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Simpatectomía

Dhiraj Choudhury, Saugata Deb

SIMPATECTOMÍA CERVICODORSAL ABORDAJE SUPRACLAVICULAR ANTERIOR

En esta operación el tronco simpático desde la parte baja/media
del ganglio estrellado, hasta justo por debajo del tercer ganglio
torácico es removido.
Indicaciones
• Enfermedad de Raynaud (Vasoespástica). Puede esperarse
un buen resultado pero puede existir recaída de los sínto-
mas.
• Enfermedad de Burger involucrando el miembro superior.
• Siringomielia.
• Hiperhidrosis de la mano. Esta es una indicación absoluta
para la simpatectomía cervicodorsal.
• Posición: el paciente se encuentra en posición supina con
una bolsa de arena bajo los hombros, con el cuello extendi-
do y la cabeza hacia un lado.
• Anestesia: anestesia general con intubación endotraqueal.
• Incisión: una incisión transversal de 3 pulgadas de largo es
realizada 1 cm por encima y paralela a la mitad medial de la
clavícula (Fig. 86.1).
• Exposición: profundizar la incisión a través del platisma y
la fascia cervical profunda. Disecar, dividir y ligar la vena
yugular externa.
Luego, dividir la cabeza clavicular del músculo esterno-
cleidomastoideo, para exponer el músculo escaleno ante-
rior y el nervio frénico (Figs. 86.2 A y B).

Preparaciones preoperatorias Proteger el nervio frénico. Movilizar el músculo escaleno

anterior hacia la primera costilla y dividirlo en su inserción. La
• Marcar el lado. segunda porción de la arteria subclavia es ahora expuesta.
• Consejos acerca del riesgo de síndrome de Horner. La arteria subclavia que está ahora expuesta, es movilizada
suavemente y retraída hacia abajo. Tener cuidado con el plexo
Abordajes braquial posteriormente. La arteria tirocervical es observada y li-

1. Abordaje Anterior Supraclavicular

Ventajas
• Menos dolor postoperatorio.
• Convalecencia rápida.
• Ambos lados pueden ser realizados en una sola se-
sión.
Desventajas
• La disección es relativamente difícil.
2. Abordaje Axilar
Ventajas
• Brinda un abordaje fácil y directo a los ganglios toráci-
cos superiores, pero no a los ganglios estrellados.
3. Abordaje transtorácico: Para simpatectomía torácica endos-
cópica (ver página 375) esta es la ruta de elección. Actual-
mente, la simpatectomía torácica endoscópica es conside-
rada la mejor opción, si el cirujano es experimentado. Fig. 86.1: Incisión en piel para el abordaje supraclavicular anterior.
372 Procedimientos en Cirugía General

Sternocleidomastoideo
(dividido) cabeza clavicular

Plexo braquial

Nervio frénico sobre el

escaleno anterior

Fig. 86.2A: Exposición del escaleno anterior después de la división Fig. 86.3B: Arteria subclavia movilizada y halada hacia abajo.
de esternocleidomastoideo (cabeza clavicular).

Fascia de
Shibson

Nervio frénico

Sling

Fig. 86.2B: División del músculo escaleno anterior con retracción Fig. 86.4: Exposición de la fascia de Shibson.
del nervio frénico.

gada con seda. Se pasa una cinta alrededor de la arteria subclavia
para actuar como un cabestrillo para retracción (Figs. 86.3 A y B).
Identificar el borde interno de la primera costilla y despegar
la membrana suprapleural por disección con un hisopo, y empu-
jar la pleura hacia abajo. Exponer el cuello de las primeras tres
costillas (Fig. 86.4).
ca es dividida por debajo del tercer ganglio torácico. El segmento
superior es extraído hacia arriba y lateralmente y las ramas que
pasan hacia y desde el 2do y 3er ganglio son divididos. El ganglio
estrellado es dejado para evitar el síndrome de Horner. Enviar la
muestra para histología (Figs. 86.5 A y B).

Técnica

La cadena simpática es identificada cruzando el cuello de la cos-

tilla-ganglio estrellado en la primera costilla. La cadena simpáti-
Ganglio
estrellado

Escaleno anterior
(dividido)

Nervio frénico
(retraído)

Plexo braquial
Sujetador

Arteria subclavia
Arteria subclavia retraída hacia abajo

Fig. 86.3A: Exposición de la arteria subclavia. Fig. 86.5A: Exposición de la cadena simpática cérvico-dorsal.

