuentren por debajo de 18%.

Tabla 53. Concentración de oxígeno y correlación clínica

CONCENTRACIÓN DE 02 EFECTO CLÍNICO


12% - 16% Cefalea,taquifigmia, incoordinación muscular

10% - 14% Disnea, confunsión mental

6% - 10% Náuseas, depresión de conciencia


<6% Convulsiones, paro respiratorio y muerte

Tratamiento: dividuo en anoxia tisular. La anoxia prolongada es


de mal pronóstico para la vida del individuo y para
Se debe aislar la persona del sitio de exposición.
sus funciones neurológicas.
Administrar oxígeno puro.
Promoción y prevención:
Pronóstico: Por ser el metano producto de la descomposición
En razón a que desplaza el oxígeno de la hemog- orgánica, es recomendable que aquellas personas
lobina, su efecto en la salud es la generación de que por su trabajo se deban exponer a ambien-
anoxia tisular. El pronóstico está relacionado en tes potencialmente ricos en metano, utilicen una
forma directa con el tiempo que transcurra el in- protección respiratoria adecuada con máscaras

247
OTROS GASES

apropiadas para tal fin, que tengan incorporado Mecanismo de acción:


oxígeno.
Tiene las mismas características que el propano y
el metano. Desplaza el oxígeno ambiental.
Propano:
Ayudas diagnósticas:
Gas inodoro; usualmente se le añade un compues-
to de olor fuerte (molesto) para que se detecte Muestra de 5 ml de sangre en tubo con anticoa-
fácilmente cualquier escape. Es inestable al calor; gulante, para ser analizado por cromatografía de
el monóxido de carbono es uno de los productos gases.
de su descomposición. En contacto con oxidantes
fuertes puede producir incendio o explosión. El Manifestaciones clínicas:
propano líquido ataca algunos plásticos, cauchos
y revestimientos. En altas concentraciones actúa como asfixiante
simple por desplazamiento del oxígeno; puede
producir efecto anestésico y depresor del Sistema
Mecanismo de acción: Nervioso Central. Tiene acción irritante sobre las
Es un gas que penetra al organismo exclusivamen- mucosas de vías respiratorias con las cuales se
te por vía respiratoria, no se transforma y tampoco pone en contacto la sustancia.
se almacena. Desplaza al oxígeno del aire cuando
se presenta a altas concentraciones. La vía de eli- Tratamiento:
minación es inhalatoria.
En presencia de efectos anestésicos se debe ad-
ministrar oxígeno húmedo o en su defecto alejar
Manifestaciones clínicas: al individuo de la exposición, colocándolo en un
lugar ventilado al aire libre.
En altas concentraciones actúa como asfixiante
simple por desplazamiento del oxígeno, puede
producir un efecto anestésico y depresor del Sis- Hexano:
tema Nervioso Central. Tiene acción irritante dé-
Líquido incoloro de olor a gasolina. En contacto
bil sobre las mucosas de vías respiratorias con las
con oxidantes fuertes puede producir incendio o
cuales se pone en contacto la sustancia. explosión. Ataca algunos cauchos, plásticos y re-
cubrimientos.
Tratamiento:

En presencia de efectos anestésicos se debe ad- Mecanismo de acción:


ministrar oxígeno húmedo o en su defecto alejar Su principal vía de absorción es la inhalatoria; por
al individuo de la exposición colocándolo en un vía dérmica su absorción es limitada y por vía oral
lugar ventilado o al aire libre. es baja. El metabolismo es hepático, la biotrans-
formación se hace en el sistema microsomal don-
Pentano: de sufre procesos oxidativos. La eliminación se
realiza por el aire expirado en 70%; por la orina
Líquido incoloro, volátil, muy inflamable, de olor se eliminan sus metabolitos. Los metabolitos 2,5-
muy tenue. Se encuentra disponible en diversos hexanodiona y el 5-hidroxi- 2-hexanona, son los
grados de pureza, que van desde el compuesto responsables de la acción neurotóxica del n-hexa-
puro (n-pentano) hasta los grados comerciales no, produciendo la degeneración de los axones
que contienen de 45-86% de pentano, junto con del nervio periférico. Al ponerse en contacto con
isopentanos, isobutanos y ciclopentanos. la piel en forma repetida, destruye el manto ácido

248
GUÍAS PARA EL MANEJO DE URGENCIAS TOXICOLÓGICAS

protector de la dermis y favorece la aparición de dencia de compromiso pulmonar con infección


eccemas de contacto irritativo y/o alérgico. En ex- sobreagregada, se administran antibióticos y te-
posición aguda a altas concentraciones se disuel- rapia respiratoria de apoyo. La administración de
ve en las membranas neuronales, dando lugar a corticoides en neumonitis por hidrocarburos es
cortos periodos de embriaguez y depresión de ineficaz. En presencia de neuropatía periférica
conciencia que puede progresar a coma y paro secundaria a exposición crónica debe retirarse al
cardiorrespiratorio. individuo de la exposición, debido a que sus efec-
tos pueden ser progresivos.
Ayudas diagnósticas:
Promoción y prevención:
Evaluación ambiental:
Debe mantenerse la concentración atmosférica
Toma de muestras en tubos de absorción y análi- por debajo de los niveles admisibles por medio
sis por cromatografía de gas. de ventilación adecuada. Deben proporcionarse
elementos de protección personal (ropas, guan-
Evaluación Biológica:
tes, botas) impermeables para prevenir el contac-
La muestra recomendada es de 5 cc. de sangre to con la piel. Se recomienda el uso de respirado