Fig. 86.5B: Cadena simpática desplazada (ganglio estrellado).
Cierre
Si la pleura es abierta en forma inadvertida re-insuflar los pulmo-
nes, con ventilación con presión positiva antes de cerrar. Colocar
drenaje de succión en el piso de la herida. Reparar el músculo es-
ternocleidomastoideo con catgut. Cerrar la herida en capas.
Cuidado postoperatorio
• Se recomiendan analgésicos.
• Antibióticos sistémicos.
Complicaciones postoperatorias
• Síndrome de Horner si los ganglios estrellados son removi-
dos.
• Neumotórax.
• Neuralgia.
ABORDAJE AXILAR
• La incisión: se realiza una incisión de 4 pulgadas de largo
en la pared medial de la axila, a lo largo de la línea del 2do
espacio intercostal.
• Exposición: la incisión es profundizada a través de las fibras
del músculo serrato mayor, hasta que el espacio es alcan-
zado, teniendo cuidado del nervio para el serrato anterior,
posteriormente.
La cavidad pleural es penetrada dividiendo los músculos
intercostales. El espacio intercostal es agrandado por un se-
parador costal.
Simpatectomía 373
El pulmón es empujado hacia abajo por disección suave
con gasa.
Técnica
La cadena simpática puede ser observada a través de la pleura
parietal. Identificar los diversos ganglios estrellados sobre el cue-
llo de la primera costilla.
La pleura visceral es ahora incidida exponiendo la cadena
simpática, que es dividida por debajo del 3er ganglio torácico.
La cadena dividida es luego girada hacia arriba y las ramas
comunicantes son divididas por encima del 2do ganglio y remo-
vidas. Se asegura la hemostasia.
Cierre
La herida es cerrada con un drenaje intercostal.
SIMPATECTOMÍA TRANSTORÁCICA ENDOSCÓPICA
Preparación preoperatoria
• Se debe realizar rayos X de tórax.
• Posición: Supina con ambos brazos abducidos a 60º.
• Anestesia: General endotraqueal preferiblemente con tubos
dobles.
Procedimiento
Una vez que el pulmón ha sido desinflado, insertar una aguja
de Veress a través de una incisión de 5 cm en el tercer espacio
intercostal y establecer el neumotórax. Introducir lentamente 1
litro de CO2 en el espacio pleural. Insertar un toracoscopio de
5 mm a través de una cánula introducida transversalmente a la
misma incisión. Avanzar el toracoscopio bajo visión hasta que
las costillas son identificadas. Identificar los ganglios y la cadena
simpática sobre el cuello de las costillas. A través de una herida
separada en el 5to espacio intercostal en la línea media axilar,
insertar un par de cizallas endoscópicas por medio de una cánula
aislada. Disecar cuidadosamente el segundo ganglio torácico so-
bre la segunda costilla y dividirlo bajo visión directa. Ahora cortar
la cadena en la medida que cruza la tercera costilla y remover el
nervio. Sostener el toracoscopio, mientras el pulmón es reinsu-
flado y luego removerlo. Cerrar las heridas en piel.
SIMPATECTOMÍA LUMBAR
Esta es una simpatectomía paraganglionica, debido a que las
fibras inervando los vasos del miembro inferior, tienen sus es-
taciones celulares en los ganglios sacros que no están alterados.
374 Procedimientos en Cirugía General

Indicaciones

• Enfermedad de Burger – miembro inferior. La simpatec-

tomía no tiene lugar en el tratamiento de la claudicación
intermitente. El paciente que presenta dolor de reposo, pre-
gangrena o gangrena seca puede mostrar mejoría transito-
ria con la simpatectomía.
• Hiperhidrosis del miembro inferior
• Causalgia (neuralgia) del miembro inferior.
Ambos lados pueden ser realizados en una sola sesión. Pero
durante la operación bilateral, el primer ganglio lumbar en un
lado debe ser preservado para evitar la esterilidad, debido a la
parálisis del mecanismo de eyaculación.

Preparaciones preoperatorias

• Prueba de sensación por vibración en los pies del paciente

Fig. 86.7: División de los músculos.
diabético para excluir la neuropatía.

ABORDAJE EXTRAPERITONEAL
• Posición: el paciente se encuentra en posición supina con
una bolsa de arena debajo del flanco, sobre el lado de la
operación para brindar una inclinación de 20º.
• Anestesia: anestesia general con intubación endotraqueal.
• Incisión: se realiza una incisión transversal u oblicua ini-
ciando en la línea media, entre la espina iliaca anterior su-
perior y el margen costal hasta el borde lateral del músculo
recto (Fig. 86.6).
Exposición
Profundizar la incisión dividiendo los músculos (oblicuo externo,
oblicuo interno y transverso abdominal) en la misma línea para
exponer la grasa extraperitoneal (F86.7).
El peritoneo se desplaza en sentido medial y hacia delante
de la pared abdominal posterior, elevando el uréter y los vasos
genitales con él. Retraer el peritoneo con un retractor de Dever
grande (Fig. 86.8). La cadena simpática es identificada situada
en el surco entre los cuerpos vertebrales y el músculo psoas. Se
siente como un cordón. Las siguientes estructuras se pueden
confundir con el tronco simpático lumbar, el nervio genitofemo-
ral, la cadena linfática y la banda tendinosa del músculo psoas
(Fig. 86.9).
En el lado derecho está detrás de la vena cava inferior y en
el lado izquierdo está superpuesta a la aorta. Las venas lumbares
que cruzan la cadena linfática son ligadas y divididas. El sangra-
do por una lesión accidental debe ser tratado inicialmente por
presión con un packing y luego el paso definitivo (Figs. 86.10 y
86.11).

Fig. 86.6: Incisiones de piel para la simpatectomía lumbar. Fig. 86.8: Exposición del espacio extra-peritoneal.